別紙様式第１

課題名

急性期重度嚥下障害患者に対する完全側臥位法の有効性 研究責任者氏名長尾恭史 岡崎市民病院リハビリテーション室 副主任 共同研究者脳神経内科小林靖歯科口腔外科長尾徹看護局西嶋久美子 西暦 2017 年 6 月 15 日版数 1 目次 1. 実施計画の経緯 ( 背景 )... 1 2. 目的... 1 3. 研究対象者について... 1 3-1 選択基準... 1 3-2 除外基準... 1 3-3 中止基準...

する 研究実施施設の環境 ( プライバシーの保護状態 ) について記載する < 実施方法 > どのような手順で研究を実施するのかを具体的に記載する アンケート等を用いる場合は 事前にそれらに要する時間を測定し 調査による患者への負担の度合いがわかるように記載する 調査手順で担当が複数名いる場合には

参考 : 様式 2( 記載例 ) ( 研究責任者 ) ( 本会倫理審査委員会 ) 西暦年月日 研究計画書 ( 第版 ) 公益社団法人富山県薬剤師会倫理審査委員会委員長様 計画者 ( 研究責任者 ) 所属 : 職名 : 氏名 : 印 1. 研究の名称 : 2. 研究の実施体制 研究責任者名所属職名役割及び責任 薬局管理薬剤師 研究分担者名 所属 職名 役割及び責任 薬局 薬剤師 病院 科 病院薬剤部

診療情報を利用した臨床研究について 虎の門病院肝臓内科では 以下の臨床研究を実施しております この研究は 通常の診療で得られた記録をまとめるものです この案内をお読みになり ご自身がこの研究の対象者にあたると思われる方の中で ご質問がある場合 またはこの研究に 自分の診療情報を使ってほしくない とお

診療情報を利用した臨床研究について 虎の門病院肝臓内科では 以下の臨床研究を実施しております この研究は 通常の診療で得られた記録をまとめるものです この案内をお読みになり ご自身がこの研究の対象者にあたると思われる方の中で ご質問がある場合 またはこの研究に 自分の診療情報を使ってほしくない とお思いになりましたら 遠慮なく下記の相談窓口までご連絡ください 対象となる方 1982 年 9 月 2016

群馬大学人を対象とする医学系研究倫理審査委員会 _ 情報公開 通知文書 人を対象とする医学系研究についての 情報公開文書 研究課題名 : がんサバイバーの出産の実際調査 はじめに近年 がん治療の進歩によりがん治療後に長期間生存できる いわゆる若年のがんサバイバーが増加しています これらのがんサバイバ

人を対象とする医学系研究についての 情報公開文書 研究課題名 : がんサバイバーの出産の実際調査 はじめに近年 がん治療の進歩によりがん治療後に長期間生存できる いわゆる若年のがんサバイバーが増加しています これらのがんサバイバーにおいて生命の質の維持 向上は重要な問題で 中でもがん治療による妊孕性 ( 将来の妊娠の可能性 ) への影響は人生を左右する大きな問題と考えられますが 我が国においては がん患者の妊孕性温存治療に対する一定の指針がないのが現状です

1. はじめに ステージティーエスワンこの文書は Stage Ⅲ 治癒切除胃癌症例における TS-1 術後補助化学療法の予後 予測因子および副作用発現の危険因子についての探索的研究 (JACCRO GC-07AR) という臨床研究について説明したものです この文書と私の説明のな かで わかりにくいと

StageⅢ 治癒切除胃癌症例における TS-1 術後補助化学療法の 予後予測因子および副作用発現の危険因子についての 探索的研究 (JACCRO GC-07AR) についてのご説明 説明 同意文書 作成日 :2014 年 5 月 27 日 施設名 : 東京医科大学八王子医療センター 1. はじめに ステージティーエスワンこの文書は Stage Ⅲ 治癒切除胃癌症例における TS-1 術後補助化学療法の予後

研究課題名 臨床研究実施計画書 研究責任者 : 独立行政法人地域医療推進機構群馬中央病院 群馬県前橋市紅雲町 1 丁目 7 番 13 号 Tel: ( 内線 )Fax: 臨床研究期間 : 年月 ~ 年月 作成日 : 年月日 ( 第 版

臨床研究実施計画書ひな型 第 1.1 版平成 28 年 4 月 28 日 黒字 : テンプレート部分 ( ほぼそのまま使用できるもの ) 赤字 : 解説部分 ( 手引きとしての説明であり 研究実施計画書完成時には削除されるもの ) 青字 : 記載例 ( 文章や表の例であり 修飾して使用が可能なもの ) 研究課題名 臨床研究実施計画書 研究責任者 : 独立行政法人地域医療推進機構群馬中央病院 370-0025

9 中止基準 ( 研究対象者の中止 研究全体の中止について ) 10 研究対象者への研究実施後の医療提供に関する対応 通常の診療を超える医療行為 を伴う研究を実施した場合 研究実施後において 研究対象者が研究の結果より得られた利用可能な最善の予防 診断及び治療が受けられるように努めること 11 研究

倫理審査書類 ( 研究計画書 ) チェックシート 研究計画書には 原則として以下の項目を含めてください 申請時 提出は不要です 2017.5.2 1 研究の名称 ( 標題 ) 2 研究の実施体制 ( 研究組織 ) 多施設共同研究の場合 共同研究機関の研究者名 役割も詳細に記載 3 研究の背景及び意義 研究を実施する意義 必要性に関して 文献等を用いて研究の 科学的合理性の根拠 と 本研究で得られる成果

同意説明文書（見本）

同意説明文書 患者さんへ 膠原病の皮膚症状と血管障害の関連性について に関する研究の説明 これは臨床研究への参加についての説明文書です 本臨床研究についてわかりやすく説明しますので 内容を十分ご理解されたうえで 参加するかどうか患者さんご自身の意思でお決め下さい また ご不明な点などがございましたら遠慮なくご質問下さい 臨床研究代表者群馬大学大学院医学系研究科皮膚科学講師茂木精一郎 臨床研究責任医師群馬大学大学院医学系研究科皮膚科学講師茂木精一郎

（目的）

計画書作成時留意点 計画書は医療関係者以外の方からも審査されます 医療関係者以外の方がみて理解でき るように配慮してください また 各項目は簡潔に記載してください 項目の幅は自由 に広げていただいて結構です 多くの研究は患者様に参加を求めるわけですから あくまで自由意思で参加する環境を 作ることが倫理性を評価するうえで大切になります 研究参加者に加わる危害をいかに 減らすか 最小限にしたときの研究参加者の受ける侵襲と研究から得られる社会的効果

埼玉医科大学倫理委員会

全国大腸癌肝転移登録事業および登録情報に基づく研究 研究計画書 研究責任者 埼玉医科大学総合医療センター消化管 一般外科 石橋敬一郎 Version 1.0 2017 年 10 月 31 日 0 1. 研究の名称 全国大腸癌肝転移登録事業および登録情報に基づく研究 2. 研究組織について研究代表者 : 大腸癌研究会大腸癌肝転移データベース合同委員会委員長高橋慶一がん 感染症センター都立駒込病院外科副委員長山本雅一東京女子医科大学消化器外科研究事務局

33 NCCN Guidelines Version NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) (NCCN 腫瘍学臨床診療ガイドライン ) 非ホジキンリンパ腫 2015 年第 2 版 NCCN.or

33 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) (NCCN 腫瘍学臨床診療ガイドライン ) 2015 年第 2 版 NCCN.org NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) (NCCN 腫瘍学臨床診療ガイドライン ) の Lugano

の主要な治療薬として日本ならびに世界で広く使用されている MTX の使用により 関節リウマチの臨床症状の改善 関節破壊進行抑制 QOL 改善のみならず 生命予後の改善や心血管合併症リスクが軽減されることが示されており 現在の関節リウマチ治療においては必要不可欠な薬剤である 1990 年前後から MT

