( 東京事案 ) 1 旅客船龍宮城乗組員死亡 2 プレジャーボートかいきょう丸プレジャーボートこくら丸衝突 3 遊漁船しぶさき10 号沈没 4 遊漁船はなぶさ釣り客負傷 5 モーターボートKaiser 衝突 ( 係船杭 ) 6 漁船若栄丸小型兼用船福寿丸衝突 7 遊漁船一福丸モーターボート可奈丸衝突

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あきとしいんそん
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1 MA 船舶事故調査報告書平成 23 年 9 月 30 日運輸安全委員会

2 ( 東京事案 ) 1 旅客船龍宮城乗組員死亡 2 プレジャーボートかいきょう丸プレジャーボートこくら丸衝突 3 遊漁船しぶさき10 号沈没 4 遊漁船はなぶさ釣り客負傷 5 モーターボートKaiser 衝突 ( 係船杭 ) 6 漁船若栄丸小型兼用船福寿丸衝突 7 遊漁船一福丸モーターボート可奈丸衝突 ( 地方事務所事案 ) 函館事務所 8 漁船第 85 永寶丸プレジャーボート幸福丸衝突 9 漁船睦丸プレジャーボート悠悠 Ⅱ 衝突 10 漁船第 8 昌喜丸漁船第八栄光丸衝突 11 漁船第一広漁丸乗組員負傷 12 漁船第二十八大光丸乗組員死亡横浜事務所 13 砂利採取運搬船第五順徳丸油タンカー第一豊顕丸衝突 14 水上オートバイGTX4-TEC SC-L 水上オートバイ4TEC-L 衝突 15 水上オートバイリュー号同乗者死亡 16 ミニボート ( 船名なし ) 操縦者死亡 17 旅客船オーシャンループ沈没 18 砂利運搬船兼貨物船第六十五天神丸油タンカー第十二富士丸乗組員負傷 19 漁船幸雄丸乗揚 20 漁業調査船若鷹丸乗船者負傷 21 貨物船 STAR HANSA 衝突 ( 岸壁 ) 22 油タンカー第二十八龍洋丸漁船乾正丸衝突 23 漁船第二十一稲荷丸乗組員死亡 24 水上オートバイトミオカ1200XL-L 水上オートバイボビー衝突 25 ケミカルタンカー第二英明丸乗揚神戸事務所 26 モーターボートアプト衝突 ( 定置網 ) 27 モーターボート富士丸ゴムボート ( 船名なし ) 衝突 28 引船第七よし丸はしけ M 503モーターボートTAKUO 衝突 29 漁船松保丸乗組員死亡

3 30 モーターボートEBISUMARU 乗組員行方不明 31 砂利運搬船明盛丸乗組員死亡 32 漁船第五天女丸乗組員死亡広島事務所 33 引船山陽台船植田 1001 乗組員死亡 34 旅客船ニュービサン衝突 ( 桟橋 ) 35 貨物船 GUO SHUN 漁船雲霧丸衝突 36 ケミカルタンカー第二英明丸乗組員死亡 37 旅客フェリー第八きりくし衝突 ( 桟橋 ) 38 貨物船第八明神丸衝突 ( 岸壁 ) 39 漁船海福丸乗揚門司事務所 40 貨物船 SITC DALIAN 油送船第十八宮丸衝突 41 セメント運搬船第二神陽丸漁船早吸丸衝突 42 漁船富士丸漁船幸進丸衝突 43 旅客フェリー第十六櫻島丸旅客負傷 44 漁船宮地丸モーターボート豊丸衝突 45 砂利石材運搬船晃昇丸作業船こうしょう転覆 46 漁船信豊丸衝突 ( 防波堤 ) 47 遊漁船寿丸プレジャーモーターボート清流衝突 48 プレジャーモーターボートWingⅡ 衝突 ( 防波堤 ) 49 水上オートバイブラックパール衝突 ( 消波ブロック ) 50 砂利石材等運搬船第七運栄丸乗組員死亡 51 漁船第三十二幸心丸乗揚 52 油送船 NIPPON 漁船第二十七豊徳丸衝突長崎事務所 53 漁船第一長運丸乗揚 54 漁船第八十八大吉丸乗揚 55 漁船昌丸モーターボート松栄丸衝突那覇事務所 56 旅客船くいぬぱな火災

4 本報告書の調査は本件船舶事故に関し運輸安全委員会設置法に基づき運輸安全委員会により船舶事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり事故の責任を問うために行われたものではない運輸安全委員会委員長後藤昇弘

5 参考本報告書本文中に用いる分析の結果を表す用語の取扱いについて本報告書の本文中 3 分析に用いる分析の結果を表す用語は次のとおりとする 1 断定できる場合認められる 2 断定できないがほぼ間違いない場合推定される 3 可能性が高い場合考えられる 4 可能性がある場合可能性が考えられる可能性があると考えられる

