目 次 Ⅰ. 奨学金制度 1. 奨学金と併給の可否 4 2. スケジュール 月に出願することのできる奨学金 6 4. 日本学生支援機構奨学金高校予約採用の方 8 5. その他の奨学金 8 6. 教育ローン 8 7. 寄付 民間奨学金一覧 9 8. 緊急時の奨学金 10 9.Q&A 11

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1 面接対象者発表日面接日結果発表日 願書提出期間 1 インターネット入力期間推薦者発表日 奨学金の栞 民間奨学金 ( 学内選考 ) 4 月 2 日 ( 月 )~ 願書提出期間 1 4 月 9 日 ( 月 )17:00まで 各財団推薦手続 採用候補者決定通知 提出期間 採用手続説明会 ( 学部学生用 ) 願書提出期限厳守 4 月 12 日 ( 木 ) 2 5 月 10 日 ( 木 ) 3 4 月 13 日 ( 金 ) 14 日 ( 土 ) 5 月 12 日 ( 土 ) 4 4 月 17 日 ( 火 ) 9:30( 推薦者決定 ) 6 月 1 日 ( 金 ) 9:30 4 月 17 日 ( 火 ) 9:30-16:30 学生課奨学係窓口各財団所定の申請書配付 6 月 8 日 ( 金 ) 6 月下旬 2018 年度 新規申込み 4 月 2 日 ( 月 )~ 4 月 20 日 ( 金 )24:00 まで 獨協大学学部奨学金 4 月 2 日 ( 月 )~ 4 月 20 日 ( 金 )17:00まで - 日本学生支援機構奨学金 4 月 2 日 ( 月 )~ 4 月 24 日 ( 火 )17:00 まで 4/20 初回振込 4 月 2 日 ( 月 )~8 日 ( 日 ) 5/16 初回振込 4 月 9 日 ( 月 )~24 日 ( 火 ) 4/20 初回振込者 5 月中旬 5/16 初回振込者 6 月中旬 願書提出先学生課奨学係 ( 学生センター 1 階 ) 結果発表および奨学金に関するお知らせは 学生課内奨学係前掲示板にて掲示します 願書は 学生本人が窓口に提出してください 保証人や友人等による代理提出および郵送での提出は受理しません 高校予約採用者 ( 給付型 貸与型 ) 1 出願期間外の願書は 理由の如何に関わらず受付けません ( 提出書類を全て揃えて提出のこと ) 面接対象者は 4 月 12 日 ( 木 )16:00 までに学生課奨学係で面接日時の予約をしてください 予約に来なかった場合は 出願を 辞退 したものとみなします 書類選考において 出願書類等の確認が必要とされた場合 面接対象者として発表します 面接者は 5 月 11 日 ( 金 )16:00 までに学生課奨学係で 面接時刻 を確認してください 確認に来なかった場合は 面接を 辞退 したものとして審査します なお 面接者 = 採用者ではありませんので 出願者は 6 月 1 日 ( 金 ) の結果発表を確認してください 面接時刻の指定は出来ません 必ず 5 月 12 日 ( 土 ) の予定 (9:00~17:00) を空けておいてください 面接を欠席した場合は 面接を 辞退 したものとして審査します 獨協大学学生部学生課奨学係 ( 学生センター 1 階 ) TEL:

2 目 次 Ⅰ. 奨学金制度 1. 奨学金と併給の可否 4 2. スケジュール 月に出願することのできる奨学金 6 4. 日本学生支援機構奨学金高校予約採用の方 8 5. その他の奨学金 8 6. 教育ローン 8 7. 寄付 民間奨学金一覧 9 8. 緊急時の奨学金 10 9.Q&A 参考 ( 獨協大学一種奨学金 獨協大学応急奨学金規程 )13 Ⅱ. 出願書類 注意事項 15 収入に関する証明書類フローチャート 16 収入に関する証明書 についてよくある質問 18 提出書類チェックリスト 19 収入に関する証明書類一覧表 20 所得報告書 21 収入に関する事情書 23 事情書 25 振込依頼書 27 ゆうちょ銀行への振り込みを希望される方へ 28 マークシート記入例 29 奨学生願書記入例 30 奨学生願書 31 提出書類について 出願にあたり 申告内容に虚偽があった場合には 春学期および秋学期の奨学生資格を取り消し 奨学金の返還を求め ることがあります また 提出書類の返却はいたしませんので ご了承ください 個人情報の取扱いについて獨協大学では 個人情報の保護に関する法律 を遵守し 個人情報の適切な取り扱いに努めています 奨学生の選考および継続審査にあたっては 奨学金手続に関して提出された個人情報および成績情報を使用します また 学外団体の奨学金に出願されている場合は 奨学団体の求めに応じてこれら個人情報を提供する場合がございます あらかじめご了承ください

3 はじめに 本学における奨学金制度の目的は 人物 学業成績がともに優秀でありながら 修学上経済的に困難な学生を援助し 教育の機会均等を図ることにより 優秀な人材を育成することにあります 奨学金を希望する学生は 各奨学金の特色を理解し 申込手続きを行ってください ただし いずれの奨学金も出願資格 選考基準が規定されており また それぞれの採用人数に制限があるため 条件を備えていても必ず採用されるとは限りません このことをご理解いただいたうえで この冊子をお読みいただきますようお願いいたします 必ずお読みください 次の事項をご理解のうえ 奨学金の申請をしてください 1. 書類の提出期限の厳守 2. 採用後の説明会出席必須 特に日本学生支援機構奨学金に採用となった場合 採用手続説明会 や 返還説明会 への出席 また年に 1 回 継続手続 をする必要があります 説明会では重要な書類を配付し 期限までに必要書類を提出していただきます そのため 説明会に無断で欠席したり 期限までに書類を提出しなかった場合には 奨学金を辞退していただくことがあります 奨学生としての自覚を持って行動することをご覚約のうえ 申請をしていただくよう お願いいたします 本学学部生であること < 本栞記載の奨学金出願対象者 > ただし 以下の学生は出願できません 1 出願時点で 休学 留学をしている者 2 特別入試 ( 外国人学生 ) での入学者 また 特別入試 ( 外国人学生 ) で入学された方 大学院生に対する奨学金担当窓口については 11 頁をご覧ください < 保護者の方へ> 奨学金に関する全ての手続は 学生本人が窓口で行う ことを原則とします 出願に必要なご家庭の諸事情は 学生本人に充分ご説明ください 奨学係での書類最終点検時に不足書類等があった場合には 追加書類のご提出をお願いすることがありますので あらかじめご了承ください -3-

4 Ⅰ. 奨学金制度 1. 奨学金の種類と併給の可否 給付型 貸与型 : 返還の必要のない奨学金です : 卒業後返還しなければならない奨学金です 併給の可否 名称概要詳細頁 給付型 / 貸与型 獨協大学学部奨学金 日本学生支援機構 (JASSO) 奨学金 民間奨学金 給付型 給付型 貸与型 給付型 貸与型 獨協大学学部奨学金 獨協大学では 人物 学業成績がともに優秀でありながら 経済的事由により学業に支障をきたしている学生を支援するため 給付型奨学金制度を設けています 受給期間は 1 年間です 春学期 (7 月 ) 秋学期 (11 月 ) の 2 回に分けて給付されます 選考は 家計 学業成績 人物 を総合的に審査します 6 頁給付型 9 頁参照 日本学生支援機構 (JASSO) 奨学金 独立行政法人日本学生支援機構 (JASSO) が運営する 奨学金です 給付型 大学進学前に採用候補者を決定する予約採用により申込みを受け付けます 申込みは高等学校等の奨学金窓口を通して行います 貸与型 決して保証人任せにすることなく 自分自身で奨学金の内容を把握してください 学業継続に必要な貸与額と返済可能な金額のバランスを考えたうえで出願してください 無利息の第一種と有利息の第二種があります 7 頁 給付型 貸与型 9 頁参照 大学が選考し推薦する好条件の奨学金です 財団ごとに選考基準が異なり 学部や学年の指定があります 給付型 民間奨学金 学内外の奨学生との交流を積極的にできる学生に向いています OB OG を含む 奨学生同士の交流を重視し 奨学生の集い等を開催する財団が多くあります 例年 経済学部 法学部 2 3 年生の応募が少ないので積極的に出願してください 9 頁 貸与型 9 頁参照 -4-

