第一種電気工事士免状交付申請手続き案内 申請書関係 福岡県在住の方のみ 1 免状交付申請書 ( 申請時に福岡県在住 ( 住民票が福岡県内 ) の方のみ ) 申請書備考のとおり 必要事項を正確に記入してください 2 認定申請書 3 資格を証明する書類の写し電気主任技術者免状写し 高圧電気工事技術者合格

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1 第一種電気工事士免状交付申請手続き案内 申請書関係 福岡県在住の方のみ 1 免状交付申請書 ( 申請時に福岡県在住 ( 住民票が福岡県内 ) の方のみ ) 申請書備考のとおり 必要事項を正確に記入してください 2 認定申請書 3 資格を証明する書類の写し電気主任技術者免状写し 高圧電気工事技術者合格書写し 4 実務経験証明書 ( 注 1)( 注 2) をご参照下さい 認定用 電気主任技術者 電気事業主任技術者免状所持者 5 以上高圧電気工事技術者試験合格者 3 以上工事の内容 施設の種類 規模等についてできるだけ詳しく記入して下さい 実務経験証明書 14 の実務内容に該当しない方は実務経験証明書 5 に実務内容を記入して下さい 5 住民票 1 通 ( 申請前 3 ヶ以内のもの 申請者本人のみの記載でよい ) 6 写真 2 枚申請書提出前 6 ヵ以内に撮影され 無帽で正面から上半身を写したもの サイズ 縦 4 cm 横 3 cm ( スピード写真可 ) 裏面にを記入し 申請書下欄に貼付して下さい 7 手数料 5,900 円上記の金額の福岡県領収証紙を納付書に貼り 住所を記入して下さい 福岡県領収証紙は 県庁売店 ( 地下 1 階 ) 及び福岡銀行の主な支店で販売しています ( 現金 収入印紙 切手等では受け付けられません ) 8 宛先票免状送付用の封筒に貼付するものですので 正確に記入して下さい 申請先 ( 提出先 ) 福岡県商工部工業保安課高圧ガス電気係 電話 手続きは全て郵送で出来ます その際は 必ず書留又は簡易書留とし 封筒の表 に 第一種電気工事士免状交付申請書在中 と朱書きして下さい 宛先票 免状の送り先を記載し 切り取って同封して下さい 住所 様

2 ( 注 1) 実務経験証明書について 1 認められる実務経験 (1) 一般用電気工作物の電気工事 第二種電気工事士免状取得者が一般用電気工作物の電気工事に従事した 証明者は電気工事業法に基づく登録 届出がなされていること ( 第二種電気工事士免状の写しを申請時に提出して下さい ) (2) 契約電力 500KW 以上の自家用電気工作物の電気工事電気主任技術者の指導 監督のもとで契約電力 500KW 以上の自家用電気工作物の電気工事 ( 軽微な工事を除く ) に従事した (3) 契約電力 500KW 未満の自家用電気工作物における簡易電気工事経済産業局長が交付する認定電気工事従事者資格認定証所有者が 契約電力 500KW 未満の自家用電気工作物のうち電圧 600V 以下の部分の簡易電気工事に従事した ( 認定電気工事従事者資格認定証の写しを申請時に提出して下さい ) (4) 電気主任技術者 ( 旧電気事業主任技術者含む ) による電気工作物の維持 運用 2 認められない実務経験 電圧 5 万ボルト以上で使用する架空電線路に係る工事 保安通信設備に係る工事並びに電気工事士法施行令第 1 条 電気工事士法施行規則第 2 条及び第 2 条の 2 で規定する 軽微な作業 や 特殊電気工事 については 実務経験とは認められません ( 注 2) 実務経験証明書の証明者について 実務経験として認められる工事を施工した当時に雇用されていた会社の代表権を有する者 ( 以下 証明者 という ) の証明が必要です ただし 営業所長 支店長等に実務経験の証明行為が委任され 委任状の提出がある場合はその者の証明でも可 ( 委任状が必要です ) 2 社以上にまたがって経験数を満たす場合は それぞれの証明者の証明が必要です 証明者印は屋号印 ( 角印 ) ではなく 個人の場合は丸印 ( 認印で可 ) 法人の場合は登記印 ( 実印 ) を押印すること 免状交付までの日数は 当課が申請を受理してから 2 週間程度かかりま す ( 試験の合格発表後 3 ヶの繁忙期は 1 ヶ以上かかることがあ りますので ご了承ください )

