特 2 立ち上がり動作を中心にアプローチした左大腿骨頚部骨折患者の症例報告所属社団法人地域医療振興協会横須賀市立うわまち病院名前近藤淳 はじめに 今回 左大腿骨頚部骨折の症例を担当した 本症例は立ち上がり動作障害があり 段階を追った訓練を進めた 動作分析から新たにアプローチを考案施行し 良好な結果が

Transcription

1 特 1 交通事故により 右内果骨折 右第 5 中足骨基部骨折を呈した症例苑田第二病院リハビリテーション科川崎卓也 はじめに 足部は歩行時に人間が唯一地面と接している部分であり 多くの骨 関節を有する その個々の関節の可動範囲は小さいが そこから波及する運動連鎖により 姿勢制御能力は大きく変化する 今回 足部からの運動連鎖を踏まえアプローチを行った その結果 歩容の改善を認め 歩行時の側方動揺の軽減を認めた症例を以下に報告する 症例紹介 19 歳女性現病歴 : 平成 20 年 12 月 3 日 TA にて受傷 12 月 11 日当院入院 12 日スクリュー固定術施行 22 日自宅退院となり 26 日より当院外来リハビリ開始 術後スケジュール : 第 30 病日 1/4PWB 第 37 病日 1/2PWB 第 44 病日 FWB 開始 理学療法評価 筋力 : 大腿四頭筋 5-/5 ハムストリング 5/5- 前脛骨筋 2/5 体幹固定性低下( 右 > 左 ) 可動域 : 足関節背屈 -5 /15 筋緊張 ( 亢進 ): 右前脛骨筋 左後脛骨筋 長腓骨筋 ( 右 < 左 ) 大腿四頭筋( 右 > 左 ) 右外側ハムストリング 右腰方形筋 右外腹斜筋 右後頭下筋群 Instability test: 右膝関節外反ストレステスト ( 膝伸展位 ) 内外反ストレステスト (30 屈曲位 ) 右膝関節前方引き出しテス ト 右足関節前方引き出しテストで不安定性あり 足部評価 : 距骨下関節回内 / 回外 第 1 列底屈 / 底屈 両第 5 列うち返し (++/+) 両 2-4 列底屈下腿形態評価 : 下腿捻転右外捻 左内捻姿勢 : 頭部左偏位 頚部右側屈 右肩関節下制 後方回旋 右下部胸郭左前方回旋 右骨盤挙上 前傾 後方回旋 右寛骨 inflar 左 outflar 右膝関節過伸展位歩行 : 右 initial contact 認めず 右 Mid stance では脛骨前傾遅延し 歩行周期全体を通して右膝関節伸展相が長い 遊脚相でも右骨盤挙上増強させ swing を行う アプローチ 1 足部テーピング誘導 ( 距骨下関節右回外 左回内 両側 1 列背屈誘導 ) 2 頭頚部正中化 ex3 脊柱 胸郭 mobilization 4 下部体幹安定化 ex( 腹斜筋リリース 右腰方形筋リリース後 )5 右踵補高 まとめ 本症例は足部骨折を呈した症例である 現在 骨折後約 2 ヶ月であり 骨折部は仮骨形成により安定性は向上してきている時期である 内果骨折では後脛骨筋などの作用効率の低下を招くと考えられ その為 足根骨の固定性の低下 代償的に前脛骨筋の過剰収縮を生じていると考えられる また 足部の筋のインバランスや骨形態の変化から 全身に波及する運動連鎖の破綻が生じる 今回 テーピングにて足部の剛性コントロールを行い 足部からの運動連鎖を踏まえながら体幹中心にアプローチを展開し 歩容の改善を得ることが出来た - 1 -

2 特 2 立ち上がり動作を中心にアプローチした左大腿骨頚部骨折患者の症例報告所属社団法人地域医療振興協会横須賀市立うわまち病院名前近藤淳 はじめに 今回 左大腿骨頚部骨折の症例を担当した 本症例は立ち上がり動作障害があり 段階を追った訓練を進めた 動作分析から新たにアプローチを考案施行し 良好な結果が得られたため症例報告を行う 症例紹介 年齢 性別 :80 歳前半 女性診断名 : 左大腿骨頚部骨折既往歴 : 脳幹梗塞の疑い 高血圧現病歴 :(1 病日 ) 転倒受傷 左大腿骨頚部骨折の診断にて入院となる (9 病日 ) 左大腿骨人工骨頭置換術施行 (12 病日 ) 術後理学療法開始 理学療法初期評価 - 術後 3 日 - 疼痛 :( 安静時痛 ) なし ( 運動時痛 ) 左大腿骨近位に VAS10/10 感覚 :n.p ROM: 左股関節以外は almost normal MMT: 左下肢 2 右下肢 3-4 体幹屈曲 2 基本動作 :( 寝返り ) 軽介助 ( 起き上がり ) 中等度介助 ( 端座位 ) 重心後方偏移著明で軽介助必要 理学療法経過 術後 1 週で左下肢 FWB 開始したが 左大腿近位の片脚時荷重時痛が著明なため歩行訓練が積極的に行えない状態が続いた そこで立ち上がり動作能力向上を中心に理学療法を展開した 動作分析に重点を置き問題 点を抽出し アプローチを行った 平行棒支持期 座面支持期 大腿支持期 力ストラテジー期 運動量ストラテジー期という期に分け 時期に応じたアプローチを展開した ハムストリングスを抑制した抗重力筋訓練として膝伸展ブリッジ ( 背臥位で大腿遠位後面に枕等を入れた状態から両膝関節伸展した後 両股関節伸展するブリッジ ) CKC での前脛骨筋による脛骨前傾訓練 (PT チェアー端座位にて バランスボールを両脛骨前面で押す訓練 ) 運動量ストラテジーのための離殿訓練 ( 端座位にて両上肢伸展位で両手掌を大腿上に置き そのまま立ち上がりを行い 両手掌が膝前面に達した時点で離殿する訓練 ) を考案施行した 結果 立ち上がり能力が向上 ( 立ち上がり動作時間 2 秒 身体機能としては自立レベル ) した 理学療法最終評価 - 術後 41 日 - 疼痛 :( 安静時痛 ) なし ( 荷重時痛 ) 両脚時 VAS 0/10 片脚時左大転子部 ~ 鼠径部 VAS 8/10 感覚 : 右下肢触覚軽度鈍麻 (9/10) ROM:almost normal MMT: 左下肢 3-4( 足関節背屈 2) 右下肢 4 体幹屈曲 3 基本動作 :( 寝返り~ 端座位 ) 自立 ( 立ち上がり 立位 トランスファー ) 監視 ( 歩行器歩行 ) 軽介助 考察 今回は動作分析を中心にアプローチを考案施行し 良好な結果が得られたと考える 今後はより多くの患者に少しでも効果的なアプローチを行えるよう 動作観察 分析の精度を上げていきたい また考案した訓練の効果を再検討していきたい - 2 -

3 特 3 歩容改善に難渋した変形性膝関節症の一症例宮地病院山内望花 <はじめに> 変形 疼痛の影響により特徴的な歩容を呈した変形性膝関節症の症例に理学療法を実施した 疼痛の緩和を図ることはできたが 歩容の改善に難渋したので若干の考察を含めてここに報告する < 症例紹介 > 75 歳女性 体重 75kg BMI35.6 診断名は右変形性膝関節症 (gradeⅡ) 平成 16 年より膝関節に疼痛出現 平成 19 年 11 月末より外来リハビリ開始 既往歴として乳癌 OPE 後 心不全バイパス術後 < 初期評価平成 20 年 3 月 >ROM( 単位 : ) は右股関節屈伸 100~5 右股関節内外旋 10~65 右膝関節屈伸 95P~-20 右足関節底背屈 5~20 左足関節底背屈 10~ 20 であった MMT は両側股関節伸展 外転 両側足関節背屈 3レベル 両側足関節底屈 2 レベルであった 筋緊張は右中殿筋 大腿筋膜張筋 内転筋群 ハムストリングス 下腿三頭筋に過緊張を呈していた 両側前脛骨筋 後脛骨筋 総趾伸筋 母趾伸筋は被動性 伸張性ともに低下していた 疼痛は 歩行時に膝関節内側裂隙部 VAS8 点 立位姿勢は wide base 呈し 両側股 膝関節屈曲位 右側骨盤軽度下制位 歩行は右 LR~MSt にかけて右側の重心移動減少 Tst では Fore foot rocker(-) 右 SW では右側骨盤引き上げ 股関節外転 外旋傾向 膝関節屈伸運動 (-) < 理学療法 >1リラクセーション2ストレッチ3 重心移動 4 骨盤コントロール5 歩行機能促通 6 認知課題 < 最終評価平成 21 年 1 月 > 体重 80kg(5 kg 増加 )ROM は右股関節内旋 20 右膝関節伸展 -15 右足関節底屈 15 に改善 筋緊張はハムストリングス 大内転筋 長内転筋過緊張残存 前脛骨筋被動性 伸張性改善 疼痛は歩行時 VAS5 点 歩行観察では右 IC~Mst での足関節の外反減少 右 SW 期での股関節外転 外線傾向の減少などがわずかに確認される その他大きな変化認められず < 考察 > 本症例の場合 膝関節の屈曲拘縮により歩行周期において常時床反力が膝関節の後方を通っていると考えられた さらに 疼痛 変形により筋発揮も不十分であり大腿筋膜張筋や腸脛靭帯などの外側支持機構の利用にて膝関節の支持性を得ていたと考える この影響により膝関節内反 下腿の外旋が助長され 関節面のメカニカルストレスが増大し疼痛が出現していると考えた 理学療法により膝 足関節の可動域の改善 筋緊張コントロール 重心移動の改善が図れた その結果 右 IC~LR において足関節の過度な外反が軽減し 荷重がスムースになった さらに右 SW 期に股関節の外転 外旋傾向が減少したことにより右 IC に膝関節の内反ストレスの軽減につながり疼痛の軽減に至ったものと考える 著明な歩容改善に至らなかった要因は 変形性膝関節症による非効率的な歩行パターンの長期化によるものと考えた 歩容の改善は乏しかったものの疼痛の軽減が図れたことにより活動量の増加が認められ QOL の向上につながった 今後も症状の悪化を防ぐとともに疼痛緩和を目標にアプローチ展開していきたいと考える - 3 -

