02_H30就労証明等各種証明 様式

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1 保育園名 ( 児童名 ) ( 児童名 ) 以下 事業主がすべて記入してください 1. 住所 2. 氏名 就労証明書 上記の者は 次のとおり 就労していることを証明します 就労予定である 雇用形態 就労期間 有期雇用の場合 期間更新の有無に をしてください 就労時間 休憩時間を含む 無期 有期 正社員 パート アルバイト 臨時 派遣 年 月 日採用 年 月 日 ~ 年 月 日 更新有 更新無 1ヵ月平均 時間 分 シフト制 ( あり なし ) 時分 ~ 時分 時分 ~ 時分 時分 ~ 時分 休日 月曜 火曜 水曜 木曜 金曜 土曜 日曜 祝祭日 不定休 ( ) 就労実績 年 月 / 年 月 / 年 月 休憩時間含む 時間外労働等は含めない 時間 分 / 時間 分 / 時間 分 事業所名 住所 就労時間 休憩時間を含む 勤務地 職種 1 日平均時間勤務 年月日 責任者氏名 電話番号 証明日のないものは無効です 記載内容の訂正の際は 訂正が必要です 就労予定 での証明の場合 就労開始日以降に 就労中 の証明を再提出してください 勤務形態や勤務先が変更になった場合は 証明書を再提出してください

2 これは 保育所 ( 園 ) 入所申請のために大刀洗町教育委員会子ども課に提出するものです保育園名 ( 児童名 ) ( 児童名 ) 産後休暇 育児休業証明書 以下の太枠内はすべて事業主が記入してください 就労者 ( 取得者 ) ( 住所 ) ( 氏名 ) ( 昭和 平成年月日生 ) 出産日平成年月日 出産日以降に証明してください 産後休暇期間平成年月日まで 育児休業期間平成年月日 ~ 平成年月日 証明欄 上記のとおり相違ないことを証明します 出産日以降に証明をお願いします 三井郡大刀洗町長様 証明日 : 平成年月日 内容について照会させていただく場合がありますので 担当者の記入をお願いします 所在地 : 事業所名 : 代表者 : 電話番号 : 担当者 ( ) 証明日のないものは無効です 記載内容の訂正の際は 訂正が必要です 育児休業期間は 育児休業 介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律 及び 労働基準法 又はこれらに基づく労働協約 就業規則および労働契約により定められた期間に限ります なお 現在雇用契約が継続 ( 締結 ) していない場合は育児休業とはなりません 保護者の育児休業に伴い既に施設 事業を利用している児童 ( 在園児 ) の継続については 保護者の諸事情等を勘案した上で 産後 1 年以内は継続利用を認めております 復職後は 復職証明書 ( 町指定様式 ) の提出が必要です

3 保育園名 ( 児童名 ) ( 児童名 ) 復職証明書 ( 産前産後休暇 育児休業復帰用 ) 以下の太枠内はすべて事業主が記入してください 就労者 取得していた休業等の種類 ( 住所 ) ( 氏名 ) ( 昭和 平成年月日生 ) 産前産後休暇 育児休業 復職日平成年月日 復職日以降に証明してください 証明欄 復職日以降に証明をお願いします 上記のとおり相違ないことを証明します 三井郡大刀洗町長様 証明日 : 平成年月日 内容について照会させていただく場合がありますので 担当者の記入をお願いします 所在地 : 事業所名 : 代表者 : 電話番号 : 担当者 ( ) 証明日のないものは無効です 記載内容の訂正の際は 訂正が必要です 復職後 勤務形態や勤務時間等に変更がある場合は 就労証明書 ( 町指定様式 ) の提出も必要です

4 保育園名 ( ( 児童名 ) ( 児童名 ) 以下の太枠内は 事業主がすべて記入してください 自営業申立書 従事者名 事業内容および 1ヵ月の就労時間具体的作業内容 1 日の就労時間 ( 休憩時間含む ) 給与支払いの有無 時間分時分 ~ 時分有 無 時間分時分 ~ 時分有 無 時間分時分 ~ 時分有 無 事業所名 : 事業所情報 事業所住所 : 事業主氏名 : 事業所電話番号 : 営業時間 : 時分から時分まで 就業者 ( 保護者 ) の収入 平均収入 : 円 / 月 就業予定の場合 ( 見込 ) 円 / 月 子どもからみた続柄 ( ) 確定申告の有無 :( している する予定 月日頃 していない ) 就業者 ( 保護者 ) の収入 平均収入 : 円 / 月 就業予定の場合 ( 見込 ) 円 / 月 子どもからみた続柄 ( ) 確定申告の有無 :( している する予定 月日頃 していない ) 上記のとおり相違ないことを申し立ていたします 三井郡大刀洗町長様平成年月日保護者住所 : 保護者氏名 : 証明日のないものは無効です 記載内容の訂正の際は 訂正が必要です 勤務形態や勤務先が変更になった場合は 証明書を再提出してください 不正な事実が判明した場合は 入所を取り消します 内容等が変更になった場合は 証明書を再提出してください