3 様式第 2( 第 6 条関係 ) 太枠内に記入記入してして下さいさい 第一種電気工事士免状交付申請書平成日 福岡県知事申請者 住 殿 所 ( フリカ ナ ) (T S H) 日生電気工事士法第 4 条第 2 項の規定規定によりにより第一種電気工事士免状第一種電気工事士免状の交付交付を受けたいので 次のとおりのとおり申請申請しますします 電気工事士免状を受ける資格 1 第一種電気工事士試験に合格 2 認定 受付欄 経過欄整理番号交付番号交付日証紙番号手数料金額 円 ( 備考 ) 1 この用紙用紙の大きさはきさは 日本工業規格 A4 とすること 2 印欄にはには 該当該当するする事項事項を で囲み これをこれを証明証明するする書類書類を添付添付することすること 3 印欄にはには 記入記入しないことしないこと 4 この申請書申請書にはには 住民票及住民票及び写真 ( この申請書提出前 6 以内に撮影撮影したした縦 4cm横 3cmのものでのもので 裏面裏面にを記入記入することすること )2 枚を添付添付することすること 自宅又は携帯 勤務先 日中連絡の取れる連絡先 TEL( ) TEL( ) のりしろ 写真貼付欄 4 cm 3 cm ( 裏面に記入 ) のりしろ 写真貼付欄 4 cm 3 cm ( 裏面に記入 )

4 様式第 1( 第 5 条関係 ) 第 3 項第 2 号電気工事士法第 4 条の認定申請書第 4 項第 3 号 平成日 福岡県知事 殿 申請者住所 ( フリカ ナ ) 印 (T.S.H) 日生 電気工事士法第 4 条第 3 項第 2 号の規定により認定を受けたいので 次のとおり申請します 電気工事に関する資格 申請に係る電気工事士免状の種類 電気工事等に関して合格した試験 検定 免許 免状又は認定 試験 検定 免許 免状又は認定の種類 資格取得日 電気工事士法施行規則第 2 条の 4 第 1 項に規定する電気に関する工事の経験数 電気工作物の工事 維持又は運用に関する実務の経験数 屋内配線又は屋側配線業務の経験数 第一種電気工事士免状日 修了した講習 修了日 日 受付欄 経過欄 ( 備考 ) 1 この用紙の大きさは 日本工業規格 A4 とすること 2 印欄には 該当する事項を で囲むこと 3 印欄の記載事項については 記載した事項を証明する書類を添付すること 4 印欄には 記入しないこと 5 この申請書には 履歴書を添付すること 6 を記載し 押印することに代えて 署名することができる この場合において 署名は必ず本人が自署するものとする

5 実務経験証明書 1( 認定 電気主任技術者用 ) 大正昭和平成 日 現在の勤務先の及び { } 内の該当するものに をつけて下さい < 自家用電気工作物における電気工事 > 第 ( ) 種電気主任技術者免状取得 < 昭和 平成 日 > 1 電気主任技術者の指導 監督のもとで 作業者として最大契約電力 500kW 以上の自家用電気工作物の { 新設 増設 改修 } 電気工事 に従事し 主に { 低圧屋内配線の分岐回路 コンセントの設置 照明器具取付 引込線の新設 点滅器の取付 その他 } 等の工事を行 った 2 実施件数 ( ) 件 3その他の工事内容 ( 上記 その他該当の方のみ記入 ) ( ) 4 主な現場受電電圧 : kv 最大契約電力 : kw ( ) 工事 現場 主な現場受電電圧 : kv 最大契約電力 : kw ( ) 工事 現場 通算 上記のとおり 実務経験を有することを証明します 平成日 ( - ) 会社名 ( 事業所名 ) 代表者 印

6 実務経験証明書 2( 認定 電気主任技術者用 ) 大正昭和平成 日 現在の勤務先の及び { } 内の該当するものに をつけて下さい < 自家用電気工作物における電気工事 > 第 ( ) 種電気主任技術者免状取得 < 昭和 平成 日 > 1 電気主任技術者として最大契約電力 500kW 以上の自家用電気工作 物全般について 保安規程に基づき 工事 維持 運用の保安の監督 を実施するとともに 自らも { 新設 増設 改修 } 電気工事に従事し 主に { 低圧屋内配線の分岐回路 コンセントの設置 照明器具取付 引込線の新設 点滅器の取付 その他 } 等の工事を行 った 2 実施件数 ( ) 件 3その他の工事内容 ( 上記 その他該当の方のみ記入 ) ( ) 4 主な現場受電電圧 : kv 最大契約電力 : kw ( ) 工事 現場 主な現場受電電圧 : kv 最大契約電力 : kw ( ) 工事 現場 通算 上記のとおり 実務経験を有することを証明します 平成日 ( - ) 会社名 ( 事業所名 ) 代表者 印