4 1. 変形性股関節症による身体重心位置偏位より運動パフォーマンスに影響を及ぼした一症例 ~ 矢状面からの立位姿勢に着目 ~ 所属海老名総合病院名前石田美弥子変形性股関節症 立位姿勢 重心位置 はじめに 今回 変形性股関節症の症例が術前より お盆運び が困難であるというのに対し立位姿勢の上半身重心位置に着目しアプローチを行い変化がみられたので報告する 症例紹介 65 歳 女性 両側変形性股関節症 2008 年 11 月 6 日左 THA 施行 専業主婦であり 10 年前より数年間 両親の介護を行い前屈姿勢になることが多かった 術後 3 週評価 上肢に関して著明な ROM 制限 筋力低下なし 立位姿勢は骨盤後傾し前方偏位 腰椎前弯消失し胸椎後弯も減少 脊椎の生理的カーブが少なくフラットバック姿勢 胸腰椎屈曲 伸展可動性低下著明 上半身重心は後方へ偏位 それに伴い身体重心は後方化し両肩甲帯は内転位 立位における両上肢前方挙上 90 の保持は頸部伸展が著明にみられ時間は約 2 秒 治療への仮説 本症例は臼蓋による大腿骨頭の前方被覆性が低下し骨盤後傾 腰椎前弯消失のアライメントの姿勢制御をとることで変形性股関節症に移行したと推測され 構築された立位姿勢では上半身重心が後方化し股関節屈曲モーメント 膝関節伸展モーメントが高まっていた また 体幹には後方へのモーメントが高まり腹部 Global muscle である腹直筋の過活動が生じ腹部 Local muscle の機能低下が生じていたと考える 両上肢挙上 90 での保持動 作時に上肢の質量と均衡を保つために体幹には後方へのモーメントが要求され 通常この様な姿勢アライメントをとる場合 股関節屈曲 膝関節伸展モーメントを高め姿勢制御を行うと考えられる しかし本症例の場合 上肢質量に対する後方のモーメントを頸部伸展でつくりだす事で腰椎の前弯骨盤前傾が出現するが 後方へのモーメントを腹部で制御することが出来ないため上肢の保持が困難であったと考える つまり立位時の上半身重心位置を股関節 膝関節軸上へ近づけるように修正し 同時に腹部 Local muscle の機能を改善させる必要があると考え治療を実施した 治療 1) 臥位にて腹腔内圧増加の Ex 2) 臥位にて腹部 Local muscle Ex3) 坐位にて胸椎可動域 Ex 結果 立位姿勢は骨盤軽度前傾位 腰椎軽度前弯 上半身重心の前方変位が図れ 股関節 膝関節軸上へ近づく 前方挙上保持時の頸部伸展減少し保持時間も延長した 考察 本症例は骨盤後傾により脊柱 股関節へのアライメントが大きく影響されそこから波及される股関節機能の低下 体幹機能の低下が目的動作を遂行する上での姿勢制御方略を逸脱させていたと考える 今回 上半身重心位置の修正を中心にアプローチを実施し目的動作への一歩と繋げることができた 変形性股関節症による長期的な姿勢アライメントの変化は股関節変形のみならず全身へ波及され これは THA の施行により股関節構造が変化したにも関わらず なお動作が困難であったということと一致しており 股関節機能を高めるだけでなく全身を評価し必要なアプローチを選択しなくてはならないと再確認した - 4 -

5 2. トレンデレンブルグ跛行に対する重錘負荷を用いて歩容改善の見られた 1 症例 ~ウエストポーチを用いた ADL 場面での歩行訓練効果を目的として~ 横浜旭中央総合病院森村勇喜 はじめに 高齢者において 大腿骨頚部骨折や変形性股関節症などの股関節疾患は少なくない これらの疾患において しばしばトレンデレンブルグ跛行を呈する症例が見受けられる 今回 トレンデレンブルグ跛行を呈する症例に対し 歩行時に重錘を負荷することで跛行 疼痛 不安感の軽減が見られた これによりスムーズな歩行の ADL 導入 運動効果へとつなげることを目的とし ウエストポーチを利用して日常的に重錘を負荷することで ADL 場面への反映を試みたのでここに報告する 症例紹介 性別 : 女性年齢 :64 歳診断名 : 左変形性股関節症 ( 末期 ) 術式 :THA リハビリに対し意欲的も心配性で不安の訴え多々聞かれた Hope として 痛みなく格好良く歩けるようになりたい 杖を使いたくない 手術日 :12.12 荷重 歩行開始日 :12.19 杖なし歩行開始日 :12.26 代償性のトレンデレンブルグ跛行見られ 左立脚期において体幹の左側屈見られた また 時折ふらつく様子も見受けられた 歩行時疼痛は NRS で 3/10 同様の形式で歩行に対する恐怖感 不安感では 7/10 であった アプローチ 11kg の重錘が患側の腸骨稜上に位置するようウエストポーチを装着し 装着前後での歩行を比較した ( 重錘は 本人が負担として感じない重量とした ) 横 2ADL 場面で継続して使用し 使用開始 4 日後の状態と比較した 結果 1 重錘を装着する前に比し 骨盤の外側への sway が減少 体幹 頭部でも動揺が減少した 歩行速度においても向上がみられた また装着前後において 歩行の際わずかに疼痛が減少し 不安感も軽減された ( 疼痛 2/10 恐怖感 不安感 3/10) 2ADL 場面で継続したのち 重錘を外しても側方動揺の軽減 歩行速度の向上がみられた 考察 今回 トレンデレンブルグ跛行を呈した患者様に対し 歩行時に重錘を負荷することで跛行の改善が見られた これには 1 患側骨頭への荷重圧が比較的求心化されたこと 2 前額面上での患側股関節の内転モーメントの減少が側方動揺を軽減したものと考える さらに これにより疼痛 不安感の軽減が見られたものと考える また ADL 場面でも日常的にウエストポーチを利用することで 歩容の安定化が図れた これには ADL 場面に継続して重錘負荷することで比較的安定した歩行が反復でき 代償の少ない歩行が学習されたのではないかと考える また 側方動揺の軽減とそれに伴う疼痛や不安感が軽減したことで心理的な変化が見られ ADL 上で積極的に歩行出来た事も歩容の改善の一因となったと考える - 5 -

6 3. 投球動作により肩関節周囲炎を呈した一症例増本整形外科クリニック今牧悟 はじめに 投球時の Late cocking において, 肩関節外旋時に肩峰下前方に疼痛を訴える症例を経験した. 体幹動作に着目しアプローチした結果, 動作の獲得とともに疼痛の改善がみられたので報告する. 症例紹介 15 歳女性ソフトボール部 ( 右投 左打 ) 診断名 : 右肩関節周囲炎主訴 : 投球時に右肩に疼痛が出現する 現病歴 :1 年半前より投球時に疼痛が出現 年 8 月, 当院を受診し右肩関節周囲炎と診断された. 評価 疼痛 :( 圧痛 ) 右上腕二頭筋長頭腱.( 運動時痛 ) 背臥位 端座位における右肩関節 2nd position での外旋最終域で肩峰下前方に伸張痛.( 投球動作時 )Late cocking 右肩関節外旋時に肩峰下前方に疼痛. 可動域 : 肩関節外旋 (2nd position) 右 90 / 左 100 アライメント ( 端座位 ): 右肩甲骨軽度挙上 上方回旋 前傾 体幹軽度左側屈位 骨盤は右後方回旋. 経過 治療初期では, 背臥位で右肩関節 2nd position 外旋最終域で肩峰下前方に疼痛が認められたため, 右肩甲骨後傾の可動性向上を目的に, 肩甲骨周囲筋群のストレッチを行った. 肩甲骨後傾の可動性及び, 背臥位での疼痛の改善がみられた. しかし, 端 座位 立位の投球動作時に,Late cocking で同部位に疼痛が残存していた. この時, 端座位での投球動作を観察したところ, Late cocking の肩関節外旋時に右肩甲骨の前傾がみられた. また, 右上肢を挙上する過程で, 体幹左側屈 右肩甲骨の挙上 前傾が観察された. 下部体幹より右回旋させることが右肩甲骨の後傾を促すと推測し 端座位で右肩甲骨内転と体幹右回旋の誘導を行った. それらの運動を誘導する事で動作に十分な体幹の右回旋が出現し,Late cocking での肩関節外旋時に肩甲骨の後傾が観察され, 端座位 立位時の疼痛も改善した. 考察 本症例は, 投球動作の右上肢を挙上していく過程で体幹左側屈をするという特徴的な動作が見られた. これにより, 右肩甲骨を外転 前傾させ,Late cooking での肩甲上腕関節においての外旋を強め疼痛を起こしたと推察する. また, 体幹右回旋が促された事により, Wind-up 時に支持脚への身体移動がスムーズにおこなえるようになった. 私見だが 右投げを例にとると, Wind-up~Early cooking にかけて右股関節屈曲 内旋, 体幹右回旋を伴う事が, いわゆる開きや, 今回のような Late cocking において肩甲上腕関節で外旋を強める動作を引き起こさないために重要だと考える. 今回の症例により, 体幹の運動方向が上肢 下肢に与える影響は大きい事を経験した. 今後, 他の投球障害を有する患者においても体幹の運動方向も含めた評価 治療をおこなっていきたい

