社会医療法人友愛会南部病院総括機能種別主たる機能種別一般病院 1 を適用して審査を実施した認定の種別書面審査および12 月 17 日 ~18 日に実施した訪問審査の結果以下のとおりとなりました機能種別 : 一般病院 1 認定改善要望事項機能種別一般病院 1 該当項目はありません

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りえやすこ
5 years ago
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1 総括機能種別主たる機能種別一般病院 1 を適用して審査を実施した認定の種別書面審査および12 月 17 日 ~18 日に実施した訪問審査の結果以下のとおりとなりました機能種別 : 一般病院 1 認定改善要望事項機能種別一般病院 1 該当項目はありません 1. 病院の特色貴院は県立病院の民間移譲を受けて2006 年に開院した回復期を中心とした高齢者の医療および地域のかかりつけ医急性期からの在宅復帰とその後のフォローを受け持つことを貴院の役割としてリハビリテーション機能の充実がんを中心とした緩和ケア医療の発展地域の生活習慣病の予防治療地域への在宅サービス提供を方針に地域医療に取り組んできた 2015 年には病棟機能を再編成し現在一般病床 188 床で病床利用率は98% 平均在院日数は20 日である訪問審査での面接および部署訪問では院長等の病院幹部職員のリーダーシップはもちろんであるが各部門のスタッフの医療にかける熱い思いを感じた貴院の医療の質の向上と今後の地域で果たす役割に今回の受審が一助となることを願う 2. 理念達成に向けた組織運営法人の理念および行動指針を明文化し院内外へ周知している院長は毎年職員に病院の現状方針および目標を示し院長等病院幹部は課題解決のためリーダーシップを発揮している病院の意思決定会議である運営会議の開催のほか法令に基づく委員会や病院運営に必要な会議委員会を開催している中期計画に基づいた年次事業計画を基に部署目標を設定し達成度を評価している情報管理は医療情報システム管理を行いデータの真正性も保たれている治療成績の分析や他施設との比較データ等の資料も作成している文書の一元管理は文書管理規定の充実および改訂履歴を把握し記載しておくことが望まれる医師および薬剤師の配置基準は充足しているが院長等病院幹部は医師や看護師等確保にさらに努力をしているほか医師事務作業補助者や看護補助者を配置し医師や看 1

2 保にさらに努力をしているほか医師事務作業補助者や看護補助者を配置し医師や看護師の労務軽減を図っている人事労務管理は就業規則等や各種委員会会議規程を整備し 36 協定も労働基準監督署へ届けており適切である職員の安全衛生は安全衛生委員会の開催非常勤医師を含めた健康診断の実施把握特定化学物質等への対応等を適切に実施している人事面談や職員満足度調査で職員の意見を把握しているほか休職後の就労支等や福利厚生に取り組み職員にとって魅力ある職場となるよう努めている職員の教育研修は年間研修プログラムを策定し入職時研修も含めおおむね適切に実施している必要な図書等を整備し図書情報を一元管理しているほか院外情報文献取得ができるなど職員への教育研修を適切に行っている全職員に人事評価制度を導入し能力評価を行い自己啓発のため研究発表表彰制度もあり能力評価能力開発を適切に行っている 3. 患者中心の医療患者の権利を明文化し患者家族職員へ周知しているほか診療記録の開示にも適切に対応している説明と同意ではわかりやすく説明し同意の署名を得ており同意書を必要とする範囲も決めているほかセカンドオピニオンにも適切に対応している患者用クリニカルパスの提供ホームページや広報誌への疾患の連載および院内図書室を患者家族に開放するなど医療への患者参加を促進している患者家族からの様々な相談に地域連携相談室の社会福祉士等が対応しているほか虐待の疑いのある場合もマニュアルに沿って適切に対応している個人情報プライバシー保護では外来診察室でのプライバシー確保および同一法人内の他病院での電子カルテの参照手続きについて検討が望まれる臨床における倫理的課題では必要な倫理課題について話し合う場の検討および臨床研究について承認確認するシステムの構築が望まれる患者家族の抱えている倫理的な課題は診療ケアにおける課題を検討する仕組みが望まれる来院者用送迎バスの運行や毎日開店している売店やコーヒーショップの整備のほか洗面整容等の生活延長上のサービスは整っており院内図書室でインターネットも利用できるなど患者面会者の利便性快適性に配慮している福祉車両専用スペースを確保し院内はバリアフリーで障害物もなく階の移動はエレベータが利用できる階段廊下等には手摺りを設置しているほか院内は車椅子で利用しやすいように高齢者障害者に配慮した施設設備となっている療養環境の整備はおおむね適切に行われているが病棟の給湯器による熱傷防止についてさらなる検討対策が望まれる敷地内禁煙であり禁煙外来を実施してパネル等の掲示も行っているほか職員の禁煙支援を行うなど高く評価できる 4. 医療の質患者家族の意見等を意見箱や患者満足度調査を実施して収集し病院幹部が関与して質改善に活用している症例検討会を開催し診療ガイドラインの活用も行っている 2

