最新 高血圧診療学(立読)

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2 Ⅰ 総 論

3 Hypertension 1. 高血圧とは 1. 高血圧および高血圧症とは 2. 高血圧の定義とその分類 1 1g g 1 World Health Organization WHO 140mmHg 90mmHg 2 WHO 140mmHg 90mmHg the Japanese Society of Hypertension JSH mmHg 90mmHg mmHg 90mmHg 2004 JSH JSH

4 Ⅱ 血圧はどのように 調節されているのか どうして 高血圧になるのか

5 Hypertension 1. 中枢神経系 自律神経系調節 はじめに 高血圧は慢性的に血圧が上昇した状態である そして 高血圧が問題となるのはあらゆる心血管疾 患の最大の危険因子であり 適切なレベルに降圧を行うことによって心血管病の発症 予後の改善につ ながるからである さて それでは血圧はどのように調節されているのか そしてどうして高血圧にな るのか について中枢神経系 自律神経系に焦点をおいて解説する 1 4 高血圧の成因を議論する際 Guyton の提唱した圧 利尿曲線から高血圧の成因として腎臓説が唱えられてきたが 近年 自律神経 系 特に中枢神経系の重要性が高血圧の成因として認識され始めている 5 6 特に臨床における高血圧 を考える際 遺伝的素因に加え 環境因子の重要性を強く認識しておく必要がある ここで最近約 10 年間の研究で中枢神経系の役割が極めて重要であることがわかってきた 図 1 環境因子として現代社 会で大きくかかわっているのは肥満 食塩 ストレスである 3 6 特に肥満 メタボリック型の高血圧 の増加は欧米の生活様式の影響を受けわが国でも大きな問題になっている 重要なことはこれらの環境 因子により現れてくる高血圧は交感神経系の活性化がその病態に本質的にかかわっていることが臨床的 にも示されていることである 現在 その詳細な機序に関する検討が進んでいる 主にレニン アンジ オテンシン RA 系抑制薬が推奨されるタイプの高血圧が多いが 二大調節系の 1 つである自律神経系 の役割が明らかになれば具体的な治療法を考える際に有効になる 本稿ではその基本的知識からトピッ クまで概説する 環境的要因 ストレス 高食塩食 飽食 運動不足 肥満 インスリン抵抗性 遺伝的素因 加齢 脳 遺伝子発現 NO 合成酵素 Rho kinase 変化 遺伝子産生物質 NO ROS 受容体 中枢性 NMDA R AT1R etc. リセッティング シグナル伝達 MAPK PI3K etc. リセッティング 交感神経活動 リセッティング 血圧 高血圧 高血圧性臓器障害 心肥大 心不全 腎不全 脳卒中 図 1 脳内物質の異常と環境因子 31

6 Ⅲ 高血圧 臓器障害を どのように診察し診断するのか

7 Hypertension 1. 高血圧症の診断基準 1. 高血圧症の診断基準の変遷 mmHg mmHg 120mmHg WHO SystolicBloodPressure SBP 160mmHg DiastolicBloodPressure DBP 95mmHg SBP 140mmHg DBP 90mmHg DBP 90mmHg DBP 90mmHg 70 DBP 109mmHg 90mmHg WHO/ISH ScientificMeetingoftheInternationalSocietyofHypertension SBP 160mmHg SBP WHO/ISH SBP/DBP 140/90mmHg ESH EuropeanSocietyofHypertension ESC EuropeanSocietyofCardiology AmbulatoryBloodPressureMonitoring ABPM HomeBloodPressure HBP 6 ESH ESC 120/80mmHg 5 4, / JSH JSH

8 Ⅳ 高血圧をどう治療するか

9 Hypertension 1. 生活習慣の改善 はじめに 高血圧治療の基本は生活習慣の修正と薬物療法であるが 2009 年に改訂されたわが国の高血圧治療 1 ガイドライン JSH 2009 において 生活習慣の修正の項目については JSH から大きな変更は なかった 生活習慣にかかわる主たる項目は食事療法 運動療法および嗜好の改善などである これら に含まれる内容は患者や家族の理解を得やすいものであるが 実行することに困難を伴うか 修正の評 価が困難であることが指導上の問題となる 高齢者や 臓器障害や合併症を有する患者に対しては 患 者背景に則した指導が必要である 本稿では JSH 2009 の記載内容に沿って生活習慣の修正について述べる 1 生活習慣修正の項目 JSH 2009 に示されている生活習慣の修正項目は ①食塩制限 6 g 日未満 ②食塩以外の栄養素 野 菜 果物 魚 コレステロール 飽和脂肪酸など ③適正体重の維持 BMI 25 kg m2 ④運動 ⑤節酒 ⑥禁煙 ⑦その他の生活習慣の修正 ⑧生活習慣の複合的修正 および⑨特定保健用食品 で ある 特定保健用食品は JSH 2004 では降圧薬治療の章に記載されていたが 薬品ではないことから JSH 2009 では生活習慣の修正の章に移された これらの主たる内容は表 1 1 にまとめられている 2 食塩制限 食塩制限は JSH では 7 g 日未満であったが JSH 2004 から 6 g 日未満と厳しくなりそのま ま JSH 2009 に引き継がれた 降圧治療としての減塩の必要性については 食塩摂取量と血圧の関係お よび減塩による降圧効果を大規模臨床試験のエビデンスを基に述べている 2005 年に立ち上げられた 日本高血圧学会減塩ワーキンググループ WG による報告書 4 5 では食塩制限の必要性と減塩目標の科 学的根拠を明確にすると同時に 高血圧管理における食塩摂取量の評価方法を提示している これを受 けて JSH 2009 では新たに減塩の評価法について記載した 表 2 1 一方 ガイドラインでは 6 g 日 未満の厳しい減塩を求めているにもかかわらず 学会として具体的な食事指導用の資料を準備していな いのは問題があるということで 日本高血圧学会減塩 WG は 高血圧患者さんのための減塩食レシピ 食塩 1 日 6 グラム 6 を作成している 是非 患者指導に使用して頂きたい 平成20年国民健康 栄養調査の結果 20 歳以上の日本人の食塩摂取量は男性11. 9 g 日 女性10. 1 g 日 全体では g 日であると報告されている 7 食塩摂取量 6 g 日未満が実現可能な目標であるか どうかについては議論があるが 高血圧患者の一部 約 20 は 6 g 日未満を達成していることも報告 されていること 減塩はその程度に応じて降圧が期待される メタ解析の成績では 1 g 日の減塩につき 155

