アドバンスレクチャー第 12 回日本ヘルニア学会学術集会

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かずただがうん
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1 アドバンスレクチャー第 12 回日本ヘルニア学会学術集会

2 AL-1-1 腹壁解剖を考慮したComponents Separation 法のコツ中川雅裕静岡県立がんセンター再建形成外科腹壁瘢痕ヘルニアの臨床; 腹腔鏡下手術を中心に進誠也社会福祉法人十善会病院外科ナー腹壁瘢痕ヘルニアに対する術式はメッシュなどの人工物を用いた修復術が主流であるしかし創部感染のある症例や消化管切除を行う症例などメッシュ感染の高リスク症例では人工物の使用がためらわれるそのような症例では Components Separation 法 ( 以下 CS 法 ) など人工物を用いないヘルニア修復術が必要である CS 法は Ramirez らにより報告された正中の腹壁瘢痕ヘルニアに対する修復法であり外腹斜筋腱膜を切開することにより腹直筋前鞘を正中へ伸展させ白線を縫合する方法である肋骨弓部や鼠径部では十分な外腹斜筋腱膜が切開できないため心窩部や恥骨上の大きなヘルニアでは適応にならないまた CS 法は腹直筋前鞘と外腹斜筋腱膜上を広範に剥離するため腹壁の血流が悪くなり筋膜壊死や皮膚縫合不全漿液腫を来すことがあるそのため皮膚穿通枝血管の温存や前鞘の血流維持を考慮しなくてはならないまた長期的に見ると再発も多いため腹壁縫合する際に必要なコツもある今回 CS 法を行うにあたり手術に必要な腹壁解剖の知識と安全に行える手術のコツを発表する腹壁瘢痕ヘルニアはいわゆる開腹手術後の合併症であり患者 ADLを著しく低下させるその発生率は開腹手術後の5-20% にものぼるとされ外科医として避けては通れない疾患である治療は外科的手術よる他ないが単純な腹壁の再縫合のみでは再発率が50% 以上との報告もありいかに根治性が高い手術を行うかが極めて重要である無論術後合併症であることを考慮すれば安全性や低侵襲性にも十分な配慮が必要である当院では腹腔鏡下腹壁ヘルニア手術を導入しているがその利点はヘルニア範囲診断の確実性修復範囲の視認性の良さ低侵襲性にあると考えている今回は腹壁瘢痕ヘルニア治療の総論とともに腹腔鏡下腹壁ヘルニア手術の概略手術手技の工夫今後の課題などを中心に解説する要望演題匠の技アドバンスレクチャーモーニングセ AL-1-2 ミナーコーヒーブレイクセミ 91

3 AL-2-1 大腿ヘルニアに対する鼠径法と大腿法宮崎恭介みやざき外科ヘルニアクリニックはじめに大腿ヘルニア手術には前方アプローチによる鼠径法と大腿法そして腹腔鏡下手術がありいずれもメッシュによる tension-free 修復術が一般的である今回当院で行っている Direct Kugel Patch による鼠径法と Plug による大腿法を写真と動画で紹介したい大腿ヘルニアの頻度 2003 年から 2013 年まで初発鼠径部ヘルニアは 3766 例 ( 男性 3045 例女性 721 例 ) でこのうち大腿ヘルニアは 90 例 1.6%( 男性 12 例 0.4% 女性 78 例 10.8%) であった大腿ヘルニアは男性では極めて稀だが女性では間接鼠径ヘルニア (609 例 84%) に次ぐ頻度であり決して少なくない疾患である大腿ヘルニアの診断必ず立位で診察し鼠径靱帯の下からの突出かどうかを確認するまた鼠径靱帯の上の脆弱性を確かめる鼠径法男性の大腿ヘルニアでは鼠径管後壁の脆弱性を伴うことが多く Direct Kugel Patch で筋恥骨孔をすべて閉鎖する鼠径法を行う鼠径管後壁の横筋筋膜を切開し大腿ヘルニア囊を腹腔側に引き戻し Direct Kugel Patch を腹膜前腔に展開する大腿法女性の大腿ヘルニアでは鼠径管後壁の脆弱性を伴うことはほとんどなく Light PerFix Plug で大腿輪のみを閉鎖する大腿法を行う大腿管に Plug を挿入し大腿輪を閉鎖するまとめ大腿ヘルニア修復のポイントは鼠径法 & 大腿法ともに大腿輪内側の裂孔靱帯を切離して大腿輪を開大大腿ヘルニア囊を腹腔側に戻すことである _ AL-2-2 前方手技における慢性疼痛回避のためのベストプラクティス松原猛人昭和大学藤が丘病院消化器一般外科鼠径ヘルニア修復術の最も重要なアウトカムは再発率であったしかしながらメッシュ修復術の登場により再発の問題は劇的な改善が得られたため現在外科医の問題意識は慢性疼痛へ移行してきている慢性疼痛の定義は IASP によると受傷から 3 か月以上続く痛みとされその発生頻度は 0-53% 中程度 ~ 高度の慢性疼痛は 10-12% とされている (Hernia 13: , 2009) 慢性疼痛予防のベストプラクティスは術中に 3 本の神経を確認し温存する神経損傷の可能性が疑われたら意図的神経切除を行う神経を覆っている筋膜は温存する恥骨結節に縫合固定を行わない頭側の固定の際には iliohypogastric nerve を巻き込まないように特に注意する (Hernia 15: ,2011, Hernia 8:1-7, 2004) などが挙げられるだだし実際に 3 本の神経がどの程度の割合で鼠径管内で観察されるか? 神経を確認するための剥離は必要か? 神経を切除した後の断端処理方法は? など不明な点も多い当施設では 2008 年より鼠径ヘルニア手術症例全例の術前術中所見術後 1 年間の疼痛違和感感覚障害を前向きにデータベース化しており慢性疼痛予防のベストプラクティスを実践してきた術中所見術後成績を示すとともに手技のピットフォールについて供覧する 92

