結核第 85 巻第 8 号 2010 年 8 月 668 Fig. 1 Chest X-ray (A) and CT scan (B) in Feb showed pleural effusion. Fig. 3 Chest X-ray (A) and CT scan (B) sho

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たいちいんそん
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1 Kekkaku Vol. 85, No. 8: 667_671, 要旨 24 3 CT 2 3 キーワーズはじめに 1 3 X 1) ) 4) 5) 7) 3 1 症例 X CT Fig. 1 PCR-TB 3 INH RFP EB PZA CT Fig. 2 2 X CT Fig cm 52 kg / 136/80 mmhg 211 _ _ 27 _ 1 nishio-k@city.kawasaki.jp Received 28 Dec. 2009/Accepted 29 Mar. 2010

結核第 85 巻第 8 号 2010 年 8 月 668 Fig. 1 Chest X-ray (A) and CT scan (B) in Feb. 2006 showed pleural effusion. Fig. 3 Chest X-ray (A) and CT scan (B) showed a new intra-pulmonary inﬁltrative shadow.

3 入院後経過入院翌日気管支鏡検査を施行した肉眼的には可視範囲内に異常所見なく右 B9 B10 より行った経気管支肺生検 TBLB の病理所見では乾酪壊死を伴わない肉芽腫性炎症像が認められた Fig.

2006 showed a new mass-like lesion abutting the pleura. 29% CD4 / CD8 1.

2 結核第 85 巻第 8 号 2010 年 8 月 668 Fig. 1 Chest X-ray (A) and CT scan (B) in Feb showed pleural effusion. Fig. 3 Chest X-ray (A) and CT scan (B) showed a new intra-pulmonary inﬁltrative shadow. 培養では常在細菌叢のみであった画像所見胸部 X 線および胸部 CT 上抗結核剤開始当初と比較して上肺野の小結節影は縮小し胸水は消失していたが右下肺野に新たな浸潤影が認められた Fig. 3 入院後経過入院翌日気管支鏡検査を施行した肉眼的には可視範囲内に異常所見なく右 B9 B10 より行った経気管支肺生検 TBLB の病理所見では乾酪壊死を伴わない肉芽腫性炎症像が認められた Fig. 4 また右回収率 55% B10 より施行した気管支肺胞洗浄 BAL 液中の細胞分画では肺胞マクロファージ 61% リンパ球 Fig. 2 Chest CT scan in the beginning of Jun showed a new mass-like lesion abutting the pleura. 29% CD4 / CD 好中球 6 % 好酸球 3 % でありリンパ球分画の増加を認めた BAL 液の抗酸菌塗抹培養はともに陰性細胞診陰性一般細菌培養では有意菌を認めなかった TBLB の病理所見および臨床経過よ検査所見 Table 血沈 1 時間値 27 mm CRP 0.5 mg/ り肺内結核腫およびそれに続発する浸潤影と考え抗 dl と軽度の炎症反応を認めたがその他には尿血算結核剤 INH RFP EB による治療を継続したその一般生化学検査に異常所見を認めなかったツベルクリ結果胸部の陰影自覚症状ともに軽快し 2007 年 1 ン反応は発赤長経 37 mm と陽性を示した喀痰検査で月治療終了としたが現在まで再発を認めていない Fig. は抗酸菌塗抹培養ともに陰性細胞診陰性一般細菌 5

669 Paradoxical Worsening of Tbc / K. Nishio et al. Table Hematology 5700 WBC Seg 78 Mono 5 Lym 14 Eos 2 RBC 543 104 Hb 15.5 PLT 19.

7 IU/ml RF 40 ANA 10 MPO-ANCA 10 PR3-ANCA 503 U/ml KL-6 21 ACE Fig. 4 Hematoxylin-eosin staining demonstrated granulomatous inﬂammation without caseous necrosis.

