日本内科学会雑誌第106巻第1号

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1 はじめに 変形性膝関節症の管理に関する OARSI 勧告 OARSI によるエビデンスに基づくエキスパートコンセンサスガイドライン ( 日本整形外科学会変形性膝関節症診療ガイドライン策定委員会による適合化終了版 ) Key words 変形性膝関節症, 鑑別診断, 運動療法, 薬物療法 日内会誌 106:75~83,2017 膝が痛い という高齢者は非常に多く, テレビにも膝痛対策のサプリメントやサポーターなどのCMが溢れている. 高齢者の膝痛の原因の大部分は, 変形性膝関節症 (osteoarthritis of the knee/ 以下, 膝 OA) である. 東大病院 22 世紀医療センターの推計では, 国内にレントゲン学的な膝 OAの患者は約 2,590 万人, 症状のある患者に限っても約 800 万人いると報告されている 1). 膝 OAの疾患概念は, 教科書的には 関節軟骨の変性 摩耗から始まり, 進行すると軟骨下骨の硬化や骨棘形成などの骨増殖性変化を生じ, 関節の変形に至る 疾患である. しかし, 外傷や稀なアルカプトン尿症などの代謝異常などの場合を除き, 多くは原因不明の一次性であり, 明確な診断基準もないのが現状である. また, 進行は極めて緩徐であり, タイトコントロールするターゲットとなるindicatorも現時点では存在しない. この点において, 高血圧や糖尿病などのタイトコントロールが一般的となった内科の医師たちからみれば, 膝 OAのガイドラインの解説は, 前世紀の話のように感じられるに違いない. それでも, いまだエビデンスのない民間療法などの氾濫を見聞きする現状においては, この解説もそれなりの意義はあると思われる. 1. 膝 OA の症状と画像 津村弘大分大学整形外科学 Hiroshi Tsumura Department of Orthopaedic Surgery, Oita University, Japan. 膝関節は, 内側大腿脛骨関節と外側大腿脛骨関節と膝蓋大腿関節の3つの関節から構成される. 日本人はその体型からO 脚 ( 内反膝 ) が多く, 内側大腿脛骨関節の変形性膝関節症がほとんどである. したがって, 疼痛は, 主として内側に存在する. 初期の症状は, 動き始めの痛みであり, 椅子から立ち上がったときに痛みを感じるが, 歩き始めると痛みはない という感じの訴えが多い. 中等度になると, 上記に加え, 膝が張った感じ ( 関節液の貯留 ) や階段昇降時 75

2 図 1 変形性膝関節症の単純 X 線写真右は初期で, 内側の関節裂隙の狭小化がみられる. 左は末期で, 関節裂隙は消失し, 関節面の辺縁に骨棘がみられる. 図 2 特発性大腿骨内顆骨壊死左の単純 X 線写真では, ほとんど変化がみられないが, 右のMRI(T1 強調像 ) では大腿骨内顆の関節面近傍に低信号域がみられる. や長時間の歩行時の痛みが出現する. さらに進行すれば, 歩行時の痛みが増強し, 立つだけで痛みが出現するようになる. また, 完全に進展できなくなったり ( 屈曲拘縮 ), 曲がらなくなったりする ( 可動域制限 ). 単純 X 線写真では, 初期は内側大腿脛骨関節の関節裂隙の狭小化と同部の軟骨下骨の硬化像が主要な変化であるが ( 図 1 左 ), 進行すると, 関節裂隙は消失し関節縁に沿った骨棘が形成され, 次第に大きくなる ( 図 1 右 ). その他の特徴として, 急性の発症機転をとることもほとんどなく, 経過を通じて安静時痛や夜間痛を認めず, 貯留する関節液は黄色透明であり, 混濁を認めない. 2. 膝 OA の鑑別診断 高齢者の膝関節痛のほとんどの原因は, 膝 OA であるといっても過言ではないが, 異なる疾患も含まれるため, やはり鑑別診断は重要である. 通常の外傷を除くと, 次のような疾患が鑑 別すべきものに挙げられる. 1) 関節リウマチ高齢発症の場合, 膝関節のような大関節から発症することがあり, 注意を要する. また, すでに膝 OAが存在する場合もあり, 血清学的検査や関節液の性状を参考に, 現症状の主たる原因に対して治療を選択する必要がある. 2) 痛風 偽痛風尿酸結晶やピロリン酸カルシウム結晶による結晶誘発性関節炎である. 急性発症が特徴で, 炎症反応の上昇と関節液の混濁がみられ, 関節液に結晶が確認できれば確定できる. 偽痛風では, 単純 X 線写真において, 軟骨や半月板に石灰化像が認められる. 3) 特発性大腿骨内側顆骨壊死大腿骨内側顆に生じる骨壊死であり, 突然痛みが生じる. この段階では, 単純 X 線写真ではほとんど異常はないが,MRIではT1 強調像で低 76