6 31 砂利運搬船明盛丸乗組員死亡

7 船舶事故調査報告書平成 23 年 9 月 8 日運輸安全委員会 ( 海事専門部会 ) 議決委員横山鐵男 ( 部会長 ) 委員山本哲也委員石川敏行事故種類発生日時発生場所事故調査の経過事実情報船種船名総トン数船舶番号船舶所有者等 L B D 船質機関出力進水等乗組員死亡平成 22 年 9 月 15 日 15 時 16 分ごろ阪神港堺泉北第 2 区大浜第 1 号物揚場大阪府堺市所在の堺航路第 15 号灯浮標から真方位海里付近 ( 概位北緯東経 ) 平成 22 年 9 月 16 日本事故の調査を担当する主管調査官 ( 神戸事務所 ) ほか2 人の地方事故調査官を指名した原因関係者から意見聴取を行っためいせい砂利運搬船明盛丸 332トン明盛海運建設株式会社 49.50m 10.98m 6.00m 鋼ディーゼル機関 735kW 昭和 63 年 4 月乗組員等に関する情報船長男性 54 歳五級海技士 ( 航海 ) 免許年月日昭和 53 年 4 月 21 日免状交付年月日平成 21 年 10 月 16 日免状有効期間満了日平成 27 年 8 月 18 日機関長男性 57 歳五級海技士 ( 機関 ) 免許年月日昭和 49 年 5 月 31 日免状交付年月日平成 21 年 9 月 7 日免状有効期間満了日平成 27 年 6 月 21 日死傷者等死亡 1 人 ( 機関長 ) 損傷なし事故の経過本船は船長機関長及び一等機関士 ( 以下一機士という ) の3 人が乗り組み阪神港堺泉北第 2 区大浜第 1 号物揚場付近に係留し砂利約 900tの揚げ荷役を開始した荷役作業は船長が船首方に設置されたクレーン及びバケットの操縦に機関長が貨物倉の砂利の整理に一機士が陸上のホッパーの監視にそれぞれ当たりながらバケットに約 5tの砂利をつかみ取ってホッパーに移すものであった船長は貨物倉の砂利が約 70tとなった頃貨物倉左舷船首寄りの砂利の荷揚げに続いて右舷側の荷役作業にかかった船長は平成 22 年 9 月 15 日 15 時 16 分ごろ貨物倉右舷船首付近の砂利をつかみ取ろうとバケットを降下させワイヤを緩め着床を判断してバケットを開いたときふだんと違う衝撃を感じ慌ててクレーンの - 1 -

8 操縦室を出て貨物倉を確認した機関長は右舷船首付近で壁面と開いたバケットの間に挟まれて血を流して倒れているところを発見され救急車で病院に搬送されたが 15 時 52 分ごろ死亡が確認された死因は胸腔内出血と検案された気象海象気象 : 天気曇り風向北東風力 1 海象 : 穏やかその他の事項クレーンは操縦室が機械室の前方右側に設けられブームの長さが約 19m 旋回径が約 4.5mであった貨物倉は縦 14.85m 横 8.70m 及び深さ約 6.00mであり載貨重量は約 974tであった船長は揚げ荷役中に機関長が貨物倉に入っているのを知っていた従来機関長及び一機士は揚げ荷の状況を見てから貨物倉に入っていたクレーンの操縦室から貨物倉の船首側は死角などで見づらく操縦室を出ないと貨物倉の確認ができなかった通常貨物倉の整理作業には機関長と一機士が従事していたが本事故発生場所では工場のホッパーの監視を本船乗組員が行うこととなっていたので貨物倉内には機関長が1 人でいた本船は荷役中の貨物倉の安全確認については倉内にいる乗組員に任せていた機関長はヘルメット長靴軍手及び上下の作業着を着用していた船員労働安全衛生規則では揚貨装置を使用する作業の場合は作業の指揮を行う者と甲板船倉又は陸岸で作業に従事する者との間には信号を定める等連絡を密にすること ( 第 55 条 ) 及び船倉内作業の場合は作業に従事する者との連絡のための看視員を配置すること ( 第 66 条 ) がそれぞれ定められていた本船の安全衛生委員会は定期的に行われていなかった機関長は持病などはなく健康であり荷役作業にも十分慣れていた本船の乗組員は本事故発生の12 年前ごろに5 人から4 人となり 3 年前ごろからは3 人となっていた分析乗組員等の関与船体機関等の関与気象海象の関与判明した事項の解析ありなしなし機関長の死因は胸腔内出血であった本船は阪神港において砂利の揚げ荷役中船長と機関長が相互に連絡を行うことなく行動したことからバケットを開いた際貨物倉で砂利の整理作業に従事していた機関長がバケットと貨物倉の側壁との間に挟まれて死亡したものと考えられる本船はクレーンを使って貨物倉の荷役作業を行う際複数の作業員で貨物倉内の作業を行うか又はトランシーバーなどを使いクレーンを操作する者と貨物倉で作業を行う者とが連絡を取 - 2 -

9 原因参考りながら作業を行っていれば本件事故の発生を回避できた可能性があると考えられる本事故は本船が阪神港において砂利の揚げ荷役中船長と機関長が相互に連絡を行うことなく行動したためバケットを開いた際貨物倉で砂利の整理作業に従事していた機関長がバケットと貨物倉の側壁との間に挟まれたことにより発生したものと考えられる今後の同種事故等の再発防止に役立つ事項として次のことが考えられる作業の指揮を行う者と甲板貨物倉又は陸岸で作業に従事する者との間の連絡を密にすること - 3 -

MA 船舶事故調査報告書平成 23 年 9 月 30 日運輸安全委員会

MA 船舶事故調査報告書平成 23 年 9 月 30 日運輸安全委員会 MA2011-9 船舶事故調査報告書平成 23 年 9 月 30 日運輸安全委員会 ( 東京事案 ) 1 旅客船龍宮城乗組員死亡 2 プレジャーボートかいきょう丸プレジャーボートこくら丸衝突 3 遊漁船しぶさき10 号沈没 4 遊漁船はなぶさ釣り客負傷 5 モーターボートKaiser 衝突 ( 係船杭 ) 6 漁船若栄丸小型兼用船福寿丸衝突 7 遊漁船一福丸モーターボート可奈丸衝突 ( 地方事務所事案