ACS患者の最適な脂質低下療法を考える

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1 提供 : サノフィ株式会社 座談会 Series Optimal LLT* を考える * Lipid Lowering Therapy ACS 患者の 最適な脂質低下療法を考える 於 : メルパルク京都 08 年 7 月 9 日開催 出席者 ( 発言順 ) 座長 赤阪隆史先生和歌山県立医科大学循環器内科教授 木村剛先生京都大学医学部附属病院循環器内科教授 伊苅裕二先生東海大学医学部内科学系循環器内科学教授 木村剛先生赤阪隆史先生伊苅裕二先生 SAJP.ALI

2 ACS 患者の予後 日本における ACS 患者の心血管イベントリスク 赤阪 ACS ACS PROSPECT Study ACS PACIFIC Registry 3 ACS 赤阪隆史先生 ACS J-MINUET Study 図 4 ACS 木村 伊苅 ACS ACS 患者の最適な脂質低下療法 () 各薬剤のエビデンスと位置づけ赤阪 ACS FH ACS PAD CKD LDL-C 70mg/dL PCSK9

3 図 J-MINUET Study:3 年次のイベント発症率 (%) % 36.4% STEMI( n=, 6 ) NSTEMI +CK(n=563) NSTEMI - CK( n=458 ) % 0.0% % 4.3% 3.4% 3.6% 8.3%.7%.4%.% 4.3% 5.3% 6.7% 6.9% 6.8% 5.% 0.0 Primary endpoints All-cause death Non-fatal MI Non-fatal stroke Cardiac failure Urgent revascularization for UA 主要評価項目 : 総死亡 非致死性心筋梗塞 非致死性脳卒中 心不全 不安定狭心症による緊急再血行再建術の施行 Ishihara M, et al; J-MINUET Investigators. Circ J. 07; 8: ) 伊苅 6 PCI 63 LDL-C 00mg/dL LDL-C 00mg/dL 4 3

4 005 CTT Collaboration LDL-C v.s. 0.5 p 0.00 Cox LDL-C 00mg/dL 図 6 LDL-C 00mg/dL ACS LDL-C LDL-C 伊苅裕二先生 木村 REAL-CAD 8 ACC.8 ODYSSEY OUTCOMES REAL-CAD ACS PCI CABG 図 (%) 00 PCI 施行例に対するスタチン治療の有無と生存率との関係 LDL-C 0mg/dL 4mg/ 75 無 mg/ 733 3, スタチン服用, LDL-C>00mg/dL スタチン服用, LDL-C<00mg/dL LDL-C 93mg/dL 5 スタチン非服用, LDL-C>00mg/dL 87.7mg/dL 73.7mg/dL mg/dL スタチン非服用, LDL-C<00mg/dL 88.mg/dL 89.4mg/dL 9.0mg/dL p<0.00, Cox 比例ハザードモデル 0 p GEE robust ,000( 日 ) variance 追跡期間 再発生存率Tanaka S, et al. Cardiovasc Interv Ther. 07; 3: ) 4