3 信号な半円形の領域に描出される. 夜間痛や比較的大量の関節液の貯留が観察されることが多い ( 図 2). 4) 脆弱性骨折 脛骨関節面の直下に生じる脆弱性骨折である. 骨粗鬆症を基盤として発症する. 大腿脛骨関節面よりやや遠位に圧痛を認める. 発症時には単純 X 線写真には変化はなく,MRI では関節面に平行なT1 強調像で低信号,T2 強調像でやや高信号の領域が認められる. 3. 日本整形外科学会の 膝 OA ガイドライン 日本整形外科学会 (Japanese Orthopaedic Association:JOA) の膝 OAガイドラインは, OsteoArthritis Research Society International (OARSI) が2008 年に発表したガイドライン 2) (Part Iは方法論であり, 推奨はPart IIに記載されている ) を,JOA 変形性膝関節症診療ガイドライン策定委員会が和訳し, 日本人用に適合化したものであり, 初版は2011 年公開された 3). 各項目にそれぞれ文章があり, その文章に対しての推奨度や解説が記載される形となっている. 主な適合化のための変更点は,1) 変形性股関節症に関する部分を削除,2) 専門家による推奨度 (strength of recommendation:sor) は, 原著に加えて策定委員会のメンバーによる推奨度を別途記載,3)JOA の他のガイドラインと整合性をとるため, 治療行為の推奨度をA~DおよびIで記載,4) ヒアルロン酸の注射薬に関して日本での使用法について追加,5) 保険適用外の鍼灸, アセトアミノフェン, オピオイドについては削除したことなどである. その後, アセトアミノフェンの適応が変形性関節症に拡大され, 慢性疼痛に対するオピオイドや弱オピオイドの適応も拡大されたことから, 原著から削除された部分を復活する形で第 2 版が作成され た. これをもとに, 主たる部分を解説する. 推奨の文章を引用し ( 若干の短縮や省略を加えている場合もある ), 原著の推奨度と日本の策定委員会 (JOA 委員会と記載 ) の推奨度を併記し, 解説を加えた. なお,24 個の全ての治療行為に対する推奨度は表に示している. 第 1 項目 : 膝 OAの至適な管理には, 非薬物療法と薬物療法の併用が必要である. 全般的な大前提として述べられていて, 推奨度は原著で 96%,JOA 委員会で94% となっているが, 十分なエビデンスはなく概念的なものとなっている. 第 2 項目 : 治療の目的と生活様式の変更, 運動療法, 歩調 歩行速度の調整, 減量, 関節への負担軽減に関する情報の提供や教育を行う. 推奨度はどちらも97% であり, 病態に関する患者の理解は, 長期にわたる治療を行ううえでは必須の条件である. 第 4 項目 : 症状緩和および身体機能を改善するための適切な運動療法について, 理学療法士による評価 指示 助言を受けさせることが有益である. 推奨度は, 原著で89%,JOA 委員会で86% である. この推奨はエキスパートの意見であり, 明確なエビデンスがあるものではない. 第 5 項目 : 定期的な有酸素運動 筋力強化訓練および関節可動域訓練を実施し, かつこれらの継続を奨励する. 推奨度は原著で96%,JOA 委員会で94% である. 非薬物療法の中では最も重要度の高い項目であり, 多くのRCT(random- ized controlled trial) が行われており, 明確なエビデンスを有している項目でもある. 特に下肢筋力強化は, 有用性が高い. 大腿四頭筋訓練や股関節外転筋訓練を, 患者の重症度に応じて, 膝関節の疼痛を誘発しないような運動を指導する. 中等度以上の症例では, 体重を膝に負荷せずに筋力が強化できる, プール内歩行や膝関節伸展位での下肢挙上訓練が勧められる. 第 6 項目 : 体重過多の膝 OA 患者には減量し, 体重をより低く維持することを奨励する. 推奨度はどちらとも96% である. これも多くのRCT 77

