第 4 回桜ヶ丘循環器カンファレンス 最新の不整脈治療 ~ おねだん以上 選べるしあわせ ~ 鹿児島大学病院心臓血管内科助教市來仁志 Reprint is prohibited. / 本資料の無断転載 複写を禁じます.-----

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1 第 4 回桜ヶ丘循環器カンファレンス 最新の不整脈治療 ~ おねだん以上 選べるしあわせ ~ 鹿児島大学病院心臓血管内科助教市來仁志

2 本日の内容 1. 心房細動に対するクライオ ( 冷凍凝固 ) アブレーション 2. リードレスペースメーカについて 3. 完全皮下植え込み型除細動器 (S-ICD) について

3 本日の内容 1. 心房細動に対するクライオ ( 冷凍凝固 ) アブレーション 2. リードレスペースメーカについて 3. 完全皮下植え込み型除細動器 (S-ICD) について

4 心房細動のきっかけ (APC) 心房細動開始のきっかけとなる心房性期外収縮の約 90 % が肺静脈内から発生する Haissaguerre M et al: N Engl J Med, 1998; 339:

5 心房細動に対するカテーテルアブレーション きっかけに対する治療 : 主に発作性心房細動に対する治療 肺静脈隔離術 基質に対する治療 : 主に持続性心房細動に対する治療 左房内線状アブレーション CFAE アブレーション

6 肺静脈隔離術 PV isolation point AF termination point during ablation

7 肺静脈隔離術後の心房細動早期再発 ERAT:Early recurrence of atrial tachycardia 肺静脈隔離術後の心房細動早期再発を認めた症例では肺静脈 - 左房間再伝導を認めた肺静脈数が多い Das M et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015; 8:

8 肺静脈隔離術 CARTO VISITAG TM

9 肺静脈隔離術時の急性期再伝導予防肺静脈隔離術後の心房細動再発 Contact force モニター下の肺静脈隔離術では LA-PV 再伝導が少なく 心房細動再発率も低い Andrade JG et al. Heart Rhythm 2014; 11:

10 クライオバルーン クライオバルーン :-80 程度での冷凍凝固によりアブレーションを行えるバルーンの先にリング状カテーテルがついており 肺静脈電位を確認しながらアブレーション可能

11 クライオアブレーション LAO 45 右上肺静脈 左上肺静脈 右下肺静脈 左下肺静脈

12 クライオアブレーション RAO 30 右上肺静脈 左上肺静脈 右下肺静脈 左下肺静脈

13 クライオアブレーション 肺静脈隔離術前 肺静脈隔離術後

14 高周波アブレーションとクライオアブレーションの比較 Kuck KH et al. NEJM 2016; 374(23): / 本資料の無断転載 複写を禁じます

15 高周波アブレーションとクライオアブレーションの比較 Kuck KH et al. NEJM 2016; 374(23):

16 高周波アブレーションとクライオアブレーションの比較 Kuck KH et al. NEJM 2016; 374(23):

17 高周波アブレーションとクライオアブレーションの比較 Kuck KH et al. NEJM 2016; 374(23):

18 高周波アブレーションとクライオアブレーションの比較 Kuck KH et al. NEJM 2016; 374(23):

19 クライオアブレーション後の心房細動非再発率

20 症例経験の異なる施設における有効性のばらつき - クライオバルーン群 vs 高周波 (RF) 群 - Rovidencia R et al. Europace 2017; 19(1):

21 高周波アブレーションとクライオアブレーションの比較 クライオアブレーション 高周波アブレーション Khairy P et al. Circulation 2003; 107(15):

22 高周波アブレーションとクライオアブレーションにおける無症候性脳塞栓の比較 Gaita F et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2011; 22(9):

23 クライオアブレーションの適応 薬剤抵抗性の有症候性の発作性心房細動症例 肺静脈隔離術で治療できる症例が適応

24 クライオアブレーションが適さない症例 持続性心房細動症例 特に左房拡大症例で 左房に対するアブレーションも必要となる可能性が高いため 肺静脈の形態変化がある症例 左肺静脈共通幹右中肺静脈が存在する症例左房 - 肺静脈接合部の屈曲が目立つ症例 肺静脈隔離術のみで治療できない症例 クライオバルーンが肺静脈入口部にうまくはまらない症例は クライオアブレーションには不適

25 クライオアブレーションの利点 術者の経験によらず 画一的な肺静脈隔離術が施行可能 肺静脈隔離完成に要する時間が短く 手技時間が短縮される アブレーション中の痛みは非常に稀 理論的には血栓形成性が少ないと考えられている 患者様に優しいアブレーション治療

26 クライオアブレーションのマイナス面 肺静脈隔離以外( 左房アブレーション ) には適応できない 高周波と違い 肺静脈隔離ラインが解剖学的理由で決定される 高周波と比較して 右横隔神経麻痺の合併頻度が高い クライオバルーン挿入用のシースが太い (15Fr) クライオコンソール導入の費用が高価 すべてにおいて優れているわけではないが 重大なマイナス面もない

