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ひろきみのしま
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胃がんの術後補助化学療法の基礎知識適応となる患者術後補助化学療法 (adjuvant chemotherapy) は, 治癒切除後の微小遺残腫瘍による再発予防を目的として行われます胃がんの場合は, 根治切除後の pstageⅡ~ Ⅲ の患者が対象になります術後補助化学療法で実施されるレジメン (S-1 療法,XELOX 療法,DS 療法 ) 日本で実施された ACTS-GC 1

1 胃がんの術後補助化学療法の基礎知識適応となる患者術後補助化学療法 (adjuvant chemotherapy) は, 治癒切除後の微小遺残腫瘍による再発予防を目的として行われます胃がんの場合は, 根治切除後の pstageⅡ~ Ⅲ の患者が対象になります術後補助化学療法で実施されるレジメン (S-1 療法,XELOX 療法,DS 療法 ) 日本で実施された ACTS-GC 1 では,D 2 リンパ節郭清により根治切除が施行された pstageⅡ,Ⅲa,Ⅲb( 胃癌取扱い規約第 13 版 ) 症例に対して, 手術単独と S-1( テガフールギメラシルオテラシルカリウム ) 内服 1 年間を比較しました結果は,S-1 の有効性 ( 生存期間の向上 ) が示されました 1) その後, 韓国, 中国, 台湾で実施された CLASSIC 試験では,D2 リンパ節郭清により根治切除が施行された pstageⅡ,Ⅲ(tnm 分類第 6 版 ) 症例に対する XELOX 療法 ( カペシタビンとオキサリプラチン併用療法 ) の有効性 (3 年無再発生存割合の改善 ) が示されました 2) これらの試験結果から, 根治切除を行った StageⅡ Ⅲ の術後補助化学療法は S-1 単剤 1 ACTS-GC: 胃癌術後補助化学療法の臨床比較試験の 1 年間内服, もしくは XELOX 療法 6 カ月が日本の標準治療になりました 3) また, このたび 2018 年 5 月に開催されたアメリカ臨床腫瘍学会 (ASCO) において, JACCRO GC-07(START-2) 2 の結果が発表されましたこれは, 根治切除後の StageⅢ の患者に対し, 日本における標準治療である S-1 療法と Docetaxel( ドセタキセル )+ S-1(DS) 療法を比較した試験です結果は中間解析で有効中止になりました観察期間が短いなどの批判はありますが,DS 療法の 3 年無再発生存期間 (RFS) の優越性が証明されましたこの結果から, 今後は DS 療法が日本における標準療法になる可能性が高いと考えられます ( 本稿を執筆している 2018 年 9 月現在ではガイドラインの改訂はされていませんので, 最新の情報は日本胃癌学会のホームページでご確認ください ) DS 療法と XELOX 療法を直接比較した試験はされていないため, 腎機能が低下し S-1 2 JACCRO GC-07:START-2 StageⅢ の治癒切除胃癌に対する術後補助化学療法としての TS-1+ Docetaxel 併用療法と TS-1 単独療法のランダム化比較第 Ⅲ 相試験 62

2 の内服が適さない患者や脱毛を避けたい患者に対しては,XELOX 療法を適応することになると予測しますが, 有効性と安全性を考えた症例ごとの選択が行われると思います胃がんの術後補助化学療法レジメンの投与スケジュール胃がん術後補助化学療法に用いられる抗がん剤の種類と特徴をに示します S-1 療法術後 45 日以内に投与を開始します S-1 を28 日間 (4 週間 ), 朝夕食後の1 日 2 回内服しますその後,14 日間 (2 週間 ) 休薬しますこの6 週間を1サイクルとして, 術後 1 年間投与します () ACTS-GC 試験において,S-1 療法の主な Grade3 以上の有害事象は, 食欲不振, 悪心, 下痢でした XELOX(CapeOX) 療法 Day1にオキサリプラチン 130mg/m 2 を2 時間かけて投与し, カペシタビン1,000mg/ m 2 をDay1の夕食後からDay15の朝食後まで内服しますその後,7 日間は休薬しますこの3 週間を1サイクルとして,8サイクル投与します () CLASSIC 試験におけるXELOX 療法の主なGrade3 以上の有害事象は, 好中球減少, 血小板減少, 食欲不振, 悪心, 嘔吐, 疲労, 末梢神経障害でした DS 療法年間の治療スケジュールは,1 サイクル 63

