従業者の勤務の体制及び一覧表 ( 年月分 ) サービス種類 ( ( 介護予防 ) 認知症対応型共同生活介護 ) 事業所 施設名 ( グループホーム ユニット A ) 管理者は常勤である第 1 週第 2 週第 3 週第 4 週常勤換勤務 4 週の週平均の 形態必要があります 算後の合計勤務時間日月火水

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1 従業者の勤務の体制及び一覧表 第 1 週第 2 週第 3 週第 4 週 管理者 計画作成担当者 日中の時間帯に勤務する職員の勤務時間合計 管理者計画作成担当者 ( 年月分 ) サービス種類 ( ( 介護予防 ) 認知症対応型共同生活介護 ) 事業所 施設名 ( グループホーム ユニット A ) 申請する事業に係る従業者について ( 常勤 非常勤の別を問わず管理者 計画作成担当者 介護従業者等全て ) その日の勤務予定時間数をマス目に記入する なお 兼務者については それぞれの毎に別立てで記入する 日中勤務と夜間勤務を行なう介護従業者については 日中の時間帯に勤務する職員 欄と夜間の時間帯に勤務する職員 欄にそれぞれ別立てで記入する ( 夜勤職員が事業所の 夜間及び深夜のサービス提供時間帯 を越えて勤務する際は 越えた時間を 日中の時間帯に勤務する職員 欄に記載して構わない 3 勤務をシフト制としている事業所については 次ページの一覧表に シフトごとに各マス目に記号を付ける 例 ) 早番 6:00~14:00(a) 通常 9:00~17:00(b) 遅番 14:00~22:00(c) 夜勤 22:00~6:00(d) 4 常勤換算が必要なについては の勤務時間 をすべて足し 常勤従業者 1 名が 1 ヶ月に勤務すべき時間数 ( 就業規則に定める 1 ヶ月の勤務時間数 ) で割って を算出し 小数点以下第 2 位を切り捨てる 5 複数のユニットを持つグループホームについては サービス種類欄に事業種別に加え ユニット A ユニット B 等付記し この勤務体制一覧を各ユニット毎 1 枚ずつ作成する 当事業所の日中のサービス提供時間帯 当事業所の夜間及び深夜のサービス提供時間帯