4 表 OARSI による推奨事項と調査エビデンス LoE 疼痛に対する ES 既存 ガイドライン における 勧告頻度 OARSI による 日整会 委員会 全般 1.OA の至適な管理には, 非薬物療法と薬物療法の併用が必要である. IV 12/12 96(93~99) 94(87~99) 非薬物療法 2.すべての膝関節 OA 患者に対して, 治療の目的と生活様式の変更, 運動療法, 生活動作の適正化, 減量, および損傷した関節への負担を軽減する方法に関する情報を提供し, 教育を行う. 最初は医療従事者により提供される受動的な治療ではなく, 自己管理と患者主体の治療に重点をおき, その後, 非薬物療法の積極的な遵守を奨励する. Ia( 教育 ) IV( 遵守 ) 0.06(0.02,0.10) 8/8 97(95~99) 97(94~99) 3. 膝関節 OA 患者への定期的な電話指導は, 患者の臨床症状の改善に有効. Ia 0.12(0.00,0.24) 2/2 66(57~75) 58(52~64) 4. 症候性の膝関節 OA 患者においては, 疼痛緩和および身体機能を改善するための適切な運動療法について, 理学療法士による評価と指示 助言を受けさせることが有益である. これにより杖および歩行器などの補助具の適切な提供につながる. 5. 膝関節 OA 患者には, 定期的な有酸素運動, 筋力強化訓練および関節可動域訓練を実施し, かつこれらの継続を奨励する. 6. 体重が標準を超えている膝関節 OA 患者には, 減量し, 体重をより低く維持することを奨励する. 7. 歩行補助具は, 膝関節 OA 患者の疼痛を低減する. 患者には, 対側の手で杖 / 松葉杖を最適に使用できるよう指示を与えること. 両側性の疾患を有する患者には, フレームまたは車輪付き歩行器が望ましい. 8. 軽度 ~ 中等度の内反または外反がみられる膝関節 OA 患者において, 膝関節装具は, 疼痛を緩和し, 安定性を改善し, 転倒のリスクを低下させる. 9. 膝関節 OA 患者には, 履物について適切な助言を与えること. 膝関節 OA 患者では, 足底板により疼痛を緩和し, 歩行 ( 運動 ) 能力の改善が得られる. 膝関節内顆の OA を有する患者の一部においては, 外側楔状足底板が症状緩和に有効である. IV 5/5 89(82~96) 86(82~90) Ia( 膝関節 ) 0.52(0.34,0.70) 有酸素運動 0.32(0.23,0.42) 筋力強化訓練 21/21 21/21 96(93~99) 94(88~100) Ia 0.13(-0.12,0.38) 13/14 96(92~100) 96(93~98) IV 11/11 90(84~96) 94(91~97) Ia 8/9 76(69~83) 76(72~79) IV( 履物 ) 77(66~88) 81(76~85) Ia( 足底板 ) 12/ 温熱療法は, 膝関節 OA 患者の疼痛緩和に有効である. Ia 0.69(-0.07,1.45) 7/10 64(60~68) 63(54~71) 11. 経皮的電気神経刺激療法 (TENS) は, 膝関節 OA 患者の一部において短期的な疼痛コントロールの一助となり得る. Ia 8/10 58(45~72) 46(37~55) 78

5 表 OARSI による推奨事項と調査エビデンス ( 続き ) 薬物療法 12. アセトアミノフェン ( パラセタモール )(4g/ 日以下 ) は軽症から中等症の膝 OA 治療の経口鎮痛剤となりうる. 効果がない場合, または重症な疼痛や炎症が生じた場合は, 効果や副作用の種類を考慮して他の薬物理療への変更を考慮すべきである. 13. 症候性の膝関節 OA 患者では, 非ステロイド性抗炎症薬 (NSAIDs) を最小有効用量で使用すべきであるが, 長期投与は可能な限り回避する. 消化管障害 (GI) リスクの高い患者では選択的 COX-2 阻害薬または非選択的 NSAIDs とともに消化管保護のためプロトンポンプ阻害薬もしくはミソプロストールの併用投与することを考慮する. ただし,CV リスク因子のある患者では, 非選択的薬剤か選択的 COX-2 阻害薬かを問わず,NSAIDs は注意して使用する. 14. 外用の NSAIDs およびカプサイシン ( トウガラシ抽出物 ) は, 膝関節 OA 患者における経口鎮痛薬 / 抗炎症薬への追加または代替薬として有効である. 15. 副腎皮質コルチコステロイド関節内注射は膝関節 OA の治療に使用することもある. とくに, 経口鎮痛薬 / 抗炎症薬が十分に奏効しない中等度 ~ 重度の疼痛がある場合, および滲出液などの局所炎症の身体兆候を伴う症候性膝関節 OA の患者において考慮する. 16. ヒアルロン酸関節内注射は膝関節 OA 患者において有用な場合がある. 副腎皮質ステロイド IA 注射に比較して, その作用発現は遅いが, 症状緩和作用は長く持続することが特徴である. 17. グルコサミンやコンドロイチン硫酸の投与は膝関節 OA 患者の症状を緩和させる場合がある.6 カ月以内に効果がみられなければ投与を中止する. 18. 症候性の膝関節 OA 患者では, グルコサミンやコンドロイチン硫酸が軟骨保護作用を示す場合がある. 