4 AL-3-1 筋膜の再認識発生学を踏まえた臨床と解剖の Fusion 津田沼中央総合病院外科骨盤内臓側筋膜層構造は難解で敬遠されその検証はこの 10 年あまりの間停滞しているように感じるしかしハイビジョンスコープで鮮明化した術中所見による新たな興味は膜の功罪を顧みる絶好の機会を与えてくれた佐藤は用語の不統一が噛み合わない議論を招く要因の一つであると述べているまず筋膜という解剖用語を肌着のように臓器脈管を包み込む疎性結合組織層と理解し境界面を形成する膜状構造とは区別する必要があるまた異なった構造に同じ解剖学的名称を用語し混乱を招いている同じ解剖用語でも同義とは限らないのであるでは肌着のような筋膜とはどのように形成されるのか? 胎生期第 4~5 週 3 胚葉間を埋める中胚葉組織内に種々臓器が発生移動していきまた中胚葉組織は疎密の混在した疎性結合組織となる各臓器の発生移動に伴いその周囲には肌着のような筋膜が形成される腹膜外腔における胎生期の中胚葉組織のダイナミズムをイメージすると腹膜前腔は腹壁化した臍索から形成され腹膜前腔浅葉が membranous なのは中胚葉起源だからではないか横筋筋膜は大動脈下大静脈筋膜から連続する体壁系血管筋膜として体壁筋を裏打ちしている腹膜前筋膜の一員と捉えるべきではないか Retzius 腔は外胚葉が腹壁を閉鎖していく過程で臍索と横筋筋膜の間隙に形成されたかなり人為的な cavity ではないかなどと考えている AL-3-2 TEP 法のコツ和田寛也福岡逓信病院外科 TEP 法は開始時の手術操作空間が狭く見慣れない解剖のため難解な手術と誤解されている実際は出血や腹膜損傷を回避し腹膜縁を連続的に追求剥離すれば次第に作業スペースも確保され解剖もわかりやすくなる症例の選択特に導入期には初発の外鼠径ヘルニアなどの比較的容易な症例で十分にTEP 法の解剖に慣れる必要がある有用性にこだわって適応を制限すれば経験を積む機会が減るうえに高難度のため手術時間が著しく延長し合併症のリスクも高くなる熟練者でも肥満症例や発症後経過が長い症例下腹部開腹手術既往例再発例嵌頓緊急例などは治療困難の場合があるそれらは十分に経験を積んで工夫して行うべきである手技演者が施行するTEP 法は要点を理解すれば容易に行えるポイントは1) 腹膜前腔剥離バルーンを用いるが下腹壁動静脈をバルーンの腹側に同定して拡張を行うこと ( 盲目的ではなく意識して拡張すれば下腹壁血管のなぎ倒しが無く広範な剥離が短時間に行える ) 2) 剥離範囲はヘルニア分類に左右されず同程度に行うこと ( とくに内鼠径ヘルニアにおいて壁在化を忘れずに行う ) 3) ヘルニア門閉鎖に十分なマージンを確保できる大きさのメッシュを使用すること 4) メッシュの固定は最小限にとどめること 5) 脱気時に腹壁とメッシュの間に腹膜縁を閉じ込めないように注意することであるまとめ上記のコツを理解すれば失敗の無いTEP 法を実現できる _ ナー朝蔭直樹要望演題匠の技アドバンスレクチャーモーニングセミナー93 コーヒーブレイクセミ

