独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政

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1 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 外出 外泊許可証 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター看護部 個人情報ファイルの利用目的 各勤務帯の病床管理事項看護管理事項及び患者の状況手術 に関する状況 記録項目 1 患者の氏名 2 年齢 3 病室 4 外出泊場所 5 外出泊期間 6 食事の種類 記録範囲 名古屋医療センター入院中の患者様 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 入院中の患者様 含まない 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

2 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

3 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 看護管理日誌 Ⅰ 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター看護部 個人情報ファイルの利用目的 毎日の病床管理及び勤務管理 記録項目 1 深夜 準夜勤務者の氏名 記録範囲 名古屋医療センターの看護職員 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 各看護単位 ( 病棟 外来 手術室 ) から 含まない 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

4 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

5 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 看護管理日誌 Ⅱ 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター看護部 個人情報ファイルの利用目的 各勤務帯の看護管理事項及び患者の状況 記録項目 1 患者の氏名 2 年齢 3 病名 4 症状 5 転帰 記録範囲 名古屋医療センターで受診された患者様 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 患者様の診療 含む 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

6 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

7 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 救急患者外来日誌 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター看護部 個人情報ファイルの利用目的 救急患者様の状況把握 記録項目 1 患者の氏名 2 年齢 3 性別 4 病名 5 診療科名 6 診察 時間 7 転帰 記録範囲 名古屋医療センターで受診された患者様 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 救急外来を受診された患者様搬送した救急隊員 含む 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

8 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

9 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 勤務割振表 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター看護部 個人情報ファイルの利用目的 看護職員の勤務管理 記録項目 1 氏名 2 勤務割振 記録範囲 名古屋医療センターの看護職員 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 各看護単位 ( 病棟 外来 手術室 ) から 含まない 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

10 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

11 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 手術室管理日誌 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター看護部 個人情報ファイルの利用目的 手術患者の管理状況把握 記録項目 1 患者の氏名 2 年齢 3 病名 4 診療科名 5 麻酔の種類 6 手術時間 7 術式 8 執刀医 記録範囲 名古屋医療センターで受診された患者様 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 手術を受ける患者様手術予定表診療録 含む 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

12 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

13 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 病棟管理日誌 Ⅰ 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター看護部 個人情報ファイルの利用目的 各勤務帯の病床管理事項看護管理事項及び患者の状況手術に 関する状況 記録項目 1 患者の氏名 2 年齢 3 病名 4 症状 5 診療科名 6 病室 7 転帰 記録範囲 名古屋医療センターで受診された患者様 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 入院中の患者様診療録 含む 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

14 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

15 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 病棟管理日誌 Ⅱ 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター看護部 個人情報ファイルの利用目的 重症患者の状況把握 記録項目 1 患者の氏名 2 年齢 3 病名 4 診療科名 5 病室 6 病状 7 処置 記録範囲 名古屋医療センターで受診された患者様 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 入院中の患者様診療録 含む 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

16 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

17 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 付添許可書 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター看護部 個人情報ファイルの利用目的 看護管理事項 記録項目 1 患者の氏名 2 年齢 3 病棟名 4 付き添い理由 5 主治医 6 主治医の意見 記録範囲 名古屋医療センター入院中の患者様の付添者 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 入院中の患者様の付き添い者 含む 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

18 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

19 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 分娩台帳 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター看護部 個人情報ファイルの利用目的 分娩された患者様の状況把握 記録項目 1 患者の氏名 2 年齢 3 分娩日時 4 分娩回数 5 分娩内容 6 家族構成 7 退院時 8 既往歴 記録範囲名古屋医療センターで分娩された患者様 ( 平成 6 年以降 ) 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 患者様の診察から 含む 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

20 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

21 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 理学療法実施計画表 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター統括診療部リハビリテーション科 個人情報ファイルの利用目的 訓練 実施時間の管理 把握のため 記録項目 1 訓練日時 2 氏名 3 早期加算の有無 記録範囲 名古屋医療センターリハヒ リテーション科で理学療法を受けた患者様 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 患者様の診療による 含まない 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

