肝臓がんの治療

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1 肝臓がん ( 肝細胞がん ) の内科的治療 神奈川県立がんセンター消化器内科肝胆膵上野誠

2 肝細胞がんの治療の種類 局所療法 経皮的ラジオ波焼灼術 ( RFA) 経皮的エタノール注入 (PEI) カテーテル治療 肝動脈化学塞栓療法 (TACE) 肝動注化学療法 (TAI) 全身化学療法 放射線治療 手術 肝移植

3 肝細胞がんの治療の種類 局所療法 経皮的ラジオ波焼灼術 ( RFA) 経皮的エタノール注入 (PEI) カテーテル治療 肝動脈化学塞栓療法 (TACE) 肝動注化学療法 (TAI) 全身化学療法 放射線治療 手術 肝移植

4 肝臓がんの治療決定因子 がん因子 ( 数 大きさ 場所 ) 肝機能

5 肝細胞癌治療アルゴリズム 肝細胞癌 肝障害度 A,B C 腫瘍数 単発 2,3 個 4 個以上 1~3 個 4 個以上 腫瘍径 3cm 以内 3cm 超 3cm 以内 治療 切除局所療法 切除局所療法 切除塞栓 塞栓動注 移植 緩和 * 脈管侵襲, 肝外転移がある場合には別途記載 肝障害度 B, 腫瘍径 2cm 以内では選択 腫瘍が単発では腫瘍径 5cm 以内 脈管侵襲を有する肝障害度 A の症例では肝切除が, 肝外転移を有する症例では化学療法が選択される場合がある. 科学的根拠に基づく肝癌診療ガイドライン 脈管侵襲, 遠隔転移全身化学療法 5

6 肝細胞癌治療アルゴリズム 肝細胞癌 肝障害度 A,B C 腫瘍数 単発 2,3 個 4 個以上 1~3 個 4 個以上 腫瘍径 3cm 以内 3cm 超 3cm 以内 治療 切除局所療法 切除局所療法 切除塞栓 塞栓動注 移植 緩和 * 脈管侵襲, 肝外転移がある場合には別途記載 肝障害度 B, 腫瘍径 2cm 以内では選択 腫瘍が単発では腫瘍径 5cm 以内 脈管侵襲を有する肝障害度 A の症例では肝切除が, 肝外転移を有する症例では化学療法が選択される場合がある. 科学的根拠に基づく肝癌診療ガイドライン 脈管侵襲, 遠隔転移全身化学療法 6

7 局所療法ー経皮的ラジオ波焼灼術 原理 : 電極の先端から周囲組織に RF 波の交流が流れ組織中のイオンが変動し摩擦熱が発生 組織の凝固を引き起こす 局所治療のほとんどを占める 治療針

8 経皮的ラジオ波焼灼術の実際 熱を発生させる. 針を冷やす 超音波像

9 経皮的ラジオ波焼灼術の特徴と限界 対象 : 肝機能良好 単発あるいは (3 個以内 ) 大きさは約 3cm まで. それ以上の大きさでは手術が第一選択 特徴 :12 分で終了. 手術に比較し低侵襲 合併症 : 出血, 疼痛 限界 : 穿刺不可能な場所がある. 胆嚢, 腸管と接する部位は穿孔のリスクあり 肝門部は胆管損傷のリスクあり

10 経皮的ラジオ波焼灼術の効果 治療前 治療後

11 手術との比較 手術根治性が高い肝機能良好例侵襲は大きい ラジオ波根治性はやや劣る肝機能低下例でも可侵襲は少ない ラジオ波と手術を比較する臨床試験が進行中

12 肝細胞癌治療アルゴリズム 肝細胞癌 肝障害度 A,B C 腫瘍数 単発 2,3 個 4 個以上 1~3 個 4 個以上 腫瘍径 3cm 以内 3cm 超 3cm 以内 治療 切除局所療法 切除局所療法 切除塞栓 塞栓動注 移植 緩和 * 脈管侵襲, 肝外転移がある場合には別途記載 肝障害度 B, 腫瘍径 2cm 以内では選択 腫瘍が単発では腫瘍径 5cm 以内 脈管侵襲を有する肝障害度 A の症例では肝切除が, 肝外転移を有する症例では化学療法が選択される場合がある. 科学的根拠に基づく肝癌診療ガイドライン 脈管侵襲, 遠隔転移全身化学療法 12

13 カテーテル治療 肝動脈化学塞栓療法 肝動注化学療法 原理 : 肝細胞がんに栄養を送っている動脈に抗がん剤を局所投与して腫瘍を縮小させるとともに, 薬剤によって動脈にふたをして, がんを兵糧攻めにして壊死させる治療. カテーテル がんナビ肝がんとともにより引用

14 肝動脈化学塞栓療法の実際 塞栓前 塞栓後

15 肝動脈塞栓化学療法の特徴と限界 対象 : 肝機能良好, 多発病変 腫瘍径は問わない 特徴 : 肝臓全体を治療域とすることが可能. 合併症 : 発熱, 肝機能低下, 塞栓症, 出血 限界 : 治療を繰り返すことで肝動脈が消失あるいは, 他の動脈から腫瘍が栄養される.

