ﾏｲﾚｰｼﾞﾌｧﾐﾘｰ表

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ふみなすみだ
5 years ago
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1 楽しくお得に健康 GET! ファミリープラン用 ( 中学生以下の方と保護者で参加 ) きりとり線高校生以上の方はベーシックプラン用をご利用くださいを貯める期間平成 9 年 3 月日水 ~ 平成 30 年月 8 日水優待カード ( まいか ) 記念品応募締め切り平成 30 年 3 月 9 日金チャレンジシート限定とよはし健康マイレージに続けて取り組まれる方にを最大 70 プレゼント! 詳しくは同封の水色の用紙をご覧ください最大 70 参加方法は 8 ページをチェック

2 ファミリープラン応募用紙申請日平成年月日フリガナフリガナ氏名 ( こども ) 氏名 ( おとな ) 生年月日平成年月日性別男女生年月日明大昭平年月日性別男女住所住所が市外の方勤務地または学校名ファミリープラン番号 ( 保護者の方がスマートフォン等で参加している方のみ ) 電話番号数内訳こども ( ) おとな ( ) とよはし健康マイレージに参加する前から健康づくりに取り組んでいましたか? とよはし健康マイレージに参加してさらに健康づくりに取り組むようになりましたか? はいいいえはいいいえアンケートとよはし健康マイレージに参加された感想をお書きください ( ) とよはし健康マイレージを始めたきっかけを教えてください. 市の紹介. 友人知人家族の紹介 3. 広報ホームページ. 会社の紹介 5. チラシポスター 6.SNS 7. その他 ( ) きりとり線太枠内は必ず記入してくださいさらにをたくさん貯めた方はこちらおとなの記念品応募用紙記念品を応募される方はチャレンジシートと一緒に提出してください申請日平成年月日フリガナ氏名 ( おとな ) 生年月日明大昭平年月日性別男女住所住所が市外の方勤務地電話番号希望する記念品おとなの記念品 (7 ページ A~F) からお選びください第希望 ( ) 第希望 ( ) 数内訳 ( ) 数 ( ) ( ) 合計 ( ) 太枠内は必ず記入してくださいファミリープラン応募の方ファミリープラン応募用紙の太枠内を記入し点線に沿って切り取ってくださいファミリープラン応募用紙を郵送 FAXまたは受付窓口に提出してくださいおとなの記念品応募の方おとなの記念品応募用紙の太枠内を記入してくださいチャレンジシートと一緒に郵送または受付窓口に提出してください郵送先 FAX 受付窓口豊橋市中野町字中原 00 番地 ( ほいっぷ内 ) 豊橋市保健所健康増進課健康づくりグループ宛健康増進課りすぱ豊橋窓口センター豊橋市役所じょうほうひろば

3 記録用紙こども用 3 項目のうち最大項目を選択! 食事日 3 食食べる 3 自由設定日回以上磨きをする ( ) 自由設定の例なわとびを 50 回飛ぶ朝 6 時に起きるなどできたらをつけよう! の数がになるよ ( 日最大 ) 記入例日付食事自由設定合計日付食事自由設定合計 3 3 合計合計 3

4 保護者用を毎食食べるを食べる毎食後磨きをする気持ちよく目覚めるタバコする ( 喫煙している方のみ ) を測る自由設定自由設定 8 項目のうち最大 5 項目を選択! ( ) ( ) 自由設定の例腹筋 0 回間食をしないお酒はコップ杯ラジオ体操を行う自転車で通勤するなど記入例日付項目達成したら 8 項目中 5 項目選択 ( 日最大 5 項目 ) 日最大 5 自由自由詳細は 6 ページに記載しましょう日分合計 5, , ,80 5 日最大 0 (0,000 分 ) 数 =0.00 数 3,000,30 7,090 0,000 週目 (P) 合計 77. P 7 P 0 P 0. P 数記録用紙にはか月分の記録が可能ですか月目以降は同封の記録用紙 ( 追加分 ) をご利用ください追加の記録用紙は受付窓口 (8 ページ ) または豊橋市保健所健康増進課ホームページから印刷が可能ですは平成 30 年 3 月以降も続けて貯めることが可能ですただし平成 30 年月 8 日までに貯めたはリセットされますのでご注意ください

5 週目日週目 (P) 合計 P P P P 週目日付 3 週目週目 8 項目中 5 項目選択 ( 日最大 5 項目 ) 5 自由自由日分合計数 =0.00 数週目 (P) 合計 P P P P 日付 8 項目中 5 項目選択 ( 日最大 5 項目 ) 自由自由日分合計数数数 = 週目 (P) 合計 P P P P 日付 8 項目中 5 項目選択 ( 日最大 5 項目 ) 自由自由日分合計付 8 項目中 5 項目選択 ( 日最大 5 項目 ) 数数数 =0.00 週目 (P) 合計 P P P P 自由自由日分合計数数数 =0.00 数