3 て質改善に活用している症例検討会を開催し診療ガイドラインの活用も行っているほか日本病院会のQI 項目に対して検討しているクリニカルパスの作成活用も行っている患者サービス接遇改善委員会での改善や各部署でのQC 活動のほか立ち入り調査での指摘事項にも適切に対応している診療は主治医制看護は受け持ち制で入院診療計画書等に表示し担当看護師名を病室入り口に掲示するなど患者や家族に周知している各病棟に各担当を職種名とともに顔写真入りで紹介している病棟師長がケアの実施状況や療養環境を全体的に管理し他部門と情報を共有し患者をサポートしている入院診療計画書の確実な記載および外来看護師のカルテ記載基準の検討が望まれる各職種がそれぞれの専門分野から情報提供して治療方針に反映している NSTおよび褥瘡対策チーム等の専門チームが介入し患者や家族を支援しており適切である 5. 医療安全医療安全管理推進委員会を柱にリスクマネジメント委員会が実務を担当しているほか医療安全カンファレンスを毎週開催している専従医療安全管理者は権限を持って医療安全を統括しており安全確保に向けた体制が確立している全職種からアクシデントインシデントの報告があり原因を究明し医療安全カンファレンスで確認している日本医療機能評価機構等から収集した情報を各部署へ配布し院内の安全確保に活用している入院中のネームバンドの着用と氏名確認手術患者のバーコードID 認証手術部位取り違え防止のマーキングやタイムアウトを実施しているほか検体やチューブの確認を具体的にマニュアル化して活用するなど誤認防止対策を実践している処方箋指示箋の記載医師の指示出し指示受けは適切に行われており口頭指示についても基準通りに紙で運用し情報伝達エラー防止対策を実践している転倒転落のリスク評価を行いリスクに応じた対策を立案し転倒転落事故発生時は転倒転落発生時の対応フローシート基づき適切に対応している医療機器の使用中は看護師が点検し人工呼吸器については臨床工学技士が点検している新人や中途採用者新規機器購入時等は医療機器取扱い研修を実施して習熟状況を確認し安全に使用している院内緊急コードを設定し各部署に周知している蘇生装置および救急カートは病棟や外来等の必要場所に設置している救急カート内の器具や薬品の配置はおおむね標準化できており看護師および薬剤師が点検している全職員対象のBLS 訓練を毎月実施し招集訓練も適宜実施してフィードバックしており適切である 6. 医療関連感染制御感染防止対策加算 2を取得し感染制御委員会を毎月開催しており医療関連感染制御に向けた体制は確立している院内の感染症発症状況を把握し地域の連絡会議や保健所の連絡会議等のネットワークにも参加して外部からの情報を収集しているアウトブレイク時にも適切に対応している 3