5 HR CI p 0.0 Cox PCSK9 07 FOURIER 9 08 ACC.8 8,000 ACS PCSK9 ODYSSEY OUTCOMES 図 3 0 LDL-C FOURIER ODYSSEY OUTCOMES ACS 4 5 木村剛先生 図 3 ODYSSEY OUTCOMES 試験デザイン 導入期間 ( ~ 6 週間 ) スタチン用量最適化 自己注射訓練 血行再建術の実施 ACS 発症 4-5 週間 n=9,000 二重盲検期間 ( ~ 5 年間 ) アリロクマブ 75mg 必要に応じ ヵ月目から 50mg に増量 フォローアップ期間 ( 週間 ) 化プラセボ n=9,000 スタチン用量最適化 : アトルバスタチン 40-80mg ロスバスタチン 0-40mgまたはいずれかの最大耐用量とする ランダムあわせて NCEP-ATPⅢ に準じた生活習慣の改善を実施した 目的 : 急性冠症候群 ( A C S ) 発症後 ヵ月以上から ヵ月以内のアリロクマブ (75mgまたは50mgを 週に 回 ) 投与による冠動脈疾患死 非致死性冠動脈イベント ( 心筋梗塞 不安定狭心症による入院 ) 虚血性脳卒中の発症数の評価試験デザイン : 国際共同 多施設 ランダム化 二重盲検 プラセボ対照試験主要評価項目 : 冠動脈疾患 (CHD) 死 非致死性急性心筋梗塞 (MI) 虚血性脳卒中 不安定狭心症による入院が初回発現するまでの期間副次評価項目 :. 割り付け時から 最初の主要 CHDイベント (CHD 死 非致死性心筋梗塞 ) 不安定狭心症による入院 虚血性冠動脈疾患への血行再建術 (PCI CABG: 既往 PCI 部位再狭窄への処置を除く ) までの期間. 割り付け時から最初の主要 CHDイベント発症までの期間 3. 割り付け時から最初の心血管イベント ( 心血管死 非致死性 CHDイベント 非致死性虚血性脳卒中 ) 発症までの期間 4. 割り付け時から全死亡 非致死性 MI 非致死性虚血性脳卒中発症までの期間 5. 割り付け時から全死亡までの期間等利益相反 : 本試験はSanofi 社及びRegeneron Pharmaceuticals 社の資金により実施された Schwartz GG, et al. Am Heart J. 04; 68: ) 5

6 赤阪 REAL-CAD LDL-C 伊苅 REAL-CAD PCI under use under dose 木村 Intensity statin ( ) 最適な投与タイミング赤阪 ACS PCSK9 木村 ODYSSEY OUTCOMES ACS 4 5 LDL-C 70mg/dL PCSK9 伊苅 PCSK9 ACS 赤阪 木村 REAL-CAD 3,000 ACS PCI ACS 赤阪 70 OCT EASY-FIT Study 69 vs. 7 p

7 ESCORT ACS OCT 4 4mg/ OCT 3 4mg/ OCT 3 3 図 4,5 vulnerable plaque vulnerable patient ACS 図 4 Fibrous-Cap Thickness(µm) Baseine 40(0-70) ESCORT Study: スタチン早期投与群と晩期投与群の比較 ( 線維性被膜厚 ) p=0.07 早期投与群 * p< Week Follow-Up 6 0( )* 36-Week Follow-Up 30(70-30) 50 Baseine 35(0-83) * 早期投与群 :OCT 検査後 ( ベースライン )4 時間以内にピタバスタチン 4mg/ 日投与 ** 晩期投与群 : ベースラインより 3 週間後にピタバスタチン 4mg/ 日投与 Fibrous-Cap Thickness(µm) p=0.00 晩期投与群 ** p< Week Follow-Up 30(08-60) 36-Week Follow-Up 00(70-60) Wilcoxon signed-rank test Nishiguchi T, et al. JACC Cardiovasc Imaging. 08; : ) 図 5 ESCORT Study: スタチン早期投与群 * と晩期投与群 ** の比較 ( OCT 画像 ) ピタバスタチン 4mg/ 日 * 早期投与群 * 早期投与群 : OCT 検査後 ( ベースライン )4 時間以内にピタバスタチン 4mg/ 日投与 ピタバスタチン 4mg/ 日 ** 晩期投与群 ** 晩期投与群 : ベースラインより 3 週間後にピタバスタチン 4mg/ 日投与 Nishiguchi T, et al. JACC Cardiovasc Imaging. 08; : ) 7