7 4. 股関節からの立位マルアライメント矯正により肩関節の可動域を改善した1 症例中村古峡記念病院岡嶋俊文 はじめに 座位や立位でのマルアライメント (Malalignment) は 肩関節可動域の制限因子となることはよく言われている アライメント (alignment) 修正により肩関節可動域がどの程度変わるのかを試みたところ 即時的な効果が得られた そこで Malalignmene と肩関節可動域制限の因果関係についてと アライメント修正の方法についての要約を以下に報告する 症例紹介 50 歳代女性診断名 : 右上腕骨外側上顆炎 主訴 : 趣味のボウリングをやりたいがボールを持つのが辛い 立位アライメント前額面 : 右肩甲帯下制 右肩甲骨下方回旋位 右上肢内旋位矢状面 : 頭部前方位 右腸骨後方回旋 内方位 左腸骨前方回旋 外方位水平面 : 体幹右回旋 頚部左回旋 股関節右内旋 左外旋筋緊張右肩甲挙筋 右大腿直筋 左大腿筋膜張筋 左中殿筋に筋の硬さが認められる 関節可動域肩関節 : 外転右 160 股関節 : 外旋左 15 内転左 5 方法 アライメント修正による効果の検証のため 腹部から上は徒手的に操作を加えず 骨盤と股関節周囲筋に対してアプローチを行い 水平面上の立位マルアライメントの修正を行う 根拠として 右肩関節外転制限は右肩甲挙筋のスパズムによる右肩甲骨上方回旋の制限と考える この肩甲挙筋のスパズムは 頭部前方位と体幹の回旋により完成されたと考えるため 骨盤の外方 内方と前方 後方回旋の矯正を行い体幹回旋の修正を行うことで肩関節外転可動域の改善を目的とする 股関節周囲筋に対しては Ⅰ b 抑制と相反抑制を利用したリラクゼーションと 可動域拡大後の筋活動を立位バランス練習により促す 結果 関節可動域肩関節 : 外転右 170 股関節 : 外旋左 40 内転 10 筋緊張右肩甲挙筋の硬さが軽減する 考察 頭部前方位の姿勢では 肩甲挙筋や頭半棘筋に大きな応力がかかる その中でも肩甲挙筋の硬さは肩甲骨を下方回旋させ肩関節可動域の制限因子となる そこへ体幹の右回旋が入り 頸椎は視野を確保しようと相対的に左回旋する 頸椎はカップリングモーションにより左側屈が入り 頭部の質量中心は左前方へ移動すると考え 右肩甲挙筋へのさらなる活動が要求される 今回はアライメントを整え それらの活動を抑えることで 右肩関節可動域の拡大を確認できた 生体力学的に考えると 左右の荷重分布の変化により各関節への回転モーメントの変化が運動連鎖的に肩関節の可動域を改善させることなども考えられる 今後は上肢の運動に先行して活動する機能に着目して研究を続けたい - 7 -

8 5. 私の上肢筋緊張のコントロール法いちはら病院唐澤幹男はじめに臨床上 上肢の筋緊張は姿勢制御に大きな影響を及ぼし 上肢 - 肩甲帯の過緊張が滑らかなムーブメントの障害になることをよく経験する また学習された上肢の過緊張は改善しにくく 手の力が抜けないと訴え またはその過緊張に気付かない患者様も多い 治療中 体幹 下肢 頸部などへのアプローチを中心に行うことが多いが 上肢の緊張について考察することが少ないことを感じる 今回上肢の筋緊張抑制肢位に加え リンパドレナージュや感覚入力 単関節筋収縮を行うことにより 筋緊張の改善や気づきを得ることができたのでここに報告する 上肢筋緊張抑制肢位側臥位にて肩甲帯下制 - 外転 肩関節内旋 - 内転 肘関節伸展 前腕回内 手関節掌屈位をとる この際 枕などの支持を肘関節内側に入れると緊張は落ちやすい 緊張が落ちる仮説でとしてこの肢位では上腕骨頭が臼蓋に対し求心位になり 関節安定位から姿勢筋緊張が低下する また緊張の高まりやすい大胸筋や上腕二頭筋が短縮位になり 筋紡錘の活動が抑制され筋緊張が落ちやすくなる またこの肢位では胸郭出口での血流が阻害されにくく 神経へのストレスも少ないのではないかと考えられた 実際にこの肢位を維持すると手が温かくなるという訴えを聞き 手の温度も上昇し 感覚が感じやすいと実感する リンパドレナージュ過剰に筋の収縮が見られる場合 筋血流 量が制限されることも多い 中枢疾患では不動による浮腫が見られ 血流の循環不全が起こる リンパ液や静脈血を徒手的に流すことで相対的に動脈血流量を増やす 循環機能の改善は細胞レベルでの活動性を高め 筋機能や感覚機能の向上につながると考える 感覚入力脳は筋出力と感覚入力を相対的にコントロールするため 中枢疾患などにおいてよくみられる上肢の過緊張状態では感覚は低下しやすい 逆に筋緊張を落とした状態では感覚入力が優位になる 感覚が向上し 知覚できれば 身体の図式化 情報化が起こりやすくなり ボディイメージの再構築に貢献する 単関節筋収縮さらに上肢筋緊張抑制肢位から単関節筋収縮 ( 手内在筋 肘筋 前鋸筋など ) を行うことにより 過剰な二関節筋の活動を抑制し 関節の安定性を生み出し 協調された動きのベース作りとなる 結果今回の手技は中枢 整形に問わず 上肢の過緊張が見られた患者様に効果があることが多く 特に上肢の過緊張が歩行時に見られる場合 側臥位 背臥位 座位 立位 歩行と緊張が入らない状態を学習してもらうと歩きやすさやバランスの向上が見られる 今後の課題実際のメカニズムはわかっておらず 臨床的な見解にとどまっているため 機能解剖や構造学から考察を深める必要がある 実際の動作へのつながりに乏しく 応用や工夫が求められる - 8 -

9 6. 発声エクササイズが頚椎伸展運動に及ぼす影響豊橋整形外科鷹丘クリニックリハビリテーション科竹上公介 はじめに 臨床において頚部疾患患者では 姿勢不良を呈していることが多く 姿勢からの影響を多分に受けていると推察される そこで 姿勢制御に関与すると言われている呼吸筋を用いた発声エクササイズにより 頚椎伸展運動において症状の改善に至ったので報告する 症例紹介 48 歳男性 < 診断名 > 頚椎症性神経根症 < 既往歴 > 腰椎椎間板ヘルニア 頚椎椎間板ヘルニア < 病歴 >H20.10 頃より症状悪化 11.5 当院来院され 理学療法開始 以後週 1 回の頻度で外来通院中 < 仕事 >デスクワーク 画像所見 MRI より両 C5/6 椎間板ヘルニアを認めた ( 左 > 右 ) 理学療法評価 主訴は安静 運動時の左母 示指の痺れ 疼痛である 筋力 反射は問題ないが 感覚障害 (8/10) を認めた 頚椎伸展 頭部屈曲により症状増強 Spurling test は陽性であった 座位姿勢は頭部前方姿勢 ( 以下 FHP) であり 胸椎後弯 骨盤後傾位であった 上部体幹回旋可動域 軸圧に対する抵抗感 肩甲骨の位置や筋緊張も確認した 理学療法 座位姿勢にて フー と息が続く限り声を出す発声エクササイズを 2 回行わせた 方法 頚椎伸展時の瞬間中心を計測し エクササイズ前後で比較した 方法は 鼻頭と顎の 2 点を定め 運動の始点と終点を 結ぶ線の垂直二等分線が直交する点を求めた 結果 エクササイズ後 瞬間中心は後下方へ移動し 可動域拡大 疼痛 痺れ軽減 (10 3) 感覚改善(9/10) を認め 軸圧に対する抵抗感 (10 2) 筋緊張も軽減した 肩甲骨の位置や上部体幹の可動性も改善していた 考察 発声エクササイズにより症状が改善した 上田らによると頚椎伸展時 瞬間中心は後下方へ移動する また 瞬間中心が一箇所に停滞すると関節の負荷が大きくなると述べている 本症例は FHP を呈しており上位頚椎伸展 下位頚椎屈曲 胸椎後弯位により 頚椎伸展時に下位頚椎の伸展運動が制限され C5/6 の負荷が増大しているのではないかと考えた FHP では 胸椎後弯位となっていることで横隔膜や腹横筋などのインナーユニットの機能低下が生じやすく 体幹不安定に陥る 発声エクササイズは 呼気を伴うことから腹筋群の活性化 腹圧上昇に伴い横隔膜の上昇により 体幹安定化の効果が期待できるのではないかと考えた 体幹安定化に伴い非努力性の座位姿勢になることで上部体幹の緊張改善を認め 下位頚椎 上位胸椎可動性向上にて瞬間中心の後下方への移動が起こったと考える 今回行った発声エクササイズは体幹不安定性へのアプローチとして有効的な方法ではないかと考えられた - 9 -

