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1 平成 27 年 10 月 27 日 第 2 回市大センター病院 薬局間地域連携ワーキング 薬薬連携モデルを活用した経口抗がん剤の鑑査のポイント ~ ゼローダを例に ~ ヨッチー 横浜市立大学附属市民総合医療センター薬剤部がん薬物療法認定薬剤師徳丸隼平

2 本連携ワーキングの目的 目的 患者の薬物療法の安全性 有効性の向上 活動内容 1-2か月に1 回の頻度で開催 臨床検査値や外来化学療法の薬薬連携の情報共有における課題検討及び活用事例共有 薬薬連携に関する共同研究の実施及び発表 その他

3 本日の流れ がん化学療法薬薬連携モデルの概要紹介 1 投与量の鑑査 2 投与基準値の鑑査 3 休薬期間 スケジュールの鑑査 4 副作用の症状モニタリングと服薬アドヒアランスの確認

4 がん化学療法薬薬連携モデルの 概要紹介

5 横浜市南区地域におけるがん化学療法薬薬連携 (~H27.5 月 ) これまでの薬薬連携 課題 地域薬局薬剤師 レジメン名や抗がん剤の実際の投与量はわかるが 休薬期間やスケジュール 標準投与量がわからない レジメン情報の共有 外来化学療法室 2 お薬手帳シール 病院で薬剤師がどんな説明をしているかわからないため 抗がん剤に関する説明で患者を混乱させるリスクがある レジメン説明書の共有 臓器機能が不明なため 投与量 副作用の評価ができない 院外処方せんに検査値印字 1 初回指導

6 横浜市南区地域におけるがん化学療法薬薬連携モデル 薬剤部 HP レジメン情報 レジメン説明書 カンファレンス 地域薬局薬剤師 病院薬剤師 フィードバック 外来化学療法室 診察 お薬手帳シール 検査値情報 継続モニタリング 次回の治療に反映

7 地域薬局対象のがん化学療法に関する相談窓口 応需内容 化学療法全般のお問い合わせ 医師に問い合わせるまでもないがちょっとした気になる点の相談等 薬物療法上の患者毎の問題点 とくにご教示いただきたい事例 内服抗がん剤のみの患者 痺れや手足症候群等の慢性的な副作用のモニタリングとケア状況 患者毎のライフスタイルとそれに対する副作用の影響 内服薬及び支持療法のアドヒアランス 検査値に準じた投与量上記について問題のある患者 ( 初回以降の面談は院内では実施できていない )

8 1 投与量の鑑査

9 経口抗がん剤 ( 例 : ゼローダ ) の処方せんを受けとったら ~ 症例 1~ 市大太郎さん 60 歳消化器病センター ゼローダ錠 (300mg) 10 錠 1 日 2 回朝 夕食後 14 日分 Point 1 体表面積の計算式 Dubois 式 BSA = W x H x 藤本式 BSA = W x H x 注 ) 新様式の処方せんには Dubois 式から算出された体表面積が記載されます 身長 150cm 体重 56kg 体表面積 1.5 m2 Point 2 経口抗がん剤の鑑査では点滴との併用なのか 内服抗がん剤単独なのか 処方せんをみただけでは区別できない

10 経口抗がん剤 ( 例 : ゼローダ ) の処方せんを受けとったら ~ 症例 1~ 化学療法お薬手帳シールがある 市大太郎さん 60 歳消化器病センター ゼローダ錠 (300mg) 10 錠 1 日 2 回朝 夕食後 14 日分 薬剤部ホームページレジメン情報を参照する C 法 ゼローダを含むレジメン ( 胃 -XP 療法 ) 大腸 -XELOX 療法 ±Bevacizumab 大腸 -XELIRI 療法 ±Bevacizumab 来月 胃 -XELOX も登録予定 化学療法お薬手帳シールがない 身長 150cm 体重 56kg 体表面積 1.5 m2 内服抗がん剤単独療法ゼローダの添付文書を参照する A 法 B 法のいずれかの治療方法の選択肢 ゼローダと併用される点滴レジメン乳腺 -HER 療法乳腺 -HER+PER 療法 ゼローダと併用される内服抗がん剤タイケルブ ( ラパチニブ ) は C 法

11 ゼローダを含む化学療法お薬手帳シールがある場合 点滴の内容 併用される内服薬

12 薬剤部ホームページレジメン情報 2015 年 6 月より当院薬剤部 HP より全外来レジメン情報 (137 種 ) を公開

13 レジメン情報から投与量を鑑査する 抗がん剤の投与量は妥当でしょうか? XELOX 療法の計算 オキサリプラチン 130mg/ m2 1.5 m2 = 195mg 市大太郎さん 60 歳消化器病センター BSA 1.5m2 エルプラット 200mg ゼローダ錠 (300mg) 10 錠 1 日 2 回朝 夕食後 14 日分 カペシタビン 1.36~1.66m2 3000mg 分 2 お薬手帳シールと処方せんの実投与量をレジメン DI から投与量を計算し投与量の妥当性を確認する

