操舵室船室本件倉庫の通気口本件倉庫船尾側写真 1 本船本船は船長ほか甲板員 1 人が乗り組みコンベンション協会が企画する地域興し企画の目的で参加者 11 人及び知人 1 人を乗せ船体中央部にある船室の各窓を閉めてエアコンを運転し 18 時 40 分ごろ檮原川津賀ダム上流の北岸の係留

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ほのかちゅうか
5 years ago
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1 船舶事故調査報告書平成 28 年 10 月 6 日運輸安全委員会 ( 海事専門部会 ) 議決委員庄司邦昭 ( 部会長 ) 委員小須田敏委員根本美奈事故種類発生日時発生場所事故の概要事故調査の経過事実情報船種船名総トン数船舶番号船舶所有者等 L B D 船質機関出力進水等乗組員等に関する情報同乗者負傷平成 27 年 8 月 20 日 19 時 40 分ごろゆすはらつが高知県四万十町檮原川津賀ダム上流の北岸たけのち竹ノ地四等三角点から真方位 m 付近 ( 概位北緯東経 ) 屋形船いぶきは係留中同乗者 6 人が一酸化炭素中毒になった平成 27 年 8 月 24 日本事故の調査を担当する主管調査官 ( 神戸事務所 ) ほか 1 人の地方事故調査官を指名した原因関係者から意見聴取を行った屋形船いぶき 19 トン高知有限会社小椋電気工業 10.78m(Lr) 4.99m 0.80m FRP ガソリン機関 ( 船外機 ) 66.2kW 平成 9 年 5 月船長男性 68 歳二級小型船舶操縦士特殊小型船舶操縦士特定免許登録日平成 5 年 8 月 4 日免許証交付日平成 24 年 8 月 15 日同乗者 A 男性 54 歳同乗者 B 女性 43 歳 ( 平成 30 年 8 月 3 日まで有効 ) 死傷者等重傷 2 人 ( 同乗者 A 及び同乗者 B) 軽傷 4 人 ( 同乗者 ) 損傷気象海象なし気象 : 天気晴れ風向東風速約 2m/s 視界良好水象 : 川面平穏事故の経過本船は船体が四角形の形状をした屋形船であり船長が平成 2 7 年 8 月 20 日 18 時 20 分ごろエアコンを運転する目的で左舷船尾側に設けられた天井板のない倉庫 ( 以下本件倉庫という ) に置いていたキャスター付きの携帯発電機 ( 以下本件発電機という ) を始動した ( 写真 1 参照 ) - 1 -

操舵室船室本件倉庫の通気口本件倉庫船尾側写真 1 本船本船は船長ほか甲板員 1 人が乗り組みコンベンション協会が企画する地域興し企画の目的で参加者 11 人及び知人 1 人を乗せ船体中央部にある船室の各窓を閉めてエアコンを運転し 18 時 40 分ごろ檮原川津賀ダム上流の北岸の係留地を発し上流へ向かった本船は船長が左舷船首にある操舵室で単独で操船し係留地の上流約

2 操舵室船室本件倉庫の通気口本件倉庫船尾側写真 1 本船本船は船長ほか甲板員 1 人が乗り組みコンベンション協会が企画する地域興し企画の目的で参加者 11 人及び知人 1 人を乗せ船体中央部にある船室の各窓を閉めてエアコンを運転し 18 時 40 分ごろ檮原川津賀ダム上流の北岸の係留地を発し上流へ向かった本船は船長が左舷船首にある操舵室で単独で操船し係留地の上流約 100mのところにある下津井橋まで約 3ノットの対地速力で航行したのち同乗者が川辺の景色の撮影を終えて船室に戻った頃回頭して係留地に向かった同乗者の1 人 ( 女性 51 歳以下同乗者 C という ) は船室の右舷船首側に座って資料の整理等をしたのち他の同乗者と共に船室の中央付近に置かれたテーブルを囲んで自己紹介及び資料の説明を行った後弁当を食べ始めた本船は 19 時 35 分ごろ係留地に戻り船長及び甲板員が係留索を取り渡り板が掛けられた同乗者 Cは 19 時 40 分ごろ船室で急に気分が悪くなって前に倒れ意識を失い近くにいた同乗者による心肺蘇生等の応急処置ですぐに意識を取り戻し他の同乗者が119 番通報したので救急車が到着するまで船室で横になっていた更に別の同乗者 ( 男性 58 歳以下同乗者 D という ) は船室で出口に行こうとして立ち上がって少し歩いたところで意識を失い他の同乗者により河原に運ばれて横になっていたところ意識を取り戻した別の同乗者 ( 女性 19 歳以下同乗者 E という ) は船室で気分が悪くなって船酔いかと思いトイレに行こうと船室の船尾側出口から外に出たところ本船がすでに着岸していたので河原に下りて休んだ - 2 -

