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1 2018 年 5 月 27 日第 5 回市民のための医療フォーラム もっと知ろう生活習慣病のこと ~ その原因と予防 ~ 生活習慣病で知らぬまに進む動脈硬化 鹿児島市立病院循環器内科濱崎秀一

2 人類進化と脂肪細胞 数百万年 人類の歴史は 飢餓との闘いの歴史であった 50 年 脂肪細胞は 食べ物がいっぱいある時にはエネルギーを蓄積し 飢えに備えていた 栄養状態に応じてアディポサイトカイン ( 生理活性物質 ) を分泌して生体防御の役割を果たしていた 脂肪細胞機能異常 松澤佑次. 臨床と研究 86:1095, 2009

3 慢性炎症が動脈硬化をひきおこす ヒトが生きていくためにブドウ糖と酸素は絶対に必要 どちらかがなくなっても生存不可能 しかしブドウ糖と酸素が過剰になると動脈硬化や老化の原因になる 過食喫煙ストレス 酸化 : 活性酸素があふれて体が 錆びる こと糖化 : 糖のとりすぎで体が 焦げる こと 慢性炎症 動脈硬化

4 活性酸素が生活習慣病をひきおこす 活性酸素 脂質タンパク質酵素 DNA 酸化過多変性失活 損傷複製失敗 体内に入ってきた酸素のうち数 % が活性酸素に変化する 活性酸素は体内に忍びこんでくるさまざまな細菌やウィルスをその強い活性力で殺し 体を守っている しかし 過食 ストレス 喫煙などにより体内の活性酸素と抗酸化物質のバランスがくずれ 過剰に活性酸素が発生すると生体膜が酸化し 生活習慣病や老化を引き起こす原因となる

5 糖化が動脈硬化をひきおこす 血液中にブドウ糖 ( 糖質 ) があまっているとブドウ糖がタンパク質と結びつき糖化反応がおこる 余った糖 + タンパク質 + 体熱 時間 = AGEs 高血糖の時間が長いほど AGEs は多くつくられる 終末糖化産物 AGEs が蓄積すると身体の健全な若さを担うタンパク質が本来の機能を失う 動脈硬化 糖尿病合併症 がん アルツハイマー型認知症 白内障 骨粗鬆症 健康面美容面 シワが増える くすみが増える 肌のハリ ツヤがなくなる 肌荒れ 炎症 傷の治りが遅くなる 老化促進

6 酸化 / 糖化が動脈硬化をひきおこす 糖化

7 急性心筋梗塞とは 突然血管が詰まり 血流が途絶すると心筋細胞が死んでしまう 血栓

8 急性心筋梗塞とは 急性心筋梗塞は冠動脈の閉塞で発症する 急性心筋梗塞冠動脈ステント治療 右冠動脈閉塞治療前 ステント治療後

9 コレステロールは心血管死亡と深い関係にある総コレステロールと冠動脈硬化症死亡率の関係 :MRFIT 研究 死亡率 (/1000 人 ) 血中のコレステロール量が多いほど死亡率が増加する 血中総コレステロール (mg/dl) Lancet 1986; 2:

10 脂質異常症と診断される基準値は? 総コレステロール 220mg/dL 以上 LDL コレステロール 140mg/dL 以上 HDL コレステロール 40mg/dL 未満 トリグリセリド 150mg/dL 以上 動脈硬化性疾患診療ガイドライン 2002 年版 日本動脈硬化学会

11 冠動脈疾患既往例における LDL-C 値の到達値と冠動脈イベント再発率の関係 冠動脈イベント発生率 (%) y=0.1629x R 2 = p< 各臨床試験の実薬またはプラセボ群 LDL-C (mg/dl) 対象 方法 : 冠動脈疾患の既往のある高コレステロール血症治療薬の冠動脈イベント再発への影響が検討された無作為化比較試験 6 試験の冠動脈イベント発生率 (2 年間の 1 試験以外は 5 年間 ) と LDL-C 到達値の相関を検討した O Keefe JH Jr et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:

12 心筋梗塞の水面下には 動脈硬化 そして生活習慣病が隠れている 心筋梗塞 動脈硬化 糖尿病 高血圧 脂質異常症 喫煙 ストレス

13 生活習慣病はなぜ怖いのか 動脈硬化の進展 気付きにくい いくつも重なりやすい ほっておくと さまざまな合併症の危険性が高まる 自覚症状がほとんど無い 特に軽いものが重なると見過ごされがち