5 AL-4-1 鼠径ヘルニア日帰り手術丹羽英記多根総合病院外科多根総合病院日帰り手術 (DS) センターでは年間約 2500 件の日帰り短期滞在手術を行なっているが鼠径ヘルニアが最も多く年間 800 件を超える鼠径ヘルニア手術はテンションフリー法であればその手技 ( 前方後方腹腔鏡 ) にかかわらず日帰り手術の良い適応だと考えるが当日退院させるかどうかについては慎重に考えなければいけない当院では基本的に再発例巨大ヘルニア抗凝固剤内服例合併症症例などは当日退院の基準からは外しているが病態以外にも独居の方や退院時に付き添いのいない方も適応外としている何故なら鼠径ヘルニア術後の疼痛は比較的強いもので胆石ラパコレ症例よりは強く訴える患者が多いこういう患者が一人で帰宅時に疼痛のため迷走神経反射が起こり転倒し事故に巻き込まれた場合医療施設側の責任は重いと考えるさらに日帰り手術成功の最も重要なポイントは患者本人家族が日帰り手術を充分に理解し希望していることである鼠径ヘルニア術後当日退院を妨げる要因は疼痛が多いが本当に多いのは疼痛を含めた在宅ケアの不安であり希望していないのに無理に退院させられたと感じると同じ合併症でも患者側の受け取り方は全然違うものになる今後我が国の医療において鼠径ヘルニアなど小手術は DRG に向かうと考えられ日帰り手術は益々増加すると考えるそれに向かって各施設が安心安全の体制づくりを構築することが重要である _ AL-4-2 診療所での日帰り手術今津浩喜いまず外科クリニックにおいて日帰り手術を行うためには単に 1 人の術者が日帰りできる手術を行えるだけでは駄目で患者初診時から術後までの施設スタッフの意識やシステムを従来の入院手術から変える必要がありこれに麻酔方法術式の選択が有って初めてなし得るものである具体的な入院治療との違いは 1 通常手術までに受診は 1 2 回であること 2 従ってこの間に診断麻酔治療方法の選択患者説明をし終える必要があること 3 麻酔は術後早期に帰宅し得術後麻酔による合併症は限りなく小さくする必要があること 4 術式は日帰りであっても再発を含めた術後合併症は最小となる方法を選択されること 5 術後は帰宅するため術後トラブルは可能な限り少なくする工夫が必要なことなどが有るものと考えられる特にこの中でも 1 人でクリニックを開業した場合に鍵になるポイントは車の両輪のようにひとつが麻酔方法及びその選択でありもうひとつの輪がその麻酔に対応した無理のない術式の習得であるその上でこの両輪をつないで上手く走らせる舵となるのが何より患者への説明を含めた術前術後の管理であると考えるどの症例に対しても確実で安定した麻酔が出来るように習得するとともに状況に応じ術式を変えうるよういくつかの手術方法を経験していることが日帰り手術を行う際の大切で必要な条件と思う時間の許す限りこれらの実際についてお話しさせていただきたい 94

