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そよさかいざわ
5 years ago
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1 生化学検査のピットフォール 2013 年 9 月 7 日 ( 土 ) 生物化学分析検査研究班研究会名古屋第一赤十字病院山森雅大

2 ピットフォールとは Pitfall( 英 ): 落とし穴臨床の現場では日頃陥りやすい間違いを指しはまるな注意せよという意味が込められて使用される各施設で実際に起こった事例を基に生化学分野におけるピットフォールを紹介していきたいと思います

3 事例 1 分離剤入り採血管の再遠心により血清 K が高値を示した事例搬送ラインに遠心機が接続されている施設で前日の遠心済み検体を誤って搬送ラインに投入してしまい検体が再遠心されてしまった結果カリウムが 7 mmol/l と異常高値となった

4 < 長時間放置後の再遠心の影響 > ~ 遠心後 24 時間冷蔵保存した後に再遠心した実験データ ~ K: 1.4~2.0mmol/L LD:24~46U/L 再遠心後の検体で高値を示した臨床検査精度管理教本より抜粋

5 事例 2 血清の濃縮により参考値報告となった事例新生児病棟より提出された検体が分析されておらず微量カップに分注された状態で分析機の中で放置されていた 3 時間ほど経過してから医師からの問い合わせにより発覚 BM サンプルカップ新生児の為取り直しは難しく濃縮の影響があると医師に説明し参考値で結果報告を行った

6 < 微量カップ中の検体濃縮の影響 > (%) *BM 用サンプルカップに 250μl 入れ時間ごとの変化率を示した

7 事例 3 血清と血液ガスでカリウム値が大きく乖離した事例汎用機で測定された血清カリウム値が 7.9mmol/L と高値であった溶血は認めず再検値も同様なデータであった為報告したその後救急外来で測定した血液ガスのカリウム値が 4.4mmol/L と汎用機との乖離があることがわかった

8 生化学データ ( 血清 ) 血液ガスデータ血算 TP 6.5 g/dl PH WBC /μ L AST 53 U/L PCO mmhg RBC /μ L ALT 27 U/L PO mmhg Hb 6.7 g/dl LDH 519 U/L thb 5.9 g/dl PLT /μ L Na 129 mmol/l Na 135 mmol/l K 7.9 mmol/l K 4.4 mmol/l Cl 103 mmol/l Cl 105 mmol/l 溶血 0 * 患者は白血病の急性憎悪であった

9 < 偽性高カリウム血症 > 血清カリウム値が血漿カリウム値より 0.4mmol/L 以上高い場合 * 通常健常者は血清が血漿よりも 0.2mmol/L 高値を示す血小板数が 100 万 /μ L 白血球数 10 万 /μ L 以上の場合に偽性高カリウム血症が起こりやすい血小板増多症の場合血液凝固の過程で多数の血小板の崩壊により高濃度のカリウムが細胞内から多量に放出され血清中の濃度が上昇することで生じると考えられている白血球増多症の場合メカニズムは未だ明らかにされておらず脆弱な白血病細胞が物理的な刺激 ( 血液凝固など ) により容易にカリウムを放出してしまうことが原因であると推測する報告がある検査と技術 vol.33 no 日本小児学会雑誌 114 巻 3 号 2010

10 < 血液凝固のカリウム値への影響 > 血小板正常群血小板高値群血小板数 ( 10 3 /μ L) 血漿 K (mmol/l) 血清 K (mmol/l) 差 * 血漿でカリウム測定後塩化カルシウムを加え凝固させた後血清にて再測定したデータ検査と技術 vol26 no

11 事例 4 血清用採血管へ抗凝固剤が混入した事例生化学データ TP 6.5 g/dl Ca 0.26 mg/dl LD 53 U/L Fe 0 μ g/dl AST 18 U/L Na 141 mmol/l ALT 12 U/L K 9.8 mmol/l ALP 120 U/L Cl 104 mmol/l <EDTA-2K の混入による影響 > 低値となる項目 :ALP Mg LAP Fe Ca AMY Zn 高値となる項目 :K

12 病棟で翼状針を使用して 1)CBC 採血管 2) 生化用採血管の順に採血ここまではよくありそうな状況ですなぜデータが影響を受けるほどの血液が混入してしまったのか CBC 採血管に入れた血液を血清用採血管に入れてはなさそうだしなぁさらに原因を追及していくと

13 CBC 採血管が満たされた後ホルダーを 30cm 程高い位置に移動させた為 EDTA 血が重力の影響によりチューブ内に逆流チューブ内の EDTA 血が生化用採血管に混入したことが原因と判明した

14 事例 5 セル洗浄液不足のまま 15 時間分析した事例アルカリ洗剤 ( セルクリーン )

15 経過休日 16 時ごろ BM2250 のアルカリ洗浄液が不足しアラームが鳴ったアラームは一定時間経過すると消えてしまう設定になっておりどの機械のアラームかを特定することができないままアラームが消えた為当直者はそのまま放置しておいたその後アルカリ洗浄液がないまま 15 時間分析を行った

16 初検値 ( 洗浄不良で分析 ) と再検値の一例初検値は全体的に低値傾向!! Ca の影響が大きく再検査した 52 検体中 9 検体でパニック値を示す偽低値を示していた初検値再検値変化率 (%) BUN Cre LD CK ChE ALP AMY T-BIL TC Ca TP Na K Cl