19. 他の薬剤が無効または禁忌で, 強い疼痛を訴える膝 OA 患者には, 弱オピオイドや麻薬系鎮痛剤を考慮してもよい. 強オピオイドについては特別の例外を除いては鎮痛薬として用いるべきではない. このような患者には他の非薬物療法, 特に手術療法を考えるべきである. LoE 疼痛に対する ES 既存 ガイドライン における 勧告頻度 OARSI による 日整会 委員会 Ia 0.21(0.02,0.41) 16/16 92(88~99) 75(66~84) Ia( 膝関節 ) 0.32(0.24,0.39) NSAID+PPI 8/8 NSAID+ ミソプロストール 8/8 COX-2 阻害薬 11/11 93(88~99) 92(90~95) Ia(NSAIDs) 0.41(0.22,0.59) 7/9 85(75~95) 82(78~87) Ia( カプサイシン ) 8/9 Ia( 膝関節 ) 0.72(0.42,1.02) 11/13 78(61~95) 67(55~79) Ia( 膝関節 ) 0.32(0.17,0.47) 8/9 64(43~85) 87(81~92) Ia( グルコサミン ) 0.45(0.04,0.86) 6/10 63(44~82) 41(32~49) Ia( コンドロイチン ) 0.30(-0.10,0.70) 2/7 Ib( 膝関節 ) 41(20~62) 31(23~40) Ia( 弱オピオイド ) 9/9 82(74~90) 67.5(57~78) 79

6 表 OARSI による推奨事項と調査エビデンス ( 続き ) 外科的療法 20. 非薬物療法と薬物療法の併用によって十分な疼痛緩和と機能改善が得られない膝関節 OA 患者の場合は, 人工膝関節置換術を考慮する. 保存療法を行っているにもかかわらず健康関連 QOL の低下を伴う重篤な症状や機能制限を有する患者に対しては, 関節置換術が有効かつ費用対効果の高い手段である. 21. 単顆膝関節置換術は, 膝関節の内または外側どちらかに限定された膝 OA 患者に有効である. 22. 身体活動性が高く, 内側膝 OA による症状が著しい若年患者では, 高位脛骨骨切り術の施行により関節置換術の適応を約 10 年遅らせることができる場合がある. 23. 膝関節 OA における関節洗浄および関節鏡視下デブリドマンの効果は意見が分かれている. いくつかの研究で短期的な症状緩和が示されているが, 他の研究では症状緩和はプラセボ効果に起因する可能性があることが示されている. 24. 関節置換術により奏効が得られなかった膝 OA 患者では, 救済処置として関節固定術を考慮してもよい. LoE 疼痛に対する ES 既存 ガイドライン における 勧告頻度 OARSI による 日整会 委員会 III 14/14 96(94~98) 94(92~98) IIb 76(64~88) 77(69~85) IIb 10/10 75(64~86) 83(77~88) Ib( 洗浄 ) 0.09(-0.27,0.44) 3/3 60(47~82) 75(66~84) Ib( デブリドマン ) -0.01(-0.37,0.35) 5/6 IV 2/2 69(57~82) 55(43~68) LoE:Ia=RCT のメタアナリシス ;Ib=RCT;IIa= 非無作為化対照比較試験 :IIb= 準実験的研究 ( 非対照比較試験,1 治療群からなる用量反応試験など );III= 観察的研究 ( 症例対照試験, コホート研究, 横断的研究など );IV= エキスパートの見解.ES は標準平均差, すなわち, 治療群と対照群との平均値の差を, 差の標準偏差で除したものである.ES0.2 は効果が低く,0.5 は中等度の効果,>0.8 は臨床効果がきわめて高いことを示す. 80

7 が行われており, 明確なエビデンスを有している.5% 以上の減量, もしくは週 0.24% 以上の減量で有意に改善するとされている. 第 7 項目 : 歩行補助具は膝 OA 患者の疼痛を軽減する. 患者には, 対側の手で杖 / ステッキを最適に使用できるよう指示を与えること. 推奨度は原著で90%,JOA 委員会で94% と高い. 歩行補助具の使用に関するRCTは性質上存在しないため, エビデンスレベルは低いが, 生体力学的には効果が支持されている. 両側例では, フレームまたは車輪付きの歩行器の使用が推奨されている. 第 8 項目 : 軽度から中等度の内反または外反がみられる膝 OA 患者において, 膝関節装具は疼痛を緩和し, 安定性を改善し, 転倒リスクを低下させる. 推奨度は両方とも76% である. ここでいう膝関節装具は, サポーター型のものを指している. 