6 AL-5-1 腹壁瘢痕ヘルニア腹壁瘢痕ヘルニアは腹部手術後筋膜の哆開にともなう腹壁の欠損部から腸管が脱出する状態であるほとんどの症例で組織の脆弱化を伴っており人工布 (Mesh) を用いた修復が必要である今回は素材と手術法について概略する 1. 素材 (Mesh) 腹壁瘢痕ヘルニアで用いることができる Meshは腹圧に十分耐えることの出来る抗張力を有し腸管の癒着が起きない素材が必要である現在用いることのできる Mesh は Composix mesh(bard) Gore tex mesh(gore) Oil coating mesh(atrium) ParietexTM Composite Mesh(Covidien) Sepramesh IP Composite(Bard) などがある 2. 手術法 : 特に腹腔鏡下手術 Compornents separation 法を中心に手術法としては直接縫合閉鎖する方法とメッシュを用いた修復があるまた開腹で行う場合と腹腔鏡下に行う場合があるこの中で基本的な腹腔鏡下手術と開腹のModified Compornents separation(c-s) 法を紹介する 1 腹腔鏡下手術 ( 中 ~ 下腹部のヘルニア ): スイスチーズ様ヘルニアの診断も可能 First portは左中腋窩線上で肋骨弓から2-3 横指尾側 (Palmer s point: 3 cm below the left costal margin in the midclavicular line) に直視下で筋肉を分けて開腹し挿するその両側に2 本のトロッカーを追加気腹しヘルニア門を剥離ヘルニア門周囲より4~5cm 大きいメッシュを挿入する固定は非吸収糸で最低 4か所は腹壁に固定しその間をTackerを用いて固定する 2 Modified C-S 主には感染をともなう大きなヘルニアが適応であるがヘルニア修復に伴いAbdominal Compartment Syndromeの発生が危惧される症例にも行っている我々の症例を提示する AL-5-2 国立病院機構岡山医療センター外科腹壁瘢痕ヘルニア修復術における Strategy 東京慈恵会医科大学附属第三病院外科近年, 数々の研究から腹壁瘢痕ヘルニア (VIH) 修復にはメッシュ使用, 腹腔鏡手術が推奨されるが,VIHの病態は様々であり, 修復に関しても多様性が求められる.VIHのなかでも治療に難渋する1)Giant hernia (GH), 2) 汚染例に対する我々の取り組みについて報告する. 1) GH GHの問題点は, 比較的高頻度にみられる術後 mesh bulge, 漿液腫であり, これらを解決すべく腹腔鏡下ヘルニア門閉鎖およびIPOMを行っている. これまで5 例に行い, 平均閉鎖ヘルニア門横径は6.6 (4.5-8) cmであり, 内 2 例は閉鎖に強い緊張がかかったため, 腹腔鏡下に両側横筋筋膜切開を置いた. 漿液腫を1 例にみとめ,1 例が術後 3カ月で原疾患の膵癌再発で亡くなったが, 平均フォローアップ期間 2 (1-3) カ月と短いものの, 再発なく経過良好である. 2) 汚染環境 VIH 修復術後メッシュ感染例など, 汚染環境下腹壁欠損閉鎖に対しComponent separation 法 (CS) は推奨されるが, 創関連合併症の頻度が高い. これは臍周囲の穿通枝動脈切離に伴うもので, 解決策として内視鏡下 CSが有用である.3 例に対し行い平均閉鎖筋膜欠損は縦径 10.7 (4-20) cm, 横径 6.7 (4-11) cmであり, 緊張なく閉鎖可能であった. 平均フォローアップ期間 7.3 (3-10) カ月で, いずれも合併症, 再発なく経過良好である. ナー内藤稔要望演題匠の技アドバンスレクチャーモーニングセミナー諏訪勝仁コーヒーブレイクセミ 95