2 従業者の勤務の体制及び一覧表 ( 年月分 ) サービス種類 ( ( 介護予防 ) 認知症対応型共同生活介護 ) 事業所 施設名 ( グループホーム ユニット A ) 管理者は常勤である第 1 週第 2 週第 3 週第 4 週常勤換勤務 4 週の週平均の 形態必要があります 算後の合計勤務時間日月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土人数常勤換算が必要なについては 該当する従業 管理者常勤介護職兼務 A 者全員の 週の勤務時間の合計 を 就業規則に兼務の場合は 何の 定める正規の職員が1ヶ月に勤務する時間 (1 日 8 計画作成担当者常勤介護職兼務職を兼務するのかわ B 時間週 5 日勤務であれば ヶ月 時間 で割り かるように記載しま介護従業者常勤管理者兼務 A を算出します 計算結果につい す 介護従業者 B ては小数点以下第 2 位を切捨てます このセルでは常勤計画作成兼務 ヶ月の労働時間が160 時間との想定で自動計算さ介護従業者常勤専従 C 夜 夜 夜 れるよう設定してあります 夜 介護従業者 常勤専従 D 夜 夜 夜 夜 介護従業者常勤専従 E 8.0グループホームについては 日中の夜 夜 夜勤職員が夜間及び深夜のサービ夜 夜 サービス提供時間帯に延べ24 時間ス提供時間帯を越えて勤務する場介護従業者常勤専従 F 8.0 夜 夜 夜 夜 ( 常勤職員の勤務時間が8 時間とした合は その時間数分 ( 夜勤職員の勤 介護従業者非常勤専従 G 夜場合 8 時間 人 ) 以上のサービス提夜 夜 8.0務時間 - 夜間及び深夜のサービス夜 介護従業者非常勤専従 H 8.0 供が必要です 夜 夜 夜提供時間 ) を日中の勤務時間に算定夜 して構いません その場合は時間数介護従業者非常勤専従 I 夜夜夜夜を記載します 日中の時間帯に勤務する職員の勤務時間合計 管理者 常勤介護職兼務 A b b b b b b b b b b b b b b b b b b b b 計画作成担当者 常勤介護職兼務 B b b b b b b b b b b b b b b b b b b b b 介護従業者 常勤専従 C a c a b d a c a b d a c a b d a c a b d 介護従業者 常勤専従 D a b a b d a b a b d a b a b d a b a b d 介護従業者 常勤専従 E c c a b d c c a b d c c a b d c c a b d 介護従業者 常勤専従 F b d c a b b d c a b b d c a b b d c a b 介護従業者 非常勤専従 G d c a d c a d c a d c a 介護従業者 非常勤専従 H c d c c d c c d c c d c 介護従業者 非常勤専従 I d d d d 2 申請する事業に係る従業者について ( 常勤 非常勤の別を問わず管理者 計画作成担当者 介護従業者等全て ) その日の勤務予定時間数をマス目に記入する なお 兼務者については それぞれの毎に別立てで記入する 日中勤務と夜間勤務を行なう介護従業者については 日中の時間帯に勤務する職員 欄と夜間の時間帯に勤務する職員 欄にそれぞれ別立てで記入する ( 夜勤職員が事業所の 夜間及び深夜のサービス提供時間帯 を越えて勤務する際は 越えた時間を 日中の時間帯に勤務する職員 欄に記載して構わない 3 勤務をシフト制としている事業所については 次ページの一覧表に シフトごとに各マス目に記号を付ける 例 ) 早番 6:00~14:00(a) 通常 9:00~17:00(b) 遅番 14:00~22:00(c) 夜勤 22:00~6:00(d) 4 常勤換算が必要なについては の勤務時間 をすべて足し 常勤従業者 1 名が 1 ヶ月に勤務すべき時間数 ( 就業規則に定める 1 ヶ月の勤務時間数 ) で割って を算出し 小数点以下第 2 位を切り捨てる 5 複数のユニットを持つグループホームについては サービス種類欄に事業種別に加え ユニット A ユニット B 等付記し この勤務体制一覧を各ユニット毎 1 枚ずつ作成する 当事業所の日中のサービス提供時間帯 午前 6 時 ~ 午後 10 時 当事業所の夜間及び深夜のサービス提供時間帯 午後 10 時 ~ 午前 6 時

3 従業者の勤務の体制及び一覧表定員 : 第 1 週 第 2 週 第 3 週 第 4 週 管理者 介護支援専門員 介護従業者 ( 看護師 ) 管理者介護支援専門員 介護従業者 ( 看護師 ) 日中の時間帯に勤務する職員の勤務時間合計 登録 ( 人 ) 通い ( 人 ) 泊り ( 人 ) ( 年月分 ) サービス種類 ( 小規模多機能型居宅介護 ) 事業所 施設名 ( 小規模多機能型居宅介護事業所 ) 申請する事業に係る従業者について ( 常勤 非常勤の別を問わず管理者 計画作成担当者 介護従業者等全て ) その日の勤務予定時間数をマス目に記入する なお 兼務者については それぞれの毎に別立てで記入する 日中勤務と夜間勤務を行なう介護従業者については 日中の時間帯に勤務する職員 欄と夜間の時間帯に勤務する職員 欄にそれぞれ別立てで記入する ( 夜勤職員が事業所の 夜間及び深夜のサービス提供時間帯 を越えて勤務する際は 越えた時間を 日中の時間帯に勤務する職員 欄に記載して構わない 3 勤務をシフト制としている事業所については シフトごとに各マス目に背景色を付ける 例 ) 早番 6:00~14:00(a 通常 9:00~17:00(b) 遅番 14:00~22:00(c) 夜勤 22:00~6:00(d) 4 常勤換算が必要なについては の勤務時間 をすべて足し 常勤従業者 1 名が 1 ヶ月に勤務すべき時間数 ( 就業規則に定める 1 ヶ月の勤務時間数 ) で割って を算出し 小数点以下第 2 位を切り捨てる 当事業所の日中のサービス提供時間帯 当事業所の夜間及び深夜のサービス提供時間帯

