1 航空重大インシデントの概要 (1.1) ANAウイングス株式会社所属ボンバルディア式 DHC 型 JA461Aは平成 29 年 1 月 19 日 ( 木 ) 運送の共同引受をしていた全日本空輸株式会社の定期 1831 便として秋田空港を離陸し新千歳空港滑走路 01Rに着陸した際

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あやかたつざわ
5 years ago
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1 航空重大インシデント調査報告書所属 ANA ウイングス株式会社型式ボンバルディア式 DHC 型登録記号インシデント種類発生日時発生場所 JA461A オーバーラン平成 29 年 1 月 19 日 11 時 58 分ごろ新千歳空港滑走路 01R 終端付近運輸安全委員会平成 30 年 2 月 1

2 1 航空重大インシデントの概要 (1.1) ANAウイングス株式会社所属ボンバルディア式 DHC 型 JA461Aは平成 29 年 1 月 19 日 ( 木 ) 運送の共同引受をしていた全日本空輸株式会社の定期 1831 便として秋田空港を離陸し新千歳空港滑走路 01Rに着陸した際 11 時 58 分ごろオーバーランし積雪のある草地で停止した ( 写真 1 オーバーランした同機 ) 2

3 1-1 原因 (4) 本重大インシデントは機長による制動の開始が遅れたこと及び同機のパワーレバー (PL) がディスク位置にセットされなかったことから減速に必要な制動力を得られなかったことのため同機が滑走路をオーバーランしたものと推定されるまた滑走路終端付近及び過走帯の積雪等の状態が悪かったことも同機のオーバーランに関与したものと考えられる機長による制動の開始が遅れたことについては滑走路終端の誘導路 B2から離脱する管制指示を受けた機長が同機の制動を遅らせることにより滑走路を短時間で離脱しようとしたことによるものと推定されるまた機長が制動を開始した誘導路 B3を誘導路 B4と思い違いしたことが関与したものと考えられる同機のPLがディスク位置にセットされなかったことについては機長がPLはすでにディスク位置にあるものと思い違いしたことによるものと考えられるまた副操縦士が通常とは異なる位置にあるPLに気付かなかったことが関与した可能性が考えられる 3

時 52 分観測南側から 1/3(~ 約 1000m) は Medium to good 中央部 ( 約 1,000~2,000m) は Good 北側 1/3( 約 2,000m~) は Good 積雪又は凍結の割合がいずれも 80% 以上 12 時

4 2 制動操作中のブレーキングアクション (2.7(1) 2.7(5) 3.4(3) ) (P2 脚注 ) ブレーキングアクションとは滑走路の摩擦係数の区分で大きい方から Good Medium to good Medium Medium to poor Poor 及び Very poor の 6 段階に分かれている 08 時 52 分観測南側から 1/3(~ 約 1000m) は Medium to good 中央部 ( 約 1,000~2,000m) は Good 北側 1/3( 約 2,000m~) は Good 積雪又は凍結の割合がいずれも 80% 以上 12 時 21 分観測 Good Good Medium to good 積雪又は凍結の割合が 40% 未満 60% 未満 80% 以上 ( 写真 2 写真 3) 摩擦係数の算出同機がブレーキをかけた滑走路終端付近から過走帯の摩擦係数は 0.19 と算出されこれはブレーキングアクションが Medium に相当する値滑走路の終端付近及び過走帯の積雪等の状態は悪かったものと考えられる写真 2 南側の滑走路状態写真 3 北側の滑走路状態 4

5 3 同機の制動装置 (2.7(2) 図 2) 同機の制動装置は機械的に車輪に制動をかけるホイールブレーキのほか空気力を利用したグラウンドスポイラー及びプロペラがあるホイールブレーキにオートブレーキ機能はないがアンチスキッドシステムが装備されているグラウンドスポイラーは主輪接地後自動的に展開する PL(Power Lever) にあるトリガーを引いてフライトアイドル位置を越えソフトディテントのあるディスク位置に移動することでプロペラの空気抵抗が増大し制動力を得る更に制動力が必要な場合は PL をリバースに入れ後方への推力を得ることによって減速することができる図 2 PLA 5

6 4-1 同機の接地後の操作 -1(3.4(4) 図 1) 図 1 推定飛行経路 6

7 4-1 同機の接地後の操作 -1(3.4(4) 図 1) 同機は進入端から約 300m の接地帯標識付近に GS 約 107kt(198km/h) PLA (Power Lever Angle) 約 45 で接地すぐにグラウンドスポイラーが展開機長は滑走路末端の誘導路 B2 で滑走路から離脱するように指示されていたため同機の制動を遅らせようとしたものと推定される機長は着陸後 PL をフライト位置の一点である PLA 約 42 の位置に移動させ約 50 秒間その位置に止めていたがその間に PL はすでにフライトアイドル位置にあるものと思い違いしたものと考えられる同機が誘導路 B3 を通過する時点で PL がフライトアイドル位置にゆっくりと移動しブレーキ圧が上がり始めたのは機長が制動操作を開始したことによるものと推定される機長は残距離を考慮して誘導路 B4 から制動操作を開始したつもりでいたが誘導路 B3 を誘導路 B4 と思い違いしたものと考えられる 7

8 4-2 同機の接地後の操作 -2(3.4(4)) 機長はブレーキを踏み始めたにもかかわらずブレーキが効く感覚が全くなかったのは PL がフライトアイドル位置にあることでプロペラによる制動力が得られなかったことによるものと推定されるまた滑走路終端付近及び過走帯の積雪等の状態が悪かったことも関与したものと考えられるその後同機のブレーキ圧が最大圧となったのは機長が PL はすでにディスク位置にあるものと思い違いしていたため制動力を増加するためにはブレーキを踏み込むしか手だてがないと判断したことによるものと考えられる 8

