入院 3 日目同院皮膚科で SJS と診断されプレドニゾロン 60 mg/ 日 γ- グロブリン 2.5 g/ 日の点滴治療を開始入院 4 日目家族の希望で当科に転院 ( 現症 ): 顔面頸部に米粒大までの暗紅色斑が多発融合し眼瞼鼻孔部口唇粘膜には発赤びらんを伴っていた躯幹でも同様

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れんかみょうだに
5 years ago
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入院 3 日目同院皮膚科で SJS と診断されプレドニゾロン 0 mg/ 日 γ- グロブリン 2.

母指頭大までのびらんと小水疱が集蔟し局面を形成していた皮膚剥離面積は全体表面積の 10% 以下であった球結膜瞼結膜は充血し睫毛は一部で脱落瞼結膜には偽膜形成と多量の眼脂が認められ自力での開眼は不能であった ( 図 3

1%) 赤血球 3 万 /μl Hb 11. g/dl Ht 32.% 血小板.8 万 /μl T-P.3 g/dl Alb 2.8 g/dl BUN 7.1 mg/dl Cr 0.

1 入院 3 日目同院皮膚科で SJS と診断されプレドニゾロン 0 mg/ 日 γ- グロブリン 2. g/ 日の点滴治療を開始入院 4 日目家族の希望で当科に転院 ( 現症 ): 顔面頸部に米粒大までの暗紅色斑が多発融合し眼瞼鼻孔部口唇粘膜には発赤びらんを伴っていた躯幹でも同様の暗紅色斑が多発融合し母指頭大までのびらんと小水疱が集蔟し局面を形成していた皮膚剥離面積は全体表面積の 10% 以下であった球結膜瞼結膜は充血し睫毛は一部で脱落瞼結膜には偽膜形成と多量の眼脂が認められ自力での開眼は不能であった ( 図 3 参照 ) 図 3 初診時 ( 右眼の拡大図 ) ( 入院時検査所見 ): 白血球 3400/μL( 好中球 77.3% リンパ球 10.3% 単球 12.2% 好酸球 0.1% 好塩基球 0.1%) 赤血球 3 万 /μl Hb 11. g/dl Ht 32.% 血小板.8 万 /μl T-P.3 g/dl Alb 2.8 g/dl BUN 7.1 mg/dl Cr 0.4 mg/dl GOT 39 IU/L GPT 9 IU/L LDH 284 IU/L ALP 131 IU/L γ-gtp 27 IU/L CK 17 IU/L Amy 137 IU/L CRP 27.1 mg/dl ( 初診時臨床診断 ) :Stevens-Johnson 症候群 ( 迅速組織診断 ): SJS と診断し病勢把握のため右大腿部の皮疹から生検を行った表皮の全層性壊死とリンパ球浸潤 ( 図 4 参照 ) 真皮上層の血管周囲性のリンパ球浸潤が認められた 1

図 4 ( 経過及び治療 ): メチルプレドニゾロン 1g/ 日のパルス療法と γ- グロブリン g/ 日の点滴を 3

/ 日ステロイド抗生物質の点眼を連日行った水疱の新生は徐々に減り当科入院第 7 病日目にはほとんどみられなくなったものの

皮疹と眼病変の状態をみながらプレドニンを漸減し第 19 病日目には中止した ( 図参照 : 第 1 病日目の臨床症状 )

2 図 4 ( 経過及び治療 ): メチルプレドニゾロン 1g/ 日のパルス療法と γ- グロブリン g/ 日の点滴を 3 日間施行し以降プレドニゾロンを 80mg/ 日より開始したまた眼科的局所治療として生理食塩水で洗眼しながら偽膜除去を 2 回 / 日ステロイド抗生物質の点眼を連日行った水疱の新生は徐々に減り当科入院第 7 病日目にはほとんどみられなくなったものの皮膚剥離面積は全体表面積の 30% に達した第 10 病日目には角膜上皮の再生が辺縁よりみられびらんの範囲が縮小した皮疹と眼病変の状態をみながらプレドニンを漸減し第 19 病日目には中止した ( 図参照 : 第 1 病日目の臨床症状 ) 現在軽度のドライアイと点状表層角膜症を残すのみとなり視力は矯正視力で左右とも 1.2 まで回復した図入院 1 病日 ( 右眼の拡大図 ) 1