4 従業者の勤務の体制及び一覧表 定員 : 登録 (25 人 ) 通い (15 人 ) 泊り (5 人 ) ( 年月分 ) サービス種類 ( 小規模多機能型居宅介護 ) 事業所 施設名 ( 小規模多機能型居宅介護事業所 ) 第 1 週第 2 週第 3 週第 4 週管理者は常勤である必 日月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土 管理者常勤専従 A 介護支援専門員常勤専従 B 介護従業者 ( 准看護師 ) 常勤専従 C 常勤換算が必要なにつ介護従業者常勤専従 D いては 該当する従業者全員 介護従業者常勤専従 E の 48.0 週の勤務時間の合計 を 小規模多機能型居宅介護については 介護従業者常勤専従 F 就業規則に定める正規の職 介護従業者のうち1 名は 日中のサービス提供時間帯中に通い介護従業者常勤専従 G 員が8.0 1ヶ月に勤務する時間 (1 看護師もしくは准看護師サービスの定員 3 人の介護従業者 + 介護従業者常勤専従 H 日 8 時間週 日勤務であればである必要があります 訪問サービスを提供する従業者 1 人を 40.0 介護従業者常勤専従 I 夜夜夜 夜夜夜 夜夜夜 夜夜夜 8.0 1ヶ月 時間 で割り 常勤なお 必ずしも常勤で毎確保する必要があります この例では通 32.0 介護従業者 J 夜夜宿宿 8.0 夜夜宿宿 8.0 夜夜宿宿 8.0 夜夜宿宿換算後の人数を算出します 日勤務していなければな常勤専従い定員 15 人ですので 5 人 +1 人の6 名 計算結果については小数点らないものではありませ介護従業者非常勤専従 K ( 延べ48 時間分のサービス提供 ) が各 以下第 2 位を切捨てます 介護従業者非常勤専従 L 8.0 日に必要です 夜間のサービス提供時間帯を越えて日中の サービス提供時間帯に勤務する時間がある 介護従業者非常勤専従 M 場合は その時間数分 8.0 ( 夜勤宿直職員の勤 介護従業者非常勤専従 N 宿宿宿宿宿宿宿務時間数宿 - 夜間及び深夜のサービス提供時宿宿宿宿 介護従業者非常勤専従 O 夜夜夜夜間 ) を日中の勤務時間に算定して構いません 夜夜夜夜 介護従業者 非常勤専従 P 宿 宿 宿 宿 宿 宿 宿 宿 日中の時間帯に勤務する職員の勤務時間合計 管理者 常勤専従 A b b b b b b b b b b b b b b b b b b b b 介護支援専門員 常勤専従 B b b b b b b b b b b b b b b b b b b b b 介護従業者 ( 准看護師介護従業者については ) 常勤専従 C b b b b b b b b b b b b b b b b b b b b 介護に関する知識 経介護従業者常勤専従 D a a 8 c b a a b c b a a 8 c b a a b c b 験を有する者であるこ介護従業者常勤専従 E a a b c b a a b c b a a b c b a a b c b とが条件です 介護従業者常勤専従 F b a a b c b a a b c b a a 8 c b a a b c 介護従業者 常勤専従 G c b c a b c b c a b c b c a 8 c b c a b 介護従業者 常勤専従 H a c b 8 a a c b c a a c b c a a c b c a 介護従業者 常勤専従 I d d d d d d d d d d d d 介護従業者 常勤専従 J d d d d d d d d d d d d d d d d 介護従業者非常勤専従 K c c c c 夜間及び深夜の時間帯には夜勤職員 c c c c 1 c名 + 宿直職員 1 c c c 介護従業者非常勤専従 L c c 名が必要です なお 宿直職員については 訪問サービ c c c c c c 介護従業者 M c c スの呼び出しに対応できる状態であれば 必ずしも施設非常勤専従 c c c c c c に常駐している必要はありません なお 実際の運営で介護従業者非常勤専従 N d d d d d d d d d d d d は泊りサービスの利用がない日については夜勤若しくは介護従業者非常勤専従 O d d 宿直が1 名で足ります d d d d d d 介護従業者 非常勤専従 P d d d d d d d d 申請する事業に係る従業者について ( 常勤 非常勤の別を問わず管理者 計画作成担当者 介護従業者等全て ) その日の勤務予定時間数をマス目に記入する なお 兼務者については それぞれの毎に別立てで記入する 日中勤務と夜間勤務を行なう介護従業者については 日中の時間帯に勤務する職員 欄と夜間の時間帯に勤務する職員 欄にそれぞれ別立てで記入する ( 夜勤職員が事業所の 夜間及び深夜のサービス提供時間帯 を越えて勤務する際は 越えた時間を 日中の時間帯に勤務する職員 欄に記載して構わない 3 勤務をシフト制としている事業所については シフトごとに各マス目に背景色を付ける 例 ) 早番 6:00~14:00(a 通常 9:00~17:00(b) 遅番 14:00~22:00(c) 夜勤 22:00~6:00(d) 4 常勤換算が必要なについては の勤務時間 をすべて足し 常勤従業者 1 名が 1 ヶ月に勤務すべき時間数 ( 就業規則に定める 1 ヶ月の勤務時間数 ) で割って を算出し 小数点以下第 2 位を切り捨てる 当事業所の日中のサービス提供時間帯 午前 6 時 ~ 午後 10 時 当事業所の夜間及び深夜のサービス提供時間帯 午後 10 時 ~ 午前 6 時