16 肝動脈化学塞栓療法の症例 治療前 血管造影像

17 肝動注化学療法 門脈浸潤を伴う進行肝細胞がんなどで, 塞栓は行わず, 化学療法 ( 抗がん剤のみ注入 ) を行う場合がある. 使用薬剤 : シスプラチンが多数 門脈浸潤を伴う症例では, 通常の塞栓化学療法は不可. 近年はネクサバールとの組み合わせが注目されている. 門脈 肝動脈

18 肝細胞癌治療アルゴリズム 肝細胞癌 肝障害度 A,B C 腫瘍数 単発 2,3 個 4 個以上 1~3 個 4 個以上 腫瘍径 3cm 以内 3cm 超 3cm 以内 治療 切除局所療法 切除局所療法 切除塞栓 塞栓動注 移植 緩和 * 脈管侵襲, 肝外転移がある場合には別途記載 肝障害度 B, 腫瘍径 2cm 以内では選択 腫瘍が単発では腫瘍径 5cm 以内 脈管侵襲を有する肝障害度 A の症例では肝切除が, 肝外転移を有する症例では化学療法が選択される場合がある. 科学的根拠に基づく肝癌診療ガイドライン 脈管侵襲, 遠隔転移全身化学療法 18

19 ランダム化からの期間 ( 月 ) 全身化学療法 従来の抗がん剤はほとんど効果なし. ソラフェニブ ( ネクサバール )800mg 投与が標準治療と位置付けられる. 100 ソラフェニブ (n=299) 中央値 : 10.7 ヵ月 全生存率 (%) ハザード比 :0.69 [95% CI: ] p<0.001 ( 層別 Log rank 検定 ) プラセボ群 (n=303) 中央値 : 7.9 ヵ月

20 ソラフェニブの作用機序 ( 分子標的薬の一つ ) 腫瘍細胞 血管内皮細胞など EGFR FLT 3/c KIT パラクリン刺激 PDGFR VEGFR オートクリン ループ RAF MEK ERK RAS 核 Mcl-1 HIF アポトーシス ソラフェニブ HGF PDGF VEGF 増殖生存 ミトコンドリア ミトコンドリア アポトーシス HGF= 肝細胞成長因子 Avila MA, et al. Oncogene. 25:3866(2006) Liu L, et al. Cancer Res. 66:11851(2006) Semela D, et al. J Hepatol. 41:864(2004) Wilhelm SM, et al. Cancer Res. 64:7099(2004) 核 RAF MEK ERK RAS ソラフェニブ 血管形成 : 分化増殖移行細管形成 細胞の信号経路の一部を選択的にブロックする. ソラフェニブは,RAF キナーゼと VEGFR, PDGFR をブロックす る. 20

21 ソラフェニブの効果 患者 (%) ソラフェニブ (n=161) プラセボ (n=164) ソラフェニブ (n=138) プラセボ (n=139) 奏効率 (CR + PR) SD PD 判定不能 病勢コントロール率 * 治療のパワーとしては, 手術,RFA,TACEに劣る. これらの治 療の対象とならない症例が適応である. また副作用も無視出来ない. SHARP 試験より引用

22 ソラフェニブの効果 治療前 治療後

23 ソラフェニブの副作用 下痢 手足の皮膚反応 疲労感 発疹 食欲不振 脱毛 etc 治療効果を維持するには, 手足の皮膚反応などをコントロールし, 休薬, 減量, 中止を少なくすることが重要. 角質処理 刺激除去 保湿 クリームの使用

24 放射線治療 従来のエックス線治療は, 肝細胞がんには力不足. 骨転移による疼痛の緩和治療に用いられていた. X 線 γ 線 電子線 負パイ中間子 陽子中性子ヘリウム炭素ネオン シリコン アルゴン 近年, 粒子線治療が注目されている. 粒子線 重粒子線

25 放射線の種類と特徴 良い 病巣への集中性 陽子線 X 線, ガンマ線 炭素イオン線 中性子線 生物学的効果 ( 殺細胞効果 ) 高い 群馬大学重粒子医科学センター大野達也先生ご提供

26 重粒子線治療装置 X 線と比べて細胞破壊力が強い 良好な線量分布 先進医療で約 300 万円今までの X 線治療で効かなかったがんが治る!

27 肝細胞癌の重粒子線治療 11.2cm の他治療後の再発腫瘍 52.8GyE/4 回照射後 病巣はほぼ消失 放医研ホームページより

28 神奈川県立がんセンター 重粒子線治療施設のイメージ図 線種 : 炭素線 エネルギー : 140 ~ 400MeV/n 照射法 : ワブラー法, スキャニング法 治療室数 : 4 室 ( 水平 :2 室, 水平 / 垂直 :2 室 ) 2015 年 12 月治療開始.

29 まとめ 局所療法 ( 経皮的ラジオ波焼灼術 ) カテーテル治療 ( 肝動脈化学塞栓療法 ) 全身化学療法 ( ソラフェニブ ) 放射線治療 ( 重粒子線, 他.) 様々な治療法を, その時々の病態に合わ せて, 上手に使い分けていくことが重要 である.

30 ご清聴ありがとうござい ました.

1)表紙14年v0

1)表紙14年v0 NHO µ 医師が治療により回復が期待できないと判断する 終末期 であると医療チームおよび本人 家族が判断する 患者の意志表明は明確であるか? いいえ はい 意思は文書化されているか? はい 患者には判断能力があるか? 医療チームと患者家族で治療方針を相談する 患者の意思を推量できる場合には それを尊重する はい はい 患者の意思を再確認する はい 合意が得られたか? はい いいえ 倫理委員会などで議論する

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