1 寿台養護学校 松ろうキャンパス 院内教室対象生教育相談 学校見学申込書 H30 年度より形式 方法が変わりました 1 別紙 教育相談カード 保護者記入用 学校記入用 と一緒に 寿台養護学校教育相談担当 までお申し込みください 2 個人情報保護のため 郵送にてお送りください 3 宛先

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1 1 寿台養護学校 松ろうキャンパス 院内教室対象生教育相談 学校見学申込書 H30 年度より形式 方法が変わりました 1 別紙 教育相談カード 保護者記入用 学校記入用 と一緒に 寿台養護学校教育相談担当 までお申し込みください 2 個人情報保護のため 郵送にてお送りください 3 宛先 長野県松本市大字寿豊丘 長野県寿台養護学校学校名申し込み担当者職 氏名学校住所及び連絡先 教育相談倉澤輝巳宛 TEL ( ) FAX ( ) 対象児 生情報 ふりがな 児童 生徒氏名 ( 性別 ) 学年 生年月日 ふりがな保護者名 ( 続柄 ) 担任名 ( 男 女 ) 自宅住所 TEL - 教育相談を申し込む理由 診断名 : 主治医 : Hp Dr 教育相談 学校見学希望日 第一希望月日 ( ) 第二希望月日 ( ) 参加予定者 ( をつけてください) 本人 保護者 ( 母 父 ) 担任 特支 Co その他 * 学校関係者の同行をお願いします 希望部 ( をつけてください) 小学部 中学部 高等部 院内教室 H30 年度教育相談 学校見学日程 ( 院内教室については 相談しながら実施 ) 小学部 中学部 高等部 院内教室 ( 要相談 ) 来校 学校概要説明 10:00 10:00 10:00 10:20 担当部長懇談 10:25 10:25 10:25 10:30 学校見学 ( 該当部の授業参観 ) 10:55 10:40~ 質疑 まとめ下校 11:20 11:20 12:00 12:20 11:20 H30 年度は 小 中学部 : 寿台養護学校本校で実施 高等部 : 寿台養護学校松ろうキャンパスで実施 1-1

2 寿台養護学校 松ろうキャンパス 院内教室対象生教育相談 ( 学校見学 ) カード 保護者記入用 教育相談の申し込みの際に 園または学校を通じて一緒に郵送してください 相談担当職員が保管して 必要がなくなったと判断した時点で 適切に廃棄させていただきます 記入日平成年 月 日 性 男 女 生年月日 平成 年 月 日 保護者名続柄 ( ) 保護者の職業 電話 ( ) 緊急連絡先 ( ( )) 家族構成 診断名 医療機関等で実施した発達検査有無 医療機関名主治医検査名実施時期結果等 身体障害者手帳 療育手帳 精神保健手帳 身体障害者手帳有無種級 療育手帳有無 A1 A2 B1 B2 精神保健手帳有無級 学校名学年年組学校住所電話 ( )FAX( ) 担任氏名教育相談を申し込んだ理由 保護者の考え 本人の希望 現在の病状 生活規制等 通院 服薬 治療の状況等 通院のペース : 薬の名称 : 服薬の状況 : 治療内容 : 1-2

3 寿台養護学校 松ろうキャンパス 院内教室対象生教育相談 ( 学校見学 ) カード 学校記入用 記入者氏名 性男 女生年月日平成年月日 保護者名 続柄 ( ) 保護者の職業 電話 ( ) 緊急連絡先 ( ( )) 家族構成 診断名 医療機関名主治医 医療機関等で実施した発達検査 有 無 検査名実施時期結果等 身体障害者手帳 療育手帳 精神保健手帳 身体障害者手帳有無種級 療育手帳有無 A1 A2 B1 B2 精神保健手帳有無級 学校名学年年組学校住所電話 ( )FAX( ) 担任氏名教育相談を申し込んだ理由 学校の考え 本人の希望 保護者の考え等 校内就学支援委員会の開催の有無 支援会議の開催の有無等 校内就学支援委員会有無支援会議有無 特記事項 特記事項 現在の病状 生活規制等 学校生活の様子 ( 出欠 授業参加の様子 学習の場 ( 特別支援級利用 入級等 ) 学習上の配慮点 特別支援級利用 入級等 有 ( 知障自 情障 ) 無 1-3