多施設共同研究 : 関節リウマチ患者におけるリンパ増殖性疾患に関する研究 についてのお知らせ 刀根山病院では上記の研究を実施しています この研究は代表施設東京女子医科大学附属膠原病リウマチ痛風センターの倫理審査及び当院の臨床研究審査委員会での承認を得て当院病院長の許可を得て実施しています 本研究では 研究対象者に直接文書 口頭で説明 同意をいただく必要は無いと判断していますが 情報を公開することで研究の実施について周知させていただいています

Microsoft Word - ＊Xpert Flu検討　患者用説明書 修正.docx

患者さんへ 自主臨床研究 全自動遺伝子解析装置におけるインフルエンザ試薬の性 能評価 についてのご説明 札幌医科大学附属病院 作成年月日 :2019 年 1 月 25 日 第 3 版 1 1. はじめに 臨床研究により新しい治療法を確立することは大学病院の使命であり 患者さんのご協力により成し遂げることができるものです 今回参加をお願いする臨床研究は 自主臨床研究 と呼ばれるもので 実際の診療に携わる医師が医学的必要性

料 情報の提供に関する記録 を作成する方法 ( 作成する時期 記録の媒体 作成する研究者等の氏名 別に作成する書類による代用の有無等 ) 及び保管する方法 ( 場所 第 12 の1⑴の解説 5に規定する提供元の機関における義務 8 個人情報等の取扱い ( 匿名化する場合にはその方法等を含む ) 9

北里研究所病院研究倫理委員会研究申請時確認シート ( 補助資料 ) 20170425 Ver.2.0 < 研究計画書の確認 > 記載項目 1 研究の名称 2 研究の実施体制 ( 研究機関の名称及び研究者等の氏名を含む ) 3 研究の目的及び意義 4 研究の方法及び期間 5 研究対象者の選定方針 6 研究の科学的合理性の根拠 7インフォームド コンセントを受ける手続等 ( インフォームド コンセントを受ける場合には

ただし 対象となることを希望されないご連絡が 2016 年 5 月 31 日以降にな った場合には 研究に使用される可能性があることをご了承ください 研究期間 研究を行う期間は医学部長承認日より 2019 年 3 月 31 日までです 研究に用いる試料 情報の項目群馬大学医学部附属病院産科婦人科で行

人を対象とする医学系研究についての 情報公開文書 研究課題名 : 予定帝王切開における脊椎麻酔による血圧変動と出生後の児への影響についての検討 はじめに現在 日本のほとんどの施設の標準的な麻酔方法は脊椎麻酔であり 当院でも帝王切開に対する標準的な麻酔方法を脊椎麻酔としています 脊椎麻酔では全身麻酔と比較し児への麻酔の影響が少ないとされていますが 麻酔導入後のお母さんの血圧低下を認めることが多く その際に赤ちゃんへどのような影響があるかは明らかにされていません

臨床研究に参加される研究対象者の方へ 皮膚症状を呈する膠原病における炎症性サイトカインの病態への関与について に関する研究の説明 これは臨床研究への参加についての説明文書です 本臨床研究についてわかりやすく説明しますので 内容を十分ご理解されたうえで 参加するかどうか患者さんご自身の意思でお決め下さ

臨床研究に参加される研究対象者の方へ 皮膚症状を呈する膠原病における炎症性サイトカインの病態への関与について に関する研究の説明 これは臨床研究への参加についての説明文書です 本臨床研究についてわかりやすく説明しますので 内容を十分ご理解されたうえで 参加するかどうか患者さんご自身の意思でお決め下さい また ご不明な点などがございましたら遠慮なくご質問下さい 臨床研究代表者群馬大学大学院医学系研究科皮膚科学茂木精一郎臨床研究責任医師群馬大学大学院医学系研究科皮膚科学茂木精一郎

1. 研究の名称 : 芽球性形質細胞様樹状細胞腫瘍の分子病理学的研究 2. 研究組織 : 研究責任者 : 埼玉医科大学総合医療センター病理部 准教授 百瀬修二 研究実施者 : 埼玉医科大学総合医療センター病理部 教授 田丸淳一 埼玉医科大学総合医療センター血液内科 助教 田中佑加 基盤施設研究責任者

資料 1 研究計画書 芽球性形質細胞様樹状細胞腫瘍の分子病理学的研究 埼玉医科大学総合医療センター病理部 研究責任者百瀬修二 Ver1.0 2018 年 1 月 31 日 1. 研究の名称 : 芽球性形質細胞様樹状細胞腫瘍の分子病理学的研究 2. 研究組織 : 研究責任者 : 埼玉医科大学総合医療センター病理部 准教授 百瀬修二 研究実施者 : 埼玉医科大学総合医療センター病理部 教授 田丸淳一 埼玉医科大学総合医療センター血液内科

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研究計画書 本委員会ではゲノム解析研究を審査対象としている 臨床試験などは対象とならないため, 試験計画 ではない 以下, 計画書では 研究 を使用する 委員には, 医学の専門外の方もいます 研究計画は専門外の者にも理解しやすいように, 平易な表現で分かり易く記載する 研究課題名 : 1. 提供者を選ぶ方針 申請者氏名 ( 所属 職名 ): 合理的に選択していることが分かる具体的な方法を記載する 提供者が疾病や薬剤反応性異常を有する場合等にあっては,

Microsoft Word - JONIE-TR 患者説明書.docx

患者さんへ :JONIE-1 試験の付随研究の説明 原発乳癌に対する術前化学療法にゾレドロン酸併用のランダム化比較試験にご参加いただいた患者様に 本試験の付随研究としてゾレドロン酸の治療効果を予測する仕組みを解明するために以下の追加研究を計画しましたのご報告するとともに すでに各病院にて保管されています病理組織検体を利用させて頂くことに関してご理解いただきたく存じます 研究対象は組織検体ですので

ける発展が必要です 子宮癌肉腫の診断は主に手術進行期を決定するための子宮摘出によって得られた組織切片の病理評価に基づいて行い 組織学的にはいわゆる癌腫と肉腫の2 成分で構成されています (2 近年 子宮癌肉腫は癌腫成分が肉腫成分へ分化した結果 組織学的に2 面性をみる とみなす報告があります (1,

子宮癌肉腫の組織成分が予後に与える影響 主研究責任者氏名 : 松尾高司 所属 : 南カリフォルニア大学産婦人科婦人科腫瘍部門 職名 : Assistant Professor 主研究者連絡先 : Koji Matsuo, MD, PhD, Assistant Professor Division of Gynecologic Oncology, Department of Obstetrics and

臨床研究許可申請書の提出に際しての留意事項

患者さん ( 患者さんのご家族 ) へ ICU における睡眠障害およびせん妄に対する予防的介入の効果 多施設共同臨床研究 についての説明文書 1 これからあなたに この臨床研究等への参加をお願いするため 研究の内容や参加に同意していただくための手続きなどについて説明します この説明を十分理解し 研究に参加しても良いと考えられた場合には 説明を受け理解された 研究参加同意書 の中の項目の にご自分でチェックのうえ

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ヘリコバクター ピロリ ピロリ菌 感染症について 消化器内科 藤澤 聖 1983 年に胃の粘膜からピロリ菌が発見されて以来様々な研究がなされ ピロリ菌と胃の関係や 種々の病気との関連について明らかになってきました ピロリ菌が胃に感染すると長い年月をかけて 萎縮性胃炎 腸上皮化生という状態を惹き起こし そこから大部分の胃癌が発生すると言われてい ます また胃潰瘍 十二指腸潰瘍や胃 MALT リンパ腫など胃腸疾患のみならず

再発小児 B 前駆細胞性急性リンパ性白血病におけるキメラ遺伝子の探索 ( この研究は 小児白血病リンパ腫研究グループ (JPLSG)ALL-B12 治療研究の付随研究として行われます ) 研究機関名及び研究責任者氏名 この研究が行われる研究機関と研究責任者は次に示す通りです 研究代表者眞田昌国立病院

< 小児 B 前駆細胞性急性リンパ性白血病に対する 多施設共同臨床試験 (ALL-B12 研究 ) に参加された方へ > 研究課題 再発小児 B 前駆細胞性急性リンパ性白血病におけるキメラ遺伝子の探索 への保存検体の使用について 日本小児白血病リンパ腫研究グループ (JPLSG) が行っております小児 B 前駆細胞性急性リンパ性白血病に対する多施設共同臨床試験 (ALL-B12 研究 ) に参加された患者さんの中で検体提供への同意を文書で頂いている方につきましては