17 セル洗浄機構アルカリ洗剤は流路内で純水にて希釈されセルに供給されるアルカリ洗剤の吸引不良により気泡が混入しノズル内の圧が低下したことで純水の液だれが発生した

18 液面センサー壁に吸引口が引っ掛かり上を向いてしまう

19 事例 6 TG が突然測定できなくなった事例 TG 測定法 : 酵素比色法遊離クリセロール消去法測定機器 :LABOSPECT 008 朝から突然 TG が高値になってしまったキャリブレータ間違い試薬コンタミなどを疑ったが別の測定機器 (VISTA1500) でも同様の現象が発生したため上記原因は否定した

20 原因前日の夕方実施した純水タンク内の樹脂タンク交換部品交換時と外気接触部に使用した除菌用アルコールスプレーにグリセリン ( グリセロール ) が含まれていた通常タンク内に混入したグリセリンを洗い流してから純水を測定機器に通すべきところを全く洗い流さず高濃度のグリセリンが各分析機に流入したクリセロール消去法であったが高濃度の為消去しきれず測定に影響が出てしまった

21 TG 測定法 : グリセロール消去法ステップ 1 ステップ 2 + スプレーに含まれていたグリセリン ( グリセロール ) 協和メデックスデタミナー TG 添付文書より引用

22 3 日間 TG が測定できず連日水洗を繰り返し 3 日目にして VISTA1500 が測定可能になった翌日から LABOSPECT008 も復旧した VISTA1500 が 1 日早く復旧したのは内部に純水装置を持っている為だと考えられた対策純水装置メーカーに 1) グリセリンを含まない除菌用アルコールの使用 2) 部品交換後の排水を徹底させる

23 事例 7 電解質ユニットのメンテナンス不足により異常値が発生した事例 BM2250 立ち上げ時に電解質項目が管理幅から外れキャリブレーションとコントロール測定を 3 回行いようやく管理幅に入った 10 時頃よりカリウム値とクロール値が高めの検体が多いと違和感を感じながら新人生化学担当者は結果を送信していた 11 時 30 分ごろ他の技師が結果の確認を行った際電解質の値が異常であることに気付きコントロールを測定カリウム値とクロールの値が高値であった

24 原因 1カ月後に機器の更新が決まっていた為メンテナンスがおろそかになっていた電極交換時期を過ぎて ( メーカー保証 3ヵ月 ) 使用し流路系の洗浄も行っていなかった当直帯初検値再検値 Na K Cl 表 : 当直帯ルーチン帯で測定された 369 検体のデータ初検 ( 電極不良時 ) と再検 ( 電極交換後 ) の平均値キャリブレーション実施日勤帯初検値再検値 Na K Cl 電極の交換及び流路洗浄を実施データは安定した

25 事例 8 測定試薬の反応性の違いによる事例直接ビリルビンの値が異常ではないですか?? 10/21 10/22 10/23 10/24 10/26 10/28 10/30 10/31 総ビリルビン直接ビリルビン間接ビリルビンルーチン BM2250: イアトロ LQ D-BIL( 三菱化学メディエンス ) 当直帯 COBAS6000: ネスコート VL D-BIL( 製造元 : アルフレッサファーマ ) 上記 2 試薬共にビリルビンオキシダーゼによる酵素法 COBAS6000

26 BM2250 と COBAS6000 相関図 BM2250 D-Bil: 三菱メディエンス乖離検体!! COBAS6000 D-Bil: アルフレッサファーマ

27 ビリルビンの種類非抱合型ビリルビン抱合型ビリルビン δ ビリルビン ( アルブミンと共有結合したもの ) 測定法試薬メーカー δ ビリルビン反応性事例での測定機器酵素法アルフレッサファーマ直接 Bil COBAS6000 酵素法三菱メディエンス間接 Bil BM2250 バナジン酸酸化法和光純薬直接 Bil *δ ビリルビンに対する反応性の違いにより乖離が生じていた

28 原因 COBAS6000 の導入段階で BM との測定値に乖離があることを知っていたが乖離に対する知識が十分でなく対策を講じなかった対策測定試薬を三菱メディエンス 1 法とした

29 事例 9:Mg の初検値と再検値の乖離ルーチン検体の一部で Mg が初検値と再検値で乖離が生じた問題が発生した検体はどれも再検値が正しいと思われた原因 : 前日にメーカー実施の試薬検討を行いコンタミ設定が OFF のままだった特定の測定順でしかコンタミしないことから散発的な発生となり再検ではコンタミ相手の影響が排除される為正常に測定できていた事例 10: 電解質の値のばらつき原因 : 前日の機器メンテナンスを実施ピペットのサンプリング位置が低く ( セルにあたってしまうぐらい ) サンプル量にばらつきが生じた

Sample2 g/dl Target1 : 6.01 g/dl TP Target2 : 8.39 g/dl

Sample2 g/dl Target1 : 6.01 g/dl TP Target2 : 8.39 g/dl ( ) Sample2 g/dl 10 9 8 7 6 Target1 : 6.01 g/dl TP Target2 : 8.39 g/dl 117 5.92 0.09 1.6 118 5.92 0.10 1.6 7 5.77 0.14 2.4 118 8.28 0.15 1.8 118 8.28 0.15 1.8 7 7.26 0.46 6.4 119 119 6.84 7.10 0.11 0.11