4 ブレイク時にも適切に対応している速乾式手指消毒剤の使用およびPPEの配置も利便性と安全面にも配慮している感染性廃棄物や汚染リネンは適切に取り扱われている ICT 等によるラウンドのほか地域で連携している院内外のICTが互いにラウンドして相互評価で現場へフィードバックしている抗菌薬については基本的には1 増 1 減で採用削除についてICT が関与しているほか院内の分離菌感受性も把握し医師へのフィードバックも行っており適切である 7. 地域への情報発信と連携診療内容や医療サービスについて病院案内ホームページおよび広報誌等で周知を図っているほかホームページで臨床指標を公表するなど必要な情報を地域へわかりやすく発信している地域連携相談室が連携手順に沿って地域の医療福祉関連施設と連携しており対応できる医療機能対応できない医療機能および連携先も明確である地域の医療機関からCTやMRI 等の検査の依頼を受けている地域連携ネットワークにも参加しているほか地域連携パスも活用しており地域の医療機関と適切に連携している住民健康診断や生活習慣病検診等を行い健康教室の開催や自治会等へ講師を派遣しているほか地域の医療福祉関連施設スタッッフにBLSの研修を行うなど地域活動に参加している 8. チーム医療による診療ケアの実践受診に必要な情報を掲示し総合案内での円滑な受診案内のほか紹介患者の受け入れや外国人や感染性患者の受け入れを円滑に行っている問診等による患者情報の収集や説明し同意を得て適切に行っておりかかりつけ医機能として外来診療を適切に行っている自院の診療機能の範囲を明確にして患者を受け入れ返書は地域連携相談室が一括管理している地域の情報交換会でも患者の適切な入院先を検討している放射線や検査部門に関する診断的検査は必要性を判断し安全対策を講じ確実に実施している患者や家族に十分説明して適切な連携先を紹介し必要な情報を提供している入院は医学的な判断のみならず総合的に判断して決定し時間外などの入院も弾力的に運用している患者の病態を考慮した診断評価を行い患者家族へ説明し同意を得て病院の特性に応じたクリニカルパスを活用している患者家族からの医療相談は手順を整備し行政等へ紹介するなど適切に対応している入院時は病棟で受持看護師がオリエンテーションを行い患者が入院生活に適応できるよう支援している医師は毎日診療録に記載し病態に応じた対応を行い病棟スタッフとの情報交換や患者家族との面談も適宜行っているほか書類も滞りなく作成している看護師は師長を責任者として診療の補助業務等を実践し身体的精神的社会的ニーズを把握して支援しているほか朝礼や各種カンファレンス等で多職種と情報を共有している投薬注射は服薬指導薬歴管理持参薬の管理患者名や投与量等の確認および投与中後の患者の状態反応を把握するなど適切に対応している輸血は運用マニュ 4

5 中後の患者の状態反応を把握するなど適切に対応している輸血は運用マニュアルに基づき実施し投与中投与後の患者の状態を把握し記録しているほか輸血療法後の感染症検査も実施している周術期の対応は手術麻酔についての説明と同意安全に配慮した患者の輸送など適切である重症患者の管理はナースセンターの横の病室や個室管理などで適切に行っている褥瘡の予防治療は褥瘡発生リスクを評価して対応し外科医師や多職種での褥瘡回診のほか重症例は皮膚科医のコンサルタントを得ている栄養管理と食事指導は入院時に栄養状態を評価して管理栄養士が医師の指示で指導し NSTも介入している喫食嚥下状態を評価し食形態を工夫しており適切である症状緩和は看護基準に基づいて嘔気嘔吐呼吸困難等の症状緩和を実践しているほかがん性疼痛にはWHO 除痛ラダーに基づいて積極的な対応を実施しているリハビリテーションの処方はリハビリテーション科専門医等に限定されており必要性について吟味し主治医と密な連絡をとりリスク評価と安全性に配慮している身体抑制は行わない方針でやむを得ないと判断した時は医師の指示のもと限定的に実施し施行中は毎日のカンファレンスで早期解除に向けて取り組んでおり適切である病棟担当のMSW 等が患者家族の要望をもとに退院支援計画書を作成し退院支援をしている多職種で患者家族参加の退院前カンファレンスを実施し在宅生活に必要なサービス等を検討しているターミナルステージには患者家族の意思を尊重した治療方針を決定し緩和ケアチーム等の多職種が介入し支援している看取り時の対応手順および臓器提供の対応手順を整備している在宅で看取りを希望する場合は訪問看護ステーションと連携し訪問診療を行うなど終末期に適切に対応している 9. 良質な医療を構成する機能薬剤管理機能は処方監査や疑義照会等および注射薬の1 施用ごとの取り揃えを適切に行うなど適切に発揮している臨床検査機能は精度管理を確実に行いパニック値等の報告も迅速に行っているほか土曜日曜も22 時まで対応するなど適切に発揮している画像診断機能は放射線科のCTおよびMRIの読影率が100% で夜間休日のニーズに対応しているほか造影 CTなどの腎機能もダブルチェックしており適切に発揮している栄養管理機能は給食業務の一連のプロセスを衛生的に実施しており選択メニュー個別対応や行事食も行っている喫食調査や嗜好調査を行い評価するなど適切に発揮しているリハビリテーション機能は必要なリハビリテーションへの対応を速やかに実施し病棟と情報共有を行うなど適切に発揮している診療情報管理機能は電子カルテを用い1 患者 1ID 番号で運用し病名のコード化も行っているがん登録等も行っており診療録の量的監査の実施は100% であるなど適切に機能を発揮している医療機器管理機能は臨床工学技士が管理台帳を整備して一括管理し標準化もおおむね行っており適切である洗浄滅菌機能は中央材料室での一括洗浄消毒であり物理的インディケーター等を使用して滅菌の質を保証しており適切に発揮している 5