5 従業者の勤務の体制及び一覧表 人実施単位 : 単位 ( 年月分 ) サービス種類 ( 認知症対応型通所介護 ) 第 1 週第 2 週第 3 週第 4 週 事業所 施設名 ( ) 管理者 常勤専従 生活相談員 常勤専従 0.0 介護職員常勤専従 看護職員 通常業務に係る職員の勤務時間合計 各種加算算定に係る職員の勤務時間合計 利用定員 : 申請する事業に係る全従業者 ( 管理者 相談員 介護職員 看護職員等 常勤 非常勤の別を問わず全て ) について その日の勤務時間数をマス目に記入する なお 兼務者については それぞれの毎に別立てで記入する なお 人員基準に定める職員と各種加算を算定するために配置する職員は別立てで記入する 3 常勤換算が必要なについては の勤務時間 をすべて足し 常勤従業者 1 名が 1 ヶ月に勤務すべき時間数 ( 就業規則に定める 1 ヶ月の勤務時間数 ) で割って をごとに算出し 小数点以下第 2 位を切り捨てる サービス提供時間 営業日 3~4 4~6 6~8 月火水木金土日時間延長サービス 提供可 提供不可

6 従業者の勤務の体制及び一覧表 人実施単位 : 事業所 施設名 ( 認知症デイサービスセンター ) 1 単位の上限人数は12 名で第 1 週第 2 週第 3 週第 4 週常勤換勤務す 4 週の週平均の 算後の形態合計勤務時間月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日人数介護職員 看護職員のう 管理者 常勤介護職員兼務 A ちいずれか 名の者は 生活相談員 常勤専従 B 常勤である必要がありま 介護職員常勤専従 C 介護職員常勤管理者兼務 A 機能訓練指導員 ( 准看護師 ) 非常勤専従 D 各種加算算定に係る職員の勤務時間合計 利用定員 : 単位 ( 年月分 ) サービス種類 ( 認知症対応型通所介護 ) 看護職員 ( 准看護師 ) 非常勤専従 D 実施単位ごとに サー ビス提供時間帯を通じ看護師若しくは准看護師が 機能訓練体制加算の算て1 名の配置が必要で 定に当たり 機能訓練指導員として勤務する時間につす いては 看護職員としての勤務時間に算定することは 通常業務に係る職員の勤務時間合計 管理栄養士 非常勤専従 E 個別機能訓練加算算定に当たり配置する 機能訓練指導員に必要 な資格は 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 正看護師 准看 護師 柔道整復師 あん摩マッサージ指圧師のいずれかです 栄養ケアマネジメント加算を算定するためには管理栄養士の配置が必要です サービス提供時間 営業日 時間延長サービスへの対応可否につ いて それぞれ をつけます 2 申請する事業に係る全従業者 ( 管理者 相談員 介護職員 看護職員等 常勤 非常勤の別を問わず全て ) について その日の勤務時間数をマス目に記入する なお 兼務者については それぞれの毎に別立てで記入する なお 人員基準に定める職員と各種加算を算定するために配置する職員は別立てで記入する 3 常勤換算が必要なについては の勤務時間 をすべて足し 常勤従業者 1 名が1ヶ月に勤務すべき時間数 ( 就業規則に定める1ヶ月の勤務時間数 ) で割って をごとに算出し 小数点以下第 2 位を切り捨てる 1.8 サービス提供時間 営業日 3~4 4~6 6~8 月火水木金土日 時間延長サービス 提供可 提供不可

