生活保護医療券 財務経理部医事室 受給者の確認 登録 1 住所 2 氏名 3 生年月日 4 公費番号 国立長寿医療研究センターで生活保護医療を受けた患者様 行政機関からの通知 ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定に

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1 特定疾患 自立支援 結核予防法 34 条の公費決定通知 財務経理部医事室 公費の確認 登録 1 住所 2 氏名 3 生年月日 4 公費番号 国立長寿医療研究センターで情報ファイルに該当する診療を受けた患者様 行政機関からの通知 ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め 法第 2 条第 4 項第 1 号 有 無 法第 2 条第 4 項第 2 号

2 生活保護医療券 財務経理部医事室 受給者の確認 登録 1 住所 2 氏名 3 生年月日 4 公費番号 国立長寿医療研究センターで生活保護医療を受けた患者様 行政機関からの通知 ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め 法第 2 条第 4 項第 1 号 有 無 法第 2 条第 4 項第 2 号

3 退院時サマリー 財務経理部医事室 臨床評価指標の作成 統計資料の作成 1 氏名 2 性別 3 生年月日 4 病歴 5 診療経過 6 術式 7 処方内容 国立長寿医療研究センターに入院した患者様 入院診療の総括 ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め 法第 2 条第 4 項第 1 号 有 無 法第 2 条第 4 項第 2 号

4 債権管理システム 財務経理部医事室 債権の発生調定を管理 1 氏名 2 診療月 3 診療点数 4 増減額 国立長寿医療研究センターで受診した患者様 審査機関からの決定通知 ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め

5 債権管理簿 財務経理部医事室 患者様の未収金確認のための資料 1 氏名 2 ID 3 診療科 4 病棟 5 保険区分 6 入院期間 7 診療費内訳 国立長寿医療研究センターで受診した患者様 医事会計システムから抽出 ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め

6 入院申込書及び身元引受書兼診療費等支払保証書 財務経理部医事室 身元確認 1 氏名 2 性別 3 生年月日 4 住所 5 電話番号 6 身元引受人 7 連帯保証人 8 入院年月日 9 病棟名 10 診療科 国立長寿医療研究センターで受診した患者様及び患者様の関係者 患者様又はその家族から書面により提出していただく ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め 法第 2 条第 4 項第 1 号 有 無 法第 2 条第 4 項第 2 号

7 医事システム 財務経理部医事室 医事業務 1 患者基本情報 2 診療情報 3 診療点数 4 会計記録等 国立長寿医療研究センターで受診した患者様 診療実績からの入力 ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め

8 診療録 財務経理部医事室 医療サービスの提供 医療保険事務 医療事故等の報告 症例研究のために利用 1 氏名 2 性別 3 病歴 4 診療経過 5 身体状況 6 ID 7 住所 8 保険証記号番号 国立長寿医療研究センターで受診した患者様 患者様から提出された保険証 患者様の診療 ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め 法第 2 条第 4 項第 2 号

9 処方せん 薬剤部 処方の遡行調査 カルテ番号 氏名 性別 生年月日 投与薬剤名 投与量 投与日数 診療科名 病棟名 外来受診あるいは入院患者で院内調剤した処方せんで 発行日から 2 年間 電子カルテシステムから印刷された処方せん ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め 法第 2 条第 4 項第 1 号 有 無 法第 2 条第 4 項第 2 号

10 画像データファイル 放射線診療部 一般撮影 CT.MRI.RI. アンキ オ その他画像データのバックアップ 1 氏名 2 生年月日 3ID 4 撮影部位 5 画像データ 国立長寿医療研究センター病院を受診し 放射線検査 治療した患者 主治医の指示による ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め

11 放射線照射録 放射線診療部 主治医の指示を確認し 放射線を照射するため 1 氏名 2 生年月日 3 撮影部位 4 住所 5 性別 国立長寿医療研究センター病院を受診し 放射線検査 治療した患者 主治医の指示による ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め

12 放射性同位元素使用 保管記録 放射線診療部 放射性同位元素使用 保管状況の確認のため 1 氏名 2 検査種類 3 投薬品名 4 薬品量 アイソトープを投与した患者 使用法 主治医の指示による ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め

13 放射線当直日誌 放射線診療部 当直時の業務量 内容を把握するため 1 氏名 2 検査内容 国立長寿医療研究センター病院を受診し 放射線検査 治療した患者 主治医の指示による ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め