5 保育園名 : 保育園 ( 児童名 )( 児童名 ) 以下の太枠内は事業主がすべて記入してください 農業申立書 年間に作付け出荷している作物名および作付面積 合計作付面積 ( 町 反 畝 ) 又は ( ha m2 a ) 面積内訳 ( 野菜等作物名 : : ) ( 畜産種名 : : ) その他出荷の有無 ( 有 無 ) 農業従事者名 ( 児童の保護者等 ) 1 ヵ月の就労時間 1 日の就労時間 ( 休憩時間含む ) 給与支払いの有無 時間分時分 ~ 時分有 無 時間分時分 ~ 時分有 無 時間分時分 ~ 時分有 無 事業主 就業者 ( 保護者 ) の収入 子どもからみた続柄 ( ) 就業者 ( 保護者 ) の収入 子どもからみた続柄 ( ) ( 住所 ) ( 氏名 ) 平均収入 : 円 / 月 就業予定の場合( 見込 ) 円 / 月 確定申告の有無 :( している する予定 していない ) 平均収入 : 円 / 月 就業予定の場合( 見込 ) 円 / 月 確定申告の有無 :( している する予定 していない ) 上記のとおり農業に従事していることを申し立てます 三井郡大刀洗町長様平成年月日保護者住所 : 保護者氏名 : 証明日のないものは無効です 記載内容の訂正の際は 訂正が必要です 不正な事実が判明した場合は 入所を取り消します 内容等が変更になった場合は 証明書を再提出してください

6 保育園名 ( 児童名 ) ( 児童名 ) 内職証明書 以下の太枠内は内職委託者がすべて記入してください 内職委託 ( 予定 ) 年月日 年月日から ( 委託中 委託予定 ) 具体的作業内容 工賃 証明欄 内容について照会させていただくことがありますので 担当者名の記入をお願いします 単価 : 円支払予定額 (1 ヶ月当り ): 円 上記のとおり相違ないことを証明します 三井郡大刀洗町長様証明日 : 平成年月日 所在地 : 事業所名 : 代表者名 : 電話番号 : 担当者 ( ) 以下の太枠内は就業者 ( 保護者 ) 本人が記入してください 作業時間帯時分から時分まで 休憩時間を含む 1 ヵ月月当りの平均就労時間 1 ヵ月月当り時間分 収入実績 作業する曜日 月 : 円 / 月 : 円 / 月 : 円 収入実績がある方は 直近 3ヵ月の収入額を入力ください 月 火 水 木 金 土 日 変則的 ( 詳細 : ) 上記のとおり相違ないことを申し立ていたします 三井郡大刀洗町長様 平成年月日 保護者住所 : 保護者氏名 : 証明日のないものは無効です 記載内容の訂正の際は 訂正が必要です 委託予定 での証明の場合 委託開始日以降に 委託中 の証明を再提出してください

7 保育園名 ( 児童名 ) ( 児童名 ) 以下 学校がすべて記入してください 就学証明書 1. 就学者住所 2. 就学者氏名 上記の者は 次のとおり就学していることを証明します 就学開始年月日年月日 就学 ( 在籍 ) 予定期間年月日 ~ 年月日 就学日数月平均日 就学状況 就学曜日 月 火 水 木 金 土 日 就学時間時分 ~ 時分 年月日 学校名 学校所在地 証明者職氏名 電話番号

8 保育園名 ( 児童名 ) ( 児童名 ) 病気 看護 介護申立書 病 病気療養中の方 疾病等名 ( 氏名 ) 子どもとの続柄 ( ) 通っている病院 ( ) 気 病気療養の状況 いずれかに をしてください 1 ヵ月以上の入院 週 4 日以上の通院 自宅療養 その他 期間 ( 予定を含む ) 年 月 日 ~ 年 月 日 住所 氏名 生年月日 続柄 ( 氏名 ) ( 年月日生 ) 保護者との続柄 ( ) 看護 介護される人 疾病等名 通院 往診年月年月日から 治療病院名 障害者手帳 介護保険認定 現在の状況と付き添いの有無 無 有 ( ) 級 無 有要介護度 ( ) 介護される方の介護保険証または 身体障害者手帳をお持ちの場合はコピーを添付してください 身体障害者手帳 1~3 級 療育手帳 精神障害者保健福祉手帳 特別児童扶養手当証書 介護保険証 ( 要介護 2~5) がない場合は診断書の添付が必要です 現在の状況 付添いの必要性 ( 有 無 ) 看護 介護する人 氏名子どもとの続柄 ( ) 看護 介護を始めたとき 看護 介護時間 介護の内容 ( 具体的に記入してください ) 年月日から 1 ヵ月平均時間分 1 日平均時間 上記のとおり相違ないことを申し立てます 三井郡大刀洗町長様年月日保護者住所 : 保護者氏名 : 証明日のないものは無効です 記載内容の訂正の際は 訂正が必要です 不正な事実が判明した場合は 入所を取り消します 内容等が変更になった場合は 証明書を再提出してください