5 2. スケジュール 奨学金を希望される方は下記のスケジュールに沿って応募してください 日本学生支援機構 (JASSO) 奨学金獨協大学学部民間奨学金貸与型給付型 貸与型奨学金新規申込み高校予約採用者 書類準備採用候補者決定通知 提出期間 4/2~4/24 願書提出期間 4/2~4/9 面接者発表日 面接者発表日 インターネット入力期間 4/12 5/10 4/2~4/20 奨学係窓口で面接日時予約をしてください 4/12 16:00 までに 予約に来なかった場合は 出願を 辞退 したものとみなします 財団願書配付日 4/17 採用者発表 6/1 財団指定の願書を配付します 4/17 9:30~16:30 に書類を受取ってください 奨学係提出期限は財団により異なります 財団へ願書提出 奨学係が取りまとめて願書を提出します インターネット入力期間 4/2~4/24 面接日 4/13 14 場合は面接を 辞退 したものとみなします 推薦者発表日 6/8 推薦者発表日 4/17 面接日 5/12 奨学金交付 奨学金交付 学内選考の結果発表です 財団を指定することはできません 財団書類選考 ( 春 ) 誓約書提出期限 6/8 手続書類 ( 返還誓約書 誓約書他 ) 提出 財団面接 ( 春 ) 振込 : 6 月下旬 ( 秋 ) 誓約書提出期限 正式採用 採用 10/26( 予定 ) 10/20 頃 学生住所に 誓約書 を発 送します 継続手続 ( インターネット入力 ) 12 月 ~1 月 交流会等 JASSO 奨学金は 1 年に1 度 継続手続 を行うことで 最大 4 年間受給可能です ( 秋 ) 振込 : 11 月下旬 12 月中旬に 継続手続 の書類を配付します 次年度継続審査 受給終了 (1 年間 ) 適格認定 ( 次年度継続審査 ) 1~3 年生 面接前に先輩奨学生のレクチャーを受けていただきます 交流会等への参加は必須 願書提出期間 4/2~4/20 ( 民間奨学金との併願者は 4/9 までに提出のこと ) 書類選考において 出願書類等の確認が必要とされた場合 面接を実施します 面接者 = 採用者ではありません 奨学係窓口で面接時刻を確認してください 面接時刻は指定できません 授業と重複した場合やその他特別な理由がある場合のみ 面接日時変更を認める場合があります 5/11 16:00 までに確認に来なかった 面接に欠席した場合は 面接を 辞退 したものとみなします 出願者は 面接の有無にかかわらず 採用者発表掲示を確認してください 採用決定通知 大学に届け出ている 学生および保証人住所へ発送します 学生あて通知に 誓約書 を同封します 願書受付と同時に ID とパスワードを交付します 所定の下書き用紙 ( 日本学生支援機構 奨学金を希望する皆さんへ に挟み込み ) を作成後 各自入力してください 振込日は 推薦者発表時に掲示します 通帳記帳で振込を確認してください まだ正式採用ではありません 採用手続説明会 個別に 奨学生証 返還誓約書 誓約書 等を配付します 説明会開催時期 高校予約採用者(4 月 20 日初回振込 ):5 月中旬開催 高校予約採用者(5 月 16 日初回振込 ):6 月中旬開催 新規採用者(6 月初回振込 ) :6 月下旬開催日時詳細は 学生課前掲示板 HPで確認してください まだ正式採用ではありません 提出期限厳守 期限までに提出がなかった場合 奨学金の振込は止められ 採用は取り消されます さらにそれまでに振り込まれた奨学金を一括で返還しなければなりません 成績等を財団に報告します 年度ごとの申請が必要です 所定の単位取得等が必要です 返還説明会 ( 年度末満期予定者 )10 月中旬 4 年生 返還に関する書類を配付します 入学時特別増額貸与奨学金 を利用される方は 追加書類が必要なことがあります 採用候補者決定通知 と引き換えに ID とパスワードを交付します 所定の下書き用紙 ( 高校在学時受領 ) を作成後 各自入力してください ( 進学届 提出 ) 4/8 までに入力 4 月 20 日初回振込 4/9-4/24 に入力 5 月 16 日初回振込 通帳記帳で振込を確認してください まだ正式採用ではありません

6 3.4 月に出願することのできる奨学金 名称 給付貸与 面接 金額 給付期間給付方法募集時期 出 願 資 格 注意事項 1 獨協大学一種奨学金 2 獨協大学父母の会奨学金 3 新菱冷熱奨学金 4 中村甫尚 惠卿奨学金 月額 ( 選考により決定 ) A:44,000 円 (1) A:44,000 円 B:22,000 円 (123のいずれか) B:22,000 円 C:20,000 円 (4) 単位数 1 年生 獨協大学学部奨学金 給付 *5 2 年生 28 単位以上 3 年生 4 年生 評定平均値 (1 年生 ) または GPA *4 (2 年生以上 ) 1 年生 2 年生以上 有 *2 1 年間 ( 秋学期採用者は 6 ヶ月間 ) 年 2 回 4 月上旬 ( 春学期休学 留学者は 9 月下旬 ) 56 単位以上 3 年生 64 単位以上 56 単位以上 84 単位以上 不問 獨協大学社会人学生奨学金 月額 ( 選考により決定 ) 指定口座に振り込み 選考の上 推薦奨学財団を決定する 出願時選択不可 最短修業年限で卒業ができる見込みのある人 最短修業年限に休学期間は含まない 単位数 ( 給付型 ) ( 貸与型 ) 1 年生 1.9 以上 2 年生 4 年生 1 年生 2 年生以上 民間奨学金 ( 給付型 ) ( 貸与型 ) 給付貸与 4 月上旬 32 単位以上 96 単位以上 3.5 以上 2.5 以上 28 単位以上 84 単位以上 家計基準 ( 年収 所得の上限の目安 ) *6 父母または家計支持者の合計金額 *7 世帯人数 給与世帯 給与以外世帯 2 人 550 万円未満 350 万円未満 同右 ( 日本学生支援機構奨学金第一種に準ず 3 人 575 万円未満 375 万円未満る ) 4 人 600 万円未満 400 万円未満 財団により異なる 5 人 625 万円未満 425 万円未満 日本学生支援機構給付型奨学生 ( 予約採用 社会人入試入学者対象の奨学金 今年度留学予定の方はご遠慮ください 候補者含 ) の出願について獨協大学学部奨学金との併願不可 民間奨学生として推薦され 財団の選考獨協大学学部奨学金は規程において 他の給で採用が決まった場合 財団主催の行事へ付奨学金で月額 2 万 2 千円を超えて受給している 配偶者がいる場合においては 本の出席は必須です 財団により異なります者は 奨学生の出願資格を有しない と定めて人および配偶者の収入または所得でいます (13 頁参照 ) よって 日本学生支援機家計基準を判断します が 年に数回 他大学の財団奨学生との交構の給付奨学金 ( 自宅 : 月額 3 万円 自宅外 : 本人の収入だけで生活していて流会や 新奨学生歓迎会 卒業奨学生を送月額 4 万円 ) 受給者は獨協大学学部奨学金の出も 独立せざる得ない特別の事情のる会などが催されることがあります 出席願資格はありません ただし 日本学生支援機は必須ですので ご承知おきください 構の給付奨学金を辞退することにより 獨協大ない場合は 独立生計者とはなりま学学部奨学金に出願をすることは可能です せん 有 財団により異なる 9 頁参照 不問 1.9 以上 *1 詳細は冊子 奨学金を希望するみなさんへ および日本学生支援機構 HP 参照 *2 書類選考において 提出書類等の確認が必要な出願者には面接を実施します *3 標準修業年数 1 年生は4 年間 2 年生は3 年間 3 年生は2 年間 4 年生は1 年間 *4 GPA 計算方式 ( 免許課程科目 認定単位の単位数は除外する ) (AAの単位数 4)+(Aの単位数 3)+(Bの単位数 2)+(Cの単位数 1)+(Fの単位数 0) 登録単位数 ( 累計 ) -6-