3 量と体重変化を確認し, 必要と判断した場合は栄養介入を行います術後は食事量を増やすのは難しいことが多いので, 筆者は調理時に植物油よりバターを使用目はS-1 単剤で行い,2~7サイクル目に DS 療法を施行しますその後,8サイクル目から術後 1 年目までS-1 単剤を内服します () DS 療法の治療スケジュールは,Day1にドセタキセルを1 時間かけて点滴静注し,S-1を1 日目の夕食後から15 日目の朝食後まで1 日 2 回,14 日間内服しますその後,7 日間は休薬し,3 週間を1サイクルとして,2~7サイクル目に投与します () DS 療法の主なGrade 3 以上の副作用は, 好中球減少, 血小板減少, 食欲不振です胃がん術後の栄養管理の必要性する, 目玉焼きより生クリームやチーズの入ったオムレツにするなど, 調理法の工夫と栄養補助食品を紹介しています意思決定支援自分の健康状態に自信を失っている時期に, 化学療法を受けるのか, どのレジメンを選択するかの意思決定を行わなくてはなりません看護師は, 患者が日常生活仕事と治療を両立するのに必要な情報 ( 副作用の種類や出現時期, 予防方法 ) と, 術後補助化学療法の意味効果について情報を提供し, 患者が自ら意思決定できるように支援します胃がんの術後は胃容量が減少し, 一度に多くの食事を取ると腹部膨満感や腹痛を来すため, 食事量は低下します胃の運動が低下することで食物が十分に消化されないまま小腸に流入し, 消化吸収不良による栄養不良や下痢を起こしますこのことにより体重低下を来しますが, 体重減少が大きいと術後補助化学療法の完遂率が低下するという報告 4) もあるため, 患者の経口摂取内服薬のアドヒアランス向上のための工夫支援胃がんの術後補助化学療法は, どのレジメンにも経口抗がん剤が入ります前述の S-1の内服を継続できた患者の方が生存率が良好だったという報告もあります経口抗がん剤は, 自宅で患者自身が管理することになりますので, 開始前にアドヒアラン 64

4 スに影響することがないかを確認し, 教育的介入を行いますその際は, 投与スケジュール内服時間を理解できているかどうかと, 薬の自己管理が可能かどうかは特に確認し, アセスメントします自己管理のための工夫 ( 薬管理ケースやポケット付きカレンダーの利用 ) をすることで内服できるようであれば, 物品を紹介します自己管理能力に問題があるようなら, 家族に管理を依頼しますまた内服中後は, 患者が内服確認と副作用をチェックし記入できる患者日記で自己管理をしてもらいます治療開始数日後に患者宅に看護師が電話をして, 内服ができているか, 副作用が出ていないかを確認するテレナーシングを行っている施設もあります胃がん術後補助化学療法の投与前中後のケアのポイント投与前腎機能の確認 S-1, カペシタビンは腎機能が低下している場合には減量が必要ですので, 看護師もクレアチニンクリアランス値をチェックし, 投与量を確認しますアルコール過敏の有無を確認 (DS 療法 ) ドセタキセルは溶解剤にアルコールが含有されているため, アルコール過敏症がないかを確認します過敏症のリスクが高いと判断した場合は, 添付溶解液のアルコールを用いず, 生理食塩水またはブドウ糖液で溶解する方法に変更することができますジェネリック製剤も発売されていますので, 自施設で採用されている製品を確認しておくとよいでしょう脱毛への支援 ( D S 療法 ) DS 療法で用いるドセタキセルは, 脱毛が出現しやすい薬剤です DS 療法での脱毛の割合は,all Grade で 57.8% と報告されています患者は手術後に社会復帰を予定していると思いますが, 脱毛は患者にとって苦痛度の高い外見変化であるため, 社会復帰を躊躇することになりかねませんしたがって, 看護師は患者と社会をつなぐことを念頭に, 患者が自分らしく過ごすための支援を行いますカモフラージュの方法はウイッグだけでなく, 帽子, つけ毛など, その人のライフスタイル環境に合った方法を一緒に考えましょう当院では, まゆ毛アイラインを描くだけでも顔の印象が変わることを紹介していますまた, 復職を予定している患者には, 治療が始まる前にウイッグを決め, 購入したウイッグと同じ髪形に地毛を 65