27 本日の内容 1. 心房細動に対するクライオ ( 冷凍凝固 ) アブレーション 2. リードレスペースメーカについて 3. 完全皮下植え込み型除細動器 (S-ICD) について

28 現在のペースメーカ患者における課題 1. リード ポケット関連の合併症 リード関連合併症: 術後 5 年で約 8% 皮下ポケット関連合併症: 術後 5 年で約 11% 2. 外科的な皮下ポケット作成やリード挿入による患者負担 Udo EO, et al: Heart Rhythm 2012;9:

29 現在のペースメーカ患者における課題 3. ペーシング治療アクセスの制限 鎖骨下静脈アクセスに制限があり 開心術も出来ない場合の代替手段がない 4. 植え込み後の課題 ペースメーカ植え込み側の上腕の激しい運動の制限 皮下ポケットによる美容上の問題 患者自身が触ることによるペースメーカの転回 (twiddler 症候群 ) Udo EO, et al: Heart Rhythm 2012;9:

30 リードレスペースメーカ Micra : Medtronic

31 リードレスペースメーカ Micra : Medtronic

32 リードレスペースメーカ Micra : Medtronic

33 リードレスペースメーカ植え込みシステム Micra : Medtronic

34 リードレスペースメーカ植え込みの実際 1. 右大腿静脈より専用システム (27Fr) を挿入 2. 右室中隔心尖部側にリードレスペースメーカ留置 ( タインで心筋に固定 ) 3. ペーシング閾値等の測定値に問題なければ システム抜去 < 推奨される範囲 > 閾値 : 1.0V/0.24ms R 波高値 : 5mV 抵抗:400~1500Ω 4. 右大腿静脈創部は 8 字縫合および二重巾着縫合 用手圧迫にて止血 抜糸は 24 時間後 (2 日目の朝 ) に行なう

35 リードレスペースメーカ植え込み手技の実際 Micra : Medtronic

36 リードレスペースメーカ植え込みシステム Micra : Medtronic

37 リードレスペースメーカの適応 1. 心房細動を併発した症候性の発作性または慢性の高度房室ブロック 2. 心房細動を併発しない症候性の発作性または慢性の高度房室ブロックを有し 心房へのリード留置が困難またはハイリスクあるいは効果的と認められない場合 (Dual chamber pacemaker の代替手段 ) 3. 症候性の徐脈頻脈症候群または洞不全症候群で 心房へのリード留置が困難またはハイリスクあるいは効果的と認められない場合 ( 心房ペーシングまたは dual chamber pacemaker の代替手段 )

38 リードレスペースメーカの利点 1. リードが不要であるため デバイス感染のリスクが低い 2. 前胸部に切開創が残らない 3. 入院期間が短縮される Kalbfleish SJ, Langberg JJ.

39 リードレスペースメーカの欠点 1. モードが VVIR のみしか選択できない 2. 植え込みの際に大腿静脈から植え込み専用の 27Fr シースを挿入する必要がある 3. 通常のペースメーカと比較して 植え込み時の心タンポナーデ発生率がやや高い

40 リードレスペースメーカの電池寿命 1. 電池の予測寿命は 約 12.5 年 2. 電池寿命の切れたペースメーカの抜去は困難 ( おそらく不可能 ) 3. 旧ペースメーカは電源オフにして 新規のリードレスペースメーカを追加する 4. 右室内に留置できるペースメーカは 3 個ぐらいが限界 ( 留置スペースの問題 閾値の問題 ) 若年者への植え込みの際には 考慮が必要

41 Reynolds D, et al: NEJM 2016;374(6):

42 対象 Reynolds D, et al: NEJM 2016;374(6):

43 エンドポイント 安全性に関する 1 次エンドポイント システム関連あるいは手技関連の合併症を認めないこと 有効性に関する 1 次エンドポイント 6 ヵ月後のペーシング閾値が 2.0V/0.24ms 以下であること 植え込み時と比較しての閾値上昇が 1.5V/0.24ms 以下であること Reynolds D, et al: NEJM 2016;374(6):

44 リードレスペースメーカ植え込み後の合併症回避率 Reynolds D, et al: NEJM 2016;374(6):

45 リードレスペースメーカ植え込みに関連した合併症 Reynolds D, et al: NEJM 2016;374(6):

46 リードレスペースメーカ植え込み後のペーシング閾値 心内波高 Reynolds D, et al: NEJM 2016;374(6):

47 リードレスペースメーカ植え込み後の合併症率 - 経静脈的ペースメーカと比較 - Reynolds D, et al: NEJM 2016;374(6):

48 リードレスペースメーカの良い適応 具体例 1. アクセス血管がない場合 ( 鎖骨下静脈閉塞 CV ポート留置例など ) 2. デバイス感染既往例 感染リスクの高い症例 血液透析 慢性皮膚疾患 ステロイド服用 tattoo 3. 徐脈性心房細動で VVI ペーシングの適応症例 4. ADL 低下や認知機能低下のある高齢者 5. 美容的に前胸部の切開創が気になる若年女性