7 最高月額 最高月額以外の月額 ( 選択 ) 単位数 平成 30 年度入学者 自宅 54,000 円 40,000 円 30,000 円 20,000 円 1 年生 自宅外 64,000 円 50,000 円 40,000 円 30,000 円 20,000 円 評定平均値 (1 年生 ) または GPA *4 (2 年生以上 ) 2.5 以上 1 年生 3.5 以上 2 年生以上 家計基準 ( 年収 所得の上限の目安 ) *6 *8 給与世帯 800 万円自 ( 最高月額選択時宅 747 万円 ) 自宅外 847 万円 ( 最高月額選択時 804 万円 ) 家計基準について 最高月額選択時 の年収 所得とは 自宅通学者が貸与月額 54,000 円 自宅外通学者が貸与月額 64,000 円を選択した場合の金額です 第一種 第二種併給時は最高月額選択時と同額です 日本学生支援機構奨学金貸与型 ( 新規申込み ) 第一種 ( 無利息 ) *1 給与以外世帯 392 万円 ( 最高月額選択時 349 万円 ) 平成 29 年度以前入学者 貸与 なし 月額 30,000 円 ( 選択可能 ) 54,000 円 ( 自宅通学 ) 64,000 円 ( 自宅外通学 ) 4 年間 *3 ( 年一回の更新手続あり ) 4 月上旬 第二種 ( 有利息 ) *1 月額 30,000 円 50,000 円 80,000 円 100,000 円 120,000 円から選択 休学 留年 ( 休学によるものは除く ) 留学中に相当する期間ではないこと 439 万円 ( 最高月額選択時 396 万円 ) 名称 給付貸与 面接 金額 給付期間給付方法募集時期 32 単位以上ただし 平成 29 年度入学者の 2 年生うち下記 の条件を満たすものは単位数不問 1 年生 2 年生 - 28 単位以上 3 年生 64 単位以上 3 年生 56 単位以上 4 年生 96 単位以上 4 年生 84 単位以上 出 自宅外 毎月 1 回 (11 日頃 ) *8 給与世帯給与以外世帯 自宅 ただし 平成 29 年度入学者のうち下記 の条件を満たすものはGPA 不問 800 万円 392 万円 847 万円 439 万円 家計支持者 ( 父母 父母がいない場合は代わって家計を支えている人 ) が住民税非課税であって 次のアまたはイのいずれかに該当する人 1 年生 2 年生以上 *8 自宅 自宅外 給与世帯 1,143 万円 不問 1.9 以上 給与以外世帯 735 万円 1,190 万円 782 万円 ア. 特定の分野において 特に優れた資質能力を有し 特に優れた学習成績を修める見込みがあることイ. 学修に意欲があり 特に優れた学習成績を修める見込みがあること *5 出願資格は 次年度以降 見直す場合があります *6 給与世帯 : 源泉徴収票の支払金額 ( 税込 ) 給与以外世帯: 確定申告書等の所得金額 ( 税込 ) *7 世帯人数 : 同居 別居を問わず 出願者と生計を一にする者 ( 同居している場合でも 別生計の兄弟 姉妹 祖父母等は除く ) *8 4 人家族の目安です 提出書類は15 頁以降に記載しています * 5 願 資 格 注意事項 -7-

8 4. 日本学生支援機構奨学金高校 ( 予約 ) 採用の方 一定の期日までに進学届の申請が行われなかった場合には 奨学生として採用ができなくなります 5 頁のスケジュールに沿って 採用候補者決定通知 を学生課奨学係へ提出 およびインターネットから進学届の入力を行ってください なお 詳細については 日本学生支援機構 HP で確認してください URL 5. その他の奨学金 < 地方公共団体 民間団体 ( 一般公募 ) の奨学金 > 大学で紹介しているものと一般公募しているものがあります 1) 学生課前の掲示板で奨学金を見つけて 大学を通して出願する 掲示板で奨学金を発見!! 学生課で出願書類受け取り 学生課へ出願書類を提出 学生課から各団体へ推薦 採否決定 2) 自分で奨学金を見つけて 大学を経由せず 直接団体に出願する インターネット等で奨学金を発見!! 団体から出願書類取り寄せ 団体へ書類提出する 採否決定 ( 本人へ通知 ) 採用後 学生課へ報告 日本学生支援機構奨学金との併給を禁じている団体もあります 申し込む前によく確認してください 6. 教育ローン いつでも申込みできます また 学費や留学費用等まとまった額を一時に工面できます 日本政策金融公庫各支店や金融機関窓口に直接お申込みください 国の教育ローン URL 教育の機会均等と家計の経済的負担の軽減を図るため 昭和 54 年 1 月に国の施策の一環として設けられた融資制度です 日本学生支援機構奨学金と重複して利用できます 詳しくはホームページでご確認ください 融資額 問合せ先 学生 生徒 1 人につき 350 万円以内 教育ローンコールセンター ( ナビダイヤル ) :00~21:00( 月 ~ 金 ) つながらない場合 :00~17:00( 土 ) 各金融機関でも取り扱っています ( 銀行 ゆうちょ銀行 信用金庫 信用組合 農協 漁協 ) 学生課奨学係にパンフレットを用意しています -8-

9 7. 寄付 民間奨学金一覧 1 獨協大学にご寄付いただいている奨学金 ( 獨協大学学部奨学金として選考 ) 給付貸与名称月額対象 給付 獨協大学父母の会奨学金 22,000 円 1~4 年生 期間 2 獨協大学に推薦枠をいただいている主な民間奨学金一覧 次の民間奨学金を希望する場合は 4 月 9 日 ( 月 ) までに出願してください 給付貸与 給付 給貸与 シンリョウレイネツ新菱冷熱奨学金 ケイキョウ トシナオ中村甫尚 惠卿奨学金 名称 岡村育英会 年額 360,000 円 樫山奨学財団 40,000 円 1 年生 竹中育英会 80,000 円 2 年生 獨協大学同窓会 25,000 円 3 年生 中村積善会 ( 給付のみ ) 三菱 UFJ 信託奨学財団 春秋育英会 ( 給付 貸与併用 ) 中村積善会 ( 給付 貸与併用 ) 月額 30,000 円 1~4 年生 35,000 円 総額 30,000 円 20,000 円給付 10,000 円貸与 総額 80,000 円 30,000 円給付 50,000 円貸与 22,000 円 1~4 年生 対象期間設立経緯など 1~4 年生 1 年間 ( 株 ) ピノチオにより設立 外国語 経済 法 学部 2 3 年生 1~4 年生 1~4 年生 併給の可否 ( 株 ) オンワード樫山創業者で最短ある故樫山純三氏の私財に修業年限 より設立 最短修業年限 最短修業年限 最短修業年限 最短修業年限 最短修業年限 最短修業年限 1 年間 1 年間 20,000 円 1~4 年生 1 年間 設立経緯 採用人数 獨協大学父母の会様からのご寄付による奨学金 100 名 新菱冷熱工業株式会社様からのご寄付による奨学金 10 名 ( 株 ) 竹中工務店初代理事長である竹中藤右衛門氏により設立 獨協大学同窓会により2002 年度創設同された 同窓生等からの募金等による 故中村静尾氏により設立 三菱 UFJ 信託銀行 ( 株 ) が故山室宗文前社長の功績を記念し設立 日本火災海上保険 ( 株 ) 元社長斉田高三氏の私財により設立 日本学生支援機構奨学金 貸与 給付 1 日本学生支援機構奨学金 中村甫尚ご夫妻からのご寄付による奨学金 4 名 3 年生は対象なし 故中村静尾氏により設立 併給の可否 獨協大学学部奨学金 獨協大学学部奨学金 獨協一種月額 2.2 万円 獨協一種月額 2.2 万円 獨協一種 2017 年度採用実績 ( 名 ) 貸与 昭和奨学会 関育英奨学会 30,000 円 ( 無利息 ) 30,000 円 ( 無利息 ) 3 年生 2 年生 最短修業年限 最短修業年限 日曹製鋼 ( 株 )( 現大平洋金属 ( 株 )) の寄付により昭和 32 年設立 獨協学園元理事長故関湊氏が設立 ( 天野初代学長と獨協大学を創設 ) 3 年生は対象なし 希望者が申請できる民間奨学金 学内選考無 希望者は全員出願可 ( 大学集約 ) 給付貸与名称月額 給付 対象 ツツミ奨学財団 45,000 円 1 年生 期間 最短修業年限 ( 注 )2 の民間奨学金学内選考不採用者の 1 年生のうち 希望者に 3 の願書を配付します 併給の可否 日本学生支援設立経緯など機構奨学金獨協大学学部奨学金貸与給付 ( 株 ) ツツミ社長 堤征二氏個 人及び ( 株 ) ツツミの拠出金に より設立 2017 年度採用実績 ( 名 ) 0-9-

