平成  年  月  日現在

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1 (9-1 号用紙 ) 入居申請願 大阪教育大学長 殿 学籍番号 ( )( 男 女 ) 初等教育 ( 幼児 小学校 昼間 夜間 5 年 コース 学校教育 ( 特別支援 小中 中等 コース 養護教諭 教育協働学科 ( コース 第 3 年次編入学 大学院教育学研究科 ( 大学院連合教職実践研究科 ふりがな氏名 現住所 TEL ( ) ふりがな保証人氏名 ( 自署 ) 現住所 TEL ( ) 私は, 大阪教育大学学生宿舎に入居いたしたく, 保証人連署のうえ, 関係書類を添えて願い出ます ( 注 ) 1 性別及び専攻 コースは該当するものを で囲んでください 2 保証人は, 親権者または学費支弁者とする

2 E 氏 ふりがな 名 E 本人現住所 A E 家族住所 大阪教育大学学生宿舎入居願書 男 女 課 程 学科専攻コ ス 学籍番号 ( ) ( ) 生年月日年月日 入居後の 生活費見込 家庭から親戚知人から奨学金アルバイトその他 健康状態 健康 やや不健康既往症有 無 1 カ月間 合計円 病名 ( ) 所要時間 自宅から 大学まで 通学方法区間 所要時間分通学方法区間 所要時間分自宅 - ( 分 ) ( 分 ) ( 分 ) 徒歩大阪教育大前 - 大学 (15 分 ) ( 分 ) 合計時間数時間分 家族及び収入状況特別控除 就学者 を除く 家族 家計支 持者に 別居 者に 本人を除く就学者 ( 出願時現在 ) 続柄氏名年令現在の職業勤務先名 ( 在職期間 ) 父 母 ( 約年ヶ月 ) 死亡 生別 無職の場合その年月 ( 年月日 ) ( 約年ヶ月 ) 死亡 生別 無職の場合その年月 ( 年月日 ) 続柄氏名年令在学校名学年奨学金などの年額通学別 有 無母子 父子所帯 有 無身体障害者 ( 本人を含む ) 続柄手帳番号 有 無長期療養者 ( 本人を含む ) 入院中 自宅療養 有 無主たる家計支持者別居の経費 ( 別居のため特別支出している金額 要領収書等 ) 続柄 立千円自宅 自宅外 立 立 立 病名 自宅 自宅外 自宅 自宅外 自宅 自宅外 年月日から 有 無災害等り災状況年月日 千円 入居希望理由 ( 記入欄が不足する場合は続けて裏面にご記入ください ) は該当するものを で囲んでください 注 1 現在の職業 については 小売業 会社員 公務員等と具体的に記入し 主婦 家事手伝い 無職等も記入し空欄にしないこと 2 就学者 とは 次に在学する者とする 小 中 高校 高専 大学 ( 専攻科 大学院を含む ) 特別支援学校及び専修学校 ( 高校 専門課程 ) 3 家計支持者 同居家族の所得等については 証明書類等一覧表 を参照し 証明書類を必ず添付すること 例 ( 給与所得の場合は所得証明書と源泉徴収票 自営の場合は所得証明書と確定申告の写しが最低必要 ) 4 市町村役場発行の家族全員の 所得証明書 及び所得に関する証明書がないと受付できません 5 成績証明書を添付すること

3 入居希望理由 以上, 記入内容に相違ありません

4 (9-3 号用紙 ) 書類提出状 ( 男子 女子学生宿舎入居申請 ) 大阪教育大学学務部 学生支援課学生支援係宛 入居申請に必要な下記の書類 枚 ( 本状含む ) を提出します < 申請者 > 受験番号氏名 ( 男 女 ) 学部 大学院 電話番号 ( 書類の内容によってお尋ねする場合があります ) 申請者 TEL 保護者 TEL 提出書類確認リスト 入居申請願 (9-1 号用紙 ) 学生宿舎入居願書 (9-2 号用紙 ) 市区町村長発行の 平成 29 年分所得証明書 または 平成 30 年度課税証明書 所得金額 配偶者控除 扶養人数が明記されていること 家族分全員必要です ( 収入のない高校生以下は提出する必要はありません ) 無職で収入のない場合でも 所得証明書 または 非課税証明書 が必要です 所得証明書以外の証明書類 必ず 学生宿舎入居申請証明書類等一覧 で必要な書類を確認すること 所得証明書以外に, 収入状況により次の証明書等も必要となります 学生宿舎入居申請証明書類等一覧 を参照してください 該当するものに を付してください 源泉徴収票の写 ( 平成 30 年分 ) 障害者 被爆者手帳等の写 ( 必要部分 ) 年金 ( 恩給 ) 改定通知書 払込通知書等児童扶養手当受給証明書 ( 受給額のわかるもの ) 生活保護受給証明書 ( 受給額のわかるもの ) 雇用保険受給証明書確定申告書の写 ( 平成 30 年分 ) 退職金支給額証明書等 医師等の診断書長期療養者の経費の証明書等家計支持者の別居に要する経費の証明書り災証明書 盗難届出証明書の写損害保険金等支払証明書アルバイト収入 ( 見込 ) 証明書 保険金支払額証明書 死亡診断書等 専修 専門学校の在学証明書