10 7. 下肢機能から頚椎骨折部を守る! ~ 既往歴からの運動パターンに着目して~ 副島整形外科病院矢野雅直 Key word: 右環趾骨折 距骨下関節 体幹左側偏位 はじめに 今回 交通事故で頚椎骨折を生じ保存療法で2ヶ月経過する症例を担当する機会を得た 症例は歩行時のふらつきが主訴で 頚椎の骨癒合を阻害しないようにそれらを考慮し理学療法を施行した 体幹動揺の要因として事故前の影響 ( 右環趾骨折後の跛行 ) も関与しているため下肢機能に着目し展開した 姿勢は頭部 体幹左側偏移, 右脛骨内旋に対して右距骨下関節回外偏位で運動連鎖の破綻があり, 動作は右側への重心移動が低下して両踵接地時に体幹動揺を認めた それらに対して治療した結果, 姿勢 歩容改善を若干認めた例を提示する 症例紹介 74 歳, 男性 2008 年 11 月に交通事故で軸椎関節突起間骨折 第 頚椎棘突起骨折を生じ, 搬送先で一週間安静臥床 その後, オルソカラーと頭部バンド固定で徐々に離床 加療目的で同年 12 月末に当院入院 既往歴に 2008 年 5 月に右環趾骨折で保存療法実施 入院当初, 歩行時のお尻辺りのふらつきや時々出現する左膝痛などを主訴とした 基礎情報 XP 所見 ; 頭部左側偏移 頚椎左凸 MRI 所見 : 軸椎左椎弓板の上部 ~ 中部に亀裂あり 治療方針 軸椎に 左側屈の外力に対する右側屈の内力が生じると亀裂の助長や変形治癒の要因になるため生命の危険を脅かす 上記を回避するよう動作時の身体正中 化を図る 頚椎骨折や事故による身体に関わる影響に対しては時期を考慮して対処療法を実施 評価 統合 立位姿勢は, 頭部 体幹左側偏位 頭部を正面とし肩甲帯 胸廓 骨盤帯 下肢帯も相対的に左回旋位で足底の荷重分布は左前外側と右前内側を呈す しかし, 足部形態評価では右脛骨内旋に対して距骨下関節は回外位に偏位, また前足部の相対的な外反増強が観察され運動連鎖の破綻を認める. 要因として, 右環趾骨折後の免荷歩行 ( 足趾背屈位で第 1 中足骨頭での蹴り出し ) によって動作パターンが形成されて右足底腱膜の緊張によって距骨下関節回外を呈し, 歩行時の右踵接地時の不安定性も惹起していると推測する. 左膝痛は右環趾骨折後に出現したため, 左下肢への荷重増加に対して大腿骨内旋 下腿骨外旋 距骨下関節回外方向へ過剰に偏位した状態で, 各種動作を反復することで左膝周囲にストレスを蓄積し膝痛を時々訴えると考察する 治療 1 右下肢 : 環趾周囲の組織リリース, 寛骨後傾による下行性運動連鎖の促通, 距骨下関節回内 mobilization 2 左下肢 : 足部外返しによる上行性運動連鎖の促通 3 胸廓リラクゼーション 結果:1 週後 右側への荷重移動能力向上. 左膝痛の消失. まとめ 今回, 主訴に関与する因子として, 右環趾骨折を機に下肢の運動連鎖に破綻を生じていることが要因と判断した 右側への荷重対応は骨盤帯 股関節 足関節の調和したことで向上し頚椎のメカニカルストレスを予防できていると考える

11 8. 胸郭運動改善に対する呼吸介助手技の一提案皮膚の動きに着目して 所属 : 災害医療センター氏名 : 加藤太郎 はじめに 当院は地域の救急医療の中心を担い, 急性呼吸不全患者が多く搬送される. 急性呼吸不全に対する早期呼吸理学療法には徹底したリスク管理のもと, 排痰法 ( 体位排痰法, スクイージング等 ) や呼吸介助法, 胸郭可動域訓練, 廃用予防を含む早期離床等が主に行なわれる. 一般的に排痰や呼吸介助手技は 呼気相 に合わせて胸郭に他動的に圧迫を加える手技である. しかし全身状態が不良で, 体位変換や呼吸介助手技により呼吸 循環動態が不安定になる患者も多い. 呼吸理学療法におけるコンディショニングに挙げられる手技もリスクを伴うことがある. 今回, 全身状態不良で胸郭運動が乏しい患者に対して, リスクが少なく, かつ胸郭運動の改善が図れる呼吸介助手技として, 皮膚の動きに着目しアプローチを試みたところ, 胸郭運動が改善する結果を得られた. 症例紹介 年齢 :44 歳性別 : 男性診断名 : 肺炎 (H20 年 11 月 18 日発症 ) 既往歴 : 脳出血 (H16 年 ) 右片麻痺現病歴 :H17 年より療養型病院へ長期入院していた ( 長期臥床 ). 右胸水貯留し SpO2:80% 台に低下し, 当院へ救急搬送され, 気管切開, 人工呼吸器管理となる. 画像所見 : 右胸水貯留, 右上葉無気肺経過 :11 月 27 日より理学療法開始. 呼吸状態緩徐に改善し, 車椅子乗車可能まで ADL 向上した.H21 年 1 月 6 日 O2:24% 2L 投与で療養型病院へ転院となる. 理学療法評価 (VTR 参照 ) 視診 : 安静 深呼吸時ともに右胸郭上部の運動がみられない. 聴診 : 肺野全体に連続性乾性ラ音 (Wheeze, Rhonchus ともに ) が混在し, 右上葉呼吸音が減弱している. 皮膚の動き : 右胸郭上部の皮膚の上下方向の動きが左に比べて低下している. 呼吸理学療法 胸郭運動が乏しい右胸郭上部の皮膚に対して, 呼吸に合わせて皮膚を徒手で動かすアプローチを試みた. 結果 (VTR 参照 ) 右胸郭上部の皮膚の動きが改善した結果, 吸気時の胸郭運動がみられるようになった. また, 聴診上, 右上葉の呼吸音が増強した. 考察 皮膚に手を触れて身体を動かすと, 関節運動に伴い皮膚も動くことを確認できる. 福井らは皮膚の運動特性として, 四肢では関節運動時に, 近づこうとする側の皮膚は遠位方向へ, 離れようとする側の皮膚は近位方向へ動くと報告している. また講義では, 体幹の関節運動時の皮膚の動きは上記の四肢とは逆の動きになることを学んだ. 今回試みた皮膚の動きに対する徒手療法により, 胸郭運動の改善を図ることができた. この皮膚に対する手技は, 全身状態が不安定な患者に対する呼吸介助手技としてリスクが少ない手技と考える. また, 皮膚を動かすと吸気時の胸郭運動が変わることは, 一般的に 呼気相 に合わせる呼吸介助手技に対して, 直接的に吸気運動に関われる 吸気相 に合わせた呼吸介助手技の一つになる可能性があると考える

12 9. 大腿骨骨幹部骨折後に代償性側弯 変形性関節症を呈した症例 ~ 胸郭の動きに着目して~ 所属黒田病院リハビリテーション科名前吉崎和人 key words 大腿骨骨幹部骨折 姿勢 胸郭 はじめに 臨床において構造的視点と機能的視点の両側面から評価 治療することは重要であると考える しかし 構造的変化に対し理学療法士として どこまで関与できるかは 日々 悩む点である 本症例は 幼少期に左大腿骨骨幹部骨折を受傷し 保存療法にて経過を追ったため 変形治癒をきたし その結果 代償性側弯および変形性膝関節症を呈していた 今回 姿勢コントロール 特に胸郭の動きに着目しアプローチを行い 姿勢変化および歩行時の膝関節痛の軽減がみられたので以下に報告する 症例紹介 75 歳女性 S22 左大腿骨骨幹部骨折 ( 保存 ) H15L1 圧迫骨折 ( 保存 ) 圧迫骨折後から T 字杖歩行となり左立脚期での膝関節痛出現 他院にて理学療法 ( 物理療法 ) 実施し 症状軽快 H19.10 月頃から歩行時の左膝関節痛再燃 増強 当院受診後 理学療法開始となる 理学療法評価 著明な脚長差あり (Rt>Lt) ROM: 左股関節屈曲 両膝関節屈曲制限 左膝関節過伸展あり MMT 下肢 :4/4(Rt>Lt) 殿筋群: 3/3(Rt>Lt) 立位姿勢: 右肩甲骨挙上 外転 上方回旋 右骨盤挙上 前方回旋 左骨盤下制 右膝関節屈曲 左膝関節過伸展 右足部回内位 脊柱は体幹上下部右回旋 腰部左回旋 腰椎過前弯 左回旋となり脊柱起立筋 右胸腰筋膜 右腰方形筋 右大腿筋膜張筋 右腸形靭帯が硬く 重心は右側方偏位となっている また 座位姿勢は右後方偏位している 歩行 : 左側立脚期に膝蓋骨下縁に荷重時痛出現していた 治療 呼吸に合わせた上位 下位胸郭への可動域訓練 その後 エアスタビライザー バランスボールでの腹部 Local muscle 促通訓練 膝関節可動域訓練は下肢過緊張に対し 骨盤帯から操作しリラクゼーションを図る 最後に 座位での正中位を意識させた姿勢コントロールを実施 結果 考察 本症例は大腿骨変形治癒後の脚長差により全身的な機能的変化を生じていた その結果 右側過活動を引き起こし胸郭は一つの剛体として働き 力の伝達としての作用を阻害する悪循環となり また腰椎圧迫骨折後 さらなる正中位から逸脱したアライメントを惹起したと考える 治療により座位及び立位姿勢は正中化みられはじめ 過緊張の抑制がみられた 歩行においては右側過剰な挙上運動軽減 左側立脚期延長 重心上下動軽減に伴い左膝荷重時痛の軽減がみられた まとめ 今回は 機能的変化 特に胸郭の動きに着目し治療を行った 今後は 装具療法も踏まえた全身的アプローチの検討をしていきたい