後天性血友病アンケート（Homepage用）

北海道医療大学歯学部倫理審査承認番号第 149 号 研究課題 北海道における後天性血友病診療の実態把握に関する研究 ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 本研究に関与する医師および患者様へ 後天性血友病は 各種凝固因子に対する自己抗体により重篤な出血症状を呈する難治性疾患です

課題名

集中治療室における蛋白質投与量に関する多施設観察研究 矢田部智昭高知大学医学部麻酔科学 集中治療医学講座助教 2015.2.1 課題名集中治療室における蛋白質投与量に関する多施設観察研究 本研究は日本集中治療医学会 CTG 委員会の承認, および参加各施設の倫理委員会の承認後に行う多施設共同観察研究である 1. 実施計画の経緯 ( 背景 ) 高齢化, 医療の進歩に伴い集中治療を受ける患者の数は増加している

B型肝炎ウイルスのキャリアで免疫抑制・化学療法を受ける患者さんへ

B 型肝炎ウイルスの既往感染例で免疫抑制 化学療法を受ける患者さんへ - 厚生労働省研究班の調査への協力のお願い - 1. B 型肝炎ウイルスの 既往感染例 とは B 型肝炎ウイルス (HBV) は血液や体液を介してヒトに感染するウイルスで, 肝炎, 肝硬変, 肝癌などの病気の原因になります 感染したウイルスは肝臓の細胞に入り込み, その遺伝子がヒトの遺伝子に組み込まれてしまいます このため, ウイルスが一旦感染すると肝臓に居続けることになり,

臨床試験の実施計画書作成の手引き

臨床試験実施計画書 汗中乳酸測定システムを用いた 組織酸素代謝評価の検討 聖マリアンナ医科大学救急医学 神奈川県川崎市宮前区菅生 2-16-1 電話 :044-977-8111( 医局内線 3931) 医局 FAX:044-979-1522 責任医師森澤健一郎 kmori0079@yahoo.co.jp 臨床試験実施予定期間 : 承認後 ~ 2018 年 6 月 30 日まで 作成日 :2016 年

手順書03

杏林大学医学部倫理委員会 人を対象とする医学系研究に関する業務手順書 ➂ 研究計画書の作成等に関する手続等 1 はじめに本手順書は 杏林大学医学部倫理委員会規程に基づき 杏林大学医学部及び医学部付属病院の専任教職員が行う人を対象とした医学系研究について 医の倫理に関するヘルシンキ宣言の趣旨に添い 人を対象とする医学系研究に関する倫理指針及び その他関連通知に基づいて適正かつ円滑に行われるよう これらの研究等に係る必要な手順を定めるものである

【押印あり】日本医学会宛

別紙 再生医療等製品患者登録システムへの参加協力のお願い 患者登録システムの目的 患者登録システムは 再生医療等製品の市販後の使用状況や患者予後等のデータを収集し 迅速な安全対策や新たな製品開発等を通じて 医療の向上に役立てることを目的としています 患者登録システムは 製品毎に構築 運用されます この患者登録システムは 一般的には レジストリ と呼ばれることもあります 構築形態例 患者登録システムの対象

血液 尿を用いたライソゾーム病のスクリーニング検査法の検討 に関する説明書 一般財団法人脳神経疾患研究所先端医療研究センター 所属長衞藤義勝 この説明書は 血液 尿を用いたライソゾーム病のスクリーニング検査法の検討 の内容について説明したものです この研究についてご理解 ご賛同いただける場合は, 被

血液 尿を用いたライソゾーム病のスクリーニング検査法の検討 に関する説明書 一般財団法人脳神経疾患研究所先端医療研究センター 所属長衞藤義勝 この説明書は 血液 尿を用いたライソゾーム病のスクリーニング検査法の検討 の内容について説明したものです この研究についてご理解 ご賛同いただける場合は, 被験者 ( 研究の対象者 ) として研究にご参加くださいますようお願い申し上げます この研究に参加されない場合でも,

患者さんへの説明書

難治性 Clostridium difficile 関連下痢症 腸炎に対する糞便細菌叢移植 につきまして 1. はじめに本研究は 臨床試験のなかでも 医師主導臨床試験 に該当する試験になります 医師主導臨床試験とは医療現場でのニーズが高い医薬品や医療機器 治療法を医師が自ら医療機関の倫理委員会などに申請し 承認を受けることにより実施が可能となった試験です 本試験は滋賀医科大学消化器内科が主体となり臨床試験の計画

アンケート用「研究実施計画書」作成の手引

アンケート用 研究実施計画書 作成の手引 表紙レイアウト例 管理番号 研究実施計画書 課題名 本院研究責任者 : 所属 : 職名 : TEL : E-mail: 2015 年 7 月 1 日計画書案 Ver. 1 作成 黒字テンプレート部分 ; そのまま使用可能 赤字解説部分 ; 完成時に削除 青字例文 ; 適当に変更 1. 研究の背景と目的 1.1. 研究の背景研究の背景 意義などを簡潔 明瞭に記載してください

臨床研究に関する研修会1

臨床研究に関する研修会 Ⅱ 長崎大学病院臨床研究センター 平成 27 年 9 月 24 日 倫理委員会申請時の注意点 臨床研究センター 副センター長福島千鶴 e-learning の受講 研究を申請する研究者及び 研究分担者は 申請前に必ず e-learning を受講して下さい CITI JAPAN プロジェクト ( 医学研究者標準コース ) 所属関係なし 研究責任者は研究分担者の受講状況を確認の上

したことによると考えられています 4. ピロリ菌の検査法ピロリ菌の検査法にはいくつかの種類があり 内視鏡を使うものとそうでないものに大きく分けられます 前者は 内視鏡を使って胃の組織を採取し それを材料にしてピロリ菌の有無を調べます 胃粘膜組織を顕微鏡で見てピロリ菌を探す方法 ( 鏡検法 ) 先に述

ピロリ菌のはなし ( 上 ) 大阪掖済会病院部長 消化器内科佐藤博之 1. はじめにピロリ菌という言葉を聞いたことがある方も多いと思います ピロリ菌はヒトの胃の中に住む細菌で 胃潰瘍や十二指腸潰瘍に深く関わっていることが明らかにされています 22 年前に発見されてから研究が精力的に進められ 以後 胃潰瘍や十二指腸潰瘍の治療法が大きく様変わりすることになりました 我が国では 2000 年 11 月に胃潰瘍

疫学研究の病院HPによる情報公開　様式の作成について

阪大版 課題名 新薬創出を加速する人工知能の開発 研究対象者 呼吸器系 免疫疾患における細胞外小胞に着目した病態解明及び診断法の開発 にご協力いただきました患者さま 2012 年 4 月 1 日から 2019 年 3 月 31 日までの期間に大阪大学医学部附属病院内において 間質性肺炎 並びに 特発性肺線維症 と診断されて 研究課題名 呼吸器系 免疫疾患における細胞外小胞に着目した病態解明及び診断法の開発

北里大学病院モニタリング 監査 調査の受け入れ標準業務手順 ( 製造販売後臨床試験 ) 第 1 条 ( 目的 ) 本手順書は 北里大学病院において製造販売後臨床試験 ( 以下 試験とする ) 依頼者 ( 試験依頼者が業務を委託した者を含む 以下同じ ) が実施する直接閲覧を伴うモニタリング ( 以下

北里大学病院モニタリング 監査 調査の受け入れ標準業務手順 ( 製造販売後臨床試験 ) 第 1 条 ( 目的 ) 本手順書は 北里大学病院において製造販売後臨床試験 ( 以下 試験とする ) 依頼者 ( 試験依頼者が業務を委託した者を含む 以下同じ ) が実施する直接閲覧を伴うモニタリング ( 以下 モニタリング という ) 監査の受け入れ 並びに試験審査委員会( 治験審査委員会が兼ねる 以下 治験審査委員会