9 5 オーバーランについて (3.4(5)) 同機がオーバーランしたのは機長による制動の開始が遅れたこと接地してから停止するまで PL がディスク位置にセットされなかったことから減速に必要な制動力を得られなかったことによるものと推定されるまた滑走路終端付近及び過走帯の積雪等の状態が悪かったことも同機のオーバーランに関与したものと考えられる 9

10 6 制動の開始の遅れ ( 3.4(6)) 機長による制動の開始が遅れたことについては滑走路終端の誘導路 B2 から離脱する管制指示を受けた機長が同機の制動を遅らせることにより滑走路を高速で走行して短時間で離脱しようとしたことによるものと推定される一般的に交通量が多い空港では着陸後速やかに滑走路から離脱する努力が行われているが冬期の滑りやすい滑走路においては必ずしもそれは適切でなかったまた機長が制動を開始した誘導路 B3 を誘導路 B4 と思い違いしたことが関与したものと考えられる 10

11 7 PL の操作 ( 3.4(7)) PL がディスク位置にセットされなかったことについてはトリガー及びソフトディテントによって PL の位置を間違えにくい構造となっているが機長が機体接地後から停止するまで PL の位置を思い違いし途中で確認することもなかったことによるものと考えられる AOM( 飛行機運用規程 ) では滑りやすい滑走路における着陸後の操作について一旦接地したら機を停止させるためのすべての操作を適切に早く実施することが重要であるとある機長は AOM にある一連の操作を接地後すぐに実施し地上滑走速度まで減速してから改めて地上滑走を行うことで確実な操作を行うことができた可能性が考えられるまた副操縦士は機長の意図と実際の操作が異なっていたことについて気付いていなかったものと考えられるこのことは機長が自分の意図を明確に表明していなかったことが関与した可能性が考えられる 11

12 8 PL の操作 ( 3.4(8)) 機長は PL をディスク位置にすること又はリバースピッチを適宜使用することでオーバーランを避けられた可能性が考えられる AOM では滑りやすい滑走路における着陸後の操作について Slippery Runway では必要時を除いて Reverse の使用は避けると記載され Crosswind の状態で必要に迫られない限り Reverse Thrust は Select しないとあるが必要時においてはリバースピッチを適切に使用することを検討するべきである 12

13 9 原因 (4) 本重大インシデントは機長による制動の開始が遅れたこと及び同機のパワーレバー (PL) がディスク位置にセットされなかったことから減速に必要な制動力を得られなかったことのため同機が滑走路をオーバーランしたものと推定されるまた滑走路終端付近及び過走帯の積雪等の状態が悪かったことも同機のオーバーランに関与したものと考えられる機長による制動の開始が遅れたことについては滑走路終端の誘導路 B2から離脱する管制指示を受けた機長が同機の制動を遅らせることにより滑走路を短時間で離脱しようとしたことによるものと推定されるまた機長が制動を開始した誘導路 B3を誘導路 B4と思い違いしたことが関与したものと考えられる同機のPLがディスク位置にセットされなかったことについては機長がPLはすでにディスク位置にあるものと思い違いしたことによるものと考えられるまた副操縦士が通常とは異なる位置にあるPLに気付かなかったことが関与した可能性が考えられる 13

14 10 再発防止策 -5 本事故後に同社により講じられた措置全運航乗務員に対し事例紹介及び同様事象の再発防止のための注意喚起 AOMの改訂接地後直ちにPLをディスク位置にする PFとPMの相互認識のためにコールアウトを実施する Nose Wheel 接地後速やかにPower LeverをDISC 位置にするとの内容の INFORMATION 発出全運航乗務員に対し冬期運航に向けて (2017~2018): オーバーランを防止すると題した社内誌を発出し平成 29 年度の冬期運航訓練を開始同文書により速やかに接地後の操作を行うこと及びブレーキを過信しないことに重点を置き冬期における同様事象の発生防止のための注意喚起リバースピッチ操作を経験させる訓練を導入するように同機と同型式機の機長任用 / 昇格及び副操縦士任用のシミュレーター訓練並びにシミュレーター定期訓練の実施要領を改訂しこれらの実施要領に基づく訓練を開始 14

付図 1 FDR の記録 Overrun Stop Negative left 1 2 3 4 5

15 付図 1 FDR の記録 Overrun Stop Negative left Touchdown FLIGHT IDLE DISC Negative left forward Full Brake

本報告書の調査は本件航空重大インシデントに関し運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い運輸安全委員会により航空事故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり本事案の責任を問うために行われたものではない運輸安全委員会委員長後藤昇弘

本報告書の調査は本件航空重大インシデントに関し運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い運輸安全委員会により航空事故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり本事案の責任を問うために行われたものではない運輸安全委員会委員長後藤昇弘 AI2015-3 航空重大インシデント調査報告書 Ⅰ 株式会社ジェイエア所属ボンバルディア式 CL600-2B19 型 JA202J 着陸時の滑走路逸脱 Ⅱ 熊本県防災消防航空隊所属ユーロコプター式 AS365N3 型 ( 回転翼航空機 ) JA15KM 個人所属ロビンソン式 R44Ⅱ 型 ( 回転翼航空機 ) JA344T 航空機同士の接近 Ⅲ 本田航空株式会社所属セスナ式 TU206G 型