心臓財団虚血性心疾患セミナーハイリスク患者の術前評価原和弘 ( 三井記念病院内科 ) はじめに非心臓手術の周術期には, 心筋梗塞, 不整脈, 心不全などの心血管イベントが生じて, 本来の手術以上に危険が生じる可能性があります. このような危険を回避するために, 日本循環器学会, 米国心臓協会,

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あきみかたづ
5 years ago
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1 心臓財団虚血性心疾患セミナーハイリスク患者の術前評価原和弘 ( 三井記念病院内科 ) はじめに非心臓手術の周術期には, 心筋梗塞, 不整脈, 心不全などの心血管イベントが生じて, 本来の手術以上に危険が生じる可能性があります. このような危険を回避するために, 日本循環器学会, 米国心臓協会, 欧州心臓会議は循環器内科医のみでなく手術を担当する外科医や麻酔科医も参考にできるガイドラインを公表しています 1 4). 中でも手術担当者による術前評価で危険があると判断された場合には, 患者自身と循環器内科医が術前評価と周術期管理のチームに加わって最善の診療について相談することが求められています. 欧米のガイドラインは step-by-step approach で術前評価の流れが示されており, 専門家でなくとも用いやすい形になっています. そこで本日は欧州心臓会議 29 のガイドラインに沿ってハイリスク患者の術前評価について解説します 4). Step-by-step approach ステップ 1 は緊急手術が必要な場合です. 術前検査や心疾患に関しての特別の治療をする時間的な余裕がないので, 周術期の内科的治療や心事故の監視, 以前からの心血管病の治療の継続などに関して循環器内科医が情報提供やアドバイスをします. 例えば, 冠動脈インターベンション後で抗血栓薬を内服中の患者さんが転倒して頭蓋内出血のために脳外科の緊急手術を受けることがあります. 可能な術前検査は安静時心電図と血液検査であり, 心疾患の評価よりも救命が優先項目です. このような場合には以前から服用している b 遮断薬, アスピリン, スタチンなどの継続が推奨されています. ステップ 2 は心疾患が活動性または不安定な状態にあって, そのまま手術を遂行すると危険な場合です. このような状態には, 急性心筋梗塞や不安定狭心症, 非代償性うっ血性心不全, 心室頻拍や心室細動, 重症の大動脈弁狭窄症などがあります. この場合には, 手術を延期して心疾患の処置や治療を優先します. 例えば, 大腿骨急性心筋梗塞, 高リスク急性冠症候群, 高リスク病変外科の出血リスク低いステント可, 抗血小板薬 2 剤継続低くない予定されている手術の時期日日 >365 日バルーン形成 BMS DES 図 1 のちに非心臓手術を必要としている患者に推奨される PCI ( 米国心臓協会ガイドライン 29) 心臓財団虚血性心疾患セミナー 461

