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たしろうてっちがわら
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1 協会けんぽ研修資料 ~ 平成 29 年度第 1 回健康保険年金委員合同研修会 ~ 健康保険のよくあるお問い合わせとその解説

2 本日の流れ (1) よくあるお問い合わせ ~ 適用編 ~ 1 健康保険証について P.3 2 高齢受給者証について P 任意継続保険について P.6 4 資格喪失証明書について P.7 (2) よくあるお問い合わせ ~ 給付編 ~ 1 限度額認定証の交付について P.9 2 高額療養費の合算について P.10 3 休業補償関連の給付申請について P 高額介護合算療養費について P.13 (3) よくあるお問い合わせ ~ 健診編 ~ 1 健康診断について P 特定保健指導について P.17 (4) よくあるお問い合わせ ~ レセプト編 ~ 1 医療費通知について P.19 2 労災と健康保険について P.20 (5) お知らせ健康保険委員専用メールマガジンについて P

3 よくあるお問い合わせ ~ 適用編 ~ 2

1 健康保険証について健康保険証を外で紛失しました警察には既に届出をしましたが悪用されるのが心配です健康保険証を無効にすることはできないのでしょうか健康保険証はクレジットカード等のように磁気データが入っておらず使用時に有効かどうか確認されるものではありませんそのため

4 1 健康保険証について健康保険証を外で紛失しました警察には既に届出をしましたが悪用されるのが心配です健康保険証を無効にすることはできないのでしょうか健康保険証はクレジットカード等のように磁気データが入っておらず使用時に有効かどうか確認されるものではありませんそのため医療機関等での使用を無効にすることはできませんなお二次元コードは回収登録用です最近従業員の保険証を確認したところ生年月日が間違っていましたどうすれば良いでしょうか? 健康保険証の氏名や生年月日の訂正は日本年金機構で処理します届出に誤りがあった場合は訂正の届出を年金機構に行ってくださいその際保険証を添付してください 3

5 2 高齢受給者証について従業員が先月末に70 歳の誕生日を迎えました高齢受給者証はいつ発行されますかまた治療の金額が高額になることが想定された場合限度額適用認定証の申請は必要でしょうか高齢受給者証はお誕生月の半ばごろ ( 誕生日が1 日の方は誕生月の前月の半ばごろ ) にお勤めの事業所様あてにお送りをしておりますまた高齢受給者証は限度額認定証の代わりとなるため原則限度額適用認定証の交付申請は不要ですが被保険者の方の市区町村民税が非課税の場合は 70 歳未満の方と同様限度額適用標準負担額減額認定証の交付を受けていただく必要がございますのでご注意くださいなお 75 歳の誕生日以降は後期高齢者医療制度へ移行となります詳細はお住まいの市区町村へお問い合わせください 4

6 2 高齢受給者証について高齢受給者証を持っている従業員です病院窓口での自己負担割合は2 割ですが 3 割や1 割の方もいると聞きましたその違いはどうして生じるのでしょうか 70 歳以上の方の自己負担割合については生年月日標準報酬月額被保険者 / 被扶養者の区分によって以下のとおり変わります < 被保険者 > < 被扶養者 1> ~ 被保険者が 70 歳以上 ~ < 被扶養者 2> ~ 被保険者が 70 歳未満 ~ 誕被保険生者様日の昭和 19 年 4 月 1 日以前昭和 19 年 4 月 2 日以降標準報酬月額 28 万円以上 28 万円未満 3 割 1 割 3 割 2 割誕被扶養生者様日の昭和 19 年 4 月 1 日以前昭和 19 年 4 月 2 日以降標準報酬月額 28 万円以上 28 万円未満 3 割 1 割 3 割 2 割基準とする標準報酬月額はすべて被保険者様のものです誕被扶養生者様日の昭和 19 年 4 月 1 日以前昭和 19 年 4 月 2 日以降標準報酬月額にかかわらず 1 割 2 割 5

7 3 任意継続保険について従業員が月の途中で退職しました事業所での保険料の納付はいつまでになりますかまた任意継続保険の保険料の納付は何月分からになりますか健康保険料は日割り計算をせず月単位で納付します退職等により健康保険が切り替わる場合は資格喪失月 ( 退職日の翌日の属する月 ) の保険料は請求されず次に加入する保険者より請求されます ( 例 :10 月 20 日付で退職の場合 9 月分までが事業所での納付 10 月分からが任意継続保険での納付となります ) なお日本年金機構から事業所への保険料請求が翌月となるため二重徴収のように見えますがそうではありません ( 例 :9 月分の保険料は10 月に請求されます ) また任意継続保険の申込みのタイミングによっては初回にまとめて2か月分以上の保険料の請求する場合がございますのでご了承ください ( 例 : 月分の2か月分をお送りします ) 6