にそえない場合がございますがご了承ください 連絡先所属 職名 : 医学部附属病院患者支援センター助教氏名 : 中島康代連絡先 : 実施医療機関の研究責任者所属 職名 : 高崎総合医療センター 消化器内科氏名 : 長沼篤連絡先 : 群馬県高崎市高松町 36 T

人を対象とする医学系研究についての 情報公開文書 研究課題名 : 肝細胞癌患者へのレンバチニブ治療例における甲状腺関連副作 用 ( 有害事象 ) の検討 : 後ろ向き研究 はじめに肝細胞癌の治療において 肝切除及び局所療法が適応とならない場合は分子標的薬が治療の適応となります これまではソラフェニブ ( 商品名 : ネクサバール ) のみが標準治療とされていましたが 2018 年 3 月よりレンバチニブ

岸和田徳洲会病院 当院では以下の研究に協力し情報を提供しております この研究は 国が定めた指針に基づき 対象となる患者さまのお一人ずつから直接同意を得るかわりに 研究の目的を含む研究の実施についての情報を公開しています 研究結果は学会等で発表されることがありますが その際も個人を特定する情報は公表し

当院では以下の研究に協力し情報を提供しております この研究は 国が定めた指針に基づき 対象となる患者さまのお一人ずつから直接同意を得るかわりに 研究の目的を含む研究の実施についての情報を公開しています 研究結果は学会等で発表されることがありますが その際も個人を特定する情報は公表しません 一般社団法人日本脳神経外科学会データベース研究事業に関する研究 (JND: Japan NeurosurgicalDatabase)

3. 本事業の詳細 3.1. 運営形態手術 治療に関する情報の登録は, 本事業に参加する施設の診療科でおこなわれます. 登録されたデータは一般社団法人 National Clinical Database ( 以下,NCD) 図 1 参照 がとりまとめます.NCD は下記の学会 専門医制度と連携して

資料 1 事業実施計画書 事業実施計画書 平成 22 年 9 月 1 日 一般社団法人 National Clinical Database 100-0005 東京都千代田区丸の内 1-8-3 丸の内トラストタワー本館 20 階電話 : 03-5614-1119 FAX: 03-6269-3418 e-mail: office@ncd-core.jp 1. 事業の名称 一般社団法人 National

6. 研究が終わった後 血液を他の研究に使わせてください 詳しくは ページへ 病には未解決の部分がまだ多く残っています 今後のさらなる研究のため ご協力をお願いいたします ( 必要に応じて ) バンク事業へのご協力をお願いします 遺伝子を扱う研究を推進するため 多くの人の遺伝子の情報を集めて研究に使

赤字で示した部分はポイントとして挙げています適当な言葉を入れたあと 削除してください * ヘッダーに研究名とバージョンを記載 * 研究内容に合わせて適切に変更してください 要約口頭説明に利用コントロール用 研究名 研究参加のお願い 1. 研究の目的 詳しくは ページへ 病は という病気です ( 疾患の簡単な説明 ) 病については ということを調べ に役立てたいと考えて います 遺伝子って何?( 必要に応じて

6. 研究対象者として選定された理由 当科を受診された各種慢性肝疾患の方が研究対象者に含まれます 7. 研究対象者に生じる利益 負担および予想されるリスクノベルジン錠の国内臨床試験に置ける安全性評価対象例 74 例中 23 例 (31.1%) に副作用が認められ 主な自覚症状では悪心 4 例 (5.

参加者の方 ( 患者さん ) への説明文書 1. 研究課題名慢性肝疾患における 微量元素と肝障害パラメーターとの相関及び 亜鉛投与によるその臨床的意義についての検討 本研究は本学倫理委員会の承認 及び学長の許可を得て行うものです 2. 実施責任者 産業医科大学第 3 内科学教授原田大 3. 研究期間 平成 29 年 8 月から平成 32 年 4 月まで 4. 研究の背景 目的 意義亜鉛は生体組織内に広く分布し

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< 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 診療録 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 東近江総合医療センター事務部企画課 個人情報ファイルの利用目的 医療サービスの提供 医療保険事務 医療事故等の報告 症例 研究のため 記録項目 1 氏名 2 生年月日 3 性別 4 住所 5 診療経過 6 身体状

目 次 1. はじめに 2. 臨床研究とは 3. 研究の目的 意義 4. 研究の対象と方法 5. 研究への自由意志参加 同意取消しの自由 6. 研究責任者 組織 7. 研究の場所 期間 8. 研究試料と情報の取り扱い 9. 研究結果の扱い 10. 研究資金源 11. 利益相反 12. 研究参加者の負

患者さんへ 同意説明文書 (MODEL U-SES Study) 目 次 1. はじめに 2. 臨床研究とは 3. 研究の目的 意義 4. 研究の対象と方法 5. 研究への自由意志参加 同意取消しの自由 6. 研究責任者 組織 7. 研究の場所 期間 8. 研究試料と情報の取り扱い 9. 研究結果の扱い 10. 研究資金源 11. 利益相反 12. 研究参加者の負担や支払いの有無 13. 被る可能性のある個人の利益

臨床研究実施計画書

心臓超音波検査を用いた臨床研究について 御理解 御協力いただける方へ 心エコー図法による心不全患者の予後予測に 関する研究 に関する説明 これは心臓超音波検査の所見の一部を用いた臨床研究への参加についての説明文書です 本臨床研究についてわかりやすく説明しますので 内容を十分ご理解されたうえで 参加するかどうかお決め下さい また ご不明な点などがございましたら遠慮なくご質問下さい 臨床研究代表者 群馬大学医学部附属病院循環器内科

Microsoft Word - 02細野.doc

40% 20 30% 1 MALT mucosa associated lymphoid tissue diffuse large B-cell lymphoma DLBCL 2 1983 Isaacson MALT low grade gastric lymphoma MALT 3 1990 4 MALT MALT DLBCL 1 5 20 30% 2 CT 2-[fluorine-18]-fluoro-2-deoxy-D-glucose

5. 診療科名他の情報と診療科名を照合することにより患者が特定され得る場合, 診療科名は記載しない. 6. 患者が診断 治療を受けた施設名等既に他院などで診断 治療を受けている場合, その施設名ならびに所在地を記載しない. 但し, 救急医療などで搬送元の記載が不可欠の場合はこの限りではない. 7.

症例報告を含む論文および学会 研究会発表における患者のプライバシー保護に関する指針 医療の実施に当たって患者のプライバシーを保護することは従来から薬剤師および医療従事者に求められてきた重要な倫理的 法的義務である. 一方, 薬学研究において症例報告は薬学 医療の進歩と発展に大いに寄与するものであり, 国民の健康および福祉の向上に重要な役割を果たしている. そのような症例報告においても, 医療の場合と同様に,

臨床研究の概要および研究計画

別紙第 2 説明書 1 原発性免疫不全症の早期診断法について ( 臍帯血採取用 ) 原発性免疫不全症は 免疫系を作るプログラムが一部障害されたために起こる疾患です 感染に対する抵抗力が極めて弱く 乳児期に重症の感染症を起こして発見される場合もあります 早期に適切な治療が施されなければ命に関わる疾患ですが 早期発見および早期治療により重症化を防ぐことができ 最近では造血幹細胞移植により根治も可能となってきました

実験計画書

研究計画書 本委員会ではゲノム解析研究を審査対象としている 臨床試験などは対象とならないため, 試験計画 ではない 以下, 計画書では 研究 を使用する 委員には, 医学の専門外の方もいます 研究計画は専門外の者にも理解しやすいように, 平易な表現で分かり易く記載する 研究課題名 : 1. 提供者を選ぶ方針 申請者 ( 研究責任者 ) 氏名 ( 所属 職名 ): 合理的に選択していることが分かる具体的な方法を記載する

<4D F736F F D EA94CA8ED C93FA967B945D905F8C6F8A4F89C88A7789EF B835E B83588CA48B868E968BC D905

本院で脳神経外科治療を受けた 患者さんへのお願い 現在 当院では 日本脳神経外科学会データベース研究事業 (Japan Neurosurgical Database:JND) に協 しています 2018 年 1 から当院脳神経外科に 院された患者さんの臨床データを解析させて頂き 脳神経外科医療の質の評価に役 てることを 的としています 解析にあたって提供するデータは 提供前に個 を特定できない形に加