3 ( 原因検索 ): 皮疹出現 3 日前に感冒様症状が出現し医薬品を服用したというエピソードから原因として医薬品及びウイルス感染マイコプラズマ感染を疑ったイブプロフェンのDLST 入院第 4 病日 129% (S.I. 値 ): 陰性入院 1ヵ月後 201% (S.I. 値 ): 陽性ステロイド全身療法終了から 19 日後にパッチテストを施行したが内服医薬品は全て陰性であった HSV HHV- CMV EBV マイコプラズマの抗体価で有意な所見はみられなかった ( 確定診断 ): 入院時の皮膚剥離面積は全体表面積の 10% 以下であったが極期には 30% に達したため SJS 進展型 TEN と確定診断した 7. 引用文献参考資料引用文献 1) Bastuji-Garin S, et al. : Clinical classification of cases of toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome, and erythema multiforme. Arch Dermatol. 129: 92-9 (1993) 2) Roujeau J-C, Kelly JP, Naldi L, et al. : Medication use and the risk of Stevens-Johnson syndrome or toxic epidermal necrolysis. N Engl J Med. 333: (199) 3) 相原道子, 池澤善郎.: 本邦における Toxic epidermal necrolysis (TEN) 死亡例の臨床的検討 -TEN 生存例およびStevens-Johnson syndrome (SJS) 死亡例との比較検討 - 日皮会誌 109: (1999) 4) 飯島正文, 玉置邦彦, 他編 : 中毒性表皮壊死症 (TEN) 最新皮膚科学大系 ( 第巻 ): 47- (2004) ) 塩原哲夫 : 薬疹皮膚臨床 4: (2003) ) 阿部理一郎 :Fas/FasL システムと重症薬疹日皮アレルギー 13: 3-7 (200) 7) Viard I, et al. : Inhibition of toxic shock epidermal necrolysis by blockade of CD 9 with human intravenous immunoglobulin. Science. 282: (1998) 8) Abe R, et al. : Toxic epidermal necrolysis and Stevens Johnson syndrome are induced by soluble Fas ligand. Am J Pathol. 12: (2003) 9) 池澤善郎, 他 : 重症型薬疹の治療指針提要, 特にヒト免疫グロブリン静注療法 (IVIG) MB Derma. 8: 40-2 (2004) 10) 独立行政法人医薬品医療機器総合機構 (PMDA) 医薬品医療機器情報提供ホームペー 17

4 ジ ( 11) 塩原哲夫他 : 最新皮膚科学体系第巻中山書店 (2004) 参考資料 1) Lyell A. Toxic epidermal necrolysis. An eruption resembling scalding of the skin. Br J Dermatol. 8: 3-1 (19) 2) Lyell A. A review of toxic epidermal necrolysis in Britain. Br J Dermatol. 79: 2-71 (197) 3) Hung SL, et al. :HLA-B*801 allele as a genetic marker for severe cutaneous adverse reactions caused by allopurinol. Proc Natl Acad Sci U S A 102: (200) 4) 清水直容, 他編 : 有害事象の診断学 - 医薬品と有害事象との因果関係判定の手引き- 臨床評価刊行会 (2003) ) 日本病院薬剤会編 : 重大な副作用回避のための服薬指導情報集 ( 第 1 集 ) 薬事時報社 (1997) ) 飯島正文 :Stevens-Johnson 症候群 (SJS)/ 中毒性表皮壊死症 (toxic epidermal necrolysis, TEN) の診断と治療日集中医誌 12: (200) 7) 池田重雄他編集 : 標準皮膚科学 ( 第版 ) 医学書院 (1997) 8) 塩原哲夫 : 診断と治療 87 (Suppl): (1999) 9) 原田昭太郎他 : 臨床医薬 17 (9): (2001) 安全性情報 1) 医薬品による重篤な皮膚障害医薬品副作用情報 No.73 厚生省薬務局安全課( 昭和 0 年月 ) 2) 医薬品による重篤な皮膚障害について医薬品医療用具等安全性情報 No.13 厚生省医薬安全局 ( 平成 12 年 11 月 ) 3) 医薬品による重篤な皮膚障害について医薬品医療用具等安全性情報 No.177 厚生労働省医薬局 ( 平成 14 年月 ) 4) 医薬品による重篤な皮膚障害について医薬品医療用具等安全性情報 No.203 厚生労働省医薬食品局 ( 平成 1 年 7 月 ) ) 医薬品による重篤な皮膚障害について医薬品医療機器等安全性情報 No.218 厚生労働省医薬食品局 ( 平成 17 年 10 月 ) 18