5 カットしておくことを勧めていますこの方法はウイッグデビューが自然なタイミングでできるため, 抵抗感が軽減します口腔粘膜炎の予防対策口腔粘膜炎は, どのレジメンでも起こりやすい副作用です事前に歯科を受診し, 専門的口腔ケアの介入を勧めますう歯治療, 歯石の除去, 粘膜に刺激となる歯や義歯の調整を行うことで, 口腔粘膜炎の予防になるだけでなく, 患者の口腔ケアへの意識が高まり, 抗がん剤治療中のセルフケアが継続されます予防的制吐療法 XELOX 療法は中等度催吐性リスクのため,5-HT 3 受容体拮抗薬 ( グラニセトロン, パロノセトロン ) とステロイドの予防的投与を行います点滴中オキサリプラチンによる血管痛, 過敏症, 咽頭喉頭感覚異常への対応 (XELOX 療法 ) オキサリプラチンは血管痛があり, 穿刺部上肢から肩にかけての放散痛として出現します血管痛は, 薬剤のpH 浸透圧が影響されるためと考えられています血管痛を軽減させるための対策は, 溶解液量を 5% ブドウ糖液 500mLに増量し, ステロイドを混注すること, 投与側の穿刺部から上肢を保温することが経験的に知られていますただし, 投与中にホットパックで上肢を保温すると穿刺部周囲が観察しにくくなり, 血管外漏出の発見が遅れる恐れがあります定期的に穿刺部位を確認し異常があれば早期発見できるようにしますまた, オキサリプラチンの過敏症は, 投与 6~10サイクル目の投与開始から30 分以内の出現が多いとされています過敏症は掻痒発赤から始まることが多いため, 患者にどのような症状が出るのかを説明し, 症状出現時にはナースコールするよう伝えます同時に, 過敏症が出現しやすい時期は頻回に観察し, 早期発見対処に努めますさらに, オキサリプラチンの投与中に咽頭喉頭感覚異常 ( 末梢神経障害の一つ ) が出現し, 息苦しさを訴える場合がありますこのような場合は, 投与時間を2 時間から 6 時間に延長することで軽減する可能性がありますので, 医師に相談し検討しますドセタキセルの過敏症, 漏出の早期発見 (DS 療法 ) ドセタキセルの過敏症は, 主に添加物であるポリソルベート80が原因であると考えられています初回と2 回目の投与開始から数分以内に多く出現しますそのため, 当院では初回と2 回目の投与開始から 10 分間は看護師が付き添い, 過敏症の早期発見に努めています過敏症が出現した時は直ちに投与を中止し, 適切な処置を行いますまた, ドセタキセルは起壊死性抗がん剤のため, 漏出した場合, 注射部位に硬結壊死を起こすことがあります定期的に観察し, 漏出の早期発見に努めます点滴後 ( 内服中 ~ 内服後 ) 正しく内服できているかを確認する経口抗がん剤を正しく内服できているかを確認します 1 回の内服量は正しいか, 休薬期間を守れているか, 飲み残しの有無と残薬数を確認します筆者の経験では, きちんと飲めたかより, 残薬がどのくらい 66