49 症例 86 歳 女性 リードレスペースメーカ植え込みの実際 診断名 #1. 完全房室ブロック #2. 慢性腎不全 ( 維持透析 ) #3. 中等度大動脈弁狭窄症 / 中等度僧帽弁閉鎖不全症 #4. 慢性 C 型肝炎 現病歴 2013 年より 紹介医にて慢性腎不全に対して血液透析導入 ( 左前腕にシャントあり ) 2017 年 12 月より 透析時に高度房室ブロックを認めていた 歩行中の転倒歴数回あり 2018 年 1 月 透析目的で紹介医受診した際に 完全房室ブロック (HR:20~ 30/min) を認めたため 当院へ紹介搬送 同日 冠動脈造影にて有意狭窄認めず 一時ペーシング留置

50 入院時心電図 完全房室ブロック HR:25/min P rate:80/min QRS 幅 :160ms

51 慢性皮膚炎

52 リードレスペースメーカ植え込み後胸部 X 線

53 リードレスペースメーカ植え込み後心電図 All VVI pacing HR:70/min QRS 幅 :160ms

54 本日の内容 1. 心房細動に対するクライオ ( 冷凍凝固 ) アブレーション 2. リードレスペースメーカについて 3. 完全皮下植え込み型除細動器 (S-ICD) について

55 完全皮下植え込み型除細動器 (S-ICD) EMBLEM : BostonScientific

56 完全皮下植え込み型除細動器 (S-ICD) EMBLEM : BostonScientific

57 完全皮下植え込み型除細動器 (S-ICD) EMBLEM : BostonScientific

58 完全皮下植え込み型除細動器 (S-ICD) EMBLEM : BostonScientific

59 S-ICD 植え込み手技の実際 スクリーニング - 臥位 坐位 立位のうち 2 つ以上でパスする誘導があれば OK 運動負荷時も確認することが望ましい EMBLEM : BostonScientific

60 S-ICD 植え込み手順 EMBLEM : BostonScientific

61 S-ICD 植え込み手順 ジェネレーターのサイズが大きいので 前鋸筋と広背筋の間にジェネレーターを広背筋の下に潜り込ませるように置く EMBLEM : BostonScientific

62 S-ICD 植え込み後の創部 EMBLEM : BostonScientific

63 S-ICD の適応 1. 徐脈に対するペーシングが不要な心室細動蘇生後 ( 特発性心室細動など ) 2. 心室頻拍に対する抗頻拍ペーシングや両室ペーシングが不要な症例 3. ICD 植え込みの適応があるが デバイス感染の既往がある症例や鎖骨下静脈閉塞がある症例 4. ICD 植え込みの適応があるが ステロイドや免疫抑制剤内服中などの易感染症例

64 S-ICD の欠点 1. 徐脈に対するペーシングや心室頻拍に対する抗頻拍ペーシングが出来ない 2. 意識消失を伴わない心室頻拍に対しても頻拍レートによってはショック作動が生じる 3. 通常の経静脈リードを使用する ICD と比較して 植え込み手術時の痛みが強い 4. スクリーニングをパスしないと植え込み出来ない T 波のオーバーセンスに伴う不適切作動のリスクが高い

65 S-ICD と経静脈的 ICD との比較 Brouwer T.F, et al: JACC 2016;68(19):

66 S-ICD 植え込み後の合併症率 - 経静脈的 ICD との比較 - Brouwer T.F, et al: JACC 2016;68(19):

67 S-ICD 植え込み後のデバイス関連合併症 - 経静脈的 ICD との比較 - Brouwer T.F, et al: JACC 2016;68(19):

68 S-ICD 植え込み後の作動率 - 経静脈的 ICD との比較 - Reynolds D, et al: NEJM 2016;374(6):

69 S-ICD 植え込みの実際 症例 59 歳 男性 診断名 #1. 心室細動蘇生後 ICD 感染抜去後 #2. 慢性心房細動 #3. 化膿性脊椎炎 改善後 #4. 甲状腺 Ca. 疑い 現病歴 2011 年より 慢性心房細動 頻脈誘発性心筋症疑いにて 大阪の病院で定期外来 follow 中であった 2016 年 心室細動にて蘇生され 他院にて植え込み型除細動器 (ICD) 植え込みを施行された 2016 年 8 月より 転居に伴い 当院外来 followを開始されたが 同年 12 月に ICDポケット感染 感染性心内膜炎 ( 起炎菌 :MSSA) を生じ 他院にてICDシステム全抜去された 併発した化膿性脊椎炎に対する抗生剤投与が終了した後 S-ICD 植え込み目的にて当院紹介入院

70 S-ICD 植え込み後胸部 X 線 EMBLEM : BostonScientific

71 アブレーション検討症例 かかりつけ医 専門医 紹介 アブレーションの検討が必要な患者様 大学病院不整脈外来へ御紹介下さい ( 不整脈外来 : 月 水 木 ) 外来にて適応判断 適応があれば入院予約 予定入院

72 アブレーション後の follow up 定期外来受診 定期内服処方をお願い致します 専門医 逆紹介 かかりつけ医 定期的な受診 3 ヵ月後大学病院外来再診 6 ヵ月後大学病院外来再診 ( アブレーション効果判定 )

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