個人情報の取り扱いについて 公益財団法人岩手県予防医学協会 個人情報保護管理責任者常務理事 公益財団法人岩手県予防医学協会 ( 以下 協会 という ) は 健康診断等で取得した個人情報 を協会の個人情報保護基本規程に従って適正に管理し 以下のとおりお取り扱いさせていただき ますので 個人情報の提供

個人情報の取り扱いについて 公益財団法人岩手県予防医学協会 個人情報保護管理責任者常務理事 公益財団法人岩手県予防医学協会 ( 以下 協会 という ) は 健康診断等で取得した個人情報 を協会の個人情報保護基本規程に従って適正に管理し 以下のとおりお取り扱いさせていただき ますので 個人情報の提供 利用について同意をお願い致します 1. 個人情報の利用目的 (1) 健康診断等 ( 各種健康診断 人間ドック

事業評価のためのチェックリスト ( 単位 : %) (2) 平成 27 年度の原発がんに対する早期がん割合を把握しましたか 肺がんでは臨床病期 Ⅰ 期がん割合 乳がんでは臨床病期 Ⅰ 期までのがん割合を指す (2-1)

平成 29 年度都道府県及び生活習慣病検診等管理指導協議会の活動状況調査 調査結果及び評価結果一覧 1-1. 調査 1 精度管理指標の把握状況に関する調査 ( 平成 29 年度実施体制 ) 事業評価のためのチェックリスト ( 単位 : %) 1. 受診者の把握 肺がん検診では 全項目で 胸部エックス線受診者 / 喀痰細胞診受診者 / 総受診者 別に把握 集計できていれば とする 平成 29 年度の対象者数

<93648EA593498B4C985E82C98AD682B782E E838A F E315F C668DDA95AA292E786C7378>

1 実施医療機関の長等の承諾 電磁的記録として扱う治験関連文書 ( 範囲 ) の承諾 SOP 等 施設の正式文書の記載 実施医療機関の長からの確認 実務担当者からの確認 電磁的記録の交付 受領手段の承諾 SOP 等 施設の正式文書の記載 実施医療機関の長からの確認 実務担当者からの確認 ( 版 :2013 年 9 月 1 日 ver2.0) 2 3 電磁的記録として扱う治験関連文書 電磁的記録の交付

Taro-01 胃がん内視鏡検診手引き

鳥取県胃がん内視鏡検診実施に係る手引き 1 目的 胃がんの死亡率は全国的に減少傾向にあるが 依然として非常に高い状況にある このような中で 早期の胃がん発見に努めるため 胃がん内視鏡検診を実施することとする 2 実施主体 県内市町村 3 検診の対象者当該市町村の区域内に居住地を有する40 歳以上の者 ( 被用者職域等において事業主または保険者が実施する検診で この事業に相当する検診を受けることができる者を除く

診療科 血液内科 ( 専門医取得コース ) 到達目標 血液悪性腫瘍 出血性疾患 凝固異常症の診断から治療管理を含めた血液疾患一般臨床を豊富に経験し 血液専門医取得を目指す 研修日数 週 4 日 6 ヶ月 ~12 ヶ月 期間定員対象評価実技診療知識 1 年若干名専門医取得前の医師業務内容やサマリの確認

血液内科 ( 専門医取得コース ) 血液悪性腫瘍 出血性疾患 凝固異常症の診断から治療管理を含めた血液疾患一般臨床を豊富に経験し 血液専門医取得を目指す 週 4 日 6 ヶ月 ~12 ヶ月 1 年若干名専門医取得前の医師業務内容やサマリの確認骨髄穿刺 腰椎穿刺など外来 講義 研究会発表 症例検討 教授回診骨髄採取手術 外来 17:00~ 17:30~ 移植カンファレンス カンファレンス 抄読会 骨髄スメア検鏡会

配偶子凍結終了時 妊孕能温存施設より直接 妊孕能温存支援施設 ( がん治療施設 ) へ連絡がん治療担当医の先生へ妊孕能温存施設より妊孕能温存治療の終了報告 治療内容をご連絡します 次回がん治療の為の患者受診日が未定の場合は受診日を御指示下さい 原疾患治療期間中 妊孕能温存施設より患者の方々へ連絡 定

- がん治療を担当される妊孕性温存支援施設の医療者の方々へ - 患者が妊孕能温存を希望する時 適応の確認担当されている患者の妊孕能温存の適応を確認して下さい ( ホームページ内 男性の皆様へ 女性の皆様へ にあります男性 女性各々の化学療法および放射線療法の性腺毒性によるリスク分類を参照 ) 妊孕能温存施設への紹介 1. 妊孕能温存施設 ( 生殖医療施設 ) へ直接紹介することを希望する場合ホームページ内

12_モニタリングの実施に関する手順書　

12_ モニタリングの実施に関する手順書 静岡県立大学大学院薬食生命科学総合学府薬学研究院薬食研究推進センター版数 :1.0 版作成年月日 :2014 月 8 月 1 日 ( 最終確定 :2015 年 1 月 14 日 ) 1. 目的と適用範囲 本手順書は 当該研究において モニターが モニタリングを適切に実施するための手順 その他必要な事項を定めるものである 2. 実施体制及び責務 2.1 研究責任者の責務研究責任者は

2. 研究の目的及び意義について目的 : 手根管症候群の臨床的な重症度と腱鞘滑膜に発現する炎症性のサイトカインやAGEsの関連を検討する事です 意義 : 手根管症候群の重症度と周囲組織の炎症の相関が明らかになれば 抗炎症作用を持つ薬剤が手根管症候群の治療に有用となる理由がより明らかとなると考えられま

個別同意書をいただく患者さん用 患者さん及び代諾者の方へ 手根管症候群患者における腱鞘滑膜炎の解析 の説明書 神戸大学は最新の医療を提供できるよう常に努力しております また より優れた診断法や治療法の研究開発など 多種多様な医学研究を行っております このような研究のためには皆さんのご協力をいただき 血液の検体や診療情報などを使わせていただくことが必要な場合があります この文書はこうした研究に関する説明文です

<原著>IASLC/ATS/ERS分類に基づいた肺腺癌組織亜型の分子生物学的特徴--既知の予後予測マーカーとの関連

48 佐 藤 adenocarcinoma in situ を導入したこと また浸 克 明他 ンパ節郭清を伴う肺葉切除以上の肺切除を施行さ 潤腺癌においては優勢像 predominant pattern に れ 10名が区域切除または部 よる亜型に を施行された 病理病期は IA 期79名 IB 期32名 けたことである 現在の標準は WHO 類で 今回の改訂はまだ世界的な承認が得られた わけではないが

1

1 2 < 調査実施項目 > Ⅰ 院内がん登録の組織体制 Ⅱ 院内がん登録の実施体制 Ⅲがん登録の方法 Ⅳ 集計 解析 報告書 Ⅴ 院内がん登録システムのソフト Ⅵ 院内がん登録の研修教育 3 1. 院内がん登録の組織 (1) 院内がん登録委員会について (2) 院内がん登録委員会の定期開催 施設数 16 14 3 施設数 16 14 12 12 2 10 なし 10 していない 8 8 6 13

しかしながら ERCP 関連手技は 通常観察の上部消化管内視鏡 ( いわゆる胃カメラ ) と異なり 長時間の治療時間を伴う場合も多く 処置中の苦痛度を増強させる要因となりえます そこで 通常 ERCP 関連手技を行う際には 鎮静麻酔薬によって眠った状態になっていただき 処置中の苦痛度を軽減しておりま

患者さん ご家族へ 自主臨床試験 ERCP 関連手技における非麻酔科医施行プロポフォール (NAAP) の安全性と有効性の検討 についてのご説明 はじめに これからあなたにこの臨床試験について説明しますので 内容を理解して十分に考えた上で この臨床試験に参加してくださるかどうかを決めてください あなたがこの臨床試験に参加するかしないかはまったくの自由です あなたの考えが尊重され もし参加をことわっても不利益を受けることはありません