6 かを尋ねる方が患者から正しい情報を得られるように感じていますそして, 不適切な内服があった時はその状況をアセスメントし, 次のサイクルでは正しく内服できることを目標にします骨髄抑制時の感染予防骨髄抑制に対しては好中球減少時の感染を予防するため, 手洗いやうがい, 口腔ケアを励行します 37.5 以上の発熱時は発熱性好中球減少症を疑い, 抗菌薬の投与を開始します特に,DS 療法は好中球減少 Grade3 以上が38.1% に出現しており, 注意が必要です悪心への対応対策悪心はどのレジメンでも出現しますが, 特にXELOX 療法では, オキサリプラチンの影響でDay3~7に出現します内服薬の副作用と思い込み, カペシタビンの内服を自己中断してしまう患者もいますこれを防ぐには, 予測される悪心の時期と原因薬を説明しておくことが大切ですまた, 予防的制吐療法薬のほかに, 頓服の制吐剤 ( メトクロプラミド, プロクロルペラジンマレイン酸塩 ) が事前に処方されるため, 在宅で使用できるように説明しておきます悪心が強く出現した場合は, 次のサイクルからNK 1 受容体拮抗薬 ( アプレピタント ) の使用を検討します食欲不振の原因が悪心の場合は, 積極的に制吐剤を用いてコントロールしますが, 味覚障害が原因の場合は, 患者によって出現形態味の変化が異なるため, 個別的なアセスメントが必要です味の変化が比較的少ない果物や酢の物を取り入れた食事を工夫するようアドバイスします下痢口腔粘膜炎への対応下痢口腔粘膜炎は,Day5 以降に出現します症状に合わせて止痢剤の投与, Grade2 以上で経口抗がん剤の休薬をアドバイスします保湿剤や鎮痛剤が入っている含嗽薬を使用して症状を軽減し, 口腔ケアが続けられるようにしますオキサリプラチンによる末梢神経障害への指導確認 XELOX 療法で用いられるオキサリプラチンの特徴的な副作用に, 急性と慢性の末梢神経障害があります急性の末梢神経障害は, オキサリプラチン投与中からDay5 くらいまで寒冷刺激によって生じます事前に症状を説明し, 生活の中で寒冷刺激になるものを避けるための準備ができるようにします自宅の冷蔵庫も寒冷刺激となるため, 調理時には注意工夫が必要で, 夏はクーラーの冷気に注意します当院は北海道に所在するため, 冬には, 病院を出た途端に瞬きができなくなったと驚いて戻ってくる患者もいますそのため, 特に冬期は外気に当たらないような工夫を説明していますまた, 仕事などで冬でも室外で長時間過ごす人には, 事前に極寒冷地用着靴手袋を購入しておくことを勧めています慢性の末梢神経障害は, 寒冷刺激に関係なく持続して出現します効果の高い支持療法がないため, 症状に合わせて減量休薬が必要です患者のしびれが日常生活にどの程度影響しているのか, 下肢のしびれが歩行に支障を来していないかを確認します 67

7 カペシタビンによる手足症候群への指導対応カペシタビンの特徴的な副作用は, 手足症候群です手足の圧迫がかかる部位に出現しやすいため, 靴には中敷きを使用して除圧する, 手足への刺激を避け1 日 4~5 回保湿剤を塗布するなどの指導を行います Grade2 以上の日常生活に支障がある症状が出現した時は, カペシタビンを休薬し, 局所にはステロイド軟膏を塗布します S-1による眼障害への対応 S-1の副作用は, 眼障害です鼻涙管狭窄による涙目のほか,FUが涙に移行することで角膜障害を起こします視力低下を自覚した場合は, 眼科の受診を勧めます事例紹介 68

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<4D F736F F D2089BB8A7797C C B B835888E790AC8C7689E6> 2012 年 4 月更新作成者 : 宇根底亜希子化学療法看護エキスパートナース育成計画 1. 目的江南厚生病院に通院あるいは入院しているがん患者に質の高いケアを提供できるようになるために看護師が化学療法分野の知識や技術を習得することを目的とする 2. 対象者 1 ) レベル Ⅱ 以上で各分野の知識と技術習得を希望する者 2 ) 期間中 80% 以上参加できる者 3. 教育期間時間間 1 年間の継続教育とする