14 化学療法お薬手帳シールがない場合は A 法か B 法

15 ゼローダを含む化学療法お薬手帳シールがない場合は A 法か B 法 乳腺外科 進行再発乳癌の 2nd line 以降で使用する 単独で使用される場合には A 法 点滴の抗 HER2 抗体と併用される場合には B 法 ( 併用レジメンとしては 乳腺 -HER 療法 乳腺 -HER+PER 療法 ) タイケルブ ( ラパチニブ ) と併用される場合には C 法 消化器病センター 単独での使用は大腸癌の術後補助化学療法で使用される為 B 法

16 体重の確認をお願いします

17 体重の確認をお願いします 院内のレジメンシステムに入力される体重の誤入力があります 新様式の処方せんに印字される体重が必ずしも最新の値でない場合があります 抗がん剤治療を受けている患者 ( 内服 点滴に関わらず ) の最新の体重を常にご確認いただき 投与量の再計算と確認をお願い致します 院内のルールでは 5kg もしくは 10% の体重変動がみられた際には投与量の再入力をすることになっています

18 2 投与基準値の鑑査

19 当院で掲載する予定の検査値 WBC[ 白血球数 ] Neu[ 好中球 ] Hb[ ヘモグロビン ] Plt[ 血小板数 ] CK[ クレアチンキナーゼ ] AST [ アスハ ラキ ン酸アミノトランスフェラーセ ] ALT[ アラニンアミノトランスフェラーセ ] T-Bil[ 総ビリルビン ] Cr[ クレアチニン ] K[ カリウム ] CRP[C 反応性蛋白 ] PT-INR [ フ ロトロンヒ ン時間 - 国際標準化 ] Hb-A1c Alb[ アルブミン ]

20 運用について 出力用紙の変更 A5 A4 左半分 : 従来の処方せん 右半分 : 検査値 身長 体重 体表面積 検査値は直近 3 か月以内の項目を表示 測定がない場合は空欄 用紙の中央に切り取り線 患者の自由意思で切り離すことができるようにし個人情報に配慮

21 経口抗がん剤 ( 例 : ゼローダ ) の処方せんを受けとったら ~ 症例 2~ お薬手帳シールは持っておらず病院で点滴治療は受けていないとお話しされている 消化器病センター 60 歳 ゼローダ錠 (300mg) 14 錠 1 日 2 回朝 夕食後 14 日分

22 抗がん剤による副作用の評価 Common Terminology Criteria for Adverse Events v4.0 (CTCAE) - 有害事象共通用語規準 v4.0 日本語 JCOG/JSCO 版 - 一般的ながん化学療法に伴う有害事象は 多職種で症状を共有するための共通のものさし として CTCAE v4.0 に従い評価されている 検査値 骨髄機能 肝機能 腎機能 etc 自覚症状 悪心嘔吐 下痢 末梢神経障害 etc

23 Grade 評価の概念 Grade 1 軽度の有害事象 Grade 2 中等度の有害事象 Grade 3 高度の有害事象 Grade 4 生命を脅かすまたは活動不能とする有害事象 Grade 5 有害事象による死亡 * 一般的に固形がんでは Grade3 以上の有害事象が発症した場合に 抗がん剤の休薬 減量が検討される

24 骨髄 肝 腎機能の副作用 Grade 骨髄機能 Grade 白血球減少 好中球減少 貧血 (Hb) 血小板減少 <LLN- <3000- <2000- <1000/mm /mm /mm /mm 3 <LLN- <1500- <1000- <500/mm /mm /mm 3 500/mm g/dL 8.0g/dL 6.5g/dL 生命を脅かす 2.5 万 /mm 3 <2.5 万 /mm 3 LLN: 施設基準値下限 肝 腎機能 Grade AST 増加 ALT 増加 血中ビリルビン増加 血中クレアチニン増加 3.0xULN 3.0xULN 1.5xULN 1.5xULN 5.0xULN 5.0xULN 3.0xULN 3.0xULN 20.0xULN 20.0xULN 10.0xULN <LLN- <10.0- <8.0- <LLN- <7.5- < 万 /mm 万 /mm 3 >ULN- >3.0- >5.0- >ULN- >3.0- >5.0- >ULN- >1.5- >3.0- >ULN- >1.5- > xULN >20.0xULN >20.0xULN >10.0xULN >6.0xULN ULN: 施設基準値上限

25 ゼローダ単独療法 (B 法 ) の休薬 減量基準 ゼローダ適正使用ガイドより抜粋

26 化学療法の原則 ゼローダの場合 本症例 (60 歳 男性 ) の場合 ゼローダ単剤療法 B 法 BSA 1.69m2 4200mg/day 骨髄機能白血球 1200 /μl( 好中球 888 /μl ) Grade3 肝機能 AST/ALT 20/13 U/L Grade0 腎機能クレアチニン値 0.55 mg/dl Grade0 Cockcroft-Gault 式により推測 CCr=121 ml/min 血液毒性 Grade3 でありゼローダの休薬と減量が必要 確認のお電話を!