がんの診療の流れ この図は がんの 受診 から 経過観察 への流れです 大まかでも 流れがみえると心にゆとりが生まれます ゆとりは 医師とのコミュニケーションを後押ししてくれるでしょう あなたらしく過ごすためにお役立てください がんの疑い 体調がおかしいな と思ったまま 放っておかないでください な

各種がん 101 がんの診療の流れ この図は がんの 受診 から 経過観察 への流れです 大まかでも 流れがみえると心にゆとりが生まれます ゆとりは 医師とのコミュニケーションを後押ししてくれるでしょう あなたらしく過ごすためにお役立てください がんの疑い 体調がおかしいな と思ったまま 放っておかないでください なるべく早く受診しましょう 受診 受診のきっかけや 気になっていること 症状など 何でも担当医に伝えてください

別紙

臨床研究の参加と協力のお願い 中学生に対するピロリ菌検診と除菌治療に関する調査研究 ( 中学生 保護者用説明文書 ) この説明書は 中学生に対するピロリ菌検診と除菌治療に関する調査研究 の内容について説明したものです この研究について十分理解された上で 研究の対象者として研究に参加されるかどうかを決めてください また この研究を途中で辞退してもなんら不利益を受けることはありませんのでご安心ください

情報提供の例

145 ヒアルロン酸 2( 肝硬変 ) 平成 22 年 6 月 21 日新規 平成 26 年 9 月 22 日更新 平成 30 年 2 月 26 日更新 取扱い原則として 肝硬変に対するヒアルロン酸は認められない 取扱いを定めた理由 肝硬変 では 既に肝の線維化が認められるものであり ヒアルロン酸の測定は 疾患の経過観察の参考とならない 39 リウマトイド因子 (RF)

第１号様式

研究番号 758 号承認日 2017 年 8 月 9 日研究実施予定期間承認日 ~ 2020 年 6 月 30 日 1. 研究課題名 RIFTOS MKI:Radioactive Iodine refractory asymptomatic patients in differentiated Thyroid cancer an Observational Study to assess the use

説明文書

説明文書 研究対象施設の皆様へ 全国を対象とした抗菌薬使用動向調査に関する研究 : Japan Antimicrobial Consumption Surveillance (JACS) へのご協力のお願い 研究代表者 : 三重大学医学部附属病院薬剤部 村木優一 研究事務局 : 三重大学医学部附属病院薬剤部村木優一 514-8507 三重県津市江戸橋 2-174 電話 :059-231-7402 FAX:059-232-1201

がん登録実務について

平成 28 年度東京都がん登録説明会資料 2-1 がん登録届出実務について (1) 1. 届出対象 2. 届出候補見つけ出し 3. 診断日 4. 届出票の作成例示 東京都地域がん登録室 1 1. 届出対象 1 原発部位で届出 2 入院 外来を問わず 当該腫瘍に対して 自施設を初診し 診断あるいは治療の対象 ( 経過観察を含む ) となった腫瘍を届出 3 届出対象となった腫瘍を 1 腫瘍 1 届出の形で届出

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( 注意 ) : 複数選択 : 単一選択 * 複数治療がある場合は 別シートをご利用下さい 担癌状態の評価 今回の血清採取時 ( 登録時または追跡調査時 ) に担癌状態 ( がんが存在する状態 ) か ( 医師への確認を はい いいえ 前提として下さい ) はい の場合( 複数回答可 ) 手術前 非根治手術後 手術不能 化学療法または放射線治療中 もしくは治療後 ホルモン療法中もしくは治療後 治療後の再燃

症例報告書の記入における注意点 1 必須ではない項目 データ 斜線を引くこと 未取得 / 未測定の項目 2 血圧平均値 小数点以下は切り捨てとする 3 治験薬服薬状況 前回来院 今回来院までの服薬状況を記載する服薬無しの場合は 1 日投与量を 0 錠 とし 0 錠となった日付を特定すること < 演習

ABC-123 臨床試験進行または再発胃癌患者に対するプラセボを対照薬とした無作為化二重盲検比較試験症例報告書 治験実施計画書番号 P123-31-V01 被験者識別コード 割付番号 治験実施医療機関名 ご自分の医療機関 お名前を記載して下さい 症例報告書記載者名 症例報告書記載者名 治験責任医師 ( 署名又は記名 押印 ) 治験責任医師記載内容確認完了日 印 2 0 年 月 日 1 症例報告書の記入における注意点

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メ モ 目次 地域連携クリテイカルパスについて手帳の使い方定期検診の検査と必要性術後の注意患者さん基本情報診療計画表 役割分担表診療経過 ( 連携医情報 ) 診療経過 ( 専門病院情報 ) 2 3 4 5 6 8 12 32 ー 1 ー 地域連携クリテイカルパスについて 地域連携クリテイカルパスは がんの診断 治療 定期的な検査などの診療を 複数の医療機関 ( 専門病院と地域のかかりつけ連携診療所

4. 結果はお返ししない予定です [ 結果を開示しない場合 ] 今すぐに診療に役立てることができないため結果をお返ししない予定です ご理解く ださいますようお願いいたします 詳しくは ページへ ( 必要に応じて )5. 親権者の承諾のもと 未成年者の参加をお願いしています 詳しくは ページへ 6.

赤字で示した部分はポイントとして挙げています適当な言葉を入れたあと 削除してください * ヘッダーに研究名とバージョンを記載 * 研究内容に合わせて適切に変更してください 要約口頭説明に利用一般参加者 代諾者用 研究名 研究参加のお願い 1. 研究の目的 詳しくは ページへ 病については ということを調べ に役立てたいと考えています *( 必要に応じて ) 病は遺伝の可能性があると考えられています

<4D F736F F D F82A482C C B835E B83588CA48B C668DDA95B68F912E646F6378>

うつ不安の患者自主登録データベース研究 の説明書 本文書は, あなたに研究内容, 同意に関する事柄などについて説明したものです この研究は千葉大学大学院医学研究院の倫理審査委員会で, 人権擁護の面を含めその倫理性について検討を受け承認されております この文書をよく理解した上であなたが研究に同意していただける場合には, うつ不安レコード アプリをダウンロードして 研究参加の同意 の画面で同意ボタンを押して回答をお願いいたします

検体採取 患者の検査前準備 検体採取のタイミング 記号 添加物 ( キャップ色等 ) 採取材料 採取量 測定材料 P EDTA-2Na( 薄紫 ) 血液 7 ml RNA 検体ラベル ( 単項目オーダー時 ) ホンハ ンテスト 注 外 N60 氷 MINテイリョウ. 採取容器について 0

0868010 8. その他の検体検査 >> 8C. 遺伝子関連検査 >> minor bcr-abl, mrna quantitative 連絡先 : 3664 基本情報 8C127 minor bcr-abl 分析物 JLAC10 診療報酬 識別 9962 mrna 定量 材料 019 全血 ( 添加物入り ) 測定法 875 リアルタイムRT-PCR 法 結果識別 第 2 章 特掲診療料 D006-2

委員会記載　資料番号

研究実施計画書記載要項 (2016 年 4 月 1 日改訂 ) 各項目について 該当する青字記載の事項に留意の上 計画書を作成し てください 下線部は記載不足が多い箇所ですので 該当する場合 記 載時に特にご留意ください 1. 課題名 : 2. 研究の意義 ( 背景 ) と目的 : 今まで何がわかっていて何がわかっていないのか 何を明らかにしようとするのか それによって何が得られるのか 3. 研究の方法

Microsoft Word _ソリリス点滴静注300mg　同意説明文書　aHUS-ICF-1712.docx

患者様同意説明文書 非典型溶血性尿毒症症候群 (ahus) ソリリスの投与開始前に 医師または医療従事者から ソリリスを投与される方へ (ahus) 及び 患者安全性カード に従ってこの薬の安全性 有効性の説明 髄膜炎菌ワクチン等の接種の必要性及び患者様のデータの取扱いの説明を十分に理解できるまで受け さらにこの 患者様同意説明文書 の記載に従ってご確認ください 担当医師または医療従事者は 患者様にこの薬を投与する場合