6 切に発揮している病理診断機能は委託でありグループ5などの結果はオーダー医が確認しているかどうか検査科で確認するシステムを構築しており評価できる輸血血液管理機能は輸血業務が迅速に対応できる体制で凍結血漿等の保管も適切に行っているほか廃棄率の削減にも努力しており適切である手術麻酔機能は看護師がスケジュール管理をしており手術室における清潔管理や麻酔覚醒時の安全性も退出基準に沿って行っている救急医療機能は救急車の受け入れを夜間休日などの対応を含め整備し自院で受け入れできない場合も連携がとれている受け入れ不能症例は翌朝のミーティングで検討するなど適切である 10. 組織施設の管理財務経営管理は病院単体の予算書のほか財務諸表も作成し経営状況を把握分析するなど適切に行っている医事業務は窓口収納業務レセプト点検等への医師の関わり施設基準の遵守状況の把握および未収金への対応を適切に行っている業務委託は病院運営会議での業務内容および委託の是非の検討見積もり合わせ等による業者選定業務の実施状況と質の検討および委託業務従事者に対する教育研修など効率的に行っている施設設備は年間保守計画に基づき管理し医療ガスも有資格者が点検している院内はで清潔で不快な臭いもなく廃棄物は感染性廃棄物を含め適正に処理している物品管理は院内 SPDで運用し薬品は薬事審議委員会で選定しており発注者と検収者を別にして内部牽制を図っている棚卸と在庫量の調整も行っており適切である災害時の対応は責任体制は明確で消防訓練の実施や停電時の対応もできている大規模災害時への食料等の備蓄や同一法人の病院との相互応援のほか県の広域災害訓練にも参加している保安業務は夜間の施錠管理院内巡視および防犯カメラでの監視のほか緊急時の連絡体制も整備しており適切に行っている医療事故発生時の連絡体制は明確で渉外担当者も決まっており院内事故調査委員会の開催および院外専門家等の協力を求めることができる医師を含む全職員を対象にした病院賠償責任保険に加入しており適切である 11. 臨床研修学生実習看護師等の学生実習を受け入れ実習指導者を明確にしてカリキュラムに沿って適切に実習を行っている 6

7 1 患者中心の医療の推進評価判定結果 1.1 患者の意思を尊重した医療患者の権利を明確にし権利の擁護に努めている患者が理解できるような説明を行い同意を得ている患者と診療情報を共有し医療への患者参加を促進している患者支援体制を整備し患者との対話を促進している患者の個人情報プライバシーを適切に保護している臨床における倫理的課題について病院の方針を決定している B B 1.2 地域への情報発信と連携必要な情報を地域等へわかりやすく発信している地域の医療機能医療ニーズを把握し他の医療関連施設等と適切に連携している地域活動に積極的に参加している 1.3 患者の安全確保に向けた取り組み安全確保に向けた体制が確立している安全確保に向けた情報収集と検討を行っている 1.4 医療関連感染制御に向けた取り組み医療関連感染制御に向けた体制が確立している医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている 7