3 その他の事項船長は船室での異変に気付き船室に入ると窓が開放され同乗者 Cが他の同乗者に付き添われて横になっており何が起きたか分からなかったが同乗者 C 及び同人に付き添っていた同乗者を除く全員に下船して河原で休憩するように言った同乗者 Aは本船を下りる途中で気分が悪くなりそのうち意識を失い同乗者 E 等の手助けで河原に下り座って外気に当たっているうちに意識を取り戻した同乗者 11 人は救急車等で近くの診療所に運ばれ酸素吸入等の治療を受けそのうちの症状が重い同乗者 A 同乗者 B 同乗者 C 同乗者 D 同乗者 E 及び同乗者 1 人 ( 女性 58 歳以下同乗者 F という ) の6 人が21 日午前 0 時ごろに高知県高知市の病院に搬送され一酸化炭素中毒と診断された同乗者 C 及び同乗者 Fは集中治療室へ入って治療を受けた同乗者 C 同乗者 D 同乗者 E 及び同乗者 Fは一酸化炭素ヘモグロビン (CO-Hb) の血中濃度が下がり 8 月 21 日又は22 日に退院した同乗者 A 及び同乗者 Bは 8 月 22 日の午後に一酸化炭素ヘモグロビンの血中濃度が下がり救急科から一般病棟に移って経過観察のために5 日間入院した ( 付図 1 事故発生場所概略図参照 ) 病院に搬送された同乗者の血中の一酸化炭素ヘモグロビン濃度は次のとおりであった ( 通常時の基準値 0.5~1.5%) 同乗者 A 7.6% 同乗者 B 5.1% 同乗者 C 4.6% 同乗者 D 8.8% 同乗者 E 1.6% 同乗者 F 4.5% 一酸化炭素は空気より軽い気体 ( 対空気比重が0.967) である本船は船体中央部に長さ約 6.9m 幅約 3.1mの天井のない船室が船室の船首側船尾側左舷側及び右舷側に天井板の設けられた通路がそれぞれ配置され各通路のを仕切る壁等はなくロの字形につながっていた船室の天井部分は屋根に沿って化粧板が張られ各通路部分とは内壁で仕切られており船首側の妻壁の中央部に通風口 ( 以下船室用通気口という ) が2 個設けられていたまた船首側通路のには船首側妻壁に船外との通気口が1 個設けられていた本件倉庫は左舷船尾側に設けられトイレ及び船尾側通路に隣接しており天井部と船尾側通路のとの間に隙間があり空気の流通があった本件倉庫には舷側の最下段部に本件発電機用の区画 ( 以下本件区画という ) があり本件区画の船首側には移動防止用の角材 - 3 -

4 分析乗組員等の関与船体機関等の関与気象海象等の関与判明した事項の解析が船尾側の側壁には直径約 50mmの排気ガス用の穴 ( 以下本件排気口という ) がそれぞれ設けられていたまた本件倉庫の左舷側及び船尾側の側壁には高さ約 0.60m 幅約 0.23mの船首側にある開き戸には高さ約 0.60m 幅約 0.52mの格子状の通気口 ( 以下倉庫通気口という ) がそれぞれ設けられていた船長は本件発電機に燃料を補給する際本件発電機を本件区画に置いた状態では本件区画の上面と給油口との間に余裕がなかったので本件発電機を本件区画から手前に出して行っていたがいつしか燃料補給時の煩わしさから本件発電機を本件区画から出した状態で使用していた船長は本件発電機からの排出ガスが倉庫通気口等から船外に排出されていると思っていた ( 付図 2 本船配置及び本件ガス経路の略図写真 2 本件倉庫写真 3 本件発電機写真 4 本件発電機移動後の本件倉庫写真 5 本件倉庫天井写真 6 左舷側通路写真 7 船室前部写真 8 エアコン室内機及び船室用通気口参照 ) 本船は平成 13 年 5 月から平成 20 年 5 月までの間不定期航路事業の届け出がされていたが平成 27 年 6 月末に船長の知人等の依頼により蛍見物の目的で3 回ほど運航し船室の窓を開放して航行していたので窓を閉めてエアコンを運転した状態で運航したことがほとんどなかった船長は以前何回か本船に甲板員として乗り組んだことがあり船長としての乗船は本事故時で4 回目であった船長は出港の約 2 時間前に本件発電機に燃料を約 10l 補給し本事故当時船室の窓を閉めてエアコンを運転していた本船は平成 24 年 8 月以降日本小型船舶検査機構 (JCI) の定期検査を受検しておらず船舶検査証書が失効していたありありなし本船は係留地において本件倉庫に備えられていた本件発電機を運転して係留中本件発電機からの排気ガスに含まれる一酸化炭素が本件倉庫内に滞留していたことから本件倉庫天井部の隙間から通路の及び船室用通気口を経由して船室に入り船室にいた同乗者 6 人が吸引して一酸化炭素中毒になったものと考えられる本船は船長が本件発電機の燃料補給をしやすくしようと本件発電機を本件区画の手前側で使用していたことから本件発電機からの排気ガスに含まれる一酸化炭素が本件倉庫内に滞留していたものと考えられる - 4 -