平成29年度 第1回　臨床研究に関する研修会

平成 29 年度臨床研究に関する研修会 1 臨床研究とは 人を対象とする医学系研究 人 ( 試料 情報を含む ) を対象として 疾病の成因及び病態の理解並びに疾病の予防方法並びに医療における診断方法及び治療方法の改善又は有効性の検証を通じて 国民の健康の保持増進又は患者の疾病からの回復若しくは生活の質の向上に資する知識を得ることを目的として実施される活動をいう 2 指針の対象になる研究 個人の健康に関する情報を用いた疫学的手法による研究

大腸癌術前化学療法後切除標本を用いた免疫チェックポイント分子及び癌関連遺伝子異常のプロファイリングの研究　

大腸癌術前化学療法後切除標本を用いた免疫チェックポイント分子及び 癌関連遺伝子異常のプロファイリングの研究 (KSCC1301-A2) 1. 臨床研究について九州大学病院では 最適な治療を患者さんに提供するために 病気の特性を研究し 診断法 治療法の改善に努めています このような診断や治療の改善の試みを一般に 臨床研究 といいます その一つとして 九州大学病院消化器 総合外科 ( 第二外科 ) では

医療事故防止対策に関するワーキング・グループにおいて、下記の点につき協議検討する

大阪府立病院機構医療事故公表基準 1 公表の目的この基準は 府立 5 病院における医療事故の公表に関する取り扱いについて必要な事項を定めるものとする 病院職員は 次に掲げる公表の意義を正しく認識し 医療事故防止に努めるものとする (1) 病院職員が事故原因の分析や再発防止への取組みなどの情報を共有化し 医療における安全管理の徹底を図るため 自発的に医療事故を公表していくことが求められていること (2)

＜様式２＞　個人情報ファイル簿（単票）

< 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 電子カルテシステム 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 米子医療センター事務部企画課 個人情報ファイルの利用目的 医療サービスの提供 医療保険事務 医療事故等の報告 症例 研究のために利用する 記録項目 1 氏名 2 性別 3 病歴 4 診療経過 5 身体状況

2)HBV の予防 (1)HBV ワクチンプログラム HBV のワクチンの接種歴がなく抗体価が低い職員は アレルギー等の接種するうえでの問題がない場合は HB ワクチンを接種することが推奨される HB ワクチンは 1 クールで 3 回 ( 初回 1 か月後 6 か月後 ) 接種する必要があり 病院の

Ⅵ. 職業感染対策 1. 針刺し 切創 粘膜曝露 1) 針刺し 切創 粘膜曝露対策および事例発生時の対応 職業感染を防止するためには 針刺し 切創 粘膜曝露を起こさないことが重要ではあ るが もし針刺し 切創 粘膜曝露が発生した場合は 迅速に対処することが必要となる 針刺し 切創 粘膜曝露事例発生時はフローチャートに従い行動する 表 1 感染症別の針刺しによる感染率 問題となるウイルス 感染率 備考

横須賀市医師会事務局小田切行 FAX 中学生に対するピロリ菌検診と除菌治療に関する調査研究 申込書 申込み生徒 フリガナ氏名 E 生年月日年月日 中学校 2 年組 保護者氏名 住所 連絡先 TEL この調査研究に参加を希望しますので 同意書を送付ください 申込書を FAX

中学 2 年生対象 ピロリ菌検診を受けてみませんか? 慢性胃炎や胃十二指腸潰瘍 そして胃がんの原因となるピロリ菌は早期に除菌することが可能です 成人する前に除菌治療をすることで胃がんの予防だけでなく将来 自分の子どもへの感染も防ぐことができます 尿検査で分かるよ! 今回 神奈川県医師会の臨床研究に協力していただける横須賀市内の中学 2 年生の希望者を対象に ピロリ菌検診を行います ( 先着 200

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保医発 0221 第 31 号平成 25 年 2 月 21 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ヘリコバクター ピロリ感染の診断及び治療に関する取扱いについて の一部改正について 今般 ヘリコバクター ピロリ感染の診断及び治療に使用する医薬品の効能

説明文書作成上の留意点

黄色靭帯骨化症の手術成績に関する研究へのご協力について 黄色靭帯骨化症は脊椎をつなぐ組織である靱帯が骨に変化し 脊髄が圧迫を受けて歩行障害などをおこす病気です 脊髄障害が発生した場合の治療法は手術しかありません しかし 手術によっても症状が良くならない あるいは手術後逆に症状が悪くなる人もいて どのような手術法が最も安全で 効果があるのかが分かっておりません このことを明らかにする目的で 私どもはこの病気で手術をお受けになった患者さんの手術後の結果を調査させていただきたいと思います

資料1_事業実施計画書

( 事業実施計画書第 3 版平成 26 年 11 月 1 日更新 ) 資料 1 事業実施計画書 事業実施計画書 平成 26 年 11 月 1 日 一般社団法人 National Clinical Database 100-0005 東京都千代田区丸の内 1-8-3 丸の内トラストタワー本館 20 階 1. 事業の名称 一般社団法人 National Clinical Database における手術

患者 ID: 氏名 : ピロリ菌外来説明文書 1. ピロリ菌はいつ誰によって発見されたのでしょうかピロリ菌はオーストラリアのウォレンとマーシャルによって 1983 年ヒトの胃の中から発見されました その後 ピロリ菌がヒトの胃に与える様々な影響が解明

ピロリ菌外来 についてのお知らせ ( 平成 21 年 11 月開設 ) 平成 21 年 11 月より当院消化器内科外来において 保険適応のない方についてピロリ菌の判定 除菌を目的とする ピロリ菌外来を実施してきましたが 平成 26 年 4 月からは 内視鏡検査を 6 ヶ月以内に行った方については 原則すべての患者において保険診療でピロリ菌の除菌ができるようになりました しかしながら 保険診療では除菌治療は

3. 胃がんの診断について胃透視や上部消化管内視鏡検査により病変を検出するとともに病変の範囲や深さを詳細に観察し 内視鏡検査で採取します生検標本を病理組織学的に診断します 拡大内視鏡検査によりさらに詳細に観察したり 超音波内視鏡検査により病変の深さを観察します また 腹部超音波検査や CT 検査など

胃がんの予防 ~ ピロリ菌の除菌 ~ 大学病院総合診療内科 今枝博之 1. はじめに我が国における胃がんの死亡率は徐々に減少していますが 年間罹患数は約 11 万人とすべてのがんの約 20% を占め 年間死亡数は約 5 万人といまだに多くみられます 近年 胃に棲息するヘリコバクター ピロリ ( ピロリ菌 ) が胃がんの原因として明らかとなり ピロリ菌の除菌による胃の発がん予防の有用性が報告されています

疫　学　研　究　許　可　申　請　書

疫学研究許可申請書 申請日 :2011 年 7 月 13 日 改訂日 :2011 年 8 月 2 日 自治医科大学学長殿 受付番号 : 疫 11-18 下記のとおり申請致します 研究責任者 : 所属地域医療学センター公衆衛生学部門 職名 教授 氏名 中村好一印 所属長 : 職名 教授 氏名 中村好一印 ( 枠にこだわらずに, 分量自由で記載すること ) 1. 研究課題名栃木県小山市における こんにちは赤ちゃん事業

群馬大学 人を対象とする医学系研究倫理審査委員会 _ 情報公開 通知文書 人を対象とする医学系研究についての 情報公開文書 研究課題名 : COPD を有する手術実施患者の術前評価と手術後に発症した呼吸器合併症の状況からの後方視的な検討 はじめに COPD は Chronic Obstructive

人を対象とする医学系研究についての 情報公開文書 研究課題名 : COPD を有する手術実施患者の術前評価と手術後に発症した呼吸器合併症の状況からの後方視的な検討 はじめに COPD は Chronic Obstructive Pulmonary Disea 頭文字を取った名称で タバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入することで生じる肺の炎症性疾患です 空気の流れ ( 気流 ) が制限されるため 息が吐きにくくなり

