体制届の主な項目と添付書類 居宅サービス 別途 資料の提出をお願いすることがあります サービスの種類 体制届の主な項目 別紙 添付書類 その他の添付書類 備考 施設等の区分 ( 通院等乗降介助 ) - 道路運送法の許可証 - 日中の身体介護 20 分未満体制 別紙 15 定期巡回 随時対応サービスに

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1 体制届の主な項目と添付書類 居宅サービス 別途 資料の提出をお願いすることがあります サービスの種類 体制届の主な項目 別紙 添付書類 その他の添付書類 備考 施設等の区分 ( 通院等乗降介助 ) 道路運送法の許可証 日中の身体介護 20 分未満体制 別紙 15 定期巡回 随時対応サービスに関する状況等に係る届出書 運営規程 指定定期巡回 随時対応型訪問介護看護事業者の指定通知書の写し ( 指定済みの事業所のみ ) 指定定期巡回 随時対応型訪問介護看護事業者の申請計画書 ( 指定計画策定の事業所のみ ) サービス提供責任者体制 別紙 16 サービス提供責任者の体制に係る届出書 訪問介護 特定事業所加算 別紙 10 特定事業所加算に係 各要件を満たすことが確認できるる届出書書類 ( 例研修計画や会議の記録 別紙 28 特定事業所加算( 訪問経歴書 資格証の写など ) 介護 ) 算定要件確認書 別紙 26 に係る事業所規模の確認書 施設等の区分 別紙 27 事業所規模区分に係る 1 月当たりの平均利用延人員数算出用紙 ( 通所介護 ) 時間延長サービス体制 運営規程 運営規程を変更する場合は 併せて変更届を提出すること 個別機能訓練体制 栄養改善体制 口腔機能向上体制 通所介護 中重度者ケア体制加算 別紙 30 認知症加算に関する届出書 ( 通所介護事業所 ) 認知症加算 別紙 31 中重度者ケア体制加算に関する届出書 ( 通所介護事業所 ) 研修修了証の写し 別紙 125 サービス提供強化加算に関する届出書 別紙 28 算定要件確認書 別紙 29 経歴書

2 生活機能向上連携加算 連携先との契約書の写し ADL 維持等加算 申出 の有無 ADL 維持等加算 別紙 19 ADL 維持等加算に係る届出書 (( 地域密着型 ) 通所介護事業所 ) 別紙 26 に係る事業所規模の確認書 訪問入浴 別紙 12 サービス提供強化加算に関する届出書 別紙 28 算定要件確認書 各要件を満たすことが確認できる書類 ( 例研修計画や会議の記録など ) 施設等の区分 別紙 272 事業所規模区分に係る 1 月当たりの平均利用延人員数算出用紙 ( 通所リハビリテーション ) 栄養改善体制 口腔機能向上体制 別紙 125 サービス提供強化加算に関する届出書 別紙 28 算定要件確認書 別紙 29 経歴書 通所リハ 社会参加支援加算 別紙 18 通所リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出 リハヒ リテーション提供体制加算 リハビリテーションマネージメント加算 (Ⅰ) から (Ⅳ) のいずれかを算定していること

3 リハビリテーションマネージメント加算 加算 Ⅰ~Ⅳ の該当する全てに を付ける 別紙 26 に係る事業所規模の確認書 ユニットケア体制 ユニットリーダー研修修了証の写し シフト表はユニット毎に作成し ユニットリーダーを表示すること 施設等の区分がユニット型の施設について届出がない場合は減算扱いとなるので注意すること 夜勤職員配置加算 (Ⅰ)(Ⅱ) 短期入所生活介護夜勤職員配置加算 (Ⅲ)(Ⅳ) 参考 51 夜勤職員配置加算算定表 参考 51 夜勤職員配置加算算定表 登録喀痰吸引等事業者の資格証等の写し 介護ロボットの導入 別紙 22 介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 当該介護ロボットのパンフレット 個別機能訓練体制 看護体制加算 (Ⅰ) 又は (Ⅲ) 別紙 92 看護体制加算に係る届出書 従業者の資格証の写し (Ⅰ)(Ⅲ) の同時算定は不可 (Ⅲ)(Ⅳ) の同時算定は可 看護体制加算 (Ⅱ) 又は (Ⅳ) 別紙 92 看護体制加算に係る届出書 従業者の資格証の写し (Ⅱ)(Ⅳ) の同時算定は不可 (Ⅲ)(Ⅳ) の同時算定は可 別紙 126 サービス提供強化加算に関する届出書 別紙 28 算定要件確認書 別紙 29 経歴書 別紙 26 に係る事業所規模の確認書 訪問看護 別紙 8 緊急時訪問看護加算 特別管理体制 ターミナルケア体制に係る届出書 緊急時訪問看護加算特別管理体制ターミナルケア体制 看護体制強化加算 (Ⅰ)(Ⅱ) 別紙 82 看護体制強化加算に係る届出書 ( 訪問看護事業所 )