7 AL-6-1 前方アプローチ腹膜前腔修復へのこだわり伊藤契三楽病院外科鼠径ヘルニア根治のためにはヘルニア門閉鎖と鼠径管後壁補強の 2 点が必要十分条件であるそのためには前方アプローチ腹膜前腔修復法が理論的にも合理性があると考えるここで鼠径ヘルニア根治手術の理論的分類を試みる鼠径管後壁に対するアプローチから分類すると前方アプローチと後方アプローチに大きく 2 分されるさらに鼠径管を経由するか否かで鼠径法と鼠径外法に 2 分される ( 例 : クーゲル法は前方アプローチによる鼠径外法となる ) さらに鼠径法は横筋筋膜前方法 ( リヒテンシュタイン法 ) と横筋筋膜後方法になる横筋筋膜後方法はテンションフリー法と自己組織による補強法 ( イリオプービックトラクト法など ) とに分かれる最終的にテンションフリー法は腹膜前腔修復法 (UHA UPP ダイレクトクーゲル法など ) とヘルニア門修復法 ( メッシュプラグに準ずる方法 ) とに分かれる当科では前方アプローチによる腹膜前腔修復法を第 1 選択としている術式は前方アプローチ鼠径法横筋筋膜後方法テンションフリー法腹膜前腔修復法と分類される使用デバイスは UPP と UHS である前方アプローチの際には腹膜前腔の理解が必要である凹凸不整の 3 次元立体構造である腹膜前腔を認識しかつデバイスを置くスペースの確保デバイスの選択と適切な展開が再発 0 の根治手術を可能にする AL-6-2 後方アプローチ法 Kugel 法のピットフォール川村英伸盛岡赤十字病院外科目的我々は成人鼠径部ヘルニアに対する Tension free repair として 2003 年より Kugel 法を選択してきた選択理由としは筋恥骨孔を全て覆うため再発が少ないこと鼠径管を開かないため慢性疼痛などの合併症が少ないことが利点と考えたからであるこれまでに 600 例を超える症例に Kugel 法を行ってきたが今回特にピットフォールについて検討し再発や合併症を少なくする手技の工夫について述べる対象と方法 2003 年 4 月より 2013 年 12 月までに施行した Kugel 法の 573 症例 618 病変 (I:434 II:112 III:37 IV:21 V:14 病変 ) を対象とした結果合併症 ( 後期 : ) では皮下漿液腫 31(10) 感染症 4(2) 血腫 3(0) 慢性疼痛 1(0) 精管精巣動静脈損傷 2(0) 病変で合併症発生率は 6.6(1.9)% と後期に合併症が少なかった再発は 1 例 (0.16%) に認めた考察と結語再発と慢性疼痛の発生率は満足できる結果であったが皮下漿液腫と感染症発生率は前期後期とも有意差なく認められた再発の 1 例は腹膜のめくり込みによるパッチの不完全留置が考えられた Kugel 法のピットフォールを詳細に報告し最近行っている全身麻酔に TLA 法を併用した Kugel 法についてより安全で確実な手術として手技の工夫などを供覧したい 96

8 AL-7-1 TAPP をどうやって伝えていくか導入初期の壁を乗り越えるために KKR 斗南病院外科近年腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術は急速に普及してきており, その導入に向けて準備を進めている病院は多い特に腹腔内アプローチ (TAPP) は他の腹腔鏡手術と同じ視野から行うことができて, 手技や解剖がわかりやすい点, 切開剥離縫合結紮といったエッセンスが盛り込まれており, 腹腔鏡手術手技の向上に有用である点などの理由から広く普及してきているしかしながら腹腔鏡下の胆摘や虫垂切除に比較してその難易度は高く, 導入当初は壁にあたることも少なくない導入にあたっては, 内視鏡外科手技の習得と, 鼠径部の解剖の理解が必要であるが, 手技において, ドライラボでの縫合結紮の練習は必須でありまた鼠径部の解剖の理解には,Thiel 法 Cadaver を用いたトレーニングが有効であった実際の手術指導においては, 内側と外側で層が違うことを理解した上で, 層を意識した剥離を行うこと, 腹膜を効果的に牽引し剥離をスムーズに行うことを強調する導入当初に遭遇する壁として, 特に内側頭側の剥離不十分, ヘルニア門のくり抜き時の操作困難, 剥離時の腹膜の損傷ならびに腹膜縫合時の過緊張などがある誰もが安全確実な手術をスムーズに行えるように, 手技をわかりやすく伝えていく必要があるまた, これからは TAPP のみならず,TEP, 前方アプローチも含めてヘルニア手術の指導を行っていくことにより, 若い外科医のニーズに応える教育ができると思われる AL-7-2 TEP の臨床これから TEP を始めようとお考えの人に 1) 1) 2) コー北村雅也ヒーブ保健医療公社豊島病院外科 2) 北村ファミリークリニック 20 年以上前に始まった腹腔鏡下ヘルニア根治術はいったん下火になっていたものの近年急速に普及してきています演者も単孔式 TEP を導入して 2 年になります今回は TEP 導入を考えている先生方に導入に際して頭に置くべきことをお話しします単孔式 TEP は直視下に腹膜前腔を剥離しますから下腹壁動静脈からの出血などの合併症は防ぐことが可能ですただし鉗子操作の自由度が十分ではないためヘルニア嚢の剥離操作をスムーズに行うためには鉗子操作をパターン化する必要があります左手の鉗子で腹膜を把持牽引して右手の鉗子で左手の牽引方向と逆方向に剥離を行うこれが基本操作です右手の鉗子にはエネルギーデバイスを用いることが多く慎重に扱わないと腹膜損傷を起こしますから広いスペースを確保して丁寧に腹膜を剥離することが肝要です縫合結紮操作は高難度であるためヘルニア嚢は頸部で全周に剥離し離断した上で Endoloop を用いて結紮します腹膜の小穿孔をたまに経験しますが多くは Endoloop で対処可能です修復困難な場合にはポートを追加して縫合修復を行うべきです単孔式 TEP はあらゆるヘルニアに対応可能な手技ではありますがトラブルの際の解決方法をしっかり準備して行うべきでしょう _ 要望演題モーニングセミナー長浜雄志レイクセミナー川原田陽匠の技アドバンスレクチャー97