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Cooper Genomics 社 Serenity 検査について 検査概要 検査名称 :Serenity Basic / Serenty24 検査機関 :Cooper Genomics 社 ( イギリス ) 検査実施国 : イギリス検体 : 血液 10ml 検査対象 妊娠 10 週目以降 ( 採血時 ) で単胎または双胎妊娠の妊婦 Serenity Basic 検査項目 21 トリソミー ( ダウン症候群

Microsoft Word - ＨＰ用　同意書・説明書　130121

市立秋田総合病院でマンモグラフィ併用乳がん検診を受診する皆様へ ~ 断層撮影を加えたマンモグラフィ検診にご協力ください ~ 当院では平成 24 年 7 月に断層撮影可能な最新マンモグラフィ撮影装置が導入されました この装置は 乳房を圧迫して その垂直方向から撮影する従来の平面型に加え 撮影装置が角度を変えながら断層撮影をする立体型の機能をあわせて持っています ( 別ページを参照下さい ) 撮影を多方向から行うので

研究報告書レイアウト例（当該年度が最終年度ではない研究班の場合）

長寿医療研究開発費平成 29 年度総括研究報告 治験関連情報の一元管理を可能とする治験管理システムの開発 (29-44) 主任研究者平島学国立長寿医療研究センター 治験 臨床研究推進センター ( 治験 臨床研究主任薬剤師 ) 研究要旨治験には 症例実施時に発生する費用があり 治験薬の投与期間や治験の進捗状況に応じて依頼者毎で請求時期が異なっている 現状では 契約 進捗 請求の情報が 別々の情報として管理されているため

平成 28 年度感染症危機管理研修会資料 2016/10/13 平成 28 年度危機管理研修会 疫学調査の基本ステップ 国立感染症研究所 実地疫学専門家養成コース (FETP) 1 実地疫学調査の目的 1. 集団発生の原因究明 2. 集団発生のコントロール 3. 将来の集団発生の予防 2 1

平成 28 年度危機管理研修会 疫学調査の基本ステップ 国立感染症研究所 実地疫学専門家養成コース (FETP) 1 実地疫学調査の目的 1. 集団発生の原因究明 2. 集団発生のコントロール 3. 将来の集団発生の予防 2 1 1 1 3 3 7 7 9 9 11 11 13 13 1 1 17 17 19 19 21 21 23 23 2 2 27 27 29 29 31 31 33 33 3

( 7 5) 虫垂粘液嚢胞腺癌の 1切除例 F g 5 H s t l g lf d g sshwdm s y s t d r m ( H E s t ) 考 型度粘液腫蕩で再発リスクが低い ) C I低異型度を示 察 す粘液産生腫蕩で 腫蕩成分を含む粘液が虫垂以外に 原発性虫垂癌は全大腸癌手術件数の 8 3 %で 大 存在する群(低異型度粘液腫蕩で再発リスクが高い ) 腸癌取扱い規約 却によると

10 年相対生存率 全患者 相対生存率 (%) (Period 法 ) Key Point 1 10 年相対生存率に明らかな男女差は見られない わずかではあ

(ICD10: C91 C95 ICD O M: 9740 9749, 9800 9999) 全体のデータにおける 治癒モデルの結果が不安定であるため 治癒モデルの結果を示していない 219 10 年相対生存率 全患者 相対生存率 (%) 52 52 53 31 29 31 26 23 25 1993 1997 1998 01 02 06 02 06 (Period 法 ) 21 17 55 54

博士学位申請論文内容の要旨

氏 名 こばやしひろまさ小林広昌 学位の種類 博士 ( 医学 ) 報 告 番 号 甲第 1733 号 学位授与の日付 平成 30 年 9 月 13 日 学位授与の要件 学位規則第 4 条第 1 項該当 ( 課程博士 ) Clinicopathological and genetic characteristics associated with brain metastases from lung

名称未設定

健感発 00 第 1 号 令和元年 月 日 都道府県知事 各保健所設置市長 特別区長 殿 厚生労働省健康局結核感染課長 ( 公印省略 元号を改める政令の施行に伴う通知様式の改正について 元号を改める政令 ( 平成 31 年政令第 13 号 が平成 31 年 月 1 日に公布され 同年 月 1 日から施行されたことに伴い 健康局結核感染課関係の通知等において示している様式については 平成 を 令和 に変更する等

は関連する学会 専門医制度と連携しており, 今後さらに拡大していきます. 日本外科学会 ( 外科専門医 ) 日本消化器外科学会 ( 消化器外科専門医 ) 消化器外科領域については, 以下の学会が 消化器外科データベース関連学会協議会 を組織して,NCD と連携する : 日本消化器外科学会, 日本肝胆

資料 1 事業実施計画書 ( 事業実施計画書第 3.2 版平成 30 年 3 月 26 日更新 ) 事業実施計画書 平成 30 年 3 月 26 日 一般社団法人 National Clinical Database 100-0005 東京都千代田区丸の内 1-8-3 丸の内トラストタワー本館 20 階 1. 事業の名称 一般社団法人 National Clinical Database における手術

ください 5 画像の保存 取扱い防犯カメラの画像が外部に漏れることのないよう 一定のルールに基づき慎重な管理を行ってください (1) 取扱担当者の指定防犯カメラの設置者は 必要と認める場合は 防犯カメラ モニター 録画装置等の操作を行う取扱担当者を指定してください この場合 管理責任者及び取扱担当者

千葉市防犯カメラの設置及び運用に関するガイドライン 第 1 はじめに 別紙 1 平成 26 年 3 月策定平成 30 年 4 月一部改正 1 ガイドラインを策定する趣旨このガイドラインは 防犯カメラの有用性に配慮しつつ 個人情報の保護に関する法律の趣旨に則り 撮影された個人のプライバシーの保護を図るために防犯カメラの設置者等が自主的に実施すべき事項を定めたものです 防犯カメラの設置及び運用に当たっては

がん検診ガイドライン総論 Ⅰ. はじめにがんはわが国の死因の 3 分の 1 を占める疾患であり 進行した段階では治療自体困難であることも多く 早期発見 早期治療が重要であるとされてきました 一般に 早期のがん とは 神経や血管などに到達していないものであり 痛みや出血などの症状はありません したがっ

がん検診ガイドライン総論 Ⅰ. はじめにがんはわが国の死因の 3 分の 1 を占める疾患であり 進行した段階では治療自体困難であることも多く 早期発見 早期治療が重要であるとされてきました 一般に 早期のがん とは 神経や血管などに到達していないものであり 痛みや出血などの症状はありません したがって 早期発見を目指す場合は 症状がなく生活に支障のない人 ( 健常者 ) が対象になります がん検診は

臨床研究に関する標準業務手順書

臨床研究に関する標準業務手順書 2018/04/01 第 15 版 改定履歴 日付 版 改定理由 改定箇所 内容 2010/02/06 1 新規制定 2010/04/14 2 COI 関連手順の明確化 フローチャートに COI に関する手順の追記 2010/08/19 3 様式 必要書類の追加 COI 関連様式の追記 安全性に関する報告の手順および様式 ( 様式 11) の追加 委託研究に関する手順

佐賀県肺がん地域連携パス様式 1 ( 臨床情報台帳 1) 患者様情報 氏名 性別 男性 女性 生年月日 住所 M T S H 西暦 電話番号 年月日 ( ) - 氏名 ( キーパーソンに ) 続柄居住地電話番号備考 ( ) - 家族構成 ( ) - ( ) - ( ) - ( ) - 担当医情報 医

佐賀県肺がん地域連携パス様式 1 ( 臨床情報台帳 1) 患者様情報 氏名 性別 男性 女性 生 住所 M T S H 西暦 電話番号 氏名 ( キーパーソンに ) 続柄居住地電話番号備考 家族構成 情報 医療機関名 診療科 住所 電話番号 紹介医 計画策定病院 (A) 連携医療機関 (B) 疾患情報 組織型 遺伝子変異 臨床病期 病理病期 サイズ 手術 有 無 手術日 手術時年齢 手術 有 無 手術日