7 実務経験証明書 3( 認定 高圧電気工事技術者試験合格者用 ) 大正昭和平成 日 現在の勤務先の及び { } 内の該当するものに をつけて下さい < 一般用電気工作物における電気工事 > 高圧電気工事技術者試験合格 < 昭和 平成 日 > 1 主任電気工事士の監督のもとで 作業者として 一般用電気工作物の { 新設 増設 改修 } 電気工事に従事し 主に { 低圧屋内配線の分岐回路 コンセントの設置 照明器具取付 引込線の新設 屋内外配線の敷設 点滅器の取付 その他 } 等の工事を行った 2 実施件数 ( ) 件 3 その他の工事内容 ( 上記 その他該当の方のみ記入 ) ( ) 通算 上記のとおり 実務経験を有することを証明します 平成日 ( - ) 会社名 ( 事業所名 ) 代表者 印

8 実務経験証明書 4( 認定 高圧電気工事技術者試験合格者用 ) 大正昭和平成 日 現在の勤務先の及び { } 内の該当するものに をつけて下さい < 自家用電気工作物における電気工事 > 高圧電気工事技術者試験合格 < 昭和 平成 日 > 1 電気主任技術者の指導 監督のもとで 作業者として最大契約電力 500kW 以上の自家用電気工作物の { 新設 増設 改修 } 電気工事 に従事し 主に { 低圧屋内配線の分岐回路 コンセントの設置 照明器具取付 引込線の新設 点滅器の取付 その他 } 等の工事を行 った 2 実施件数 ( ) 件 3その他の工事内容 ( 上記 その他該当の方のみ記入 ) ( ) 4 主な現場受電電圧 : kv 最大契約電力 : kw ( ) 工事 現場 主な現場受電電圧 : kv 最大契約電力 : kw ( ) 工事 現場 通算 上記のとおり 実務経験を有することを証明します 平成日 ( - ) 会社名 ( 事業所名 ) 代表者 印

9 実務経験証明書 5( 認定用 ) 大正昭和平成 日 現在の勤務先の及び 該当するものにチェックして下さい 第 ( ) 種電気主任技術者免状取得 < 昭和 平成 日 > 高圧電気工事技術者試験合格 < 昭和 平成 日 > 通算 上記のとおり 実務経験を有することを証明します 平成日 ( - ) 会社名 ( 事業所名 ) 代表者 印

10 記入例実務経験証明書 1( 認定 電気主任技術者用 ) フクオカタロウ 福岡太郎 大正 昭和 平成 日 現在の勤務先の及び 電気株式会社 { } 内の該当するものに をつけて下さい < 自家用電気工作物における電気工事 > 第 (3) 種電気主任技術者免状取得 < 昭和 平成 日 > 1 電気主任技術者の指導 監督のもとで 作業者として最大契約電力 500kW 以上の自家用電気工作物の { 新設 増設 改修 } 電気工事 平成 14 1 に従事し 主に { 低圧屋内配線の分岐回路 コンセントの設置 照明器具取付 引込線の新設 点滅器の取付 その他 } 等の工事を行 った 2 実施件数 (30) 件 3その他の工事内容 ( 上記 その他該当の方のみ記入 ) 受電電圧 最大契約電力を平成 19 1 ( ) 記載して下さい 4 主な現場現場名を記載して下さい 受電電圧 : 6.6kV 最大契約電力 : 600kW ( ビル ) 工事 現場主な現場受電電圧 : 6.6kV 最大契約電力 : 800kW ( 病院 ) 工事 現場法人の場合は代表者印 個人通算 5 0 の場合は認印を押印して下さい 上記のとおり 実務経験を有することを証明します 平成日 ( ) 代表取会社名 ( 事業所名 ) 締役印代表者代表取締役福岡次郎印

11 記入例実務経験証明書 2( 認定 電気主任技術者用 ) フクオカタロウ 福岡太郎 大正 昭和 平成 日 現在の勤務先の及び 電気株式会社 { } 内の該当するものに をつけて下さい < 自家用電気工作物における電気工事 > 第 (3) 種電気主任技術者免状取得 < 昭和 平成 日 > 1 電気主任技術者として最大契約電力 500kW 以上の自家用電気工作物全般について 保安規程に基づき 工事 維持 運用の保安の監督 を実施するとともに 自らも { 新設 増設 改修 } 電気工事に従事し 平成 14 1 主に { 低圧屋内配線の分岐回路 コンセントの設置 照明器具取付 引込線の新設 点滅器の取付 その他 } 等の工事を行 平成 19 1 った 2 実施件数 (30) 件 3その他の工事内容 ( 上記 その他該当の方のみ記入受電電圧 最大契約電力を ) ( 記載して下さい ) 4 主な現場 現場名を記載して下さい 受電電圧 : 6.6kV 最大契約電力 : 600kW ( ビル ) 工事 現場 主な現場 受電電圧 : 6.6kV 最大契約電力 : 800kW ( 病院 ) 工事 現場 通算 5 0 上記のとおり 実務経験を有することを証明します 平成日 ( ) 代表取会社名 ( 事業所名 ) 締役印代表者代表取締役福岡次郎印 法人の場合は代表者印 個人の場合は認印を押印して下さい