13 10. モートン病患者に対し姿勢アプローチを行った一症例所属広尾整形外科名前多米一矢 Key word 体幹機能 身体重心 足部機能 はじめに 今回 右足部モートン病 右小趾胼胝痛を呈する患者に対し体幹アプローチを行い 身体重心の変化 立位姿勢の改善が見られ 疼痛が軽減したのでここに報告します 症例紹介 男性 56 歳診断名 : 右モートン病 右小趾胼胝 現病歴 :H20/10/15 長距離マラソンで疼痛出現 既往歴 :H20/8/7 左変形性膝関節症主訴 : 長距離マラソンでの疼痛軽減 理学療法評価概要 疼痛 : 走行時 10Km 超えると疼痛出現 VAS=4/10 ( 歩行時もたまに出現 ) ROM(Rt/Lt): 足部底屈 20/25 背屈 10/5 股関節伸展 10/15 屈曲 120/115 外旋 15/20 内旋 20/15 外転 45/30 体幹回旋 R<L 側屈 R<L 立位姿勢 : 身体重心左前方 頭頚部左側屈 右回旋位 左肩甲帯外転 上方回旋位 体幹右回旋 骨盤右回旋 右挙上位体幹機能 : 左上がりの台形姿勢胸郭の下制制限 R>L 多裂筋 腹横筋機能不全座圧中心 : 左後方位リーチ動作 :R>L 足部評価 : 右回外位 左回内位 1rayR<L 前方引き出し R<L MT 関節 R<L 胼胝 : 右小趾末端 右 2~3 趾中足骨頭間 歩行 : 右立脚外側接地が起こり 前足部の回内が起こらない ターミナルスタンス ( 以下 TSt)~プレスイング ( 以下 PSw) が延長し 母趾での蹴り出しがおきず 2~4 趾での蹴り出しが生じる 問題点 上半身重心が右後方位歩行時の右下肢 TSt~PSw の延長ために前足部への荷重時間が長い 蹴り出しが 2~4 趾 アプローチ 体幹アプローチ 胸郭偏位改善 骨盤胸郭ラインの改善 身体重心正中化 結果 骨盤と胸郭のラインが正中位に改善され疼痛軽減し 歩容が改善した 左下肢立脚時間の延長 右体幹の伸展活動が出現し 右 TSw~PSw が短縮した 考察 本症例の問題として体幹可動性の不均衡 左右の重心移動量の低下があり 歩行時の左立脚時間短縮のために右立脚時間が延長され TSw~PSw の延長が起きていた さらに 上半身重心の右後方位のために歩行時の重心移動が行われににくく 右足部へストレスが生じていた 体幹アプローチを行うことによって骨盤胸郭ラインが整い 重心移動量 股関節可動域が改善され動きの正中化が生じた 体幹偏位を取り除くことでインナーユニットが安定し 左立脚を延長させることで 右足部の負担が軽減し疼痛が軽減したと考えられる

14 11. 足関節開放骨折後 内果周囲の皮膚移植を呈した症例 ~ 疼痛軽減を目標にインソールを作成 ~ 東戸塚記念病院中野弥生 はじめに 本症例は交通事故により足関節放性骨折を受傷し その後皮膚壊死を起こした症例である 症例は骨折による足関節可動域制限と内果周囲の癒着の為 足部内反尖足位となり荷重時には距腿関節内側に強い痛みを生じていた この疼痛回避のために学習された姿勢 運動パターンが歩行時更なる痛みを助長していると考え 足底板を作成し疼痛の軽減を図ったのでここに報告する 症例紹介 症例 :74 歳女性無職診断名 : 左足関節開放性脱臼骨折現病歴 : H19/4/26 交通事故にて受傷 5/1 創外固定術施 6/7 抜釘 洗浄 ORIF 6/27 内果皮膚移植主訴 : 体重をかけると足が痛い 理学療法評価 痛み : 歩行時左 HC~FF 時に踵に響くような痛み NRS7~8 左 MS~HO 時に内果周囲 足背部 ~ 足関節内側にズキっと重いような痛み NRS9 圧痛 : 左長母趾屈筋 後脛骨筋 長趾屈筋 下腿三頭筋 膝窩筋 MMT: 左足関節底屈 2+ その他下肢筋 4 左足部評価 : 足関節背屈 0~5 底屈 35 距骨下関節外反 0 内反 5~10 舟状骨を中心に内側縦アーチ 第 1 列背屈位歩行 : 左 HC~FF 足部内反位で足底外側より接地 膝関節の屈曲が少ない MS 骨盤の前方移動が少なく 体幹を屈曲させ上半 身重心を前方へ移動 HO~TO 足関節での蹴りだしができず体幹屈曲 右回旋し 右上肢伸展させる インソール形状 左 : 後足部外反 / 前足部回外に外側ヒールウエッジを追加右 : 後足部内反 / 前足部回内 結果 痛み : 左 HC 時の痛みは軽減 左 MS~TO にかけての痛みに大きな変化はなく残存 歩容 : 左 FF 時の身体重心外側偏移は改善 MS~TO 時には骨盤が前傾し身体重心の前方移動が出現 その後の体幹屈曲 右回旋による代償動作残存 右上肢の伸展は減少 考察 本症例は荷重時の距腿関節内側の強い痛みの為 歩行時の左立脚期全般にわたり足部を内反させ 足底外側荷重をとっていた このことが足部内反を助長し 更なる疼痛の増加 跛行へと繋がっていると考え 足底板を作成し足部より理学療法を展開した まず 左 HC~FF に関しては 外側ヒールウエッジと後足部外反誘導することで 荷重時の衝撃吸収とヒールロッカーとして身体重心の前方移動を促した 結果 距骨の疼痛軽減を図かることができた 次に 左 MS~TO にかけての痛みに関しては 内果癒着部の伸張ストレスと足部内反位荷重による距腿関節内側面への圧縮ストレスが影響していると考えた その為 距骨下関節は外反誘導し 内側縦アーチを支えてウインドラスの巻上げ現症を抑制したが 大きな改善には繋がらず疼痛が残存した 検討事項 左 MS~TO にかけての疼痛軽減のためにはどうしたらよいのか?

15 12. 驚き(^o^) あなたの姿勢が改善! 腕振り運動 所属 : 中村古峡記念病院氏名 : 下垣明 はじめに 今回 発表にあたり即時効果を狙った運動療法を考えました 内容は 体幹機能向上を目的とした腕振りエクササイズです 着目した点は 四肢動作に先行した体幹筋 ( ローカルマッスル ) の活動を促通し 体幹の安定性向上が図れるのではないかと考え 何人かの症例に対して反応が見られたので報告します 運動療法の概念 運動療法を考えるきっかけは 踵骨骨折の患者様の Duchnne 歩行に対して上肢の Swing を意識的に行うと体幹の傾きが減ったことが始まりです 1 簡単に手軽に道具を使用せず出来る 1 単位で可能 2 上肢運動における予測的姿勢調節機構を強調させ体幹のローカルマッスルを活性化させる 3 臥位から抗重力方向への環境適応を行い 強度を少しずつ変化させる 4 高齢者も行え 疾患にこだわらず基礎的要素の姿勢の安定性を獲得 症例提示とその結果 症例 1 81 歳女性診断名変形性膝関節症 ( 運動器不安定症 ) 主訴脚が重い階段の降りがつらい結果片脚立位右 6.6 秒 9.3 秒左 7 秒 8 秒 10m 歩行 11 秒 21 歩 10 秒 20 歩症例 2 81 歳女性診断名変形性膝関節症主訴歩くと脚が重くなる結果片脚立位 2.7 秒 5.8 秒 左 2.1 秒 5.8 秒 10m 歩行 10.2 秒 17 歩 8.8 秒 16 歩症例 3 74 歳女性診断名多発性脊椎圧迫骨折 ( 骨粗鬆症 ) 主訴起き上がるのが大変結果身長 146,8cm 149.7cm 運動内容 1 背臥位腕の振り上げ ( 腹横筋の収縮を徒手にて誘導 ) 腕の挙上 ( 肩甲骨の前方突出 ) 2 座位椅子座位による腕振り ( 骨盤中間位で実施 徐々に脊柱の回旋 ) 3 立位立位で腕振り ( 骨盤 股関節 脊柱の回旋と左右への体重移動 ) 考察 運動を考え始めた頃は 立位で腕を振って体幹下部のローカルマッスルの機能ユニットの活性化を目指しました しかし リハビリ前後での反応は少なく 測定結果に変化は見られていませんでした そこで 運動肢位を臥位 座位 立位へと段階的に変えて実施すると立位姿勢に変化が見られるようになり測定結果においても即時的に効果が見られるようになりました これらは 過度な口頭の指示が少なく 反復して動作を行うことができます また 骨盤の過剰な前 後傾の抑制が体幹下部内部の筋肉の活動性が高まり 立位姿勢に抗重力方向への変化が生まれたと思う そして 体幹の剛性がアップし安定性向上による歩行スピード 歩幅や片脚立位時間に変化が見られたと考える