4 学校名 2 寿台養護学校 松ろうキャンパス 院内教室対象生教育相談 体験申込書 本年度より形式 方法が変わりました 教育相談 学校見学後 ご希望があればお申し込みください 1 別紙 体験相談カード 保護者記入用 学校記入用 と一緒に 寿台養護学校教育相談担当 までお申し込みください 2 個人情報保護のため 郵送にてお送りください 3 宛先 学校住所及 び連絡先 長野県松本市大字寿豊丘 長野県寿台養護学校 対象児 生情報 ふりがな 申し込み担当者職 氏名 TEL ( ) FAX ( ) 児童 生徒氏名 ( 性別 ) 学年 生年月日 教育相談倉澤輝巳宛 ふりがな保護者名 ( 続柄 ) 担任名 ( 男 女 ) 自宅住所 TEL - 教育相談実施日月日診断名 : 主治医 : Hp Dr 現在の状況 ( 病状 治療 通学の状況等 ) 体験希望日期日第一希望 月 日 ( ) 第二希望 月 日 ( ) 日程午前 午後 一日 参加予定者 ( をつけてください) 本人保護者 ( 母 父 ) 担任特支 Co 教頭 その他 体験日程希望 ( で囲んでください) 午前 午後 一日 その他 ( ) H30 年度体験学習日程 ( 院内教室については 相談しながら実施 ) 午前 午後 一日 小 中学部高等部小 中学部高等部小 中学部高等部小 中学部高等部 登校 登校 12:25 13;25 登校 給食 12:40 朝の活動 8;25 8:25 4 時間目 12:35 朝の活動 8:25 8:35 5 時間目 朝の会 8:35 8:35 5 時間目 SHR 8;35 6 時間目 1 時間目 6 時間目 1 時間目 清掃 2 時間目 清掃 2 時間目 まとめ 15:45 15:45 休み時間 10:35 10:40 学活 15:40 15:40 休み時間 10:35 下校 3 時間目 まとめ 15:50 15:50 3 時間目 4 時間目 11:50 下校 給食 まとめ 11:35 12:40 4 時間目 12:35 11:50 下校 12:00 13:00 小学部 :45 分授業 中学部 高等部 :50 分授業 2-1

5 寿台養護学校 松ろうキャンパス 院内教室対象生 体験相談カード 保護者記入用 体験の申し込みの際に 園または学校を通じて一緒に郵送してください 相談担当職員が保管して 必要がなくなったと判断した時点で 適切に廃棄させていただきます 記入日平成 29 年 月 日 性 男 女 生年月日 平成 年 月 日 保護者名続柄 ( ) 保護者の職業 電話 ( ) 緊急連絡先 ( ( )) 家族構成 診断名 医療機関等で実施した発達検査有無 医療機関名主治医検査名実施時期結果等 身体障害者手帳 療育手帳 精神保健手帳 身体障害者手帳有無種級 療育手帳有無 A1 A2 B1 B2 精神保健手帳有無級 学校名学年担任氏名 年 組 学校住所 体験を申し込んだ理由 保護者の考え 本人の希望 電話 ( )FAX( ) 現在の病状 生活規制通院 服薬 治療の状況 通院のペース 薬の名称 服薬の状況 治療内容等の追記 学校生活での配慮点 支援 : 現在行っている事 今後 必要な事等ご記入ください 学習上の配慮点 支援 : 現在行っている事 今後 必要な事等ご記入ください 進学に向けての相談経過 見解等 今後の進学に関する予定 見通し等 就学にあたり必要な施設 設備 2-2

6 寿台養護学校 松ろうキャンパス 院内教室対象生体験相談カード 学校記入用 記入者氏名 性男 女生年月日平成年月日 保護者名続柄 ( ) 保護者の職業 電話 ( ) 緊急連絡先 ( ( )) 家族構成診断名 医療機関等で実施した発達検査 有 無 学校名 学年 年 組 学校住所 担任氏名 体験を申し込んだ理由 担任の考え 本人の希望 医療機関名主治医 検査名 実施時期 結果等 電話 ( )FAX( ) 校内就学支援委員会の開催の有無 支援会議の開催の有無等追記 校内就学支援委員会有無支援会議有無 現在の病状 生活規制通院 服薬 治療の状況 通院のペース 薬の名称 服薬の状況 治療内容等の追記 学校生活での配慮点 支援 : 現在行っている事 今後 必要な事等ご記入ください 学習上の配慮点 支援 : 現在行っている事 今後 必要な事等ご記入ください 進学に向けての相談経過 見解等 今後の進学に関する予定 見通し等 就学にあたり必要な施設 設備 2-3

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