参加クラス ゼッケン 参加申込書 FIA の国際モータースポーツ競技規則に準拠した日本自動車連盟 (JAF) の国内競技規則及び本大会の特別規則に従って参加を申し込みます フリガナ生年月日血液型 競技運転者 氏 住 名 フリガナ 所 所属 JAF 登録クラブ名 年月日 ( 歳 ) 電話 FAX 携帯

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1 参加申込書 FIA の国際モータースポーツ競技規則に準拠した日本自動車連盟 (JAF) の国内競技規則及び本大会の特別規則に従って参加を申し込みます フリガナ生年日血液型 競技運転者 氏 住 フリガナ 所 所属 JAF 登録クラブ 年日 ( 歳 ) 電話 FAX 携帯 Rh + - 登録クラブ略称 参加者 運転免許証番号 ライセンス種類地域コード JAF ライセンス No. 有効期限 種別平成年 国際 国内 A B C レース除外 ( 参加者と競技運転者が異なる場合のみ記入 ) エントラントライセンス NO 参加者 氏国際 国内 フリガナ 住 所 TEL 携帯 参加車両 記号類は表示対応できない場合もあります フリガナして下さい 参加車両 (15 文字以内を厳守の事 ) 全日本選手権クラス B1,B2,B3,B4,L 併設クラス車両型式排気量 ( 1.7) 使用タイヤメーカー 重複参加希望出走順 ( 競技運転者 ) 先発 : 後発 : 一 cc その他 Dr 補償の傷害保険等 (JMRC 共済等の有無 ) 他種保険 昨年全日本 クラス 昨年地方選手権地区クラス 誓約書 私は 本大会特別規則をはじめ国際モータースポーツ競技規則 国内競技規則など本競技に関わるモータースポーツ競技諸規則を承認し遵守致します また 運転者は参加種目について標準能力を持ち 参加車両についてもコースまたはスピードに対して適性があり 競争が可能であることを申告致します 私は モータースポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上 自己の責任において誠実かつ適切に競技を遂行するとともに 本競技に関連して万一事故が発生し 私や私の関係者が被害を被ることがあっても 一般社団法人日本自動車連盟 (JAF) をはじめ競技関係者 ( 団体および個人 ) の方々に対していかなる責任も追及することは致しません 以上 誓約致します なお 当大会の参加者 運転者 要員の氏 参加車両の写真 映像 競技結果等の報道 放送 掲載の権限はオーガナイザーにある事を承認致します 年日 競技運転者が参加者を兼ねる場合は記入不要 参加者署 運転者署 サービス員代表者署 親権者署 上記運転者が20 歳未満の場合に署捺を要する 事務局欄 受付日 受付 No. 参加料及び登録料 選考結果受理 不受理 練習会参加 備考 1

2 車両申告書 ( 併設クラス ) JAF 国内競技車両規則ならびに本大会特別規則に従い参加車両の変更内容について申告致します 競技運転者氏 競技参加者氏 競技運転者と異なる場合のみ記入 登録番号 車両型式 排ガス識別記号も含めて記入の事 一 車体番号 排気量 ( 過給換算値 ) cc 初度登録年 年 エンジン型式 JAF 公認 /JAF 登録 公認 登録 No. 車両寸法全長 cm 全幅 cm 全高 cm 車両重量 基準重量 kg 燃料タンク容量 l 車両重量 kg 該当する項目に必ず変更内容の有無を選択し それに応じて性格に記入して下さい F タイヤ メーカー銘柄 サイズ R タイヤ メーカー銘柄 サイズ F ホイール メーカー銘柄 サイズ R ホイール メーカー銘柄 サイズ ショックアブソーバー フロント 車高調整機能 スプリング フロント スタビライザー フロント ストラットタワーバー フロント マウントブッシュ類 ロールバー 点式 材質 肉厚 mm 直径 mm 乗車定員 クラッチ カバー ディスク フライホイール トランスミッション ミッション ファイナル LSD フロント センター ブレーキ系統 フロント ホース 点火系統 プラグ プラグコード バッテリーメーカー銘柄 搭載置 ステアリングメーカー銘柄 mmф シート シートベルト 運転席 助手席 メーカー銘柄 点式 吸気系統 インタークーラー エアクリーナー 過給器 排気系統 EXマニホールト マフラー触媒 ボア ストローク等 ボア mm ストローク mm オイルキャッチ装置 メーカー銘柄 材質 容量 燃料ポンプ メーカー銘柄 機械式 電気式 燃料タンク メーカー銘柄 コレクタータンク 容量 空力装置 ボンネット等 メーカー銘柄 変更箇所 その他 ヘルメットレーシングスーツ メーカー銘柄メーカー銘柄 規格規格 レーシンググローブ メーカー銘柄 規格 レーシングシューズ メーカー銘柄 規格 l l 技術委員記入欄 ヘルメット 自動車検査証 車室内安全性 排出ガスCO 公式車両検査 レーシングスーツカタログ等 E/Gルーム内安全性排出ガスHC レーシンググローブシートベルト車高 全高 全幅等排気音量 合 否 レーシングシューズ ロールバー サイドバー 車両重量 再車両検査 牽引ブラケット キルスイッチ ボンネットの締具 トランクリッドの締具 合 否 車両持出申請 車両整備 修理申請 技術委員長確認欄 備 年 日 時 分 考 技術委員長署 2