14 患者属性ファイル 臨床検査部 臨床検査に使用するため 患者氏名 ( 半角カタカナ 漢字 ) 性別 生年月日 カルテ番号 血液型 感染症情報 依頼病棟名 依頼診療科名 依頼医師名 身長 体重 尿量 電子カルテホスト連携情報 病院にて診療を受け 診療医師より検査の指示がなされた患者及び職員 診療録 ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め

15 検査結果ファイル 臨床検査部 臨床検査に使用するため カルテ番号 検査日 受付番号 検査項目コード 検査結果値 1 コメントコード 1 エラーコード 1 結果コメント 1 検査結果値 2 コメントコード 2 エラーコード 2 結果コメント 2 検査結果値 3 コメントコード 3 エラーコード 3 結果コメント 3 検査ステータス情報 確定値情報 電子カルテホスト連携情報 病院にて診療を受け 診療医師より検査の指示がなされた患者及び職員 診療録 ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め

16 病理部門システム 臨床検査部 病理 ( 組織 / 細胞 ) 診断 治療効果 統計のために利用する 1 氏名 2 性別 3 生年月日 4ID5 所属 ( 入 / 外 )6 臨床診断 7 臨床経過 8 採取臓器 ( 部位 )9 採取日 10 病理番号 11 病理診断 当院受診した患者様 医師の指示による ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め

17 生理検査システム 臨床検査部 検査業務 1 氏名 2 性別 3 生年月日 4ID 5 検査結果 国立長寿医療センターで生理検査を行った患者様 検査依頼 ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め

18 一般細菌 抗酸菌検査 臨床検査部 検査結果報告 院内感染管理のためのデータ提供 1. 氏名 2. 性別 3. 生年月日 4. 検査成績 国立長寿医療研究センターで受診した患者様 患者様の診療 ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め

19 輸血管理台帳 臨床検査部輸血管理室 輸血 輸血後感染症等の管理 1. 患者属性 ( 氏名 生年月日 性別 血液型 住所 輸血歴等 ) 2. 血液製剤情報 ( 血液製剤名 血液型 入庫日 出庫日 照射日等 ) 3. 検査歴 ( 輸血同意 血液型検査 不規則抗体検査 交差試験 輸血後感染症検査等 ) 臨床検査部の輸血管理となって以降 ( 平成 18 年 8 月以降 ) 患者輸血オーダ入力 ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め

20 栄養食事指導依頼箋 栄養管理部 主治医が患者様の栄養食事指導を指示した内容の確認 1 患者 ID 2 氏名 3 生年月日 4 性別 5 身体状況 6 指導病名 7 栄養量等指導指示内容 医師より栄養食事指導が必要とされ指示された患者様 医師の指示 ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め

21 栄養食事指導報告 栄養管理部 主治医が患者様の栄養食事指導を実施した内容の確認 1 患者 ID 2 氏名 3 生年月日 4 性別 5 身体状況 6 指導病名 7 栄養食事指導報告内容 医師より栄養食事指導が必要とされ指示された患者様 医師の指示に基づく栄養食事指導の実施 ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め

22 食事箋 栄養管理部 主治医が入院患者様の食事を指示した内容の確認 1 患者 ID 2 氏名 3 生年月日 4 性別 5 身体状況 6 病名 7 栄養量等指示内容 医師より入院が必要とされた患者様 医師の指示 ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め

23 栄養管理計画書 栄養管理部 主治医が入院患者様の栄養管理計画を指示した内容の確認 1 患者 ID 2 氏名 3 生年月日 4 性別 5 身体状況 6 栄養状態 7 栄養管理計画内容 医師より入院が必要とされた患者様 入院時の栄養状態により作成 ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め

24 特別室利用料免除申請 看護部病棟 看護管理事項 1. 患者氏名 2. 年齢 3. 病棟 4. 付添者氏名 5. 続柄 6. 付添理由 7. 付添期間 入院中の患者様の付添者 入院中の患者様の付添者 ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め 法第 2 条第 4 項第 1 号 有 無 法第 2 条第 4 項第 2 号

25 家族付添許可願 看護部病棟 看護管理事項 1. 患者氏名 2. 年齢 3. 病棟 4. 付添者氏名 5. 続柄 6. 付添理由 7. 付添期間 入院中の患者様の付添者 入院中の患者様の付添者 ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め 法第 2 条第 4 項第 1 号 有 無 法第 2 条第 4 項第 2 号

26 救急患者管理日誌 看護部外来 救急外来受診患者状況の把握 1. 救急外来受診患者 2. 診療科 3. 病名 4. 年齢 5. 性別 6. 転帰 7. 勤務者名 国立長寿医療研究センターの救急外来を受診された患者様 診療録 ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め