10 8. 緊急時の奨学 ( 概要 ) 学業継続の意思がありながら 1 年以内 (2018 年度入学者は2018 年 4 月以降 ) に発生した下表の応募要件のいずれかにより家計が急変し 修学が困難と思われる学生は 下記の奨学金に応募することができます なお 失職予定など家計急変前の応募はできません 名称 応募要件細は次頁参照)応募資格 *1 日本学生支援機構奨学金緊急 応急採用 緊急採用 ( 無利息 ) 応急採用 ( 有利息 ) 1 家計支持者が失職 退職した場合 2 家計支持者が死亡または離別 ( 離婚 失踪等 ) した場合 3 家計支持者が破産した場合病気 事故 会社倒産 経営不振 その他家計急変の事由により 4 主たる家計支持者について著しく支出が増大若しくは収入が減少した場合震災 風水害 火災等の災害により災害救助法等の適用を受ける著しい被害またはこれらの災害に準ずる程度の被害を受けたことに 5 より 主たる家計支持者について支出が著しく増大若しくは収入が減少した場合 休学中 留学中 成績不振による留年中でない者 学業を確実に修了できる見込みのある者 1 2 *2 獨協大学応急奨学金 主たる家計支持者の死亡 もしくは重度の心身障害により 学業に支障をきたす者(詳主たる家計支持者の病気または事故等で著しく収入が減少し 学業に支障をきたす者 最短修業年限で卒業できる見込みの者 ( ただし 休学期間は算定しない ) 給付貸与 貸与 貸与 給付 月額 月額 一時金 金額 30,000 円 ( 選択可能 ) 54,000 円 ( 自宅通学 ) 64,000 円 ( 自宅外通学 ) 30,000 円 50,000 円 80,000 円 100,000 円 120,000 円から選択 募集期間随時随時 給付時期 応募から約 2 ヶ月後 応募から約 2 ヶ月後 300,000 円 6 月 15 日 ( 金 )~ 6 月 25 日 ( 月 ) 11 月 9 日 ( 金 )~11 月 19 日 ( 月 ) 7 月下旬 1 月中旬 給付期間 給付方法 1 年間 *3 ( 更新により延長が可能 ) 4 年間 *4 ( 年一回の更新手続あり ) 在学中 1 回限り 毎月 1 回 (11 日であることが多い ) 毎月 1 回 (11 日であることが多い ) 一括給付 提出書類 別途 緊急時の奨学金に申請される方へ を学生課奨学係で受領し 確認してください *1 詳細は 奨学金を希望するみなさんへ ( 日本学生支援機構発行 ) およびホームページ参照 URL *2 相談は随時受け付けています *3 毎年度末に更新をし日本学生支援機構に承認されることで 標準修業年限の終期まで貸与の延長が可能 *4 標準修業年数 原則として 1 年生採用は 4 年間 2 年生は 3 年間 3 年生は 2 年間 4 年生は 1 年間となります [ 出願にあたっての注意 ] 1. まず 日本学生支援機構奨学金緊急 応急採用への出願を検討してください 2. 上記応募要件に該当する場合でも 必ず奨学金を受給できるわけではありません 3. 世帯収入や学業状況により 申請を受付けることができない場合があります 4. 獨協大学応急奨学金申請者については面談をさせていただきます 家計状況に答えられるようにしてください -10-

11 9.Q&A 奨学金の担当窓口はどこですか? 下記のとおりです 対象 担当窓口 場所 学部生 学生課奨学係 学生センター 1 階 留学生 国際交流センター 天野貞祐記念館 1 階 大学院生 大学院事務室 4 棟 1 階 奨学金は申し込めば必ず受給できますか? 必ず受給できるわけではありません それぞれの奨学金には採用条件や定員があり 審査により不採用となることがあります 長期留学により 卒業が半年延期になりました 獨協大学学部奨学金の出願はできますか? 交換 認定留学により卒業が延期になった場合は 出願資格の 最短修業年限で卒業できる見込みのある者 に該当しませんので出願できません なお 最短修業年限に休学期間は含まれませんので 休学留学をして卒業が延期となった場合は 出願できます 日本学生支援機構奨学金の第一種と第二種の違いはなんですか? どちらも貸与型の奨学金ですが 第一種は無利息 第二種は有利息です 第二種の方が採用条件も緩く 利用できる月々の額も大きく設定できます 概要は本誌 7 頁 詳細は日本学生支援機構ホームページでご確認ください URL 日本学生支援機構奨学金で第一種と第二種を両方受給することはできますか? 日本学生支援機構の奨学金は併給 ( 第一種と第二種を同時受給 ) 可となっています ただし 併給の審査は非常に厳しいため 出願にあたって 併給のみ希望 を選択すると 採用される可能性が低くなります 併給が不採用の場合 第二種を希望 等を選択することをお勧めします 日本学生支援機構奨学金に採用されました 卒業まで受給できますか? 毎年必ず継続手続きを行うことにより標準修業年限まで受給できます ただし 修業年限にかかわらず 留年や留年に準じる成績だった場合や懲戒処分を受けた場合はそれ以降の奨学金が受給できなくなります 継続に関する書類は毎年 12 月中旬に配付しますので 配付日等を学生課前掲示板 HP ポータルサイトで確認するようにしてください 獨協大学学部奨学金の秋募集はありますか? 獨協大学一種奨学金は 交換 認定留学や休学から秋学期に復学した方 に限り 若干名の秋学期募集を実施します 最短修業年限で卒業できる見込みのある人が対象です 休学期間は最短修業年限に算入されません -11-

12 日本学生支援機構奨学金に採用されました 採用後の説明会の日程を教えてください 日程の詳細は 学生課前掲示板 HP ポータルサイトで確認してください 採用説明会 高校予約採用者 4 月初回振込者 5 月初回振込者 5 月中旬 6 月中旬 新規採用者 6 月下旬 説明会では 奨学金契約にかかわる重要な書類を配布します 期限までに提出していただく書類も含まれていますので 必ず出席してください 所得を証明する書類について 必要な書類を教えてください それぞれのご家庭の状況により提出書類が異なります 16 頁の 証明書類フローチャート で必要な書類を確認し 20 頁の 収入に関する証明書類一覧表 で詳細を確認してください いずれにも該当しない場合は 学生課奨学係窓口にお問い合わせください なお 所得を証明する書類はコピー可です 源泉徴収票は A4 用紙にコピーの上 提出してください 獨協大学学部奨学金に採用されました 卒業まで受給できますか? 獨協大学学部奨学金の受給期間は 1 年間 ( 秋学期採用は半年 ) です 年度毎に申し込みを行ってください また 受給中に休学 留学もしくは退学した場合や 懲戒処分や除籍処分を受けた場合は 当該学期の奨学金の返還を求められることがあります 奨学金の出願 採用状況を教えてください 2017 年度春学期の出願 採用状況は次のとおりです なお 民間奨学金については 9 頁をご覧ください 獨協大学学部奨学金 ( 給付 ) 日本学生支援機構奨学金 ( 貸与 ) 出願者 (1~4 年 ) 835 名第一種 237 名予約採用者月額 44,000 円 170 名第二種 420 名月額 22,000 円 153 名第一種 98 名採用者在学採用者月額 20,000 円 4 名第二種 144 名合計 327 名合計 899 名 留学を考えています 奨学金を受けられますか? 留学期間に受給可能な奨学金には 日本学生支援機構第二種奨学金 ( 短期留学 ) があります また 日本学生支援機構奨学金を受給中の方は 所定の申請することによって留学中も奨学金を継続することができます ( 申請がない場合 奨学金は休止されます ) なお 休学留学の場合 原則 休学期間は奨学金を受給できませんのでご注意ください まずは 学生課奨学係または国際交流センター窓口でご相談ください 家の経済状態が悪化してしまいました 家計が急変し 修学に支障をきたす場合は 8. 緊急時の奨学金 (10 頁 ) をご覧ください 詳しくは奨学係の窓口でご相談ください -12-