6 詳細合計 ( ) (❶+❷+❸+❹) ❶ 健 ( 検 ) 診の受診 ❷ イベント教室への参加健 ( 検 ) 診名日付健 ( 検 ) 診会場医療機関名例 ) 肺 ( 結核肺がん ) 検診月日保健所保健センターイベント教室名日付場所例 ) まちなか行者天国月日広小路通り ❸ 参加宣言提出日記載で 0! ❹ 継続宣言提出日記載で各 5! 7 月 8 月 9 月 0 月月月月月応募回目こどもとおとな合わせて 0 以上! 愛知県内で利用できる優待カード ( まいか ) とファミリープラン用の記念品が応募できますこどもおとな 0 以上 80 以上 0 以上数必須なし合計 0 以上さらに! 7 月 3 日月 ~9 月 30 日土までに優待カードの応募をされた方から抽選で 30 名に QUO カード 5,000 円分をプレゼント ( 有効期限が平成 30 年 3 月 3 日以前の優待カードをお持ちの方は再度応募が必要です ) 応募回目貯めた数に応じておとなの記念品に応募できます! ( 記念品は抽選となります第希望まで選択してください抽選で受け取ることができる記念品は人点のみですは応募回目に貯めた分も含みます ) 本事業に関してご提供いただいた個人情報は豊橋市において適正に管理し本事業に必要な業務にのみ使用します 6

7 ファミリープラン記念品こどもとおとなで合わせて 0 以上貯めると応募できます図書カード 3,000 円分 (0 名 ) おとなの記念品おとなのみでまたは 3000 以上貯めると応募できます合計 500 以上多彩なエクササイズで健康な体づくり! AQUO カード 3,000 円分 (0 名 ) B マルチチューブ (0 名 ) 合計 000 以上 CQUO カード 5,000 円分 (50 名 ) D マイナスイオン発生空気清浄機 (0 名 ) 合計 3000 以上 EJCB 商品券万円分 (5 名 ) F 体組成計 (5 名 ) 7

8 ~ スタートはチャレンジシートを手に入れたその日から! 人組で挑戦!~ スタートこども 3 項目のうちから項目を選ぶ (3 ページ ) おとな 8 項目のうちから 5 項目を選ぶ ( ページ ) 応募回目を貯める応募して優待カード ( まいか ) と抽選で記念品をゲット! ❶ 目標を達成できた項目につき ( 日最大 ) 必須 0 (3 ページ ) 同封のイベント一覧でチェック! ❶ 目標を達成できたら項目につき ( 日最大 5 ) ❷ 健 ( 検 ) 診を受診すると 0 健康づくりにつながるイベントや教室に参加で 0 ❸ 数日の数を数える =0.00 ( 日最大 0 ) 必須が必要です応募方法 : ファミリープラン応募用紙 ( ページ ) を健康増進課へ郵送 FAX または受付窓口へ直接提出 (~6 ページ ) (6 ページ ) (6 ページ ) (7 ページ ) 応募回目さらにを貯めるとおとなの記念品も応募できます愛知県内の協力店で様々な特典が受けられますさらにを貯めると当たると嬉しい記念品に応募できるチャンス! 応募方法 : おとなの記念品応募用紙を記入後チャレンジシートと一緒に健康増進課へ郵送または受付窓口へ直接提出記念品の抽選は平成 30 年 3 月に行います当選者の発表は当選はがきの発送をもってかえさせていただきます記念品は健康増進課窓口にて当選はがきと引き換えます受付窓口 : 健康増進課りすぱ豊橋豊橋市役所じょうほうひろば窓口センター問い合わせ優待カード ( まいか ) 記念品応募の郵送 FAX 先はこちら豊橋市保健所健康増進課健康づくりグループ住電所豊橋市中野町字中原 00 番地話 FAX メール kenkouzoushin@city.toyohashi.lg.jp その他事業に関する詳しい内容はとよはし健康マイレージ検索 8

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ﾏｲﾚｰｼﾞｼｰﾄﾍﾞｰｼｯｸ表楽しくお得に健康 GET! ベーシックプラン用 ( 高校生以上の方が参加 ) 中学生以下の方と一緒に参加される保護者の方はファミリープラン用をご利用くださいを貯める期間平成 29 年 3 月水 ~ 平成 30 年 2 月 28 水優待カード ( まいか ) 記念品応募締め切り平成 30 年 3 月 9 金チャレンジシート限定とよはし健康マイレージに続けて取り組まれる方にを最大