16 13. 片麻痺の感覚 姿勢 重心位置の改善により歩行獲得した症例東京都立豊島病院夏目暁彦 はじめに 脳出血患者において 感覚障害に伴う姿勢不良や立位保持 歩行困難な症例を経験した 今回 感覚 姿勢 重心位置に着目してアフ ローチを行い 歩行が可能になったので報告する 症例紹介 58 歳男性 H20 11/16 発症 当院へ救急搬送 入院 診断名 : 脳出血 ( 左視床 ) 障害名 : 右片麻痺 失語 嚥下障害 主訴はトイレまで歩けるようになりたい 8 日間は Bed Side で酸素 2 リットル,GCS(E4V3 M6;score13) 起居移動動作は全介助 発話少ない 評価 Brunnstrom stage 右上肢, 手指, 下肢ともにⅡ 感覚は表在 深部とも重度鈍麻で 非麻痺側も深部覚は鈍麻 座位姿勢は頭部右側屈伸展 肩峰の高さは左下制し 左肩関節外転 内旋 上部体幹屈曲し 骨盤は右下制 後傾し 右股関節外転 外旋し 右筋緊張低下がある 重心は体重比左 )6 kg右 )7.5 kgで麻痺側である 立位は麻痺側膝折れと麻痺側後方重心を介助し SLB 使用で行う 頭部は右側屈し 肩峰は右挙上し 肩関節は右内転 内旋 左外転 内旋し 体幹左側屈 伸展し 右筋緊張低下がある 立位は麻痺側介助であれば 麻痺側重心だが 平行棒内手すり使用で左 )60 kg右 )10 kgで非麻痺側重心となる 治療アプローチ 1 感覚障害に対して, 圧迫刺激 ( 弾性包帯 ) を 入れて 視覚的な情報 ( 体重計 鏡等 ) を意識する また, 動作のイメーシ ンク をつける 2 姿勢 ( 座位 立位 ) は左右前後の重心位置を本人確認し, 鏡や正中位へ矯正後, 再び確認 3 重心の位置は座位 立位は正中位へ近づけ, 歩行では骨盤や肩峰からハント リンク による重心移動を伝える その他 装具なしと SLB 使用で反張膝 ( 足底板使用 ) や膝折れ ( 床反力 ) に注意して行う 結果 座位姿勢は正中位へ近づき, 立位は非麻痺側重心 ( 体重比左 37 kg右 33 kg ), 肩峰の高さは左右対称に近づき 指で支え, 監視で可能 歩行は軽介助から監視で,4 点杖 3 動作揃え型 10m できる 麻痺や感覚の改善も見られ, 発話も増える 考察 今回, 片麻痺の感覚障害による影響で姿勢は麻痺側へ重心偏倚, 歩行困難な状態だった症例に対して, 上記アフ ローチを行った 結果, 感覚の改善や姿勢アライメントが正中位へ近づき, 歩行は下肢が振り出せ, 可能となった 感覚の改善は, 下肢へ圧迫刺激や体重比により足底部へ荷重感覚が得られ, 姿勢アライメントの改善へつながったことが考えられた 重心の位置は特に歩行時に床反力を踏まえ, 肩峰の位置に注意してハント リンク したり, 足底板使用することで, 動作時の姿勢安定性が得られやすかったことが考えられた 片麻痺の感覚障害に対して, 圧迫刺激や視覚的情報による感覚入力は姿勢の改善や歩行獲得に有効であると考えられる

17 14. 脳卒中片麻痺患者における上肢と頚部の関節可動域制限が体幹機能及び重心移動に影響を与えた一症例横浜総合病院藤森大吾 <はじめに> 脳卒中により半身麻痺を呈すると姿勢保持や動作遂行のために効率的な筋活動が行えず 動作が困難となるケースを臨床上多く経験する またこの中には非麻痺側体重移動においても拙劣な印象を受けるケースも多い 今回 筋力低下により体幹機能を十分発揮できず 体幹を一塊にして姿勢制御を行っている症例に対し理学療法を施行した 結果 立ち上がり動作と歩行での重心移動に改善を認めたため報告する < 症例 > 78 歳男性 H に右脳梗塞 内頸動脈閉塞を発症した 翌日よりリハビリを開始し現在約半年が経過している < 理学療法 > 理学療法開始 5 カ月にて意識レベルは JCSⅠ 群 BRS は上下肢 Ⅳ 手指 Ⅴ 起居動作は監視から軽介助 歩行は T 字杖使用し監視から軽介助を要している 姿勢 動作時のアライメントの特徴としては頭部前方突出 頚部側屈 胸椎後弯の増強 骨盤後傾が観察され 頚部の筋緊張が高く 体幹の分節的な動きが乏しい 関節可動域検査では頚部 肩関節 体幹に制限があった 座位 立位では左側方 前方へ崩れる傾向があり 立ち上がり動作 歩行では重心移動のコントロールが困難であった 理学 療法の内容としては 体幹の分節的な動きを阻害している要因が頚部 胸郭の筋緊張の高さであると評価し 頚部 肩関節のリラクセーション 重心移動訓練を施行した < 結果 > 座位にて頚部 胸郭を固めることなく姿勢保持が可能となり 頚部 肩関節 体幹の関節可動域が改善した 立ち上がり動作では体幹の動揺性が軽減し 重心の後方化が改善された また エクササイズ前では歩行時に非麻痺側への重心移動困難であったがエクササイズ後には非麻痺側への荷重が行えるようになった < 考察 > 頚部 胸郭の筋緊張を高め 体幹を剛体としていた要因は 下部体幹の筋力低下により腹圧を高められず骨盤が後傾し それに伴いアライメントを変化させ姿勢保持を行っていたことが考えられる 前額面上では頚部は非麻痺側へ側屈しているが 麻痺側下部体幹の筋力低下より左側方 前方に姿勢を崩しやすくカウンターウェイトとして非麻痺側僧帽筋によって頚部伸展と非麻痺側側屈を呈していると思われる さらに上部体幹を固めていることにより 体幹全体の分節的な動きが出せず 重心移動に伴なう体幹の効率的な対応が困難となっていると考えられた そのため頚部 肩甲帯の筋緊張を整え可動性を獲得することにより体幹の分節的な運動が改善され 重心移動のコントロールに改善がみられたと推察する

18 15. インナー及びアウターユニットを意識して運動療法を行った一症例金沢医科大学氷見市民病院水上正樹 Key word: 代償 体幹安定化 姿勢制御 はじめに 人の動きは 全身的な姿勢の維持と変換 平衡機構によって支えられている 動作における重心移動を観察することは 姿勢調節障害の解析の一助となる 今回 筋活動のアンバランスによって姿勢が非対称を強いられている症例に対してアプローチを行い 体幹の安定化にともない姿勢及び歩容が改善した症例を経験したので報告する 症例紹介 68 歳男性 診断名 : 頚髄不全損傷 頚椎後縦靱帯骨化症 ( 以下 :OPLL) 平成 20 年 2 月 19 日 転倒し後頭部強打 意識あるも四肢麻痺のため動けず 救急来院 X-P CT MRI にて OPLL 診断あり入院となる 4 月 9 日 頚椎椎弓形成術 (C3-6) 退院時の下肢筋力は 4-5 レベルまで改善みられ 独歩可能 6 月 3 日 自宅退院 現在 外来にて週 1 回 理学療法を行っている 評価 腱反射亢進や病的反射はみられない 腹横筋や右多裂筋などを含む体幹深層筋や右上 下部体幹において筋活動の低下がみられた また横隔膜や左外腹斜筋など上 下部体幹にわたり筋緊張亢進を認める 1 安静臥位姿勢では 右下部体幹は低緊張 左上下部体幹は筋緊張亢進 2 臥位での左右方向への骨盤の揺すぶり動作では 左上肢 体幹 下肢にかけて棒状の動きである 3 立位姿勢では 左肩関節挙上 左上部 下 部体幹は右回旋位 右 ASIS 下制 左は挙上 上半身前方重心 骨盤前傾位であり 頚部 体幹 股関節において伸展モーメントが著明である 4 歩行分析では 体幹の回旋が乏しく 左右への動揺がみられる 左上下部体幹が筋緊張亢進し左肩関節挙上 左立脚中期から後期にかけて股関節伸展が不十分である 方法 右下部体幹の安定化を図るため インナーマッスル 姿勢の改善を行うためにアウターマッスルに対してそれぞれ訓練を行った 同時に姿勢調節を目的に体幹伸展筋リラクゼーションを行い 重心線を補正するために 立ち上がり訓練を行った 結果 体幹の安定化 姿勢の安定化を得ることにより 右下部体幹の筋活動が向上し 左上下部体幹の筋緊張が軽減した そのため 立位姿勢 歩容の改善を得ることが出来た 考察 本症例は日常生活自立しているが 右下部体幹は低緊張 代償固定のため常に左上下部体幹は緊張が高い状態であり 双方の筋活動の関係が崩壊していた いかに日常生活が自立していても 身体や動作に対して問題因子であることは明らかである 姿勢の安定 改善を図るには インナー及びアウターユニットが効率よく 且つ協調的に活動することが重要である