3 669 Paradoxical Worsening of Tbc / K. Nishio et al. Table Hematology 5700 WBC Seg 78 Mono 5 Lym 14 Eos 2 RBC Hb 15.5 PLT Laboratory data on admission Chemistry Alb AST ALT ALP LDH Na K Glu g /dl g/dl meq/l meq/l mg/dl Serology 0.5 mg/dl CRP 27 mm/hr ESR 6.7 IU/ml RF 40 ANA 10 MPO-ANCA 10 PR3-ANCA 503 U/ml KL-6 21 ACE Fig. 4 Hematoxylin-eosin staining demonstrated granulomatous inﬂammation without caseous necrosis. 考案結核性胸膜炎の治療中胸水消失後に出現する病変として胸膜の腫瘤性病変である胸膜結核腫と胸膜に接した肺内腫瘤性病変を主体とする肺内結核腫が知られている2) 7) 胸膜結核腫は1953年に宮本ら2) が報告して以来多数報告されており鈴木らは結核性胸膜炎治療中にその約 10% に認められ若年に多いとしている3) 臨床経過としては抗結核剤開始 2 4 カ月後に胸痛を伴って発症することが多く大半が抗結核剤の継続にて軽快する3) またその病変は壁側胸膜と臓側胸膜の間すなわ Fig. 5 Chest X-ray (A) and CT scan (B) in Oct showed no recurrence of the intra-pulmonary lesions. ち胸膜腔もしくは胸膜外に主病変が存在するとされており一部にわずかに肺内に浸潤を認めたのみとされている2) 4) その成因は明らかではないが鈴木らは一次結られた腫瘤状陰影については胸水消失後新たに胸膜に核の胸膜直下の病変が強力な化学療法により急速に結核接して出現していること肺内の浸潤影の出現へと繋菌が死滅しそれに引き続く生体の過剰な免疫反応によがっていることまた CT 所見上も病変の主体は肺内にり腫瘤形成がおこると推測している3) あると推測されることから結核性胸膜炎治療中に出現一方肺内結核腫は結核性胸膜炎治療開始数カ月後した肺内結核腫と考えられたその成因としては肺内のに胸水が減少したにもかかわらず胸膜に接して肺内に新画像上ではとらえきれなかった微小な病巣の初期悪化に病理学細胞性免疫亢進による類上皮性肉芽腫形成が加わったと的には経気管支肺生検にて結核性肉芽腫を認めたとするするものや 5) 胸膜病変が初期悪化して肺内病変に進展本例で抗結核剤開始約 3 カ月後に認めしたとするものがある7) いずれにせよ胸膜結核腫と同たに出現する比較的稀な腫瘤状陰影である 5) 7) ものが多い 5) 6)

4 BAL 8) BAL CD4 /CD8 Cryptogenic Organizing Pneumonia COP 9) CD4/CD BAL 3) 7) まとめ 1 文献 1 RFP ; 38 : 944 _ ,, 1953, 51 _ 53. 3,, ; 69 : 345 _ ,, ; 30 : 781 _ ,,,, ; 49 : 207 _ ,,, ; 56 : 769 _ ,,, ; 95 : 1368 _ ,,,, ; 16 : 949 _ ,,, ; 17 : 180 _ 185.

5 Paradoxical Worsening of Tbc/K.Nishio et al. 671 Case Report A CASE OF TUBERCULOUS PLEURISY WITH TRANSIENT NEW INTRA-PULMONARY LESIONS DURING ANTI-TUBERCULOSIS THERAPY Kazumi NISHIO, Shinji AIDA, Yasushi NAKANO, Ken OKABAYASHI, and Hisato SHIMADA Abstract A 24-year-old man who had been treated 3 months for tuberculous pleurisy presented with thoracic back pain. Chest CT showed a new lesion abutting the pleura, despite the disappearance of pleural effusion. Two weeks later, the mass abutting the pleura progressed to form a new intrapulmonary infiltrative shadow. A transbronchial lung biopsy was performed and the histopathologic examination of the specimen from this lesion revealed granulomatous inflammation without caseous necrosis or acid-fast bacilli. No acidfast bacilli were cultured from the bronchoalveolar lavage fluid. Anti-tuberculosis medication was continued without change, and the lesions finally resolved. More than 3 years have passed since the completion of anti-tuberculosis chemotherapy, and no recurrence has been observed. We believe that these lesions were pulmonary tuberculomas and transient intra-pulmonary infiltration due to non-specific inflammation, caused secondarily by an excessive immune response, as in paradoxical worsening. Key words: Tuberculous pleurisy, Pulmonary tuberculoma, Infiltrative shadow, Paradoxical worsening Transbronchial lung biopsy Department of Pulmonary Medicine, Kawasaki Municipal Ida Hospital Correspondence to: Kazumi Nishio, Department of Pulmonary Medicine, Kawasaki Municipal Ida Hospital, 2 _ 27 _ 1, Ida, Nakahara-ku, Kawasaki-shi, Kanagawa 211 _ 0035 Japan. ( nishio-k@city.kawasaki.jp)

28 1 1a 1b 2 MRI T2 3 CT C3 N95 N95 6ml 90

2015 28 1 89 93 CT C3 Tb PCR XP WBC 7 600/mm 3 CRP 4 08mg/dl MRI MRI CT MRI WBC 9 700/mm 3 CRP 6 09mg/dl CT C3 C2 C7 low density area CT 89 28 1 1a 1b 2 MRI T2 3 CT C3 N95 N95 6ml 90 28 1 4 CT C2 C7 low

結核 第 85 巻 第 8 号 2010 年 8 月 668 Fig. 1 Chest X-ray (A) and CT scan (B) in Feb showed pleural effusion. Fig. 3 Chest X-ray (A) and CT scan (B) sho

結核第 85 巻第 8 号 2010 年 8 月 668 Fig. 1 Chest X-ray (A) and CT scan (B) in Feb showed pleural effusion. Fig. 3 Chest X-ray (A) and CT scan (B) sho