5 ( 別表 ) 学生宿舎入居申請証明書類等一覧家族全員 ( 収入が無い場合も必要 ) の市区町村長発行の 平成 29 年分所得証明書 又は 平成 30 年度課税証明書 ( 所得 配偶者控除 扶養人数等明記 ) は必ず提出してください ( 収入のない高校生以下は提出不要 ) その他, 収入状況により以下の書類が必要です ( 例給与所得 : 源泉徴収票, 自営業 : 確定申告の写等 ) 項目区分証明書類 E A 発行所 E 給与所得のある者 給与所得源泉徴収票 ( 平成 30 年分 ) 勤務先 昨年途中, 又は今年あらたに就職 転職した者 年収入 ( 見込 ) 証明書 指定用紙 勤務先 所得に関する証明 給与所得 商 工 林 水産業所得 農業所得 その他の職業 雑所得 臨時所得 年金 ( 恩給 ) 受給者 児童扶養手当, 児童手当受給世帯 生活保護受給世帯 最新の年金 ( 恩給 ) 額改定通知書 年金振込通知書等 ( 所得証明書等に記載のないものも含む ) 児童扶養手当証書等, 児童手当支払通知書等 ( 受給金額が確認できるもの ) 保護決定 ( 変更 ) 通知書 ( 最新月分 ) ( 申請前 1 年間で受給額変更があった場合は, 当該月分の通知書 ) 都道府県保険課 日本年金機構 保険会社等 市区町村役場 民生委員 福祉事務所 失業者 雇用保険受給資格者証 ( 表裏両面 ) 職業安定所 休職が確認できる書類休職中の者 傷病手当金の受給額が確認できる書類 確定申告書の控 ( 平成 30 年分第一表 第二表商 工 林 水産業所得のある者とも 分離課税がある場合は, 第三表も提出 ) * 税務署又は役場の受理のあるもの 農業所得のある者受理のない場合は申告額のわかる納税証明書 ( その2) を添付すること * インターネットによる電子申告の場合は, 配当 不動産 雑所得のある者 受信通知 を第一表 第二表とともに提出すること 退職金のある者 ( 入学前 6ヶ月間 ) 退職 ( 予定 ) 証明書, 退職金支給 ( 予定 ) 額証明書 勤務先 税務署 勤務先 保険金のある者 保険金支払 ( 予定 ) 額証明書保険会社等 資産の譲渡による所得のある者 確定申告書の控 ( 平成 30 年分第一表 第二表とも ) * 税務署又は役場の受理のあるもの 受理のない場合は申告額のわかる納税証明書 ( その 2) を添付すること * インターネットによる電子申告の場合は, 受信通知 を第一表 第二表とともに提出すること 税務署 死亡に関する証明 学資負担者が死亡した世帯 ( 入学前 1 年以内に死亡の場合 ) 死亡診断書 死亡保険金の受給額が確認できる書類 医師 病院保険会社等 専修 専門学校に在学する者のいる世帯 在学証明書 専修 専門学校 障害者 被爆者等のいる世帯 障害者手帳等 ( 必要部分 ) 市区町村役場 特別控除に関する証明 長期療養者のいる世帯 主たる家計支持者が別居している世帯 医師等の証明書 ( 診断書 ) 長期療養者にかかる経費の申立書 指定用紙 経費の領収書 ( 最近 6 ヶ月分 ) 保険金等支払証明書 別居により必要とする経費の申立書 指定用紙 別居世帯の家賃 光熱水料の領収書 ( 最近 3 ヶ月分 ) 医師 病院等申請者病院 薬局等保険会社等 申請者 火災 風水害 盗難等の被害世帯 り災証明書 盗難届出証明書等 ( 入学前 1 年以内に被災した場合 ) 損害保険金等支払証明書 消防署 市区町村役場 警察署 保険会社等 就学者の収入恒常的にアルバイトをしている者 アルバイト収入 ( 見込 ) 証明書 指定用紙 勤務先 注 1 同一人で二つ以上の区分に該当する場合は, 各々の証明書を添付してください 注 2 の添付書類は原本を提出してください ( 入学料免除等で原本提出の場合は写し ) の添付書類はコピーでも可 ( ただし, 記載事項がはっきり読み取れるもの ) 注 3 指定用紙 については, 入学料免除等の用紙を使用してください