13 10. 参考 ( 獨協大学一種奨学金 獨協大学応急奨学金規程 ) [ 獨協大学一種奨学金規程施行細則 ( 抜粋 )] ( 目的 ) 第 1 条この施行細則は 獨協大学一種奨学金規程第 9 条に基づき 獨協大学一種奨学金規程施行細則について定める ( 募集 ) 第 2 条この奨学生の募集は 毎年 4 月および 10 月に行う ただし 10 月の募集は 交換留学生 認定留学生および休学 ( 留学休学を含む ) 後の復学者を対象として行う ( 出願資格 ) 第 3 条次の各号のいずれかに該当する者は 奨学生の出願資格を有しない (2) 最短修業年限で卒業できる見込みのない者 ただし 休学期間は最短修業年限に算入しない (4) 出願学期内に 留学もしくは留学予定 ( 本学の短期留学は除く ) の者 (5) 他の給付奨学金で月額 2 万 2 千円を超えて受給している者 ( 採用 ) 第 6 条奨学生の採用決定者は 学内に公示するとともに保証人に通知する ( 支給 ) 第 7 条奨学金は 6 月および 11 月に支給する ( 資格取消し ) 第 8 条奨学生が次のいずれかに該当する場合は 当該学期の奨学生資格を取り消し奨学金の返還を求めることができる (1) 休学 留学もしくは退学した場合 または除籍処分を受けた場合 (2) 学則第 49 条に定める懲戒処分を受けた場合 (3) 学習態度または行動が奨学生としてふさわしくない場合 2 前項の規定にかかわらず 第 4 条に定める願書または出願にあたり提出する書類に虚偽の記載をした場合には 春学期および秋学期の奨学生資格を取り消し 奨学金の返還を求めることができる [ 獨協大学応急奨学金規程 ( 抜粋 )] ( 趣旨 ) 第 1 条この規程は獨協大学奨学金規程第 3 条第 5 号および第 4 条に基づき 本学に在籍する学生を対象とした獨協大学応急奨学金 ( 以下 奨学金 という ) について定める ( 受給資格 ) 第 2 条奨学金は 修学の意思がありながら次の各号に該当し 学業の継続が著しく困難と認められる学生に給付し援助する (1) 主たる家計支持者の死亡若しくは重度の心身障害により学業に支障をきたす者 (2) 主たる家計支持者の病気または事故等で著しく収入が減少し 学業に支障をきたす者 ( 奨学金の給付 ) 第 3 条奨学金の給付は原則として一回限りとし返還を要しない ( 奨学金の額 ) 第 4 条奨学金は30 万円とする ( 奨学生の決定 ) 第 5 条学長は 学生委員会および奨学金運営委員会の審議を経て 奨学生を決定する ( 資格取消し ) 第 6 条奨学生で次の各号のいずれかに該当する場合には 学長は学生委員会および奨学金運営委員会の審議を経て奨学生の資格を取消し 奨学金の返還を求めることができる (1) 休学もしくは退学した場合 (2) 除籍処分を受けた場合 (3) 懲戒処分を受けた場合 (4) 願書および提出書類に虚偽の記載をした場合 (5) 学習態度および行動が奨学生としてふさわしくない場合 -13-

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15 Ⅱ. 出願書類 注意事項 出願書類提出先 : 学生課奨学係窓口 ( 学生センター 1 階 ) 窓口取扱時間 : 平日 9:00~17:00 土曜 9:00~12:00 出願期間外の願書は 理由の如何に関わらず受付けません 提出書類も全て揃えて提出してください 家計支持者の収入に関する証明書類は 次頁のフローチャートで必要書類を確認してください ただし 個別の事情により 追加で証明書の提出を求めることがあります 収入に関する証明書類については コピーでの提出が可能です 特に 日本学生支援機構奨学金に申請される方は 採用後に 所得に関する証明書 の提出が求められますので 必要に応じてコピーを取ってから提出してください 学生課でコピーはしません A4 用紙にコピーすること マイナンバーが記載されている 源泉徴収票 や 確定申告書 ( 控 ) 等については マイナンバー記載部分を黒マジックや修正液等で消してからコピーし提出してください マイナンバーが表記されたままの証明書は受付ができません 重要 出願書類に不備があった場合 学生課奨学係より 願書に記載の携帯番号に 電話連絡をすることがあります 連絡が取れなかった場合 不備書類扱いとなり審査の対象となりません 次の電話番号 (4 件 ) を各自携帯電話に登録しておいて下さい 学生課奨学係電話番号 上記 4 件の電話番号以外からも連絡を入れることがあります

16 収入に関する証明書類フローチャート 収入に関する証明書類の提出が必要な人は 申込者と同一生計の家計支持者 ( 父母 父母がいない場合は 代わって家計を支えている人 ) です それぞれの人がフローチャートを確認して 必要な証明書類をすべてそろえてください 申込者と父母 ( どちらか一方も含む ) が別居している場合でも 生計が同じであれば父母両方の収入に関する証明書類の提出が必要です 無職 ( 専業主婦 ( 夫 )) でも収入に関する証明書類を提出する必要があります 証明書類の詳しい説明は 収入に関する証明書類一覧表 (20 頁 ) をご覧ください スタート 収入にかかわらず全員提出する書類 家計支持者 ( 父母 ) の 平成 29 年度所得証明書 または 平成 29 年度課税 非課税証明書 一覧表 1 申込み時点で家計支持者 ( 父母 ) が働いていますか? はい いいえ はい 現在の仕事を始めた時期は 2017 年 1 月 1 日以前ですか? いいえ 給与所得者の場合 一覧表 2 上段 個人事業主等の場合 一覧表 3 上段 海外勤務で所得証明書が提出できない場合 一覧表 4 さらに 給与所得者の場合 一覧表 2 下段 個人事業主等の場合 一覧表 3 下段 さらに あわせて下記の収入がある場合は 該当する証明書類を全て提出 複数ある場合は 該当するすべての証明書類が必要です 申込み時点で受給が終了しているものに関する証明書類は 提出不要です 傷病手当金 一覧表 5 年金 ( 遺族年金 障害年金等 ) 一覧表 7 生活保護 一覧表 8 離婚後の養育費や祖父母 親戚からの援助金 一覧表 9 児童手当 児童扶養手当等の各種手当 一覧表 10 さらに 世帯収入が 100 万円に満たない 一覧表

17 傷病手当金 雇用保険 年金 ( 遺族年金 障害年金等 ) 生活保護 養育費等 各種手当 を受給していますか? はい いいえ 該当する証明書類を全て提出 受給額が記載された証明書類が必要です 複数ある場合は 該当するすべての証明書類が必要です 申込み時点で受給が終了しているものに関する証明書類は 提出不要です 傷病手当金 一覧表 5 雇用保険 一覧表 6 年金 ( 遺族年金 障害年金等 ) 一覧表 7 生活保護 一覧表 8 離婚後の養育費や祖父母 親戚からの援助金 一覧表 9 児童手当 児童扶養手当等の各種手当 一覧表 10 さらに 世帯収入が 100 万円に満たない 一覧表 14 現在の状況が始まったのは 2016 年 1 月 1 日以前ですか? はい いいえ 専業主婦 主夫など (2016 年 1 月 1 日以前から申込時点まで無収入 ) 一覧表 年 1 月 2 日以降に退職しその後無職 無収入 ( 父母いずれか一方がこの状態になった場合 ) 一覧表 13 すべての家計支持者に一切の収入がない場合 一覧表 11 すべての家計支持者に一切の収入がない場合 一覧表 11 さらに 世帯収入が 100 万円に満たない 一覧表