8 4 資格喪失証明書について会社を退職し次は国民健康保険に加入する予定です手続きの際資格を喪失したことが分かる証明書が必要だと聞きましたがどこで発行してもらえますか資格喪失証明書は以下のいずれかの方法で受けられます 1お住まいの近くの年金事務所での発行 2 事業主の証明による脱退連絡票の発行なお 1 については退職時に事業所主様より日本年金機構にご提出いただく資格喪失届の登録処理が完了していないと発行できませんお急ぎの場合は 2 の事業主証明により連絡票の交付を受けてください 7

9 よくあるお問い合わせ ~ 給付編 ~ 8

10 1 限度額認定証の交付について限度額認定証の交付申請はいつするのが良いでしょうかまた利用できる期間はどれくらいでしょうか交付申請は医療機関等へのお支払いに間に合うよう限度額適用認定証をご利用になる月の1ヶ月前に行っていただくと良いです申請の際は療養予定期間をご記入ください最長で1 年間有効となるものが作成できますまた市区町村民税が非課税の場合の限度額適用標準負担額減額認定証の有効期限は非課税証明年度の翌年度の7 月末までとなりますなお療養予定期間内に標準報酬月額の変更に伴って限度額認定証の区分が変更となった場合には新しい認定証を協会けんぽよりお送りします旧区分の認定証は発行元の支部へ返却いただき新しいものを医療機関へご提示ください限度額適用認定証の有効期限が過ぎた場合も発行元支部へご返却ください 9

11 2 高額療養費の合算について同じ月に入院と外来がある場合の高額療養費の合算について教えてくださいたとえば 40 歳で適用区分がウの限度額適用認定証を持っています 10 月 10 日から10 月 20 日まで病院に入院し限度額適用認定証を提示して自己負担限度額の82,430 円を支払いました同じ月に病院の外来で受診し 30,000 円を支払いましたこの場合入院と外来分の自己負担額を合計して申請し高額療養費での払い戻しを受けることはできますか同じ月内に入院外来分でそれぞれ21,000 円以上の自己負担をしているため合算して高額療養費の申請ができ 29,000 円の払い戻しが受けられます (a) 病院に入院し 82,430 円の支払い ( 総医療費 50 万円 3 割負担 15 万円のところ限度額適用認定証を提示し 82,430 円 ) (b) 病院への外来通院で 30,000 円の支払い ( 総医療費 10 万円の 3 割負担 ) 82,430 円 +30,000 円 -{80,100 円 +(50 万円 +10 万円 )-267,000 円 1%} (a)+(b) < 支払った医療費 > =29,000 円高額療養費に該当するケースは様々なパターンがありますので詳しくは協会けんぽにお問い合わせください自己負担限度額 10

12 3 休業補償関連の給付申請について傷病手当金や出産手当金の申請はどのタイミングで行えばよいでしょうか傷病手当金医療機関で療養の指示を受け会社をお休みされたのちお勤めの事業所様での給料〆日を迎えられてから申請してください出産手当金産前 42 日産後 56 日の期間分ご請求がいただけます産前産後に分けて申請する方法もしくは産後 56 日以降に一括で申請する方法がございますいずれの場合もお勤めの事業所での給料〆日を迎えてから申請してください 11

13 3 休業補償関連の給付申請について ( 退職後 ) 出産を機に退職した後でも出産手当金の申請が出来ると聞きましたどのような場合に給付が受けられますかまた請求するときはどの記号番号を記載すればいいでしょうか 1 退職日 ( 資格喪失日の前日 ) までに被保険者期間が継続して1 年以上ある ( 任意継続期間を除く ) 2 退職日 ( 資格喪失日の前日 ) が産前 42 日 ( 多胎妊娠の場合は98 日 ) 以内である 3 資格喪失日の前日 ( 退職日 ) に労務に服していない以上 3つの条件を満たしている場合請求していただくことが出来ます資格喪失後の請求は在職中 ( 資格喪失前 ) の保険証記号番号をご記入のうえ申請してくださいなお退職後の休業補償関連の給付申請は在職中にご加入の協会けんぽ支部あてにご提出ください 12