14 血管合併症とは? 高コレステロール 高血圧 高血糖などによっておこるさまざまな臓器の血管障害 脂質異常症 ( 高コレステロール血症 ) 高血圧 糖尿病 ( 高血糖 ) 心臓の血管障害 狭心症 心筋梗塞 脳の血管障害 脳梗塞 脳の血管障害 脳出血 脳梗塞 心臓の血管障害 狭心症 心不全 心筋梗塞 腎臓の血管障害 腎硬化症 細い血管の障害 神経障害 腎症 網膜症 太い血管の障害 脳梗塞 心筋梗塞

15 血圧を決める要素は? 血圧は 心臓から出る血液の量と血管の硬さによって決まります 血圧 心臓から出る = 血液の量 ( 心拍出量 ) 血管の硬さ ( 末梢血管抵抗 )

16 家庭血圧の測定 家庭血圧計は 腕に巻くタイプを使用しましょう 座ってから 2~3 分安静にして測る 素肌 または薄手のシャツの上にカフを巻く カフは心臓と同じ高さにする ( タオルなどで高さを調節する ) 手首や指で測るタイプの血圧計は 正確に血圧を測れないことが多く 勧めません 測定のタイミング 朝 : 起床後 1 時間以内 排尿後 薬を飲む前 朝食前夜 : 寝る前 1 機会あたり 2 回の測定値の平均をとる

17 白衣高血圧と仮面高血圧 白衣高血圧 家庭血圧は正常でも 医療機関で測ると高血圧 仮面高血圧 家庭血圧は高いのに 医療機関で測ると正常血圧 緊張やストレスで血圧が上昇 心血管病にかかりやすい

18 高血圧と診断される基準値 収縮期血圧 診察室血圧 140mmHg 以上 家庭血圧 135mmHg 以上 拡張期血圧 90mmHg 以上 85mmHg 以上 日本高血圧学会 : 高血圧治療ガイドライン 2014

19 高血圧の治療法 高血圧治療の基本は 食事療法と運動療法による生活習慣の是正です 効果不十分なときは 薬物療法を追加します 運動療法 食事療法 自己管理 薬物療法

20 高血圧における生活習慣の改善 6g 未満 食塩は 1 日 6g 未満にしましょう 野菜 果物を積極的にとりましょうコレステロールと飽和脂肪酸を控えましょう 太りすぎに注意 BMI= 体重 体重 [kg] 身長 [m] が 25 を超えないようにする 160cm の場合 64kg 適度な運動を行いましょうアルコールは控えめに禁煙を心がけましょう

21 塩分の多い食品を減らす 現在の半分を目標に 1~2 割ぐらいずつ徐々に減らしていく 加工食品は塩分が多い 汁物は 1 日 1 杯までに みそ汁 すまし汁は 1 杯で塩分 2g 調味料は塩分が多い そば うどん ラーメンなども 1 日 1 杯までに しょうゆ ( 大さじ 1)2.7g 固形スープ (1 個 )2.3g ウスターソース ( 大さじ 1)1.6g 汁は飲まない

22 わが国の 2 型糖尿病急増の背景は? 環境因子 遺伝因子 過食 運動不足 肥満 内蔵脂肪蓄積 日本人のインスリン分泌能は欧米人の 1/2 骨格筋脂肪肝臓 インスリン抵抗性 膵臓 インスリン分泌低下 インスリン作用不足 2 型糖尿病発症

23 日系米人は日本人より2 3 倍糖尿病有病率が高い (%) 20 糖尿病有病率 広島在住日本人 ハワイ在住日系米人 ロサンゼルス在住日系米人 西尾善彦ら. 医学のあゆみ 202:959, 2002

24 日本人と日系米人の食生活の違い 男性日本人 ,313 kcal 男性日系米人 ,390 kcal 動物性 植物性 動物性 植物性 複合糖質 単純糖質 アルコール 総蛋白摂取量 脂肪摂取量 ( 一人 1 日当たり栄養素摂取量 g) 日系米人は動物性蛋白 脂肪 単純糖質の摂取が多く複合糖質が少ない 柏木厚典. 総合臨床 50:3183, 2001