22 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

23 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 外来診療録 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター統括診療部リハビリテーション科 個人情報ファイルの利用目的 当科受診患者様の訓練実施内容 評価 経過の管理 記録項目 1 氏名 2 年齢 3 性別 4 診断名 5 現病歴 6 既往歴 7 評価内容 8 訓練経過 9 担当医 記録範囲 名古屋医療センターリハヒ リテーション科を受診された患者様 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 依頼科の診療録 患者様の診療による 含む 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

24 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

25 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 理学療法月報 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター統括診療部リハビリテーション科 個人情報ファイルの利用目的 訓練 実施内容の管理 把握のため 記録項目 1 氏名 2 年齢 3 主科 4 担当 PT 5 病棟 6 発症日 7 リハ開始日 8 退院日 9 実施種別 10 実施日 単位数 11 実施種別合計 12 診療報酬合計 記録範囲 名古屋医療センターリハヒ リテーション科で理学療法を受けた患者様 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 患者様の診療録及び診療による 含む 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

26 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

27 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 言語聴覚療法記録 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター統括診療部リハビリテーション科 個人情報ファイルの利用目的 訓練実施内容の評価 経過の管理 把握のため 記録項目 1 患者 ID 2 氏名 3 言語 No 4 検査記録 5 訓練記録 記録範囲 当院リハヒ リテーション科で言語聴覚療法を受けた患者様 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 患者様の訓練 診療による 含む 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

28 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

29 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 言語聴覚療法実施計画表 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター統括診療部リハビリテーション科 個人情報ファイルの利用目的 訓練実施時間の管理 把握のため 記録項目 1 訓練日時 2 患者氏名 3 早期加算の有無 記録範囲 当院リハヒ リテーション科で言語聴覚療法を受けた患者様 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 患者様の訓練 診療による 含まない 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

30 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

31 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 言語聴覚療法月報 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター統括診療部リハビリテーション科 個人情報ファイルの利用目的 訓練実施内容の評価 経過の管理 把握のため 記録項目 1 氏名 2 年齢 3 主科 4 担当 ST 5 病棟 6 発症日 7 リハビリ開始日 8 退院日 9 訓練種別 10 訓練実施日 11 訓練単位数 12 診療報酬合計 13 訓練種別合計 記録範囲 当院リハヒ リテーション科で言語聴覚療法を受けた患者様 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 患者様の訓練 診療による 含む 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

32 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

33 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 栄養食事指導依頼票 報告票 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター統括診療部栄養管理室 個人情報ファイルの利用目的 栄養食事指導の実施記録として利用 記録項目 1 患者 ID 2 氏名 3 生年月日 4 性別 5 身長 6 体重 7 指示食種 8 指示栄養量 記録範囲 名古屋医療センターで医師から栄養指導を指示された患者様 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 医師の指示による 含む 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

34 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

35 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 食事箋 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター統括診療部栄養管理室 個人情報ファイルの利用目的 主治医が患者様の食事を指示した内容の確認 記録項目 1 患者 ID 2 氏名 3 生年月日 4 性別 5 身長 6 体重 7 病名 8 主治医名 9 食種 記録範囲 名古屋医療センターに入院し 食事をした患者様 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 医師の指示による 含む 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

36 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

37 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 学籍簿 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター附属名古屋看護助産学校 個人情報ファイルの利用目的 学生の管理 把握及び成績証明書発行のため 記録項目 1 学籍番号 2 氏名 3 性別 4 本籍地 5 生年月日 6 入学 年月日 7 卒業年月日 8 卒業証書番号 9 学歴 10 成績 記録範囲 学生 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 学生からの提出書類 講義 臨地実習 試験 含まない 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

38 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

39 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 卒業生名簿 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター附属名古屋看護助産学校 個人情報ファイルの利用目的 学生の管理 状況把握のため 記録項目 1 卒業証書番号 2 学籍番号 3 氏名 4 生年月日 5 本籍地 6 入学年月日 7 卒業年月日 8 学校長名 記録範囲 卒業生 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 学生からの書類提出による 含まない 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