9 AL-8-1 小児そけいヘルニアの超音波診断から得たもの土岐彰昭和大学医学部外科学講座小児外科学部門そけいヘルニアの診断に silk sign が重要であると教科書に記載されているが臨床的にどの程度価値があるのか? 実際に調べた silk sign の正診率は 65% と低い今回客観的診断ができるヘルニアの超音波検査法 (US) とその臨床データから得られた内容を説明する超音波分類は腹圧上昇時と下降時の鞘状突起の形態変化をもとにつくられた silk sign で対側ヘルニアなしと診断した症例の対側発生率は 10.2% 同様に US から得られた対側発生率は 1.5% となり US は臨床的に有用なツールであることが証明された US でヘルニアと診断できなかった症例はほとんどが女児であり男児の場合は精巣を同定し精索に沿って内そけい輪を同定すればヘルニア嚢をみつけることは容易である新生児のスクリーニング検査から 78% の症例に自然閉鎖が認められたまた生下時体重が小さいほど在胎週数が少ないほど自然閉鎖傾向が強いこと自然閉鎖は生後 8~9 ヵ月までは非常に高率に起こることが分かったこのことから特殊な場合を除き手術時期は生後 8~9 ヵ月以後が好ましいと考えたい 1990 年 1 月 ~2013 年 12 月までに経験したそけいヘルニア症例をもとに私見を述べたい CS-1-1 臍部腹壁ヘルニアのパンデミックに備えよう坂本太郎三澤健之矢永勝彦東京慈恵会医科大学外科鏡視下手術の普及に伴いポートサイトヘルニア (PH) という新たな病態が誕生し腹壁ヘルニアのひとつの概念として定着した整容性を考慮した臍直上でのカメラポート造設や単孔式内視鏡手術の増加によって今後 PHの増加が懸念されるこれまでPHの発生率は0.5~5% と報告されてきたがほとんどが後ろ向き研究であったためその数字には疑問がもたれていた最近いくつかの前向き研究が一流誌に掲載され臍部ポート創での発生率は26% と驚愕の数字であった国内では第 8 回ヘルニア学会に於いて初めてパネルディスカッションのテーマに取り上げられ討議されたが最終日の最終セッションでもありやや淋しいディスカッションとなった結果一定のコンセンサスが得られたとは言えず 3cm 以下の小さなPHはdirect sutureを推奨と結ばれたそこで今回来るべき臍部 PHパンデミックに備え臍の解剖臍部 PHの予防法ならびに治療法に関して文献的私見的考察を述べると共に当科で愛用するVentralexを用いた腹壁ヘルニアの手術手技と臨床成績を紹介する 98

Vol.56 2014夏号最先端の腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術を導入認定資格日本外科学会専門医日本消化器外科学会指導医専門医消化器がん外科治療認定医日本がん治療認定医機構がん治療認定医外科医長渡邉卓哉東海中央病院では 3月から腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術を導入しこの手術方法を

Vol.56 2014夏号最先端の腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術を導入認定資格日本外科学会専門医日本消化器外科学会指導医専門医消化器がん外科治療認定医日本がん治療認定医機構がん治療認定医外科医長渡邉卓哉東海中央病院では 3月から腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術を導入しこの手術方法をとうかい Vol.56 公立学校共済組合東海中央病院いぎやまこみち鵜沼小伊木町伊木山のふもとあじさいの小径です表紙写真募集のお知らせ過去のとうかいはこちらからご覧になれます http://www.tokaihp.jp/tokai/ INDEX Vol.56 2014夏号最先端の腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術を導入

アドバンスレクチャー 第 12 回日本ヘルニア学会学術集会

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