3 参加費用明細書 ( 併設クラス ) 競技運転者氏 フリカ ナ 連絡先電話番号 ( 必ず連絡可能な番号を記入 ) 携帯電話 自宅 職場 併設クラス参加料 (JMRC 会員 ) 22,000 サービス員登録料 2,000 サーヒ スカー及び予備スペース登録料 (1 台のみ可 ) 3,000 台 11/12( 土 ) 土曜日公開練習 6,000 台 (1 スヘ ースは 2,3m 5m です サーヒ スカーはこれ以内のサイス に限定 ) 合計金額 積載車登録無料有無長さ m 振込の際は 必ずと氏 ( フルネーム ) を入力して下さい 参加費の振込 有無 振込日 日 振込義 ( フルネーム ) 領収証の要 不要 要 不要 下記は領収証が必要な方のみ記入してください 領収証宛 領収金額 領収証日付 日 領収証の但書きが必要な方は記入してください 受理書送付先が異なる場合 ( 参加申込書の住所と異なる場合 ) 記入してください サービスカーは高級外車 高級乗用車はお断りします 会場内での事故 盗難につきましては オーガナイザーはいかなる責任も負えません ご理解の上 登録して下さい 3

4 選手自己紹介申告書 ( 併設クラス ) 氏 フリガナ は必ず記入して下さい 成績欄は参加受理選考や決定の参考となりますので詳しくご記入下さい フリガナ都道府県市 郡年齢性別通称 ニックネームなど 氏 参加車両の読み方略語にフリガナして下さい 男 女歳 参加申込書に記載した参加車両 15 文字以内 2016 年全日本選手権成績 第 1 戦 岡山国際 第 2 戦 エビス 第 3 戦 阪 第 4 戦 スナガワ 第 5 戦 美川 第 6 戦 もてぎ 第 7 戦 恋の浦 第 8 戦 イオックス 第第第第第第第第 2016 年全日本クラス 2016 年地方選手権 地区 クラス 昨年全日本選手権成績 昨年地方選手権成績 ジムカーナ以外の過去のモータースポーツ戦歴使用タイヤメーカー メンテナンスショップ ( ) クラスシリーズ ( ) ( ) 地区 ( ) クラス ( ) パターン F サイズ ジムカーナ歴 今回の使用タイヤ マシーンの特徴 R サイズ 年 九州までの交通手段 全日本戦 地方戦を戦っての成績やエピソードや象に残ったことや言いたいこと 本大会の決意や抱負など また 今後の目標や予定など その他 放送して欲しいことなど ご協力ありがとうございました ご健闘をお祈り致します 4

5 11 13 日 ( 日 ) に向けての公開練習走行を 日 ( 土 ) に設定しましたのでご案内いたします スケジュール及び参加料は下記の通りです 公開練習タイムスケジュールゲートオープン公開練習受付公開練習慣熟歩行公開練習ブリーフィング公開練習第 1ヒート慣熟歩行公開練習第 2ヒート公開練習終了 7:30 8:00~9:00 8:10~9:00 9:05~9:20 9:30~ 第 1 ヒート終了後 40 分間第 1 ヒート終了後 50 分後 14:40 予定 公開練習参加料 6000 ( 公開練習走行 2 回分 ) 各クラス順にて走行 注意事項 information NO 日 ( 土 ) 公開練習のご案内 天候などの止むを得ない事情により 公開練習中止の場合は 参加料は返金する事とします 練習走行に参加された方は 同日の公式受付 A 及び 公式車検 A を受けて頂きますようお願いします 切り取り線 公開練習走行に参加を希望される方は以下の参加申込書に記入の上 参加料 (\6000) を添えて [JAF カップオールジャパンジムカーナ ] 参加申込と同時にお申込み下さい 公開練習走行 ( 土曜日 ) 参加申込書 重複参加 運転者氏 希望出走順の競技運転者 先発 : 後発 : 誓約書 当公開練習参加にあたり関連して起こった死亡 負傷 その他の事故で私自身及びサービス要員の受けた損害について 決して JAF 及び主催者 大会役員 係員 会場所有者 他の競技者に対して 非難したり責任を追及したり また損害賠償を要求したりしない事を誓約致します 尚 この事は事故が主催団体または関係役員の手違いに起因した場合であっても変わりません また運転者は 本競技会について十分な参加技量があり また参加車両については コース及びスピードに対して適格であり かつ公開練習参加が可能である事を誓います 尚 私の過失でコースの設備機材 車両などに損害を与えた場合はその損害について弁償いたします 年日 運転者署 受付日受付 NO 参加料 親権者署 ( 上記運転者が20 才未満である場合はその親権者の署 ) 5

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