18 収入に関する証明書 について よくある質問 出願期限までに証明書が揃いそうにありません 出願期限は厳守です 出願時に全ての書類が揃っていない場合は受付けることができませんので 早めに準備を始めてください 全員提出の 平成 29 年度所得証明書 を市役所で発行してもらいましたが 2 年前の所得が記載されています 昨年転職したので 現在の所得と異なりますが良いのでしょうか 転職 退職等に関わりなく 平成 29 年度所得証明書 を提出して下さい 出願期間時期に役所で発行される最新の証明書は 平成 29 年度所得証明書 となります 市区町村により 課税証明書 や 所得 課税証明書 など名称が異なります 無収入のため税の申告を行っていないので 非課税証明書 を取得できません 早急に市区町村に 市民税 県民税 ( 区民税 都民税 ) 申告書を提出し 平成 29 年度非課税証明書 を取得してください 非課税証明書の 所得割額 が 0 円と記載されているものを取得してください 空白やアスタリスクが記載してあるものは証明書にはなりません 市区町村によっては 即日発行されない場合があります 余裕をもって申告してください 確定申告書控に税務署印がありません 1 電子申告 (e-tax) した場合は 申告内容確認票 に受付結果 ( 受信通知 : メール詳細画面 ) または 即日通知 を添付してください * 詳細は国税庁 HP で確認してください 2 紙申告した場合は そのまま提出してください -18-

19 ( 全員が提出する書類 ) 提出書類チェックリスト 本紙は 奨学金申請書類提出時 一番上に置いて提出してください 提出日 2018 年月日学部学科年学籍番号氏名 ( フリガナ : ) 該当する箇所にチェック してください 申請する奨学金等日本学生支援機構奨学金獨協大学社会人学生奨学金獨協大学学部奨学金民間奨学金 ( 給付 ) 民間奨学金 ( 貸与 ) 学生課奨学係の電話番号を登録学生課奨学係の電話番号 4 件 (15 頁記載 ) を携帯電話に登録した 登録日 ( 月日 ) あなたと同一生計の家族について 奨学生登録シート( マークシート ) の4. あなたと同一生計の家族 と 奨学生願書 の内容が一致していることを確認した 提出書類 No. 提出該当者 書類の種類 参照頁 1 全員 提出書類チェックリスト ( この用紙 ) 19 2 全員 奨学金登録シート ( マークシート ) - 3 全員 奨学生願書 ( 裏表紙 ) 31 平成 29 年度所得証明書 4 全員 20 または 平成 29 年度課税 非課税証明書 5 6 該当者のみ ( 裏面 23の下段 ) 所得報告書 21 7 該当者のみ ( 裏面 ) 収入に関する事情書 23 9 全員 日本学生支援機構新規申込者 提出書類 No4. 全員提出書類 ( 平成 29 年度所得証明書 平成 29 年度課税 非課税証明書 ) に加え 収入に関する証明書類 確認書兼個人信用情報の取扱いに関する同意書 一種 二種 事情書 母子家庭または父子家庭 8 該当者のみ 家計支持者が単身赴任等で別居している ( 奨学金登録シートの設問 6 該当者 ) 家族に障害のある人がいる 25 家族に長期療養者(6ヶ月以上) がいる その他 冊子 奨学金を希望する皆さんへ 10 獨協大学学部奨学金申込者 振込依頼書 27 民間奨学金 ( 給付 ) 申込者 作文 将来の夢 800 字程度 ( ワードA4 用紙縦にして本文横書き1 枚 ) 11 - 裏面へ

20 収入に関する証明書類一覧表 複数に該当する場合もあるので注意 父母全員 16 頁収入に関する証明書類フローチャートをご覧ください 該当箇所に各自チェック してください 収入状況必要書類 ( 所得証明はマイナンバーを消してからコピーすること ) 1 収入状況にかかわらず提出 2 給与所得者 2017/1/1 以前から同じ勤務先 雇用形態 2017/1/2 以降に就職 転職をした ( 現在も継続して働いている ) 3 商個店 2017/1/1 以前から人 同じ業務形態事農業業主等)等( 平成 29 年度所得証明書 または 平成 29 年度課税 非課税証明書 ( 平成 28 年分の所得が記載された書類 ) * 市区町村発行 次のいずれか該当する書類を提出のこと 1. 平成 29 年分源泉徴収票 (A4 用紙にコピーすること ) 社長 代表取締役等 支払者 と 支払を受ける者 が同一住所や同一人物であったり 親族が発行したものの場合は 税理士の確認印が必要 2. 2 ヵ所以上から給与を得ていて確定申告した場合税務署受付印のある 平成 29 年分確定申告書 ( 第一表 第二表 ( 控 ) または 平成 29 年分市民税 県民税申告書 ( 控 ) 確定申告を電子申告により行った場合は 3 注 参照 次のいずれかの書類を提出のこと 1. 年収見込証明書 ( 新勤務先発行 ) 2. 新勤務先の直近 3 ヶ月分の 給与明細書 と 所得報告書 (21 頁 ) パート等で 年収見込証明書 を発行してもらえず かつ 3 ヶ月の 給与明細書 がない場合は 勤務した月数の 給与明細書 および 所得報告書 (21 頁 ) を提出してください 次のいずれかの書類を提出のこと 1. 平成 29 年分確定申告書 ( 第一表 第二表 )( 控 )) 税務署受付印があるもの 2. 平成 29 年分市 ( 区町村 ) 民税申告書 ( 控 ) 県 ( 都道府 ) 民税申告書 ( 控 ) 受付印のあるもの 注 確定申告を 電子申告により行った場合は 申告内容確認票 に 受付結果 ( 受信通知 : メール詳細 画面 ) または 即日通知 を添付することにより 税務署受付印とみなします 2017/1/2 以降に開業等あり 所得報告書 (21 頁 ) と直近 3ヶ月分の帳簿等 4 海外勤務のため 源泉徴収票等が提出できない 給与支払明細書 (2017 年 1 月 ~12 月分 ) または 2017 年 1 年間の 年収証明書 ( 勤務先から証明を受けてください 様式自由 ) ( 注 ) 簡単な日本語訳と 申込時点での円換算の計算式を余白や別紙に記入のこと 5 傷病手当金を受給中傷病手当金通知書のコピー 全国健康保険協会等より交付 6 雇用保険手当 ( 失業給付 ) を受給中雇用保険受給資格者証 ( 両面コピー ) ハローワークより交付 7 年金を受給中 ( 遺族年金含む ) 8 生活保護を受給中 9 離婚後の養育費や祖父母 親戚からの援助金 次のいずれか1 点を提出のこと (A4 用紙にコピー ) 1. 平成 29 年分年金額改定通知書 2. 平成 29 年分年金振込通知書 2017 年 6 月に発行されたもの 複数の年金がある場合は全て提出生活保護決定 ( 変更 ) 通知書のコピー ( 生活保護適用証明書不可 ) 保護受給額が記載されたもの 市区町村福祉事務所より交付 1. 援助の年額証明 ( 様式自由 : 援助者が作成し 署名 押印 ) 2. 他に収入がなく 援助のみで生活している場合は 収入に関する事情書 (23 頁 ) の 1. 生活費の出所について を記入 10 児童手当 児童扶養手当等の各種手当 各通知書のコピー * 市区町村発行 事情により証明書が添付できない場合は 収入に関する事情書 (23 頁 ) の 2. その他 記入 11 収入がなく 預貯金を切り崩して生活 ( 父母ともに無職 無収入 ) 14 世帯収入が 100 万円に満たない 上記に該当しない 次の 3 点を全て提出のこと 1. 働けない状況のわかる客観書類 下記参照 2. 生活費の出し入れに使用している 預貯金通帳 ( 口座名義人と直近 3 か月記帳の部分 ) のコピー 3. 収入に関する事情書 (23 頁 ) の 1. 生活費の出所について を記入 /1/1 以前から申込時点まで無収入働けない状況のわかる客観書類 下記参照 ( 専業主婦 主夫など ) /1/2 以降に退職し そ次の2 点を全て提出のことの後無職 無収入 ( 父母いず 1. 働けない状況のわかる客観書類 下記参照れか一方がこの状態になった 2. 収入に関する事情書 (23 頁 ) 1. 生活費の出所について を記入場合 ) 次の 2 点を全て提出のこと 1. 生活費の出し入れに使用している 預貯金通帳 ( 口座名義人と直近 3 か月記帳の部分 ) のコピー 2. 収入に関する事情書 (23 頁 ) の 1. 生活費の出所について を記入 奨学係窓口にお問い合わせください の 働けない状況のわかる客観書類 働けない状況 ( 例 ) 求職中働く意思を確認できるもの : ハローワークカード 雇用保険受給資格者証等病気 入院中医師の診断書 入院費領収書等障がいがあるため障がい者手帳 療育手帳等祖父母の介護のため要支援 要介護をうけていることがわかる書類等 客観書類が提出できない場合や働けない理由がない場合は 事情書 (25 頁 ) の 特記事項 に記載してください -20- 受付者 ( )