25 糖尿病の心血管リスクは 3 倍高い - 久山町研究 - 心血管イベントの発症リスクは境界型で 2 倍 糖尿病になると 3 倍 3 年齢および性別補正 9 項目の補正 * * * 相対危険度 2 1 ** : p<0.01 * : p<0.05( 対正常 ) * * 正常 (n=1,693) IGT (n=474) 糖尿病 (n=260) : 年齢 性別 収縮期血圧 BMI 心電図異常 総コレステロール HDL コレステロール 喫煙 飲酒 Fujishima M. et al:diabetes 45(suppl 3), S14-S16, 1996

26 (%) 100 高血圧に糖尿病が合併すると心血管イベントが高まる 4.70 (/100 人 年 ) 5 心血管系イベント非発生率 糖尿病合併群 C(n=52) 期間 ( 年 ) 非糖尿病群 B(n=46) A(n=697) 新規糖尿病発症群 0.97 n=795 p=0.0001(a vs B C) (log-rank 検定 ) 3.90 A B C 患者群 心血管系イベント発生率 Hypertension.2004;43:

27 脂質異常症に糖尿病が合併すると心血管イベントが高まる 心血管系イベントのリスク 糖尿病なし糖尿病あり * :p<0.05(vs 基準 ) ** :p<0.01(vs. 基準 ) 基準 * * 2.3 糖尿病なし 糖尿病あり ~99 100~ ~ ~ ~179 ~99 100~ ~ ~ ~ LDL コレステロール値 (mg/dl) 年齢 性 収縮期血圧 BMI 喫煙 飲酒にて調整 LDL コレステロールの異常値は 140mg/dL 以上 清原裕 : 糖尿病合併症 14(2):80-84,2000

28 糖尿病の血管合併症 糖尿病の発症前に心血管病の時計の針は回り始める 細小血管症の進展 空腹時血糖値 正常領域 境界領域 糖尿病領域 大血管症 ( 動脈硬化 ) の進展 食後高血糖 空腹時高血糖 高血圧症脂質異常症肥満 / 高インスリン血症 Haffner SM,et.al.JAMA1990:6.263(21): より作図

29 血糖コントロール指標と評価 指標 優 良 不十分 可 不良 不可 HbA1c 値 (%) 5.8 未満 5.8~6.5 未満 6.5~7.0 未満 7.0~8.0 未満 8.0 以上 空腹時血糖値 (mg/dl) 80~110 未満 110~130 未満 130~160 未満 160 以上 食後 2 時間血糖値 (mg/dl) 80~140 未満 140~180 未満 180~220 未満 220 以上

30 HbA 1C 1% 低下による合併症リスク低下率 0 糖尿病に関連したイベント 糖尿病に関連した死亡 全死亡心筋梗塞脳卒中 細小血管合併症の進展 白内障レンズ摘出 リスク低下率 % 17% 18% 15% 18% 30 25% 35% 40 (%) 河盛隆造 ; 内分泌 糖尿病科 8: 352,1999

31 動脈硬化危険因子の重なりと心臓病の発症 男性 歳 HDL コレステロール値 40mg/dL の人の心臓病発症率 ( 6 年間 人あた 心臓病の発症頻度 ( 人 ) り 0 LDLコレステロール ) 糖尿病 高血圧 喫煙 心臓病 (mg/dl) ー ー ー ー + ー ー ー + + ー ー 馬渕宏他 : 動脈硬化 29(Suppl):296, 2001 より作成 ー

32 血糖 血圧 脂質の 3 つを厳格にコントロールする集約的治療が重要である -Steno 2 研究 - 複合一次エンドポイント ( ) 通常療法群 (n=80) 強化療法群 (n=80) p=0.007 Log-rank 検定 通常療法群 強化療法群 % ( 月 ) 心血管死 非致死性心筋梗塞および脳卒中 CABG PCI 肢の切断または手術 Gaede P, et al. N Engl J Med 348 : 383, 2003

33 動脈硬化を予防するために改善したい 5 大生活習慣とは? 運動不足 過食 塩分過多 喫煙 飲酒 ストレス

34 まとめ 1. 高齢化と生活習慣の欧米化で心臓病は増加 2. 発症には生活習慣病が関わっている 3. 高血圧 糖尿病 脂質異常が重要 4. 高血圧 糖尿病 脂質異常の管理は早期から 5. 生活習慣の改善は最も重要 6. 自分にあったかかりつけ医に相談を 心が変われば行動が変わる 行動が変われば習慣が変わる 習慣が変われば人格が変わる 人格が変われば運命が変わる ウィリアムス ジェームス

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