40 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

41 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 入学試験 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター附属名古屋看護助産学校 個人情報ファイルの利用目的 入学試験実施のための統計資料作成のため 記録項目 1 氏名 2 受験番号 3 年齢 4 出身高等学校 5 高等学校成 績 6 入学試験成績 7 面接評定 8 順位 記録範囲 学生 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 応募者及び学校からの提出書類 試験 面接 含まない 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

42 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

43 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 生理検査予約票 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター統括診療部研究検査科 個人情報ファイルの利用目的 生理検査実施のため 記録項目 1 氏名 2 性別 3 年齢 記録範囲 名古屋医療センターを受診し 生理検査を実施した患者様 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 医師の指示による 含まない 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

44 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

45 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 生理検査成績控 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター統括診療部研究検査科 個人情報ファイルの利用目的 生理検査結果を保存する 記録項目 1 氏名 2 性別 3 年齢 4 検査結果 5 病名 記録範囲 名古屋医療センターを受診し 生理検査を実施した患者様 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 医師 検査技師による検査 含む 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

46 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

47 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 外部委託検査依頼票 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター統括診療部研究検査科 個人情報ファイルの利用目的 外部へ検査を委託するため 記録項目 1 氏名 2 性別 3 年齢 記録範囲 名古屋医療センターを受診し 生理検査を実施した患者様 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 医師の指示による 含まない 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

48 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

49 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 免疫検査ワークシート 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター統括診療部研究検査科 個人情報ファイルの利用目的 免疫検査実施のため 記録項目 1 氏名 2 性別 3 年齢 記録範囲 名古屋医療センターを受診された患者様 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 医師の指示による 含まない 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

50 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

51 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称病理検査依頼箋 ( 組織及び細胞 ) 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター統括診療部研究検査科 個人情報ファイルの利用目的 病理診断のため 記録項目 1 氏名 2 性別 3 疾患名 4 病歴 5 診療経過 記録範囲 名古屋医療センターを受診された患者様 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 医師の指示による 含む 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

52 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

53 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 病理検査結果成績控 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター統括診療部研究検査科 個人情報ファイルの利用目的 検査結果の保存 記録項目 1 氏名 2 性別 3 診断名 ( 組織 細胞 ) 記録範囲 名古屋医療センターを受診された患者様 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 医師の指示による 含む 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

54 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

55 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 オーダリング RIS システム 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター統括診療部放射線科 個人情報ファイルの利用目的 放射線検査 治療における個人識別データとして使用 記録項目 1 氏名 2 生年月日 3 性別 4 検査目的 5 検査 治療部位 記録範囲 名古屋医療センターを受診し 放射線検査 治療した患者様 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 主治医の指示による 含む 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

56 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

57 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 画像データファイル 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター統括診療部放射線科 個人情報ファイルの利用目的 画像データのバックアップ 記録項目 1 氏名 2 生年月日 3ID 4 撮影部位 5 画像データ 記録範囲 名古屋医療センターを受診し 放射線検査 治療した患者様 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 主治医の指示による 含む 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

58 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

59 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 放射線照射録 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター統括診療部放射線科 個人情報ファイルの利用目的 主治医の指示を確認し 放射線を照射するため 記録項目 1 氏名 2 生年月日 3 撮影部位 4 住所 5 性別 記録範囲 名古屋医療センターを受診し 放射線検査 治療した患者様 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 主治医の指示による 含む 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

60 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

61 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 放射線当直日誌 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター統括診療部放射線科 個人情報ファイルの利用目的 当直時の業務量 内容を把握するため 記録項目 1 氏名 2 検査内容 記録範囲 名古屋医療センターを受診し 放射線検査 治療した患者様 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 主治医の指示による 含む 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

62 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

63 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 放射線同位元素使用 保管記録簿 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター統括診療部放射線科 個人情報ファイルの利用目的 放射線同位元素の使用 保管状況の確認のため 記録項目 1 氏名 2 検査種類 3 投薬品名 4 薬品量 記録範囲 アイソトープを投与した患者様 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 主治医の指示による 含む 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