2 頸部骨折を併発した ST 上昇型急性心筋梗塞の事例では,primary PCI を先行し,3 日後に整形外科で骨折に対する手術を施行しました. このように非心臓手術を後に必要としている患者さんの PCI ではベアメタルステントを用いて 3 日以降に手術へ進むように推奨されてきました ( 図 1) 2). ステップ 2 では, 安静時心電図, 心エコー図を施行し必要な症例に対しては冠血行再建を施行します. ステップ 3 では手術のリスク評価を行います ( 表 ) 1). 高リスクの手術には大動脈を含む大血管や末梢血管の手術, 体液の移動を伴う長時間手術などがあります. 中リスクの手術には胸部や腹部の手術が含まれます. ステップ 4 では患者さんの運動耐容能を評価します. 特別な検表手術因子による層別化高リスクの手術( 危険度 >5%) 緊急の大手術 ( 特に高齢者 ), 大動脈および他の大血管手術, 末梢血管手術, 大量の体液移動あるいは失血を伴う長時間手術中等リスクの手術( 危険度 1-5%) 頸動脈内膜切除術, 頭頸部手術, 腹腔内手術および胸腔内手術, 整形外科手術, 前立腺手術低リスクの手術( 危険度 <1%) 内視鏡手術, 体表手術, 白内障手術, 乳房手術 ( 日本循環器学会ガイドライン 28) 査ではなく日常の生活活動を問診して 4 METS 以下かどうかを推定します. 例えば階段で 2 階まで上がれるかどうかを尋ねます. 低リスクの手術ないし中リスク以上の手術でも 4 METS 以上の運動耐容能があれば, 手術を遂行してよいとされます. 欧州心臓会議 29 のガイドラインでは b 遮断薬とスタチンの内服が推奨されていました. ステップ 5 は中リスクの手術, ステップ 6 は高リスクの手術を受ける運動耐容能の低下した患者さんの術前評価です. 通常この段階で循環器内科へ術前にコンサルテーションがあります. 安静時心電図, 心エコー図, 負荷試験などを施行して, 虚血性心疾患の有無を診断します. 負荷試験では負荷心筋シンチグラフィが最もエビデンスも多く, 確実な評価法であります. 大動脈疾患の手術では運動負荷が禁忌となることが多く, 薬物負荷心筋シンチグラフィがよく用いられてきました. 安定した虚血性心疾患と診断されれば b 遮断薬, アスピリン, スタチンの内服が推奨されています. 負荷試験で広範な心筋虚血があり, 三枝疾患や左主幹部疾患が疑われる場合にはカテーテル検査ないし冠動脈 CT 検査を行って冠動脈の器質的病変の評価をします. このような重篤な虚血性心疾患の場合には, 薬物治療のもとで手術を遂行するかあるいは冠血行再建術を行ってから非心臓手術へ進むかを関係者で十分に協議します. 以前から行われていることですが, 最近はハートチーム β blocker Control Relative risk(99% CI) mortality Non-fatal myocardial infarction 25/ / / / / /596 Non-fatal stroke 33/18 129/ / /972 27/ / /17 97/ /5247 3/967 14/ / Relative risk(99% CI).89( ) 1.33( ) 1.21( ) p=.1,i 2 =37%.58( ).71( ).69( ) p<.1,i 2 =31% 2.98( ) 1.93( ) 2.19( ) p=.5,i 2 =% 死亡心筋梗塞脳梗塞図 2 非心臓手術を受けた患者における b 遮断薬のメタ解析 ( Study Group:Lancet 28;371: ) 462 心臓 Vol.48 No.4(216)

Propensity-Matched Cohort RCRI score RCRI score 1 RCRI score 2 RCRI score 3 RCRI score 4 1.43(1.29-1.58) 1.13(.99-1.3).9(.75-1.8).71(.56-.91).57(.42-.

3 Propensity-Matched Cohort RCRI score RCRI score 1 RCRI score 2 RCRI score 3 RCRI score ( ) 1.13( ).9( ).71( ).57( ) Entire Study Cohort RCRI score Hypertension RCRI score 1 Diabetes Ischernic heart disease Renal insufficiency Cerebrovascular disease High-risk surgery RCRI score 2 RCRI score 3 RCRI score ( ).96( ) 1.9( ) 1.28( ) 1.12( ) 1.3( ) 1.1( ).94( ).88(.8-.98).71(.63-.8).58(.5-.67) Odds Ratio for Death in the Hospital (95% confidence interval) 図 3 周術期の b 遮断薬療法と非心臓手術後の死亡非心臓手術を受けた患者で周術期の b 遮断薬療法に関連した院内死亡の調整オッズ比を臨床リスク因子の数ごとに示す. (Lindenauer PK et al:n Engl J Med 25;353: ) と称してカテーテル専門医, バイパス手術の外科医, 内科受け持ち医などが一堂に会して議論することが推奨されています. b 遮断薬周術期の薬物治療として b 遮断薬, スタチン, アスピリンが推奨されてきましたが, 最近 b 遮断薬とアスピリンに関してそれらの位置づけを見直す動きがあります. 多数例での前向き研究である研究を含むメタ解析のよると, 画一的な b 遮断薬の術前投与は周術期の心筋梗塞の頻度を減少させるものの, 低血圧, 脳梗塞, 死亡の頻度を増加させることが示されました ( 図 2) 5). また多数例での後ろ向き研究では, 糖尿病, 虚血性心疾患, 腎機能低下, 脳血管障害, 高リスク手術をリスク因子として検討すると,3 因子以上であれば周術期の b 遮断薬が院内死亡を低下させる一方でリスク因子なしでは却って死亡を増加させるという結果が得られました ( 図 3) 6). これらを受けて米国のガイドラインでは b 遮断薬の一様な使用を推奨せず, 心筋梗塞, 心不全, 高血圧に対してすでに内服していれば継続し, 高リスクで新規に内服を開始する場合には心拍数と血圧に配慮して薬の用量を調整することを推奨していました. その後, 非心臓手術の周術期に b 遮断薬の服用を推奨してきた欧州のグループの研究に不正がみつかりエビデンスから取り消される事態が生じたことから,214 年に b 遮断薬の推奨を見直した欧州のガイドラインが公表されました 7). 心臓財団虚血性心疾患セミナー 463