軽量フレームで外反力がかけられる内側型膝 OA 用の装具など開発されているが, 高額なことと着用コンプライアンスが悪いことが問題である. 第 9 項目 : 履物について適切な助言を与えること. 膝 OA 患者では, 足底板 ( 日本整形外科学会用語集では足底挿板 ) により疼痛を緩和し, 歩行運動の改善が得られる. 内側型膝 OAの患者の一部においては, 外側楔状足底板が症状緩和に有効である. 推奨度は, 原著では77%,JOA 委員会では81% である. 日本では足底挿板はよく使用される. 立ち仕事をしている人では, 外側が8~10 mmほど高い楔形の靴の中敷きタイプのものが便利である. 逆に, 主婦で家庭内での生活が主である場合は, ストラップ付きの後足部に装着するタイプが用いられる. いずれも軽症から中等症の内側型膝 OAで効果が認められる. また, 距骨下関節を固定するタイプのものが効果的とする報告もある. 第 12 項目 : アセトアミノフェン (1 日 4 g 以下 ) は軽症から中等症の膝 OA 治療の経口鎮痛剤となり得る. 効果がない場合, または重症の疼 痛や炎症が生じた場合は, 効果や副作用の種類を考慮して他の薬物へ変更を考慮すべきである. 推奨度は, 原著で92%,JOA 委員会で75% である. 欧米ではアセトアミノフェンが第一選択的に使用されているが, 日本では非ステロイド性抗炎症薬 (non-steroidal anti-inflammatory drugs:nsaids) が用いられることが多いという現状を示している. しかし, アセトアミノフェンの変形性関節症への適応が認められ, 潜在的に腎機能障害を合併している高齢者が多いことを考慮すると, 副作用の少ない同薬の使用を日本においても拡大してもよいと思われる. 肝機能への影響と市販の風邪薬や頭痛薬などとの併用での過量摂取に注意が必要である. 第 13 項目 : 症候性の膝 OA 患者では,NSAIDs を最小有効量で使用すべきであるが, 長期投与は可能な限り回避する. 消化管障害のリスクの高い患者では, 選択的 COX(cyclooxygenase)-2 阻害薬または非選択的 NSAIDsとともに, 消化管保護のためプロトンポンプ阻害薬もしくはミソプロストールの併用投与を考慮する. 心血管リスク因子がある患者では, 非選択 NSAIDs, 選択的 COX-2 阻害薬を問わず, 注意して使用する. 推奨度は, 原著で93%,JOA 委員会で92% である. 前述のように,NSAIDsが使用されることは多く, 疼痛緩和に関する効果も高いエビデンスが存在する. 使用においては, 推奨文の通り, 副作用を勘案した使用法が必要であり, ガイドライン中にはないが,NSAIDsの腎機能への影響も考慮する必要がある. 第 14 項目 : 外用のNSAIDsおよびカプサイシンは, 膝 OA 患者における経口鎮痛薬 / 抗炎症薬への追加または代替薬として有効である. 推奨度は, 原著で85%,JOA 委員会で82% である. 日本では, いわゆる湿布薬はよく処方される. 短期的な疼痛緩和に関する効果は証明されているが, 長期使用を支持するエビデンスは得られなかったと記載されている. 第 15 項目 : 副腎皮質ステロイドの関節内注射 81

8 は, 膝 OAの治療に使用してもよい. 特に経口鎮痛薬 / 抗炎症薬が十分に奏効しない中等度から重症の疼痛がある場合, および関節液貯留など局所炎症の兆候を伴う患者において考慮する. 推奨度は, 原著で78%,JOAで 67% である. 疼痛緩和に関する高いエビデンスは存在するが, 一般的に1 年に4 回以上繰り返して使用することは推奨されていない. 疼痛や炎症所見の強い時期にピンポイントで使用することが望ましいと筆者も考えている. 第 16 項目 : ヒアルロン酸の関節内注射は膝 OAの患者において有用な場合がある. 副腎皮質ステロイドの関節内注射に比べてその作用発現は遅いが, 症状緩和作用は長く持続する. 推奨度は, 原著で64%,JOA 委員会で87% であり, 評価が大きく分かれた項目である.JOA 委員会は, 医療保険制度などによる欧米と日本での適応症例の違いなどに関するコメントを追加している. すなわち, 欧米では進行例に限定して使用されるのに対し, 日本では早期例から使用される点が異なっており, 得られる効果も異なる. 強力なエビデンスはないが, 日本では有効な薬物療法の1つとして推奨されている. 第 17 項目 : グルコサミンやコンドロイチン硫酸の投与は膝 OAの症状を緩和させる場合がある.6カ月以内に効果がみられなければ投与を中止する. 推奨度は, 原著で63%,JOA 委員会で41% である. 