8 1.5 継続的質改善のための取り組み患者家族の意見を聞き質改善に活用している診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる医療サービスの質改善に継続的に取り組んでいる 1.6 療養環境の整備と利便性患者面会者の利便性快適性に配慮している高齢者障害者に配慮した施設設備となっている療養環境を整備している受動喫煙を防止している B S 8

9 2 良質な医療の実践 1 評価判定結果 2.1 診療ケアにおける質と安全の確保診療ケアの管理責任体制が明確である診療記録を適切に記載している患者部位検体などの誤認防止対策を実践している情報伝達エラー防止対策を実践している薬剤の安全な使用に向けた対策を実践している転倒転落防止対策を実践している医療機器を安全に使用している患者等の急変時に適切に対応している医療関連感染を制御するための活動を実践している抗菌薬を適正に使用している患者家族の倫理的課題等を把握し誠実に対応している多職種が協働して患者の診療ケアを行っている B B B 9

10 2.2 チーム医療による診療ケアの実践来院した患者が円滑に診察を受けることができるかかりつけ医機能としての外来診療を適切に行っている地域の保健医療介護福祉施設等から患者を円滑に受け入れている診断的検査を確実安全に実施している適切な連携先に患者を紹介している入院の決定を適切に行っている診断評価を適切に行い診療計画を作成している患者家族からの医療相談に適切に対応している患者が円滑に入院できる医師は病棟業務を適切に行っている看護師は病棟業務を適切に行っている投薬注射を確実安全に実施している輸血血液製剤投与を確実安全に実施している周術期の対応を適切に行っている重症患者の管理を適切に行っている褥瘡の予防治療を適切に行っている栄養管理と食事指導を適切に行っている症状などの緩和を適切に行っているリハビリテーションを確実安全に実施している安全確保のための身体抑制を適切に行っている患者家族への退院支援を適切に行っている必要な患者に在宅などで継続した診療ケアを実施している 10

11 ターミナルステージへの対応を適切に行っている 11

12 3 良質な医療の実践 2 評価判定結果 3.1 良質な医療を構成する機能薬剤管理機能を適切に発揮している臨床検査機能を適切に発揮している画像診断機能を適切に発揮している栄養管理機能を適切に発揮しているリハビリテーション機能を適切に発揮している診療情報管理機能を適切に発揮している医療機器管理機能を適切に発揮している洗浄滅菌機能を適切に発揮している 3.2 良質な医療を構成する機能病理診断機能を適切に発揮している放射線治療機能を適切に発揮している輸血血液管理機能を適切に発揮している手術麻酔機能を適切に発揮している集中治療機能を適切に発揮している救急医療機能を適切に発揮している N N 12

13 4 理念達成に向けた組織運営評価判定結果 4.1 病院組織の運営と管理者幹部のリーダーシップ理念基本方針を明確にしている病院管理者幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している効果的計画的な組織運営を行っている情報管理に関する方針を明確にし有効に活用している文書を一元的に管理する仕組みがある B 4.2 人事労務管理役割機能に見合った人材を確保している人事労務管理を適切に行っている職員の安全衛生管理を適切に行っている職員にとって魅力ある職場となるよう努めている 4.3 教育研修職員への教育研修を適切に行っている職員の能力評価能力開発を適切に行っている学生実習等を適切に行っている 4.4 経営管理財務経営管理を適切に行っている医事業務を適切に行っている効果的な業務委託を行っている 13

14 4.5 施設設備管理施設設備を適切に管理している物品管理を適切に行っている 4.6 病院の危機管理災害時の対応を適切に行っている保安業務を適切に行っている医療事故等に適切に対応している 14