8 ACS 患者の脂質低下療法強化フロー 赤阪 ACS 伊苅 図 6 ACS PCSK9 PCSK9 ODYSSEY OUTCOMES 図 6 東海大学における脂質低下療法強化フロー ACS/PCI 入院初回外来外来 スタチン高用量 * * 年齢 症状により適宜増減し LDL コレステロール値の低下が不十分な場合は高用量投与とする LDL-C<70 NO NO YES 追エゼチミブを考慮する 追 PCSK9 阻害薬を考慮する 継続治療 LDL-C<70 NO 追 PCSK9 阻害薬を考慮するエゼチミブは中止 提供 : 伊苅裕二先生 木村 図 7 LDL-C ACS PCSK9 図 8 3 PCSK9 PCSK9 8

9 図 7 京都大学における脂質低下療法強化フロー ACS 搬送 待機的 PCI PCI 施行 リスク評価 Lipid 評価 CREDO-Kyoto Risk Score 治療介入 スタチン導入 増量 高用量スタチン 入院中 高リスク患者の同定超高齢者 末期腎不全患者は除外 ( ) PCSK9 阻害薬説明 通院 PCSK9 阻害薬 高用量スタチン投与 + 虚血性イベント高リスク患者 非高齢 ASCVD 例 提供 : 木村剛先生 図 8 CREDO Kyoto Score CREDO Thrombotic Score CREDO Bleeding Score Prediction score for MI/ST/Ischemic Stroke(CREDO-Kyoto Thrombotic Risk Score) Prediction score for GUSTO Moderate/Severe Bleeding(CREDO-Kyoto Bleeding Risk Score) Variable Points Severe CKD AF PVD Anemia(Hb<g/dL) Age 75 years Heart failure Diabetes CTO Total Score Range:0- Patients (%) Variable Points Low Platelet(<00000/µL) Severe CKD PVD Heart Failure Prior Myocardial Infarction Malignancy AF Total Score Range:0- Thrombotic Risk Score Bleeding Risk Score High risk: score 4- Intermediate risk: score -3 Low risk: score 0- High risk: score 3- Intermediate risk: score - Low risk: score 0 Patients (%) Natsuaki M, et al; CREDO-Kyoto PCI/CABG Registry Cohort, RESET, and NEXT trial investigators. J Am Heart Assoc. 08 May ; 7(). 3) 9

10 伊苅 STEMI PCSK9 500 赤阪 PCSK9 日本において ACS 発症後 3 年間のイベント発症率は 5 人に 人 全死亡は 8 人に 人であり 心血管疾患の再発リスクは依然として高いということ 早期からの治療介入が非常に重要だというエビデンスが既にあるということ 3 患者さんご本人だけでなく ご家族のためにも スタチン最大耐用量を投与しても LDL-C 70mg/dL の ACS の患者さんに PCSK9 阻害薬を提案することは非常に重要であるということ REFERENCES ) 循環器疾患診療実態調査報告書 (07 年度実施 公表 ) ) Stone GW, et al; PROSPECT Investigators. N Engl J Med. 0; 364: ) Daida H, et al; PACIFIC investigators. Circ J. 03; 77: ) Ishihara M, et al; J-MINUET Investigators. Circ J. 07; 8: ) 日本動脈硬化学会 ( 編 ): 動脈硬化性疾患予防ガイドライン 07 年版. 東京, ナナオ企画 ;07. 6) Tanaka S, et al. Cardiovasc Interv Ther. 07; 3: ) Cholesterol Treatment Trialists ( CTT)Collaboration. Lancet. 00; 376: ) Taguchi I, et al. Circulation. 08; 37: ) Sabatine MS, et al; FOURIER Steering Committee and Investigators. N Engl J Med. 07; 376: ) Schwartz GG, et al. Am Heart J. 04; 68: ) Komukai K, et al. J Am Coll Cardiol. 04; 64: ) Nishiguchi T, et al. JACC Cardiovasc Imaging. 08; : ) Natsuaki M, et al; CREDO-Kyoto PCI/CABG Registry Cohort, RESET, and NEXT trial investigators. J Am Heart Assoc. 08 May ; 7(). 0

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