第 18 項目 : 症候性の膝 OA 患者では, グルコサミンやコンドロイチン硫酸が軟骨保護作用を示す場合がある. 推奨度は, 原著で41%,JOA 委員会では31% である. いまだ結論が出ていないとする考えもあるが, 日本の整形外科医の間では, その効果はほぼ信じられていないようである. 第 19 項目 : 他の薬剤が無効または禁忌で, 強い疼痛を訴える膝 OA 患者には弱オピオイドや麻薬系鎮痛薬を考慮してもよい. 強オピオイドについては特別の例外を除いては鎮痛薬として 用いるべきではない. このような患者には, 他の非薬物療法, 特に手術療法を考えるべきである. 推奨度は, 原著で82%,JOA 委員会で67.5% である. この推奨も第 2 版で追加されたものである. 弱オピオイドに対する欧米と日本の違いも垣間見える. トラマドール塩酸塩やブプレノルフィン塩酸塩の貼付薬などが使用される. 第 20 項目 : 非薬物療法と薬物療法の併用によって十分な疼痛緩和と機能改善が得られない膝 OA 患者の場合は, 人工関節置換術を考慮する. 保存療法を行っているにもかかわらず, 健康関連 QOL(quality of life) の低下を伴う重篤な症状や機能制限を有する患者に対しては, 関節置換術が有効かつ費用対効果の高い手段である. 推奨度は, 原著で96%,JOA 委員会で94% である. 現在, 日本では1 年間に8 万例を超える人工膝関節置換術が行われており, 成績もおおむね良好である. よく人工関節の耐用年数についての質問がなされるが, 精通した整形外科医が行えば,15 年で90% 以上の人工関節の生存率がある. おわりに JOA 変形性膝関節症診療ガイドライン策定委員会が適合化を完了した膝 OAのガイドラインの主たる項目について解説したが, タイトコントロールすべきindicatorも存在していないため, 多くは推奨される治療法の羅列となっている. しかし, 高いエビデンスがなければ, 医療者側にとっても保存療法を長期に指導し続けることは難しいため, このガイドラインは根拠を与えるものとなっている. また,OARSI は,2010 年にPart III 4) を発表したが,effect sizeなどを変更しただけで推奨の変更はなかった. また, 2014 年に膝 OAに限定したガイドライン 5) も発表したが, これも推奨の変更ではなく, 合併症のある場合の治療法の検討となっている. 最後に, 高齢者の膝関節痛は, 日常診療でよ 82

9 く遭遇する疾患だが, 最も重要なことは正確な診断であることを強調しておきたい. 著者のCOI(conflicts of interest) 開示 : 津村弘 ; 寄附講座 ( 帝人ナカシマメディカル, メディック ) 文献 1 ) Yoshimura N, et al : Prevalence of knee osteoarthritis, lumbar spondylosis, and osteoporosis in Japanese men and women : the research on osteoarthritis/osteoporosis against disability study. J Bone Miner Metab 27 : , ) Zhang W, et al : OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II : OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 16 : , ) 日本整形外科学会変形性膝関節症診療ガイドライン策定委員会 : 変形性膝関節症の管理に関する OARSI 勧告 OARSI によるエビデンスに基づくエキスパートコンセンサスガイドライン ( 日本整形外科学会変形性膝関節症診療ガイドライン策定委員会による適合化終了版 ). guidelines_rev.pdf 4 ) Zhang W, et al : OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis : part III : Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January Osteoarthritis Cartilage 18 : , ) McAlindon TE, et al : OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 22 : ,

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