12 記入例実務経験証明書 3( 認定 高圧電気工事技術者試験合格者用 ) フクオカタロウ 福岡太郎 大正 昭和 平成 日 現在の勤務先の及び 電気株式会社 { } 内の該当するものに をつけて下さい < 一般用電気工作物における電気工事 > 高圧電気工事技術者試験合格 < 昭和 平成 日 > 平成 14 1 平成 19 1 通算 1 主任電気工事士の監督のもとで 作業者として 一般用電気工作物の { 新設 増設 改修 } 電気工事に従事し 主に { 低圧屋内配線の分岐回路 コンセントの設置 照明器具取付 引込線の新設 屋内外配線の敷設 点滅器の取付 その他 } 等の工事 を行った 2 実施件数 ( 約 300) 件 3 その他の工事内容 ( 上記 その他該当の方のみ記入 ) ( 単相三線式改修工事 ) 5 0 上記のとおり 実務経験を有することを証明します 平成日 ( ) 代表取会社名 ( 事業所名 ) 締役印代表者代表取締役福岡次郎印

13 記入例実務経験証明書 4( 認定 高圧電気工事技術者試験合格者用 ) フクオカタロウ 福岡太郎 大正 昭和 平成 日 現在の勤務先の及び 電気株式会社 { } 内の該当するものに をつけて下さい < 自家用電気工作物における電気工事 > 高圧電気工事技術者試験合格 < 昭和 平成 日 > 1 電気主任技術者の指導 監督のもとで 作業者として最大契約電力 500kW 以上の自家用電気工作物の { 新設 増設 改修 } 電気工事 平成 14 1 平成 19 1 通算 に従事し 主に { 低圧屋内配線の分岐回路 コンセントの設置 照明器具取付 引込線の新設 点滅器の取付 その他 } 等の工事を行 った 2 実施件数 (30) 件 受電電圧 最大契約電力を記載して下さい 3その他の工事内容 ( 上記 その他該当の方のみ記入現場名を記載して下さい ) ( ) 4 主な現場 受電電圧 : 6.6kV 最大契約電力 : 600kW ( ビル ) 工事 現場 主な現場 受電電圧 : 6.6kV 最大契約電力 : 800kW ( 病院 ) 工事 現場 5 0 上記のとおり 実務経験を有することを証明します 平成日 ( ) 代表取会社名 ( 事業所名 ) 締役印代表者代表取締役福岡次郎印 法人の場合は代表者印 個人の場合は認印を押印して下さい

14 記入例実務経験証明書 5( 認定用 ) フクオカタロウ 福岡太郎 大正 昭和 平成 日 現在の勤務先の及び 電気株式会社 該当するものにチェックして下さい 第 ( ) 種電気主任技術者免状取得 < 昭和 平成 日 > 高圧電気工事技術者試験合格 < 昭和 平成 日 > 左記の中 高低圧の (6KV 以下 ) 架空電線路の新設 増設工事及び引込み線の新設 増設工事等に作業員として従事した 平成 14 1 平成 19 1 主な作業内容は 1. 架空電線路の架線及び張替工事 ( 施工件数 50 件 ) 2. 引込み線の新設及び張替工事 ( 施工件数 100 件 ) 3. その他の改修工事 ( 柱上変圧器取替等 ) ( 施工件数 50 件 ) 計 200 件実施 通算 5 0 上記のとおり 実務経験を有することを証明します 平成日 ( ) 代表取会社名 ( 事業所名 ) 締役印代表者代表取締役福岡次郎印 法人の場合は代表者印 個人の場合は認印を押印して下さい

15 様式第 54 号 ( 第 68 条 )( 本庁 財務担当所 ) 領収証紙納付書第号 第 号 科 目 証紙金額 電気工事士試験及び免状交付申請書 5,900 円 証紙はりつけ欄 受付証 第一種電気工事士免状交付 お願い に関する申請書を受付けました 納入義務者は右の太ワクのところだけを記入して下さい 納入義務者住所 証紙金額 ( 円 ) 日 切り取り線 課 ( 出先機関 ) 名係員 摘要第一種電気工事士免状交付 受付日 印 受付者印 切り取り線 お願い! 必ず 切り取り線から切り取って 提出して下さい

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