27 手術台帳 看護部手術室 手術患者状況 勤務状況の把握 1. 手術患者 2. 診療科別人数 3. 術式 4. 病名 5. 手術件数 6. 介助看護師名 7. 執刀医名 8. 麻酔科医名 9. 手術時間 10. 麻酔時間 国立長寿医療研究センターで手術を受けられる患者様 看護職員 診療録 ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め

28 手術管理日誌 看護部手術室 手術患者状況の把握 1. 手術患者 2. 診療科別人数 3. 術式 4. 病名 5. 手術件数 6. 勤務者名 国立長寿医療研究センターで手術を受けられる患者様 看護職員 診療録 ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め

29 外来管理日誌 看護部外来 外来受診患者状況の把握 1. 外来受診患者 2. 診療科 3. 病名 4. 年齢 5. 性別 6. 勤務者名 国立長寿医療研究センターの外来を受診された患者様 診療録 ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め

30 看護管理日誌 看護部 患者状況の把握 1. 入退院患者数 2. 診療科別人数 3. 外出 外泊人数 4. 担送 護送患者数 5. 手術件数 6. 外来受診患者数 7. 救急外来受診患者数 8. 看護職員勤務者人数 国立長寿医療研究センターに入院されている患者様 看護職員 各看護単位 ( 病棟 外来 手術室 ) から ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め

31 病棟管理日誌 看護部病棟 患者状況 勤務状況 病床管理状況の把握 1. 入退院患者氏名及び年齢 病名 性別 2. 診療科別人数 3. 看護職員勤務者人数 国立長寿医療研究センターに入院されている患者様 入院中の患者様 診療録 ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め

32 感染症患者調査票 医療安全推進部 感染症患者管理および分析 1 患者氏名 2 年齢 3 性別 4 疾患名 5 感染症名 6 基礎疾患名 7 使用抗菌薬 8 患者状況 9 入退院日 10 転帰 感染症患者 主治医より ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め 法第 2 条第 4 項第 1 号 有 無 法第 2 条第 4 項第 2 号

33 サーベイランスデータベース 医療安全推進部 感染率の分析および研究 1 患者氏名 2 年齢 3 性別 4 疾患名 5 感染症名 6 基礎疾患名 7 使用抗菌薬 8 患者状況 中心静脈カテーテル留置患者 診療録 ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め

34 サーベイランスデータベース 医療安全推進部 感染率の分析および研究 1 患者氏名 2 年齢 3 性別 4 疾患名 5 感染症名 6 基礎疾患名 7 使用抗菌薬 8 患者状況 外科 整形外科手術患者 診療録 ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め

35 ヒヤリハット報告書 医療安全推進部 ヒヤリハット報告および分析 1. 発生年月日 2. 発生場所 3. 発生場面 4. 発生内容 5. 具体的内容 6. 報告者情報 7. 患者情報 8. 背景要因 発見もしくは当事者職員 患者 職員報告 ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め 法第 2 条第 4 項第 1 号 有 無 法第 2 条第 4 項第 2 号

36 転倒転落報告書 医療安全推進部 転倒転落の報告と分析および研究 1. 病名 2. 合併症 3. 身体状況 4. 転倒 骨折の既往 5. 経過 6. 発生時の状況 7. 患者要因 8. 外的要因 9. 看護者の対応 転倒又は転落した患者 対応した職員 職員報告 ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め 法第 2 条第 4 項第 1 号 有 無 法第 2 条第 4 項第 2 号

37 認知症サポート医養成研修修了者名簿 企画経営部研究医療課 認知症サポート医養成研修修了者の管理 把握のために利用 1 修了証書番号 2 修了年月日 3 氏名 4 生年月日 5 勤務先住所 6 役職名 認知症サポート医養成研修修了者 受講申込 受講記録より ( 所在地 ) 愛知県大府市森岡町源吾 35 訂正及び利用停止について 他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続きが定め 法第 2 条第 4 項第 2 号

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地 個人情報ファイルが第 2 条第 9 項第 2 号ロに該当する場合には 意見書の提出機会が与えられる旨 独立行政法人等非識別加工情報の概要 非該当 作成された独立行政 < 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 外出 外泊許可証 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 名古屋医療センター看護部 個人情報ファイルの利用目的 各勤務帯の病床管理事項看護管理事項及び患者の状況手術 に関する状況 記録項目 1 患者の氏名 2 年齢 3 病室 4 外出泊場所 5 外出泊期間 6

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