14 4 高額介護合算療養費について高額介護合算療養費という制度があると聞きました詳しく教えてください同一世帯に介護保険の受給者がいる場合で医療保険と介護保険両方のサービスを利用し 1 年間 ( 毎年 8 月 1 日から翌年の7 月 31 日まで ) にかかった自己負担が高額になったとき自己負担限度額を超えた額が支給される制度です標準報酬月額適用区分 70 歳未満の方がいる世帯の基準額被保険者の所得区分 70 歳 ~74 歳の方のみの世帯の基準額 83 万円以上ア 212 万円 53~79 万円イ 141 万円 28~50 万円ウ 67 万円 26 万円以下エ 60 万円被保険者様の市区町村民税が非課税オ 34 万円上位所得者現役並み所得者一般所得者低所得者 Ⅱ 低所得者 Ⅰ 67 万円 56 万円 31 万円 19 万円適用区分がアイに該当する場合被保険者の市区町村民税が非課税であっても適用区分はアイのままです 13

15 よくあるお問い合わせ ~ 健診編 ~ 14

16 1 健康診断について人間ドックを受診したいのですが協会けんぽから受診の際に補助はおりるのでしょうか健診機関独自の人間ドックに協会けんぽの生活習慣病予防健診の検査項目が全て含まれていれば協会けんぽの補助を利用できる場合があります希望される人間ドックのコースについて協会けんぽの補助が利用可能か直接健診機関にお尋ねくださいまたその際にかかる健診費用についてもあわせて健診機関にご確認いただきますようお願いいたします京都府内の健診機関については補助が利用できる人間ドックコースがある場合協会けんぽのホームページもしくは京都支部からお送りしている健診機関の一覧表にその旨を記載しておりますなおインフルエンザ等予防接種に関しては協会けんぽからの補助はございません 15

1 健康診断について毎年労働安全衛生法に基づく定期健診を従業員に受診させています 1 人につき 9,000 円支払っていますが協会けんぽから何か補助は出ませんか労働安全衛生法に基づく定期健診に対する協会けんぽからの補助金はありませんが協会けんぽの生活習慣病予防健診は労働安全衛生法に基づく定期健診に置き換えることができます生活習慣病予防健診協会けんぽからの補助あり

17 1 健康診断について毎年労働安全衛生法に基づく定期健診を従業員に受診させています 1 人につき 9,000 円支払っていますが協会けんぽから何か補助は出ませんか労働安全衛生法に基づく定期健診に対する協会けんぽからの補助金はありませんが協会けんぽの生活習慣病予防健診は労働安全衛生法に基づく定期健診に置き換えることができます生活習慣病予防健診協会けんぽからの補助あり定期健診なし ( 全額実費 ) 協会けんぽの生活習慣病予防健診は受診者様の負担額が 7,038 円とお得です今回のケースですと 2,000 円近くお安くなるうえ検査項目の充実 ( 胃部レントゲン検査大腸がん検査血液検査項目の充実 ) や特定保健指導による健診後のフォローもございますぜひ協会けんぽの健診をご利用ください健診費用対象年齢検査内容その他 ( 費用総額 18,522 円のところ ) 7,038 円 ( 健診機関によって異なる ) 約 8,000 円 ~9,000 円 35~74 歳なし ( 全年齢対象 ) がん検診含む法令で定められている最低限の内容年齢に応じて乳がん検診などのオプション検査も補助あり事業主に受診の義務付けがなされている 16

18 2 特定保健指導について特定保健指導の費用負担や実施場所かかる時間など特定保健指導について教えてください特定保健指導の費用は無料ですまた特定保健指導の初回面談は対象者がお勤めの事業所へ保健師等が赴き実施しますがご希望により協会けんぽ京都支部でも実施することができます初回面談は個別支援が20~30 分グループ支援が80 分程度ですなお特定保健指導には積極的支援と動機づけ支援の2 種類があります積極的支援は初回面談の後 6か月の間に数回お電話や文書で支援を行い 6か月後に体重や腹囲を確認します動機づけ支援は初回面談を受けていただいた後 6か月後に体重や腹囲行動計画の実施状況を確認します 17