9 保育園名 ( 児童名 ) ( 児童名 ) 求職中申立書 ( 誓約書 ) 私は 現在求職中であるため 就労証明書を町に提出することができません そこで 私は子どもが保育所 ( 認定こども園 ) へ入所してから90 日以内 ( 入所日から90 日後の属する月の月末まで ) に就職し 就労証明書を町に提出することを誓約します なお 提出締切日に就労証明書を提出することができない場合は 保育の実施を解除 ( 入所している 施設を退所 ) される措置を受けても異議を申し立てません 三井郡大刀洗町長様 平成年月日 ( 申立人 ) ( 住所 ) ( 氏名 ) ( 昭和 平成年月日生 ) 申立日のないものは無効です 記載内容の訂正の際は 訂正が必要です 保育認定の要件が変更となった場合は 子ども課へ別途保育が必要なことを証明する書類の提出が必要です ( 例 : 就労が決定した場合は 就労証明書 の提出が必要となります ) 求職中に保育所の利用が決定した場合 保育短時間での利用となります 求職活動中の入所が認められるのは 年度内で通算 90 日 (3ヶ月) です 例えば 求職活動中として 1ヶ月間保育所を利用した後 就労し離職した場合でも 再度求職活動中の期間として認められるのは 2ヶ月間です 年度内に再度 90 日 (3ヶ月) の求職期間を設けることはできません

10 保育園名 ( 児童名 ) ( 児童名 ) 入所理由申立書 保護者等氏名 保育が必要な理由等をくわしく具体的にご記入ください 上記のとおり申し立てます 三井郡大刀洗町長様 平成 年 月 日 保護者 住所 氏名

11 健康状態等確認票 これは 保育所 ( 園 ) 入所申請のために大刀洗町教育委員会子ども課に提出するものです 健康状態等の把握は 入所するにあたって必要な情報になってきますので必ずご記入ください きょうだいで申込みされる場合は 児童 1 人につき 1 枚づつ提出してください ふりがな児童名 生年月日 平成年月日 性別 お子さんに当てはまるところを で囲み ( 3 歳児未満 3 歳以上児 共通 質問内容 ) に記入してください はい ( ヶ月頃 ) まだ 意味のある言葉 ( パパ ママなど ) をいくつか話せますかはい ( ヶ月頃 ) まだ 後ろから名前を呼ぶと振り返りますか 絵本を取って など簡単な大人の指示がわかりますか おかしちょうだい など 2 語文を話すことはできますか 絵本などをしっかり聞くことができますか よじ登ったり 飛び降りたりすることはできますか 回答欄 首がすわりましたかはい ( ヶ月頃 ) まだ 一人でおすわりをしますかはい ( ヶ月頃 ) まだ 歩きはじめたのはいつですか 怪獣ごっこやままごとなど ごっこ遊びができますか 話をするとき お子さんと目線が合いますか ひどく落ち着きがないことがありますか 食物アレルギー等はありますか アレルギーの種類 ( ) 今までに大きな病気や大きなケガなどはありますか 身体障害者手帳や療育手帳はお持ちですか 身体障害者手帳 ( 級 ) 療育手帳 特別児童扶養手当 はい まだ はい まだ はい まだ 病名等 ( ) いつごろ ( 頃 ) 現在 治療中の病気やケガなどはありますか 病名等 ( ) 病院名 ( ) その他 健康や発達面 くせなど気になることががありましたらご記入下さい 記入欄 ここに記載されている内容を 利用する特定教育 保育施設又は特定地域型保育事業者に対して提示することに同意します 平成年月日 ふりがな保護者氏名

12 保育園名 ( 児童名 ) 個人番号 ( マイナンバー ) 申告書 世帯員氏名 続柄 個人番号 ( マイナンバー ) 12 桁の番号を記入ください 提出の際の注意点について 1 申込み児童と同居している家族全ての方の記載が必要です 個人番号カード や 個人番号通知カード など個人番号が分かる書類をご準備のうえ 記入間違いのないようご注意ください 記入例 世帯員氏名 続柄 個人番号 ( マイナンバー ) 12 桁の番号を記入ください 1 大刀洗太郎父 大刀洗はな母 ( 問合せ先 : ) H28.10

これは 保育所 ( 園 ) 入所申請のために大刀洗町教育委員会子ども課に提出するものです 保育園名 ( 児童名 ) ( 児童名 ) 以下 事業主がすべて記入してください 1. 住所 2. 氏名 就労証明書 上記の者は 次のとおり 就労していることを証明します 就労予定である 雇用形態 正規雇 派遣

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