5 参考 1 薬事法第 77 条の 4 の 2 に基づく副作用報告件数 ( 医薬品別 ) 注意事項 1) 薬事法第 77 条の4の2の規定に基づき報告があったもののうち報告の多い推定原因医薬品 ( 原則として上位 10 位 ) を列記したもの注 ) 件数とは症例数ではなく報告された副作用の延べ数を集計したもの例えば 1 症例で肝障害及び肺障害が報告された場合には肝障害 1 件肺障害 1 件として集計 2) 薬事法に基づく副作用報告は医薬品の副作用によるものと疑われる症例を報告するものであるが医薬品との因果関係が認められないものや情報不足等により評価できないものも幅広く報告されている 3) 報告件数の順位については各医薬品の販売量が異なることまた使用法使用頻度併用医薬品原疾患合併症等が症例により異なるため単純に比較できないことに留意すること 4) 副作用名は用語の統一のため ICH 国際医薬用語集日本語版 (MedDRA/J)ver. 9.1 に収載されている用語 (Preferred Term: 基本語 ) で表示している年度副作用名医薬品名件数平成 1 年度 ( 平成 17 年 7 月集計 ) 中毒性表皮壊死融解症ファモチジン 8 ジクロフェナクナトリウム 8 非ピリン系感冒剤レボフロキサシンフェノバルビタールアセトアミノフェンロキソプロフェンナトリウム 4 アモキシシリン 4 アロプリノール 4 ピペラシリンナトリウム 4 その他 140 合計 194 平成 17 年度中毒性表皮壊死融解症 ( 平成 18 年 10 月集計 ) アロプリノールファモチジンジクロフェナクナトリウムアセトアミノフェンカルバマゼピン塩酸バンコマイシンレボフロキサシンベシル酸アムロジピンフェノバルビタール 14 19

6 スルピリンその他 140 合計 203 医薬品の販売名添付文書の内容等を知りたい時はこのホームページにリンクしている独立行政法人医薬品医療機器総合機構の医薬品医療機器情報提供ホームページの添付文書情報から検索することができます参考 2 ICH 国際医薬用語集日本語版 (MedDRA/J)ver. 9.1 における主な関連用語一覧日米 EU 医薬品規制調和国際会議 (ICH) において検討され取りまとめられた ICH 国際医薬用語集 (MedDRA) は医薬品規制等に使用される医学用語( 副作用効能使用目的医学的状態等 ) についての標準化を図ることを目的としたものであり平成 1 年 3 月 2 日付薬食安発第号薬食審査発第号厚生労働省医薬食品局安全対策課長審査管理課長通知 ICH 国際医薬用語集日本語版 (MedDRA/J) の使用についてにより薬事法に基づく副作用等報告においてその使用を推奨しているところである名称 PT: 基本語 (Preferred Term) 中毒性表皮壊死融解症 LLT: 下層語 (Lowest Level Term) ライエル症候群ライエル症候群型薬疹ライエル病壊死性皮膚炎中毒性表皮壊死融解症中毒性表皮壊死融解症 ( ライエル型 ) 表皮壊死融解症英語名 Toxic epidermal necrolysis Lyell syndrome Drug eruption Lyell syndrome type Lyell's disease Dermatitis necrotising Toxic epidermal necrolysis Necrolysis epidermal toxic (Lyell type) Epidermal necrolysis 20

図 7:AGEP の臨床像 ( 入院時検査所見 ): 白血球 15500/μL( 好中球 86.0% 好酸球 5.0% 単球 3.5% リンパ球 4.5% 異型リンパ球 1%) 赤血球 /μl Hg 14.4g/dL Ht 42.0% 血小板 /μl 血沈 83

図 7:AGEP の臨床像 ( 入院時検査所見 ): 白血球 5500/μL( 好中球 86.0% 好酸球 5.0% 単球 3.5% リンパ球 4.5% 異型リンパ球 %) 赤血球 474 0 4 /μl Hg 4.4g/dL Ht 4.0% 血小板 0. 0 4 /μl 血沈 83/4 AST 4 IU/L ALT 9 IU/L ALP 05 IU/L LDH 57 IU/L BUN 33.4 mg/dl