15 H11115 年間データ取得期間 : 2014 年 4月 1日 ~ 2015 年 3月 31日時点データ取得日 : 2015 年 8月 31日 I 病院の基本的概要 I-1 病院施設 I-1-1 病院名 : I-1-2 機能種別 : 一般病院 1 I-1-3 開設者 : I-1-4 所在地 : 医療法人沖縄県糸満市字真栄里 870 I-1-5 病床数許可病床数稼働病床数増減数 (3 年前から ) 病床利用率 (%) 平均在院日数 ( 日 ) 一般病床療養病床医療保険適用介護保険適用精神病床結核病床感染症病床総数 I-1-6 特殊病床診療設備救急専用病床集中治療管理室 (ICU) 冠状動脈疾患集中治療管理室 (CCU) ハイケアユニット (HCU) 脳卒中ケアユニット (SCU) 新生児集中治療管理室 (NICU) 周産期集中治療管理室 (MFICU) 放射線病室無菌病室人工透析小児入院医療管理料病床回復期リハビリテーション病床亜急性期入院医療管理料病床特殊疾患入院医療管理料病床特殊疾患病床緩和ケア病床精神科隔離室精神科救急入院病床精神科急性期治療病床精神療養病床認知症治療病床 I-1-7 病院の役割機能等 : 在宅療養支援病院稼働病床数増減数 (3 年前から ) I-1-8 臨床研修 I 臨床研修病院の区分医科 1) 基幹型 2) 協力型 3) 協力施設 4) 非該当歯科 1) 単独型 2) 管理型 3) 協力型 4) 連携型 5) 研修協力施設非該当 I 研修医の状況研修医有無 1) いる医科 1 年目 : 人 2 年目 : 人歯科 : 人 2) いない I-1-9 コンピュータシステムの利用状況電子カルテ 1) あり 2) なし院内 LN 1) あり 2) なしオーダリングシステム 1) あり 2) なし PCS 1) あり 2) なし 1

16 I-2 診療科目医師数および患者数 I-2-1 診療科別医師数および患者数平均在院日数診療科名医師数 ( 常勤 ) 1 日あたり医師数外来患者 ( 非常勤 ) 数 ( 人 ) 外来診療科構成比 (%) 1 日あたり入院患者数 ( 人 ) 入院診療新患割合平均在院科構成比 (%) 日数 ( 日 ) (%) 医師 1 人 1 日あたり外来患者数 ( 人 ) 医師 1 人 1 日あたり入院患者数 ( 人 ) 内科呼吸器内科循環器内科消化器内科 ( 胃腸内科 ) 腎臓内科神経内科糖尿病内科 ( 代謝内科 ) 皮膚科精神科外科泌尿器科脳神経外科整形外科耳鼻咽喉科リハビリテーション科放射線科麻酔科歯科緩和ケア科ペイン科 H11115 研修医全体 I-2-2 年度推移 1 日あたり外来患者数 1 日あたり外来初診患者数新患率 1 日あたり入院患者数 1 日あたり新入院患者数実績値対前年比 % 昨年度 2 年前 3 年前昨年度 2 年前年度

市立輪島病院総括機能種別主たる機能種別一般病院 1 を適用して審査を実施した認定の種別書面審査および 7 月 14 日 ~15 日に実施した訪問審査の結果以下のとおりとなりました機能種別 : 一般病院 1 改善要望事項認定機能種別一般病院 1 該当項目はありません 1. 病院の

市立輪島病院総括機能種別主たる機能種別一般病院 1 を適用して審査を実施した認定の種別書面審査および 7 月 14 日 ~15 日に実施した訪問審査の結果以下のとおりとなりました機能種別 : 一般病院 1 改善要望事項認定機能種別一般病院 1 該当項目はありません 1. 病院の総括機能種別主たる機能種別一般病院 1 を適用して審査を実施した認定の種別書面審査および 7 月 14 日 ~15 日に実施した訪問審査の結果以下のとおりとなりました機能種別 : 一般病院 1 改善要望事項認定機能種別一般病院 1 該当項目はありません 1. 病院の特色貴院は1945 年に開設され 1995 年に現在のと改称された心の通う医療サービスの提供という基本理念と