5 原因参考本船は各通路のを仕切る壁等もなくつながっていたことから一酸化炭素が本件倉庫天井部の隙間から船尾側通路のに流れ込み各舷側通路の及び船室用通気口を経由して船室に入ったものと考えられる一酸化炭素は空気より軽い気体であったものの船室の各窓が閉められエアコンが運転されていたことから船室内を循環していたものと考えられる船長は本件倉庫のが各舷側通路のを通して船室とつながっていることを知らなかった可能性があると考えられる本船は船舶検査証書が失効していたことから航行の用に供してはならなかった本事故は本船が係留地において本件倉庫に備えられていた本件発電機を運転して係留中本件発電機からの排気ガスに含まれる一酸化炭素が本件倉庫内に滞留していたため本件倉庫天井部の隙間から通路の及び船室用通気口を経由して船室に入り船室にいた同乗者 6 人が吸引して一酸化炭素中毒になったことにより発生したものと考えられる今後の同種事故等の再発防止に役立つ事項として次のことが考えられる船内で携帯発電機を使用する際は排気ガスが外気に直接排出されるよう排気用の配管を設けること又は暴露甲板上で使用すること換気口及び換気扇はダクトを通して外気が直接出入りするように設備することが望まれる - 5 -

6 付図 1 事故発生場所概略図竹ノ地四等三角点事故発生場所 ( 平成 27 年 8 月 20 日 19 時 40 分ごろ発生 ) 高知県四万十町 ( 国土地理院 2 万 5 千分の 1 地形図使用 ) 高知県四万十町 - 6 -

7 付図 2 本船配置及び本件ガス経路の略図外壁船首側操舵室船外へ排出通気口船首側通路側壁船首船室用通気口エアコン室外機室内機船室船室へ流入側壁循環側壁同乗者 C 同乗者 E 同乗者 B 同乗者 A 左舷側通路右舷側通路同乗者 F 同乗者 D 棚床の間引き戸倉庫通気口天井船尾側通路本件倉庫本件発電機トイレ排気出口船外機給湯室本件排気口ストッパー : 本件発電機の元の位置 : 本件ガスの流れの方向船尾側 - 7 -

8 写真 2 本件倉庫写真 3 本件発電機給油口排気出口本件発電機写真 4 本件発電機移動後の本件倉庫倉庫通気口本件排気口左舷側本件発電機移動防止用の角材船首側 - 8 -

9 写真 5 本件倉庫天井写真 6 左舷側通路天井開口部写真 7 船室前部船室通気口エアコン写真 8 エアコン室内機及び船室用通気口船室通気口 - 9 -

船舶事故調査報告書平成 30 年 12 月 19 日運輸安全委員会 ( 海事専門部会 ) 議決委員佐藤雄二 ( 部会長 ) 委員田村兼吉委員岡本満喜子事故種類発生日時発生場所事故の概要事故調査の経過衝突平成 29 年 12 月 23 日 19 時 15 分ごろ京浜港東京第 2 区晴海信号

船舶事故調査報告書平成 30 年 12 月 19 日運輸安全委員会 ( 海事専門部会 ) 議決委員佐藤雄二 ( 部会長 ) 委員田村兼吉委員岡本満喜子事故種類発生日時発生場所事故の概要事故調査の経過衝突平成 29 年 12 月 23 日 19 時 15 分ごろ京浜港東京第 2 区晴海信号船舶事故調査報告書平成 30 年 12 月 19 日運輸安全委員会 ( 海事専門部会 ) 議決委員佐藤雄二 ( 部会長 ) 委員田村兼吉委員岡本満喜子事故種類発生日時発生場所事故の概要事故調査の経過衝突平成 29 年 12 月 23 日 19 時 15 分ごろ京浜港東京第 2 区晴海信号所から真方位 197 700m 付近 ( 概位北緯 35 38.4 東経 139 46.2 ) アウトバックプレジャーボートOUTBACK