21 所得報告書 ( 該当者のみ提出する書類 ) 収入に関する証明書類一覧表 (20 頁 ) の所得を証明する書類で該当する場合に提出してください 提出日 : 2018 年月日 説明者署名 ( 自筆 ) 印 学生との続柄 : 父 母 その他 ( ) 学生署名 ( 自筆 ) 印 学籍番号 学部学科年 該当欄にチェックの上 必要事項を記入し 書類添付をしてください 本紙は 黒のボールペンで記入してください なお 消せるボールペンは使用しないでください [ 給与所得者 ] パート等で源泉徴収票が存在しない方 [ 給与所得者 ] 2017 年 1 月 2 日以降に就職または転職し 現在も継続している方 12に記入し 直近 3ヶ月分の給与明細コピーを裏面に貼り付けてください 勤務月数が3ヶ月に満たない場合は 勤務月数に応じて記載し 給与明細コピーを貼付してください 家計支持者氏名 ( 続柄 : ) 家計支持者氏名 ( 続柄 : ) 勤務開始月 月勤務開始月月 1 直近 3 ヶ月分の給与支給額合計 円 1 直近 3ヶ月分の 給与支給額合計 円 2 年間のボーナス見込金額 円 2 年間のボーナス見込金額 円 大学記入欄 (1 万円未満切り捨て ) 大学記入欄 (1 万円未満切り捨て ) [ 年収見込 ] 1 3*12+2= 万円 [ 年収見込 ] 1 3*12+2= 万円 [ 個人事業主 ] 2017 年 1 月 2 日以降に開業等をし 現在も継続している方 34に記入し 直近 3ヶ月分の帳簿等のコピーを添付してください 開業後 3ヶ月が経過していない場合は 開業月数に応じて記載し 帳簿等のコピーを貼付してください 家計支持者氏名 ( 続柄 : ) 家計支持者氏名 ( 続柄 : ) 開業した月 月開業した月月 3 収入額 円 3 収入額 円 4 必要経費額 円 4 必要経費額 円 大学記入欄 (1 万円未満切り捨て ) 大学記入欄 (1 万円未満切り捨て ) [ 年収見込 ] 3-4= 万円 [ 年収見込 ] 3-4= 万円 2018 年度獨協大学 -21-

22 添付資料貼付 -22-

23 収入に関する事情書 ( 該当者のみ提出する書類 ) 提出日 : 2018 年月日 学籍番号 学部 ( フリガナ ) 学生氏名 学科 年 印 家計支持者 (1 人目 ) 続柄 ( ) 家計支持者 (2 人目 ) 続柄 ( ) 印印 ( ) 内の 数字は 20 頁 収入に関する証明書類一覧表 の該当番号該当する項目にチェック してください 1. 生活費の出所について該当項目にチェックし 生活費の出所を具体的に記載してください 離婚後の養育費や祖父母 親戚からの援助金のみで生活している場合 (9) 援助金( ) 円 援助の年額証明書の金額 預貯金を切り崩ている( 年額 ) 円 収入がなく 預貯金を切崩して生活 ( 父母ともに 無職 無収入 ) している場合 (11) 年額( ) 円 2016/1/2 以降に退職し その後無職 無収入 ( 父母いずれか一方がこの状態になった場合 )(13) 退職した人 ( 父 母 ) ( 例 ) 生活費は父の給料でまかなっている 等 世帯収入が 100 万円に満たない場合 (14) 預貯金を切崩している ( 年額 ) 円 2. その他 ( 事情により手当受給額の証明書を添付できない場合等 )(10) 手当を受給している人の氏名 ( 家計支持者 ):( ) 手当名称 児童手当 年額 円 児童扶養手当 年額 円 その他 ( 手当 ) 年額円 手当が振込まれている通帳 ( 口座名義人と直近に振り込まれた記帳部分 ) のコピーを裏面に貼付してください 生活保護 年金の受給金額の証明としては使用できません ( 以下 学校記入欄 ) 確認者 年度獨協大学

24 添付資料貼付 -24-

25 事情書 ( 該当者のみ提出する書類 ) 特別な事情がある場合に提出してください 説明者署名 ( 自筆 ) 印 2018 年月日 学生との続柄 : 父 母 その他 ( ) 学生署名 ( 自筆 ) 印 学籍番号 学部学科年 特別な事情を次の項目から選択し必要事項を記載の上 所定の書類を添付してください 現況説明や特記事項等がある場合は 特記事項 欄に記載してください スペースが足りない場合には 別紙 (A4 サイズ 様式自由 ) に記入をしてください 欄 事情 母子または父子家庭である 右の世帯構成の場合適用します 家計支持者が単身赴任等で別居している ( 自発的別居は除く ) 死別 ( 遺族年金 : 年間円 ) 20 頁 7 参照 離別 ( 養育費 : 年間円 ) 20 頁 9 参照以下世帯構成の該当欄に してください 学生本人と 父または母と 18 歳未満の子の世帯 父または母と 18 歳未満の子及び 60 歳以上で経済力のない祖父母 ( ) の世帯 18 歳未満の子の世帯 祖父母と 18 歳未満の子の世帯 詳細 係確認欄 ( ) 前年の所得金額が50 万円以下の祖父母のことをいいます ( 収入ではなく所得税法上の所得金額 ) ( 注 1)18 歳以上の就学者 ( 本人含 ) 及び長期に療養を要する 心身に障害がある等で 経済力のない兄弟姉妹は18 歳未満の子に該当します ( 注 2)( 注 1) に該当しない就学者でない18 歳以上の兄姉が同一生計で未就労 ( 就職活動中も含む ) の場合は 父母子家庭には該当しません 係確認欄 別居している人 氏名 : 続柄 : 赴任先住所 : 赴任先電話番号 : 別居による住居費 光熱水費 家具 家事用品等の年間の実費を確認できる領収書コピーを裏面に貼付 ( 支払者の氏名記載があるもの ) 家族に障害のある人がいる 家族に長期療養者 (6 ヶ月以上 ) がいる その他 特記事項 氏名 : 続柄 : 障害者手帳 や 医師による判定書のコピー を裏面に貼付 氏名 : 続柄 : 療養のために必要な年間金額 : 円直近 6ヶ月分の医療費等領収書のコピーを裏面に貼付 下記に内容を記載してください 係確認欄 係確認欄 2018 年度獨協大学 -25-

26 添付資料貼付 -26-

27 ( 注意 ) 太枠線内全てをボールペンで記入してください なお 消せるボールペンは使用しないでください 楷書で丁寧に記入してください 特に数字は明確に記入してください 預金名義人の電話番号は 日中に連絡可能な電話番号をご記入ください 預金名義人は 学生本人 保証人 父母のいずれかとなります ( ゆうちょ銀行利用希望者へ ) [ 店名 ] は漢数字で記入してください ( 例 : 一九八 ) 振込用店名 口座番号等の確認方法は裏面をご覧ください 振込依頼書 学籍番号 氏名 ご希望の金融機関をどちらか一つご指定ください 金融機関名 ( ゆうちょ銀行以外の銀行 ) 銀行 信用金庫信用組合 労働金庫 農協 種目 普通 口座番号 ( 右ヅメ ) ゆうちょ銀行 店名 店番種目 普通 口座番号 ( 右ヅメ ) フリガナ 預金名義人氏名 預金名義人の電話番号 - - 支店 出張所 本店 2018 年度獨協大学 -27-