7 従業者の勤務の体制及び一覧表利用定員 : 人実施単位 : 単位 ( 年月分 ) サービス種類 ( 地域密着型通所介護 ) 第 1 週第 2 週第 3 週第 4 週 管理者 常勤専従 生活相談員 常勤専従 0.0 介護職員常勤専従 看護職員 通常業務に係る職員の勤務時間合計 各種加算算定に係る職員の勤務時間合計 事業所 施設名 ( デイサービス ) 申請する事業に係る全従業者 ( 管理者 相談員 介護職員 看護職員等 常勤 非常勤の別を問わず全て ) について その日の勤務時間数をマス目に記入する なお 兼務者については それぞれの毎に別立てで記入する なお 人員基準に定める職員と各種加算を算定するために配置する職員は別立てで記入する 3 常勤換算が必要なについては の勤務時間 をすべて足し 常勤従業者 1 名が 1 ヶ月に勤務すべき時間数 ( 就業規則に定める 1 ヶ月の勤務時間数 ) で割って をごとに算出し 小数点以下第 2 位を切り捨てる サービス提供時間 営業日 3~4 4~6 6~8 月火水木金土日時間延長サービス 提供可 提供不可

8 従業者の勤務の体制及び一覧表利用定員 : 人実施単位 : 単位 ( 年月分 ) サービス種類 ( 地域密着型通所介護 ) 事業所 施設名 ( デイサービス ) 地域密着型通所介護の上限第 1 週第 2 週第 3 週第 4 週人数は18 名です 常勤換 4 週の週平均の 算後の合計勤務時間月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日人数 管理者 常勤介護職員兼務 A 生活相談員 常勤専従 B 介護職員常勤専従 C 介護職員常勤管理者兼務 A 機能訓練指導員 ( 准看護師 ) 非常勤専従 D 各種加算算定に係る職員の勤務時間合計 看護職員 ( 准看護師 ) 非常勤専従 D 実施単位ごとに サー ビス提供時間帯を通じ看護師若しくは准看護師が 機能訓練体制加算の算て1 名の配置が必要で 定に当たり 機能訓練指導員として勤務する時間につす いては 看護職員としての勤務時間に算定することは 通常業務に係る職員の勤務時間合計 管理栄養士 非常勤専従 E 個別機能訓練加算算定に当たり配置する 機能訓練指導員に必要 な資格は 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 正看護師 准看 護師 柔道整復師 あん摩マッサージ指圧師のいずれかです 栄養ケアマネジメント加算を算定するためには管理栄養士の配置が必要です サービス提供時間 営業日 時間延長サービスへの対応可否につ いて それぞれ をつけます 2 申請する事業に係る全従業者 ( 管理者 相談員 介護職員 看護職員等 常勤 非常勤の別を問わず全て ) について その日の勤務時間数をマス目に記入する なお 兼務者については それぞれの毎に別立てで記入する なお 人員基準に定める職員と各種加算を算定するために配置する職員は別立てで記入する 3 常勤換算が必要なについては の勤務時間 をすべて足し 常勤従業者 1 名が1ヶ月に勤務すべき時間数 ( 就業規則に定める1ヶ月の勤務時間数 ) で割って をごとに算出し 小数点以下第 2 位を切り捨てる サービス提供時間 営業日 3~4 4~6 6~8 月火水木金土日 時間延長サービス 提供可 提供不可 1.8

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