19 よくあるお問い合わせ ~ レセプト編 ~ 18

1 医療費通知について毎年 2 月頃弊社に医療費通知が届きますが一部の従業員については送付がありませんまた退職者の分の通知も来ましたがどうすればいいですか医療費通知の対象となる受診記録がない方あるいは医療機関の請求が遅れたり審査機関で内容審査中のものなどは対象から除かれ作成されません退職者については発行されませんがデータ抽出日以降

20 1 医療費通知について毎年 2 月頃弊社に医療費通知が届きますが一部の従業員については送付がありませんまた退職者の分の通知も来ましたがどうすればいいですか医療費通知の対象となる受診記録がない方あるいは医療機関の請求が遅れたり審査機関で内容審査中のものなどは対象から除かれ作成されません退職者については発行されませんがデータ抽出日以降事業所が退職 ( 資格喪失 ) の手続きを年金機構あてに行った場合は除外することができません大変お手数ですが退職者の通知は退職者へ配付していただくか協会けんぽ京都支部へ返送をお願いしますまた協会けんぽではインターネットから医療費情報を確認いただける情報提供サービスを実施しておりますお手続き方法等詳細は京都支部ホームページの右のアイコンからご確認ください 19

21 2 労災と健康保険について従業員が勤務時間中自らの不注意により社内の階段で滑り捻挫しました軽いケガなので健康保険を使って診療を受けてもらえばよいでしょうか勤務時間中の怪我については程度の大小にかかわらず労災保険扱いとなりますので健康保険はご使用になれません労災保険の手続き方法についてはお勤めの事業所を通じて勤務地を管轄する労働基準監督署にご相談くださいなお労災に該当するにもかかわらず健康保険を使って医療機関等に受診された場合は労災に該当される旨を協会けんぽまでご連絡ください後日協会けんぽから納付書を送付しますので健康保険で負担している医療費を返納くださいその後管轄の労働基準監督署にて労災保険での給付申請をお願いします 20

22 お知らせ健康保険委員専用メールマガジンについて 21

23 健康保険委員専用メールマガジンの配信を再開しました平成 27 年 6 月より協会けんぽシステムの刷新および情報セキュリティ強化により配信を中断しておりました健康保険委員専用メールマガジンを平成 29 年度 8 月より配信再開しました現在は一般加入者の皆さまへ配信している京都支部メールマガジンシステムを活用して配信しておりますお手数となりますが京都支部メールマガジンの登録がお済みでない方はメールアドレスのご登録をお願いしますご登録いただくと 10 日頃一般メールマガジン健康保険の申請のノウハウや健康に役立つ情報 25 日頃健康保険委員専用メールマガジン研修会の開催案内や生活習慣病予防健診被扶養者資格再確認業務など健康保険事務の担当者として知っておきたい内容をお届けします! 22 登録方法の詳細は次ページをご覧ください

24 健康保険委員専用メールマガジンの登録方法 PC スマートフォンタブレットからご登録いただけます 3 属性は健康保険委員をクリックしてください 1 上記の二次元コードもしくは協会けんぽ京都支部 HP のトップページにあるバナーからメールマガジン配信サービスのページにアクセス! 2 新規登録のアイコンをクリックしてください登録完了後お客様のメールアドレス宛に登録確認メールが届きます! 26merumaga.32k@kyoukaikenpo.or.jp からのメールが受信いただけるようアドレスの受信設定をお願いします 23

ご清聴ありがとうございました任意継続保険に関するお問い合わせ先 : 業務グループ適用チーム TEL075-256-8631 各種給付に関するお問い合わせ先せ先 : 業務グループ給付チーム TEL075-256-8632 第三者行為

25 ご清聴ありがとうございました任意継続保険に関するお問い合わせ先 : 業務グループ適用チーム TEL 各種給付に関するお問い合わせ先せ先 : 業務グループ給付チーム TEL 第三者行為レセプトに関するお問い合わせ先 : レセプトグループ TEL 健診特定保健指導に関するお問い合わせ先 : 保健グループ TEL 総務調達広報に関するお問い合わせ先 : 企画総務グループ TEL

スライド 1

スライド 1 資料 1 全国健康保険協会千葉支部第 12 回健康保険委員研修会健康保険給付高額療養費について平成 27 年 2 月 26 日 ( 木 ) : 千葉市文化センター / 平成 27 年 3 月 3 日 ( 火 ) : 習志野商工会議所主な健康保険の給付 ( 現金給付 ) の種類療養費やむを得ない事情で保険医療機関で保険診療を受けることができず自費で受診したときなど特別な場合に支給