19 16. バッティングパフォーマンスの向上に対する試み 高徳会上牧温泉病院江原大輔 < はじめに > 今回 高校硬式野球部員のバッティングパフォーマンス向上を目的に スイング前の段階であるテイクバック動作に着目して介入した 身体機能 ロングティーバッティング ( 静止球 10 球 ) の飛距離を評価し 指導前後で比較した結果を報告する < 選手情報 > 高校 2 年生 身長 182.0cm 体重 77.5kg 野球歴 :9 年 右投左打 投手 内野手 < 初期評価 (H ) > 身体機能アライメント : 右骨盤前傾 左骨盤後傾 筋力 : 下部体幹筋 深部筋の弱化 体幹右回旋 : 体幹の屈曲 右側屈を伴い 胸椎での回旋割合が多い バッティング平均飛距離 :52.8±17.6m 最高値 68.6m 右下肢挙上時のマルアライメント ( 下部体幹の屈曲 右側屈 ) < 問題点 > 体幹筋の弱化( 体幹の不安定性 ) テイクバック時のマルアライメント < 治療 > 自主訓練を週 2 回合計 4 回 指導した 訓練後には素振り練習を行うよう指導 体幹のスタビライゼーション 胡座位での体幹深層筋エクササイズ 胸椎の伸展運動 伸展位での回旋運動 < 最終評価 (H ) > 身体機能アライメント 筋力の改善 体幹右回旋 : 体幹伸展 左側屈 右回旋バッティング平均飛距離 :70.5±13.6m 最高値 80.7m テイクバック時のアライメント改善 スイング : 腰椎の伸展 左側屈 右回旋 < 考察 > バッティングは投手方向への回旋運動によるスイング動作である 本症例の回旋運動戦略は後方重心 腰椎屈曲 右側屈 右回旋運動によるものであった テイクバックの右下肢挙上時には既に腰椎の屈曲 右側屈位を認め 結果的に右足部接地時には既に投手側への回旋運動が始動している いわゆるタメがない状態であった この状況下でのスイングは投手方向への重心移動と体幹回旋運動の不足を認め 代償として上部体幹による過剰な回旋運動といった非効率的なエネルギー伝達を引き起こしていることが考えられた 以上のことから本症例の問題点はテイクバック動作時の体幹のマルアライメントだと考え テイクバック動作の修正を目的に腹横筋 腹斜筋 骨盤底筋群等の体幹筋に対する訓練を指導した 結果 テイクバック動作のアライメントが修正されたことで 円滑な捕手方向への重心移動とタメが獲得され 効率的なスイング ( 腰椎の伸展 左側屈 右回旋 ) が可能になり 飛距離増加となった これらにより体幹機能の改善が効率的なエネルギー伝達を可能にし 飛距離の増加要因の一つになったと考える 今回 競技として直接的にパフォーマンスが向上したとは言い切れず 課題は残るもののパフォーマンスを高めるための準備と障害予防になったのではないだろうか

20 17. 骨導刺激が及ぼす閉眼片足立位バランスへの影響東京医科大学霞ヶ浦病院大関直也 はじめに 前庭器には三半規管と耳石器の二種類がある 三半器管は角加速度を 耳石器は直線加速度及び重力の方向を検出している 遠心性神経線維においては 三半規管系の出力のほとんどは外眼筋に 耳石器の出力のほとんどは下肢の抗重力筋に分布しているといわれている したがって 角加速度を加えていない頭頂部への骨導振動により 卵形嚢及び球形嚢内の平衡砂を刺激することで 下肢筋力の活動性向上が得られるのではないかと考えた 今回はその効果判定として 臨床上簡便に測定できる閉眼立位バランスを利用した 閉眼立位バランスに必要な要素は 平衡反射 ( 反応 ) と筋力等である 中枢性の平衡反射は意図的に操作できず 閉眼位をとることで刺激量を足底と頭頂部の皮膚刺激 足底からの深部感覚のみの最小限にする事が出来ると考えた また その振動刺激について どの程度の Hz が妥当なのかも合わせて検証したいと考えた そこで今回は 健常成人を対象に 骨導刺激による閉眼立位バランス時間への影響について 一定の見解を得たので 以下に報告する 方法 対象者は整形 中枢疾患を有しない健常成人 14 名 うち男性 6 名 女性は8 名であった 年齢は 29.2±4.5 だった 対象者には 3 つの刺激を加え その前後 で左右閉眼片脚立位時間を測定し その左右差を計測した 刺激の種類は 1コントロール群として音叉 ( 振動覚検査用音叉 : 鈴木医療器株式会社 ) を頭頂部に当てる 2 低周波 (128Hz) で振動した音叉を頭頂部に当てる 3 高周波 (512Hz) で振動した音叉を頭頂部に当てる 各刺激は 30 秒ずつとした 2 3の刺激は 音叉の U 字は前額面に合わせ 験者はその音叉を被験者の右側方から打鍵器で振動が消えない程度に 1 回 /5 秒のペースで叩いた 他覚的所見として閉眼片脚立位時間を計測し 自覚的所見として任意の十段階尺度を用い測定した 十段階尺度は 音叉を当てる前を 5 として実験後の動作が行いやすくなったときは 10 に近くなり 行いにくくなったときは1に近くなるように設定した 閉眼立位の定義として 両上肢は体側に下垂させ 閉眼した後一側の下肢を前方に挙上させる 下肢挙上の定義は空中保持とし その程度は問わなかった 支持基底面を変化させる 両上肢を外転させバランスをとる等した時点で計測終了とした また 計測時間上限は 1 分とした 今回の研究はヘルシンキ宣言及び 院内の倫理規定に則り行った 検出されたデータは 各々適する統計分析を行った 結果 群に正規性が見られなかった為 Wilcoxon 検定を行った その結果 左足低周波刺激前後で有意差があった (p=0.016) 考察 口述及びポスターにて発表する

21 18. 題名引き算の評価法 ~ 私の評価は東洋と西洋の恋人握り~ 所属向山クリニック名前神谷秀明 はじめに患者から得られた同じ情報に対する考察が 治療者間で異なる事を多々経験する 多くの情報の中で何を選択して良いかを悩むことが少なくない 今回は 身体の不調から動作における問題 までの多岐にわたる症状を東洋 西洋医学の良い点を混ぜた評価法でスクリーニングを考えてみる 目的身体機能低下の原因をスクリーニングによって大別化し 予測に基づく評価を行うことにより問題点を抽出し 煩雑化する情報の整理を行いやすくする 方法 1 立位 : 乳様突起 肩甲骨下角 腸骨稜の 3 つのラインを中心に傾きを見る 2 立位 : 大転子 膝蓋骨 外果 上腕骨頭 肘頭 橈骨茎状突起の高さを見る 1 2で 膜の張力の強い部位 を評価 3 座位 :3 つのラインを測定し 高さが揃えば下肢に問題がある可能性が高い ヒップ アンクルストラテジー ニーリングで動作の評価を行う 4 座位 : 両上肢を屈曲し 3 つのラインを測定し 高さが揃えば上肢に問題がある可能性が高い 検者と被検者が手を合わせて様々な動きをしてダイナミックタッチをして動作の評価を行う 1~4で変化しない場合 骨盤帯を含む体幹に問題がある可能性が高い場合 5へ 5 上部体幹 : 座位にて腰部を固定し他動 自動での並進円運動 抵抗運動 6 下部体幹 骨盤帯 股関節 : 座位で骨盤帯の他動 自動での並進運動 抵抗運動 5 6で問題のある可能性が高く 且つ身体の不調がある場合 7へ 7 背臥位で恥骨上縁 剣状突起 胸骨柄に手をおいて 膜の張力 を感じる 膜の張力を感じる臓器 器官を見つけてそれに対応する 膜 経穴 を治療し 3 つのラインを再評価してみる 考え方臨床で経験する患者の多くは動作における問題のみではなく 身体の不調を抱えている人も多い 今回の評価法での考え方は 動作は安静時の膜の張力により動きやすい方向に引っ張られて動くもの であった そのため オステオパシーで全身の 膜の状態 を 3 つのラインで評価し どの部位を治療すべきかを判断した 四肢に問題が考えられた時 それぞれの動作を観察して問題点を更に細分化した 四肢でなかった場合は骨盤帯を含む体幹の動作を観察した そして 最終的に身体の不調や過去に手術や大きな外力を受けたことのある場合は 膜は記憶する と言われており 内臓を膜が引っ張った状態でロックされ 体調を崩すだけでなく 姿勢を崩す結果となり動作も変える可能性がある その場合は 不調の原因である部位を膜の張力で見つけ それに対応する 膜 経穴 を治療することにより 3 つのラインが変化するかを再評価し 治療的評価を行っていく まとめ東洋 西洋の良い点で 姿勢 動作 体調の大きな 3 つの問題に対してスクリーニングを行える 引き算の評価法 を考えた