27 3 休薬期間 スケジュールの鑑査

28 休薬期間 スケジュールの鑑査 確認のお電話を! 点滴併用レジメンの場合薬剤部ホームページのレジメン情報から内服抗がん剤の内服期間及び 休薬期間を確認する 内服抗がん剤単独治療の場合添付文書を確認し 該当するスケジュールに従って指導する とくに副作用で中断した次のクールでは患者が内服薬の服用期間について混乱している可能性があるので確認をしっかりとる必要がある

29 4 副作用の症状モニタリングと 服薬アドヒアランスの確認

30 病院と薬局の連携不足で ゼローダの手足症候群について こんな強いステロイド軟膏は使わない方がいいと薬局で言われたから使わなかった 強いステロイド剤だからとにかく薄くのばして塗ってと薬局で言われた 薄く塗るためにこすっていたら皮がむけて余計痛くなった 薬局で手足のあれを防ぐために細かく私生活について注意を受けた これじゃ生活ができないから治療をやめたい

31 各レジメンの患者用説明書 院内でお渡しするタイミング 初回施行時 説明書の内容治療スケジュール治療当日の注意事項副作用と対策 予防について支持療法の服用方法

32 各レジメンの患者用説明書 手足症候群に関する記載 スケジュールや副作用を確認してモニタリング項目を確認する 今後 ご意見を参考に改訂していきたいと考えています

33 院内の副作用モニタリング 院内の問診票 外来化学療法を受ける患者様へ ( 問診票 ) 記入日平成年月日氏名 体重 体温はご自宅で測定してきて下さい 血圧 脈拍は受付け前で測定して下さい 体重 Kg 体温 血圧 / mmhg 脈拍回 前回点滴をしてから 今日までに一番強く出た症状に をつけて下さい 食欲 食欲はある 食欲がなかったが食事は通常通り食べられた 食事量がかなり減った 食事が全くとれなかった 悪心 吐き気はなかった 吐き気があったが食事は通常通り食べられた 吐き気があり 食事量が少し減った 吐き気があり食事や水分がほとんどとれない 嘔吐 吐かなかった 1 日のうち 1~2 回程度吐いた 1 日のうち 3~5 回程度吐いた 1 日のうち 6 回以上吐いた 口内炎 口内炎はなかった 口内炎はあるが食事は通常通りとれている 口内炎があり食事を工夫している 口内炎があり食事が食べれない 下痢 下痢はなかった 1 日 1~3 回の下痢があった 1 日 4~6 回の下痢があった 1 日 7 回以上の下痢あった

34 院内の副作用モニタリング 院内の問診票 便秘 便秘はなかった 便秘があった 便秘があり定期的に下剤を使用した 便秘があり定期的に下剤を使用しても出なかった 脱毛 髪は抜けなかった髪が少し抜けた髪がたくさん抜けた しびれ倦怠感 皮膚 しびれはない 疲れやすさはなかった 皮疹やじんま疹はなかった 手足のしびれはないがうずく感じがする 疲れやすくなった 手足のしびれがあるが日常生活には支障がない 生活に支障が出るほど疲れやすくなった 手足のしびれがあり日常生活に支障があった 皮疹やじんま疹が出た ( 部位 ) 熱 発熱はなかった 発熱があった ( 月日頃 ) 点滴 点滴部位に痛みや腫れはなかった 点滴部位に痛みや腫れがあった ( 月日頃 ) 痛み 痛むところはない 痛むところがある ( 部位 ) その他に具合の悪いところや相談したいことがありましたら ご自由にお書き下さい 多様な薬剤毎の副作用症状に対応した問診が行えているわけではないため 患者自身が発現しうる副作用症状について理解していることが重要となる

35 まとめ 経口抗がん剤の鑑査のはじめの一歩は 点滴併用か 内服単独なのか区別すること 治療経過や副作用の状況により体重は変動するため 最新の体重を意識した投与量の再計算を 検査値で注目すべきは 骨髄 肝 腎機能! Grade3 以上の低下がある場合には要注意! 内服スケジュールと副作用に関する患者理解の確認を

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