6 ( 指定用紙 ) 年収入 ( 見込 ) 証明書 条件 1 家庭内で, 昨年途中又は今年あらたに就職 転職 ( 開業 転業等を含む ) した人がいる場合 2 調書 の 収入状況 欄の給与所得 ( 給与 賃金 ) に, 記載した人 学籍番号 ( ) ( 男 女 ) 学生氏名 学部 ( ( ) コース 大学院 ( このたび学生宿舎入居の出願をいたしますので, 下記事項の証明を願います 氏名続柄 採用年月日 職種 ~ (12 か月分 ) 年間収入 ( 見込 ) 額 年間円 ( うち必要経費円 ) ( 賞与を含む税込の金額を記入してください ) 年間収入 ( 見込 ) は, 採用以降 1 年間 (12 か月分 ) の支払金額を, 採用後 1 年を経過していない場合は,1 年間 (12 か月分 ) の見込額を記入してください なお, 必要経費のある場合は, 当該の欄に金額を記入してください ( 給与所得者は, 必要経費の欄は記入不要です ) 上記のとおり証明します 所在地 ( T E L ) 会社名

7 ( 指定用紙 ) アルバイト収入 ( 見込 ) 証明書 条件 1 就学者が恒常的にアルバイト ( 家庭教師を含む ) をしている場合 2 調書 の 収入状況 欄の給与所得 ( 給与 賃金 ) に, 記載した人 学籍番号 ( ) ( 男 女 ) 学生氏名 学部 ( ( ) コース 大学院 ( このたび学生宿舎入居の出願をいたしますので, 下記事項の証明を願います 氏 名 採用年月日 職種 年間収入 ( 見込 ) 額 年間 計 ~ (12 か月分 ) 円 ( 税込の金額を記入してください ) 年間収入 ( 見込 ) 額は, 出願時現在 1 年以上就労している場合は最近の 1 年間の収入額を, 採用されてから 1 年を経過していない場合は, 採用時から 1 年間の収入見込額を記入してください 上記のとおり証明します 所在地 ( T E L ) 会社名 ( 雇用者氏名 )

8 ( 指定用紙 ) 主たる家計支持者の別居により必要とする経費の申立書 条件 1 主たる家計支持者が別居している場合 2 調書 の 特別控除 欄の主たる家計支持者別居の経費に記載した人 学籍番号 ( ) ( 男 女 ) 学生氏名 学 部 ( ( ) コース 大学院 ( 下記のとおり申し立てます 家族の住所 別居者の住所 TEL ( ) 経費の内訳 ( 年額を詳細に記入してください ) TEL ( ) (1) 住居費 (2) 光熱水費 年間 計 ( ) 円 注意事項 1. 経費は, 別居のため特別に支出している金額 ( 原則として住居費 光熱水費の実費 ) とします 2. 経費の領収書等を裏面に貼付してください ( 最近 3 か月の領収書 )

9 ( 指定用紙 ) 長期療養者にかかる経費の申立書 条件 1 下記のとおり 2 調書 の 特別控除 欄の長期療養者に記載した人 学籍番号 ( ) ( 男 女 ) 学生氏名 学 部 ( ( ) コース 大学院 ( 下記のとおり申し立てます 長期療養者氏名 年齢 ( ) 才 病名 療養期間 健康保険等の種類 年 月より 被保険者又は被扶養者の別 被保険者 被扶養者 経費の内訳 ( 詳細に記入してください ) 注意事項 年間 計 ( 1. 長期療養者とは, 出願時現在において 6 か月以上の期間療養中の者又は今後も療養の必要が見込まれる者とします 2. 経費は, 出願時までの支出金額に基づき, 今後の療養見込期間を考慮して, 年間の療養期間に見合った額を算出してください 3. 対象とする経費は, 次のとおりとします ただし健康保険等によって医療給付を受ける場合及び損害賠償等によって補償される場合は, 必ず保険会社等の支払証明書を添付してください ( 下記ア ~ オの経費は領収書のないものは認めません ) ア ) 医師又は歯科医師に対して支払う診療代又は治療代イ ) 病院, 診療所へ入院するために支出する経費 ( 入院患者の食事を除く ) ウ ) 按摩師, 鍼灸師, 柔道整復師などの治療を受けるために支出する費用エ ) 看護人に対して支払う費用 ( 看護人に対する賄い費を含む ) オ ) 治療又は療養のため支出する医薬品代カ ) 病院, 診療所へ通院するために支出する交通費 ( 必要不可欠と認められるものに限る ただし, タクシー利用の場合は領収書を添付すること ) 4. 医師等の診断書を裏面に貼付してください 5. 経費の領収書 6 ヶ月分を必ず提出してください ( 最近 6 ヶ月の領収書 ) ) 円

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