22 19.2 way stretch の筋活動とその賦活方法の検討香川大学医学部附属病院リハビリテーション部田仲勝一 はじめに 多裂筋や腹横筋などの体幹深層筋はコアとも呼ばれ, 横隔膜や, 骨盤底筋群と共に, 身体運動の安定性や正確性に重要な役割をしているとされており, コアトレーニングなどの開発により, 近年注目されており, 当院でも, 急性期理学療法領域においても重要と考えて取り入れている. 具体的には,2 way stretch と呼ばれるもので, 野澤らによるとこの 2 way stretch により腹横筋の働きが有意に大きくなったことが報告されている (2008). 我々は, この 2 way stretch のコアの活動を賦活する目的で, 2 way stretch と同時に肛門部に置いたボールを肛門で押し返すように指導している. 今回は, 2 way stretch の筋活動とその賦活時の筋活動について検討した. 方法 対象は健常成人男性 12 名, 平均年齢 25.5 歳 (23~31 歳 ) で, 現在腰痛のないものとした. 表面筋電図の測定には Myosystem1200s(Noraxon 社製 ) を使用し, 被検筋は左側の多裂筋, 腹直筋, 外腹斜筋, 内腹斜横走線維 ( 上前腸骨棘から 2 横指内下部 ) とした. 被験者には,2 way stretch を指導し, 腹部周径が短縮するように意識させた. 安静 4 秒間,2 way stretch 4 秒間の繰返し をメトロノームの音に合わせて 1 分間を 2 セット行わせた. もう一つは, 上記の 2 way stretch と同時に肛門部のボールを肛門で押し返すように指示して筋活動の賦活を試みた ( 以下肛門押し返し運動 ). 波形の安定した 1 秒間の積分筋電図 10 回分を時間で除した平均積分値を求めた. これを, 最大等尺性収縮時の平均成分値を 100% として正規化し, 平均積分値比として算出した. 統計処理は,2 way stretch と 2 way stretch + 肛門押し返しの筋活動を対応のあるノンパラメトリック検定により比較した. 結果 2 way stretch / 肛門押し返し運動の各筋の筋活動は, 多裂筋が 22.6%/23.7%(p=0.8753), 腹直筋が 3.6%/4.9%(p=0.0076), 外腹斜筋が 19.3%/24.3%(p=0.0505), 内腹斜筋横走線維が 61.5%/70.9%(p=0.0505) であった. 考察 今回の結果から, 腹直筋のみ 2 way stretch と肛門押し返し運動で有意差が認められたが, 両運動とも, 筋活動自体が少なく, 腹直筋をほとんど使用しない運動であることが示唆された. また, 内腹斜筋横走線維の筋活動に有意差はないものの, 運動効果を得るには十分な筋活動があった. 電極を貼布した上前腸骨棘から 2 横指内下部は, 解剖学的には腹横筋と走行が重なり, 筋を隔てる中隔もないことから腹横筋の筋活動として考えるならば, 2 way stretch と肛門押し返し運動は腹横筋のトレーニングとして有効な運動であることが示唆された

23 20. モデル歩行の更なる向上を目指して ~ROAD TO パリコレ!?~ 高島平中央総合病院都筑祥一 はじめに 今回 20 歳代女性の椎間板ヘルニアの症例を担当する機会を得た. 本症例の仕事はモデルでありハイヒールを履き, モデル歩行をする. 本症例に対してハイヒールを履いたモデル歩行に耐えうる身体能力の獲得を主に評価, 治療を行ったので報告する. 症例紹介 20 歳代女性診断名 L5-S1 椎間板ヘルニア現病歴平成 20 年 9 月腰痛にて当院受診. その後 L5-S1 椎間板ヘルニアと診断主訴歩く時腰が痛い 理学療法評価 下肢は可動域, 筋力問題なし. 体幹可動域は, 屈伸, 左右側屈に可動域制限はあるが筋力低下はない. 整形外科テストは陰性. 姿勢評価 立位姿勢前額面 : 全体的に左荷重位にて上部体幹は右回旋位, 下部体幹は左回旋位. 骨盤は右側軽度挙上位, 両下肢内旋位. 矢状面 : 腰椎前弯の減少, 下部体幹は前方偏位, 頭部は軽度前方偏位. 動作観察 座位 : 側屈, 並進, 回旋運動右側屈, 上部体幹を右への並進と右回旋運動が行ないやすい. 背臥位回旋骨盤左回旋位にて右肩甲帯屈曲 Active SLR 右下肢動作時, 体幹回旋が出現. 歩行歩隔は狭く左右の立脚相で,Initial Contact( 以下 IC)~Mid Stance にかけて, 骨盤の側方移動と挙上が出現. 右側では Loading Response( 以下 LR) で Knee-in が出現. 右肩甲骨は Mid Swing( 以下 MSw) から下方回旋させ身体重心を左へシフトしている. 矢状面上では右 LR の方が左側に比べ頭部, 体幹が前方へ偏移している. モデル歩行右遊脚相 MSw から右肩甲骨の内転, 下方回旋させながら同側下肢の IC を迎える. 右 LR で Knee-in が出現. 歩隔は通常歩行に比べて更に狭くなり, 骨盤を左右へ揺らして代償する. 矢状面上で LR は通常歩行と同様に出現. 理学療法アプローチ 胸椎の可動域の低下を伴う右腰背下部の収縮能力の低下と仮定し, 治療を1コアの安定 ( 体幹筋の強化 )2 右体幹筋の遠心性収縮訓練 3 胸椎の可動性向上訓練を行なった. 結果及び考察 動作観察した体幹運動の左右差は減少した. モデル歩行で右 LR 時 Knee-in は減少し右肩甲骨の動きも減少したが, 身体重心は左へ偏位した. モデル歩行は通常歩行の移動手段のみではなく, 洋服を綺麗に見せるという別の目的がある. これはバレエやダンスのような芸術性を求められるスポーツと同等と推測される. 私の考えるモデル歩行を1 過剰に歩隔を減少 2 左右対称な骨盤の動揺 3 安定した ( 不動の ) 上部体幹と頭頸部 4 肩甲帯は内転位にて胸郭を拡げる5 LR で膝伸展位を可能とする身体能力が必要と思われる. 本症例は背部を優位に使用する傾向から腹部と背部の協調的な機能向上を目的にアプローチした. 結果はモデル歩行の歩容は改善したが, 安定した動作ではない. 今後は, この点に注力しながら治療を進めていきたい

24 21. サンダル歩行が腰椎へ与える影響 -PLF 術後患者の疼痛を通して- 東部地域病院前島寛和 はじめに 今回 腰椎後側方固定術 ( 以下 PLF) 施行後の症例を担当する機会を得た 静的 動的姿勢制御に着目し アプローチを行っていく中で サンダル歩行が腰椎へ及ぼす影響について考察したので報告する 症例紹介 男性 65 歳診断名 : 腰部脊柱管狭窄症第 4/5 腰椎変性すべり症現病歴 :H20 年 12 月 8 日 L4-S1 PLF 施行 12 月 14~26 日入院 PT 施行 H21 年 1 月 5 日外来 PT 開始 理学療法評価 痛み : 右腰部 ~ 殿部に立位 歩行時に痛み+ 姿勢 : 立位姿勢は 上半身 COG が右偏位 体幹右側屈 上部体幹右後方回旋 骨盤前方移動 歩行 : Rt IC~MSt に体幹右側屈が見られる IC~MSt~TSt にかけて上半身 COG の前方移動の遅れによる腰部伸展 問題点 1 静的姿勢不良 : 右腰部 ~ 殿部痛 2 動的姿勢制御不全による歩行 : Rt IC ~Mst 時の体幹右側屈および IC~TSt 時の上半身 COG の遅延による腰部への圧縮ストレスによる痛み 治療 1 静的姿勢制御に対する Ex 胸椎部の可動域の確保と胸腰筋膜のリリース Local Muscle の活性化 Ex 2 動的姿勢制御に対する Ex Local muscle の持続的な活動下での上下肢の Ex 上半身 COG の正中位保持での Ex 結果 1 上半身 COG の正中位での保持 骨盤の前方変位の修正 胸椎部可動性の増大により立位姿勢の対称性が得られ 右殿部の痛みの減少 2 Local muscle の持続的な活動能力の獲得 Rt IC~MSt における体幹右側屈の減少 IC~MSt~TSt 時の上半身 COG の遅れの減少 疼痛の減少 考察 術後に症例は 静的 動的姿勢の不安定性から疼痛を呈していた 姿勢改善には COG と BOS の関係を考慮しながら展開していった 評価から痛みは 伸展 側屈 回旋の圧縮ストレスが強く関与していると考えた これに対して Local muscle 腸腰筋 殿筋群 腰背部にアプローチし 姿勢改善を図り疼痛の軽減を得た また Local muscle の持続的な活動下での Ex が歩行の安定化 疼痛の軽減につながったと考える しかし アプローチを展開していく中で 痛みの変化が見られ 右腰部 ~ 殿部の一側性の痛みが腰部に両側性となった そこで 本症例の動作と ADL を再考する中で 日常的に履いているサンダルに着眼した サンダルは IC~MSt を遅らせ 上半身 COG を後方に残し腰部に伸展ストレスを及ぼしていた このことから IC~Mst にかけての Ex ADL 指導を行うことで 動的姿勢の改善 痛みの減少につながったと考える 今回 訓練場面のみでなく ADL 場面を再考することで より良い結果とつながり ADL を考慮する必要性を再認識させられた