10 Ⅴ これからの高血圧治療

11 Hypertension 1. Pre hypertension 正常高値血圧 から治療する はじめに 高血圧治療ガイドライン 2009 JSH 2009 では合併症のない高血圧の降圧薬開始対象は血圧 mmhg 以上 糖尿病 慢性腎臓病 CKD 心筋梗塞後患者では血圧 mmhg 以上とされて いる 1 一方 メタボリックシンドローム MetS を合併している高血圧では 糖尿病がある場合は血 圧 mmhg 以上が降圧薬の対象であるのに対し 糖尿病がない場合は mmhg 以上から 生活習慣の是正 mmhg 以上で降圧薬治療が推奨されている また 今までのガイドラインと異なり 脳心血管リスクの層別化には新たに 正常高値血圧 の項目 が導入され 正常高値血圧が管理の対象であり 高リスク群では降圧薬投与を考慮することが推奨され た点が 1 つの特徴である その背景には 血圧高値による心血管イベントまたは死亡のリスク上昇が 正常高値血圧でもみられる可能性が認識されてきたことが 1 つの要因と考えられる 2 3 本稿では Pre hypertension 正常高値血圧 での降圧薬投与を試みた動物実験と臨床検討のデータを 紹介し 今後正常高値血圧に対する治療をどう行うべきか考えてみたい re hypertension での降圧薬投与を試みた 1 P 動物実験データ ヒトの本態性高血圧症のモデル動物として高血圧自然発症ラット SHR が広く用いられているが このラットでは 3 週齢 10 週齢の間に血圧が徐々に上昇し 10 週齢を過ぎると高血圧の発症がほぼ完 全に確立している SHR にアンジオテンシン変換酵素 ACE 阻害薬を一時的に投与することにより その後の高血圧の発症を持続的に抑制できることを最初に報告したのは Harrapや Berecekらである まず Harrap らは SHR に ACE 阻害薬である perindopril を 6 週齢 10 週齢の間に投与するとその後 の血圧の上昇が抑制できることを報告した 4 また Berecek のグループの Wu らは SHR に ACE 阻害 薬である captopril を生後 2 ヵ月まで投与すると血圧が持続的に低値を示すことを報告した 5 われわれも以前に 遺伝性の高血圧を呈し ヒトの良性腎硬化症に類似した腎病変を呈するモデル として脳卒中易発症性高血圧自然発症ラット SHRSP を用い ヒトの Pre hypertension に相当する 血圧上昇期 critical period におけるレニン アンジオテンシン RA 抑制薬を用いた治療の効果を 検討した 6 3 週齢の SHRSP に ACE 阻害薬であるデラプリル ARB であるカンデサルタン 血管拡 張薬であるヒドララジンのいずれかをこの critical period に一致するよう 3 週齢 10 週齢の間に投 与した 10 週齢の時点で薬剤の投与を中止し その後は 30 週齢までは薬剤を投与せず経過観察した 高血圧発症時期に一致して血管拡張薬を投与したラットでは投薬中は血圧が低下していたが 中止した 後はコントロールの SHRSP と同程度まで血圧が上昇した 一方 ACE 阻害薬またはアンジオテンシ ンⅡ受容体拮抗薬 ARB を投与したラットでは血圧低下が続き 血圧の最終値が無治療群に比して 40 mmhg 程低下していた 図 1 a Dahl 食塩感受性 Dahl S ラットを用いた検討でも同様な RAS 307

ただ太っているだけではメタボリックシンドロームとは呼びません 脂肪細胞はアディポネクチンなどの善玉因子と TNF-αや IL-6 などという悪玉因子を分泌します 内臓肥満になる と 内臓の脂肪細胞から悪玉因子がたくさんでてきてしまい インスリン抵抗性につながり高血糖をもたらします さらに脂質異常症

ただ太っているだけではメタボリックシンドロームとは呼びません 脂肪細胞はアディポネクチンなどの善玉因子と TNF-αや IL-6 などという悪玉因子を分泌します 内臓肥満になる と 内臓の脂肪細胞から悪玉因子がたくさんでてきてしまい インスリン抵抗性につながり高血糖をもたらします さらに脂質異常症 糖尿病ってなに メタボってなに メタボリックシンドロームってなに メタボ という言葉は テレビや新聞 インターネットで良く見かけると思います メタボは メタボリックシンドロームの略で 内臓脂肪が多くて糖尿病をはじめとする生活習慣病になりやすく 心臓病や脳などの血管の病気につながりやすい状況をいいます 具体的には糖尿病の境界型や 高血圧 脂質異常症 肥満などは 糖尿病の発症や心臓や血管の病気につながりや

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