64 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

65 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称処方箋 ( 入院 外来 麻薬 ) 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター薬剤科 個人情報ファイルの利用目的調剤済処方箋の保存 ( 医療法 薬事法 ) 記録項目 1 調剤年月日 2 氏名 3 性別 4 年齢 5 薬品名 6 用法 7 用量 記録範囲 名古屋医療センターで受診された患者様 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 医師の指示による処方箋 含む 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

66 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

67 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 薬剤管理指導記録 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター薬剤科 個人情報ファイルの利用目的 医療サービスの提供 記録項目 1 氏名 2 生年月日 3 性別 4 入退院年月日 5 カルテ No 6 投 薬歴 7 副作用歴 8 アレルギー歴 9 薬学的管理内容 10 患者への指導 11 相談事項 記録範囲 名古屋医療センターで受診された患者様 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 医師の指示による 含む 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

68 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

69 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 特定生物由来製品に関する記録 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター薬剤科 個人情報ファイルの利用目的 薬事法による記録保存義務 記録項目 1 氏名 2 住所 3 特定生物由来製品の名称 4 製造番号 5 使用年月日 記録範囲 名古屋医療センターで受診された患者様 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 処方せん 診療録 含む 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

70 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

71 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 診療録 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター事務部企画課 個人情報ファイルの利用目的 医療サービスの提供 医療保険事務 医療事故等の報告 症例 研究のために利用する 記録項目 1 氏名 2 性別 3 病歴 4 診療経過 5 身体状況 6ID 7 住所 8 保険証記号番号 記録範囲 名古屋医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 患者様から提出された保険証 患者様の診療 含む 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

72 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

73 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 会計カードリスト 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター事務部企画課 個人情報ファイルの利用目的 医療保険事務 病院経営のための統計資料作成のために利用す る 記録項目 1 診療科 2ID 3 氏名 4 診療経過 5 保険点数 記録範囲 名古屋医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 患者様の診療 含む 業務委託先 審査支払機関 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

74 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

75 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 入院申込書及び身元引受書兼診療費等支払保証書 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター事務部企画課 個人情報ファイルの利用目的 診療録の作成のために利用する 記録項目 1 氏名 2 性別 3 生年月日 4 住所 5 電話番号 6 身元引 受人 7 連帯保証人 8 入院年月日 9 病棟名 10 診療科 記録範囲 名古屋医療センターで受診した患者様及び患者様の関係者 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 患者様又はその家族の記載にした書面の提出 含まない 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

76 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

77 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 ケース記録 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター事務部企画課 個人情報ファイルの利用目的 患者様の退院支援及び経済支援のための資料 記録項目 1 氏名 2 性別 3 生年月日 4 住所 5 電話番号 6 入院日 7 退院日 8 入院病棟 9 診療科 10 主治医 11 家族状況 12 身体状況 13 経済状況 14 既往歴 15 住宅状況 記録範囲 名古屋医療センターで受診した患者様及び外部からの相談者 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 患者様又はその家族 関係者との面接及び電話による聞き取り 含む 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

78 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

79 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 債権管理簿 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター事務部企画課 個人情報ファイルの利用目的 患者様の未収金確認のための資料 記録項目 1 氏名 2ID 3 性別 4 住所 5 診療期間 6 診療費内訳 記録範囲 名古屋医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 医事会計システムから抽出 含まない 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

80 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

81 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 督促整理簿 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター事務部企画課 個人情報ファイルの利用目的 患者様の未収金督促のための資料 記録項目 1 氏名 2 住所 3 電話番号 4 生年月日 5ID 6 入院期 間 7 病棟 8 保険区分 10 債権内容 記録範囲 名古屋医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 要配慮個人情報が含まれるときは その旨 記録情報の経常的提供先 医事会計システムから抽出 含まない 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 ( 名称 ) 名古屋医療センター事務部管理課 ( 所在地 ) 名古屋市中区三の丸 411 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等 個人情報ファイルの種別 法第 2 条第 6 項第 1 号 ( 電算処理ファイル ) 令第 7 条第 3 号に該当するファイル 有 無 法第 2 条第 6 項第 2 号 ( マニュアル処理ファイル )

82 独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地 作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間 備 考

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