28 ゆうちょ銀行への振り込みを希望される方へ 振込用の店名 ( 預金 ) 種目 口座番号の確認方法は 以下の通りです 記載内容に誤りがある場合 奨学金は振り込まれませんのでご注意ください 1. インターネットで調べる場合以下アドレスにアクセスし ゆうちょ銀行口座の記号 番号を入力し検索してください URL 2. 通帳で確認する場合ゆうちょ銀行 郵便局の貯金窓口にて 通帳に振込用の店名の記載依頼をしてください なお ゆうちょ銀行にて印字をしていない場合 店名について記載はありません 拡大 この口座を他金融機関からの受取口座として利用される際は 次の内容をご指定ください 店名 一九八( 読みイチキュウハチ ) 店番 198 預金種目 普通預金 口座番号 ( 通帳イメージ ) 3. 電話で調べる場合ゆうちょ振込お問合せセンターに電話ください TEL: (24 時間受付 年中無休 ) 1 と #( プッシュ音声 ) を押します ゆうちょ銀行口座の記号と番号を入力してください 振込用の 店名 を自動音声にて案内いただけます -28-

29 -29- マークシート記入例一枚のみ提出してください 複数枚提出した場合は 出願が無効になります 4. で回答した家族数に学生本人を加えた人数をマークしてください 4. で回答した家族数に学生本人を加えた人数をマークしてください 出願者全員がマークしてください 日本学生支援機構奨学金を新規応募する場合にマークしてください 全員がいずれかにマークしてください

30 同居父し居母て はい別必る居ず場を記合問入(でわ一もず 人別出親生願の計者場のと合兄生ど弟計ち姉をら妹一か)同 に祖す父る母者はを除記く)入する(数とマー一致クしシーていトるのこ家と族人ま出た 願者予本備人校は生除は く就学者を除く家族人数 へ記入 本人住所実家住所 就学者を除く家族 奨学生願書 (2018 年度 ) 写真 ( 縦 4* 横 3) 必等 ず右連記絡全がてと記れる番号 PCメールアドレス 埼玉 経済経営 学部 学科 本人住所と同じ場合は 同上 兵庫 給与 ( 源泉等 ) 支払金額 9 クラブ サークル 課外活動団体名 ( サークル ) 窓口への願書提出も審査の一つです 大学記入欄 年 記入日 学籍番号 2018 年 4 月 6 日 1 6 携帯番号 フリガナドッキョウフトシ保証人 父 携帯番号 母 入 アドレス 都道府県 都道府県 草加 姫路 続柄氏名年齢 所得有無 市区町村学園町 1-1 市区町村上大野 勤務先名 2 生年月日 1997 年 月 日 ( 21 才 ) 大学記入欄確定申告の場合収入 売上所得 ( 現住所 ) その他 ( 年金等 ) 父獨協天 45 才有 無 ( 株 ) 万円万円万円万円 母獨協野佳有 無 45 才自営業万円万円万円万円 以下 出願者と生計を同一にする非就学者がいる場合のみ記入 年収 ( 正社員 ) 年収 ( ハ ート等 ) 年金祖父獨協貞夫 70 才有 無 給与 年金年間収入を記載万円万円 120 万円姉獨協裕子 25 才有 無 給与 年金万円 78 万円万円 有 無 給与 年金万円万円万円才続柄氏名年齢在学学校名学年通学形態児童手当 児童扶養手当就妹 国公立 15 1 自宅有 ( 年額 : 万円 ) 獨協湊姫路獨協高校年才 私立 自宅外無学 国公立 自宅有 ( 年額 : 万円 ) 者年才 私立 自宅外無 国公立 自宅有 ( 年額 : 万円 ) 年才 私立 自宅外無 学費 生活費 教材の購入 留学 1 奨学金の使途 複数選択可 左記記入上の注意 その他 ( ) 通学形態 自宅通学 自宅外通学 1~8は全員が回答すること 2 自宅外通学 を選択した方 1ヶ月の家賃を教えてください 円 該当箇所に をすること 3 学費はどなたが負担していますか? 親 自分 その他 ( 祖父 ) 金額が0 円の場合は 0 円 で回答 4 1ヶ月の仕送り or 小遣いの金額 円 すること 1ヶ月のアルバイト代 5 ( 平均または見込 ) 円 受給中 ( 第一種 第二種 ) 2018 年度申請者 ( 高校予約採用者含む ) 6 ( 貸与 ) 日本学生支援機構奨学金について ( 第一種 第二種 ) 受けない ********** 月額合計 円 受給中 ( 月額 円 ) 7 ( 給付 ) 日本学生支援機構奨学金について 受給予定 ( 月額 円 ) 受給なし ****** 8 上記 6 以外の奨学金 教育ローンについて 奨学金名 ( 財団 ) 教育ローン 受けていない 貸与 給付 月額合計 円 受付 2 / 年度獨協大学 獨協 父母の所得金額については記入不要 記入には黒のボールペンを使用してください また 消せるボールペンは使用しないでください -30-

31 本人住所実家住所 奨学生願書 (2018 年度 ) 記入日 2018 年 写真 ( 縦 4* 横 3) - 必等 ず携帯番号右連記絡保証人全が携帯番号てと記れ携帯メールる入 アドレス番号 PCメールアドレス 都道府県 父 母 学部 - 本人住所と同じ場合は 同上 都道府県 市区町村 市区町村 学籍番号 年月日 ( 才 ) ( 現住所 ) 大学記入欄 所得続柄氏名年齢勤務先名給与 ( 源泉等 ) 確定申告の場合有無その他支払金額収入 売上所得 ( 年金等 ) 就父有 無万円万円万円万円学才者母有 無万円万円万円万円を才除 以下 出願者と生計を同一にする非就学者がいる場合のみ記入 年収 ( 正社員 ) 年収 ( ハ ート等 ) 年金く 家有 無 給与 年金万円万円万円才族 有 無才 給与 年金 万円 万円 万円 有 無才 給与 年金 万円 万円 万円 続柄 氏名 年齢 在学学校名 学年 通学形態 児童手当 児童扶養手当 国公立 自宅有 ( 年額 : 万円 ) 年就才 私立 自宅外無 学 国公立 自宅有 ( 年額 : 万円 ) 者年才 私立 自宅外無 国公立 自宅有 ( 年額 : 万円 ) 年才 私立 自宅外無 1 奨学金の使途 複数選択可 学費 生活費 教材の購入 留学 その他 ( ) 左記記入上の注意 学科 年 フリガナ 氏名 生年月日 月 日 印 通学形態 自宅通学 自宅外通学 2 自宅外通学 を選択した方円 1ヶ月の家賃を教えてください 3 学費はどなたが負担していますか? 親 自分 その他 ( ) 4 1ヶ月の仕送り or 小遣いの金額 1ヶ月のアルバイト代 5 ( 平均または見込 ) 6 ( 貸与 ) 日本学生支援機構奨学金について 7 ( 給付 ) 日本学生支援機構奨学金について 8 上記 6 以外の奨学金 教育ローンについて 受給中 ( 第一種 第二種 ) 2018 年度申請者 ( 高校予約採用者含む ) ( 第一種 第二種 ) 受けない ********** 月額円合計 受給中 ( 月額円 ) 受給予定 ( 月額円 ) 受給なし ****** 奨学金名 ( ) 教育ローン 受けていない 貸与 給付 月額合計 9 クラブ サークル 課外活動団体名 ( ) 窓口への願書提出も審査の一つです 大学記入欄 円 円 円 1~8 は全員が回答すること 該当箇所に をすること 金額が 0 円の場合は 0 円 で回答すること 受付 / 2018 年度獨協大学

32 < 記入上の注意 > 選考上の重要な資料となります 詳しく正確に記入してください 家庭 家計状況 ( 家庭事情 家計等からみた学費負担の状況等を具体的に記入 ) あなたが人に誇れるものを教えてください 大学での目標 卒業後の目標 下記に署名押印をしてください ( 各人が署名のこと ) 本紙記載のとおり相違ありません 2018 年月日 学籍番号 氏名 印 保証人 ( 父母 ) 氏名 印 2018 年度獨協大学