4 2 1 P Days after surgery Number of patients at risk 94 Number of patients at risk 1336 図4 Cumulative % Cumulative % A Death / MI / ST Days 6.4% Days 6.4% % % B ST P Days after surgery Number of patients at risk 94 Number of patients at risk Days 2.2% Days 2.2% %.23% 外科的手技後の死亡心筋梗塞ステント血栓症に関する SES 植え込みの 6 日前後での比較 (Kimura T et al Cardiovasc Interv Ther ) 服を推奨するエビデンスは十分ではないことになりま薬物溶出ステント植込み後とアスピリンす薬物溶出ステント植込み後の症例が慢性期にアスピリンを中止して非心臓手術を受けた際にステント血栓症におわりによる急性心筋梗塞を発症した事例が報告されてきまし以上のようにハイリスク患者の術前評価では冠血た日本で行われた J-CYPHER 登録研究によればシ行再建の既往とその方法臨床リスク因子手術のリスロリムス溶出ステント植込み後の虚血性イベントの発症ク運動耐容能心筋虚血の程度内服薬などを検討す 8) は術後 6 週間以内に多いことが報告されました(図 4) る必要がありますその上で患者さんが実際に薬を内服しかしながらエビデンスが十分ではないため現在までのしていたかどうかアスピリンを継続する際には外科担ところ薬物溶出ステント植込み後症例の手術は 1 年当医が出血を心配しているかどうかなど関係者が忌憚間待機することやアスピリンを継続することが推奨されなく相談することが最も重要であると考えられますています (ラジオ NIKKEI 心臓財団虚血性心疾患セミナー最近報告された 2 研究では血管合併症リスク 214 年 7 月 15 日放送分より) の高い症例の非心臓手術に際して周術期にアスピリン 9) を投与することの有効性が検討されました従来のガイドラインでは以前から内服しているアスピリンを継続することが推奨されていましたし高リスク手術やハイリスク患者ではアスピリンの内服が推奨されていましたこの研究はアスピリンクロニジンプラセボのファクトリアルデザインで行われ 1,1 例で検討されましたアスピリンの使用は周術期の出血の頻度を増すものの死亡ないし非致死的心筋梗塞の頻度は減少させないという結果でした PCI 後のアスピリン内服の推奨を除けばこの研究の結果からは周術期にアスピリンの内 464 心臓 Vol.48 No.4(216) 文献 1) 許俊鋭今中和人上田裕一ほか循環器病の診断と治療に関するガイドライン(27 年度合同研究班報告) 非心臓手術における合併心疾患の評価と管理に関するガイドライン(28 年改訂版) http: guideline pdf JCS28_kyo_h.pdf(cited 214 Jul 15) 2) Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al American College of Cardiology American Heart Association Task Force on Practice Guidelines ACC AHA 27 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery. J Am Coll Cardiol 27

5 5: ) Fleischmann KE, Beckman JA, Buller CE, et al:29 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade. J Am Coll Cardiol 29;54(22): ) Polderman D, Bax JJ, Boersma E, et al:guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Eur Heart J 29;3: ) study group:effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery ( trial):a randomised controlled trial. Lancet 28;371: ) Lindenauer PK, Pekow P, Wang K, et al:perioperative beta-blocker therapy and mortality after major noncardiac surgery. N Engl J Med 25;353: ) Kristensen SD, Knuti J, Saraste A, et al:214 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery:cardiovascular assessment and management. Eur Heart J 214;35: ) Kimura T, Isshiki T, Hayashi Y, et al: and outcome of surgical procedures after sirolimus-eluting stent implantation:a report from the j-cypher registry. Cardiovasc Interv Ther 21;25: ) Devereaux PJ, Mrkobrada M, Sessler DI, et al:aspirin in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 214;37: 心臓財団虚血性心疾患セミナー 465

JAMA Apr 24;309(16): 年 6 月 25 日慈恵 ICU 勉強会レジデント 2 年宮崎雄介

JAMA Apr 24;309(16): 年 6 月 25 日慈恵 ICU 勉強会レジデント 2 年宮崎雄介 JAMA. 2013 Apr 24;309(16):1704-13. 2013 年 6 月 25 日慈恵 ICU 勉強会レジデント 2 年宮崎雄介 Introduc:on RCRI:revised cardiac risk index N Engl J Med 2005; 353: 349-61 2000-2001 年, 663,635 人, Cohort study 18 歳以上非心臓手術入院