4 別紙 122 サービス提供強化加算に関する届出書 別紙 28 算定要件確認書 別紙 29 経歴書 各要件を満たすことが確認できる書類 ( 例研修や会議の記録など ) 定期巡回 随時対応サービス連携 別紙 14 定期巡回 随時対応型訪問介護看護における訪問看護事業所連携に係る届出書 連携先との契約書の写し 福祉用具貸与 別紙 26 に係る事業所規模の確認書 別紙 123 サービス提供強化加算に関する届出書 別紙 28 算定要件確認書 別紙 29 経歴書 訪問リハ 社会参加支援加算 別紙 17 訪問リハビリテーション事業書における社会参加支援加算に係る届出 ( 規模に関する状況 ) 別紙 26 に係る事業所規模の確認書 リハビリテーションマネージメント加算 加算 Ⅰ~Ⅳ について 該当するものに を付ける 短期利用 運営規程の写し 介護福祉課との事前協議をお願いします 個別機能訓練体制 夜間看護体制 別紙 9 夜間看護体制に係る届出書 看取り看護体制加算 看取りに関する指針 別紙 1214 サービス提供強化加算に関する届出書 別紙 28 算定要件確認書 別紙 29 経歴書 特定施設入居者生活介護 身体拘束廃止取組の有無

5 入居継続支援加算 別紙 20 入居継続支援加算に関する届出 生活機能向上連携加算 連携先との契約書の写し 若年性認知症入居者受入加算 特定施設入居者生活介護 ( 短期利用型 ) 若年性認知症入居者受入加算 居宅療養管理指導 ( 規模に関する状況 ) 別紙 26 に係る事業所規模の確認書 別紙 29 の経歴書は勤続年数の確認の為なのでどの機関どこでどの職種で勤務していたか記入してください

6 体制届の主な項目と添付書類 介護予防サービス ( 注意 ) 居宅サービスの届出として 従来届け出ている項目であっても 介護予防サービスとして届け出ることが必要です サービスの種類 体制届の主な項目 別紙 添付書類 その他の添付書類 備考 別紙 123 サービス提供強化加算に関する届出書 別紙 28 算定要件確認書 別紙 29 経歴書 介護予防訪問リハ ( 規模に関する状況 ) リハビリテーションマネージメント加算 別紙 26 に係る事業所規模の確認書 加算 Ⅰ~Ⅳ について 該当するものに を付ける 事業所評価加算 申出 の有無 リハビリテーションマネジメント加算をとっていることが要件になります 事業所評価加算 別紙 25 介護予防訪問リハビリテーション事業所における事業所評価加算に係る届出 運動器機能向上体制 栄養改善体制 口腔機能向上体制 事業所評価加算 ( 申出 ) の有無 介護予防通所リハ 別紙 125 サービス提供強化加算に関する届出書 別紙 28 算定要件確認書 別紙 29 経歴書 リハビリテーションマネージメント加算 加算 Ⅰ~Ⅳ の該当する全てに を付ける 生活行為向上リハビリテーション実施加算 リハビリテーションマネージメント加算 (Ⅰ) 又は (Ⅱ) を算定していること 介護予防短期入所生活介護 生活機能向上連携加算 認知症専門ケア加算 研修修了証の写し 介護予防居宅療養管理指導 ( 規模に関する状況 ) 別紙 26 に係る事業所規模の確認書

7 体制届の主な項目と添付書類 介護保険施設 サービスの種類 体制届の主な項目 別紙 添付書類 その他の添付書類 備考 ユニットケア体制 ユニットリーダー研修修了証 シフト表はユニット毎に作成し ユニットリーダーを表示すること 施設等の区分がユニット型の施設について届出がない場合は減算扱いとなるので注意すること 身体拘束廃止取組の有無 届出がない場合は減算扱いとなるので 届出が漏れないよう注意すること 日常生活継続支援加算 日常生活継続支援加算算定要件確認書 看護体制加算 別紙 93 看護体制加算に係る届出書 要件を満たすことが確認できる書類 夜勤職員配置加算 参考 51 夜勤職員配置加算算定表 資格証等写し ( 加算 Ⅲ Ⅳ を取得する場合 ) 準ユニットケア体制 ユニットリーダー研修修了証 施設基準を満たすことを確認できる書類 ( 平面図 写真 ) 個別機能訓練体制 栄養マネジメント体制 別紙 11 栄養マネジメントに関する届出書 介護老人福祉施設看取り介護体制 別紙 94 看取り介護体制に係る届出書 各要件を満たすことが確認できる書類 ( 例看取りに関する指針など ) 認知症専門ケア加算 各要件を満たすことが確認できる書類 ( 例会議の記録 研修修了証の写しなど ) 別紙 126 サービス提供強化加算に関する届出書 別紙 28 算定要件確認書 別紙 29 経歴書 介護ロボット導入 別紙 22 介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 当該介護ロボットのパンフレット 生活機能向上連携加算 連携先との契約書の写し

8 障害者生活支援体制 配置医師緊急時対応加算 別紙 21 配置医師緊急時対応加算に係る届出書 連携先との契約書の写し 褥瘡マネジメント加算 別紙 23 褥瘡マネジメントに関する届出書 なし (1~A のいずれかに を付ける ) 施設等の区分 施設等の区分を変更する場合のみ 別紙 13 介護老人保健施設 ( 基本型 在宅強化型 ) の基本施設サービス費及び在宅復帰 在宅療養支援機能加算に係る届出 各算定要件を満たすことがわかる書類 ( 任意書式 ) 施設区分が 1 又は 2 の場合 1 2 のいずれかに 人員配置区分 ( 従来型 在宅強化型 ) 人員配置区分を変更する場合 別紙 13 介護老人保健施設 ( 基本型 在宅強化型 ) の基本施設サービス費及び在宅復帰 在宅療養支援機能加算に係る届出 各算定要件を満たすことがわかる書類 ( 任意書式 ) 別紙 133 在宅強化型計算書 ユニットケア体制 ユニットリーダー研修修了証 シフト表はユニット毎とし ユニットリーダーを表示すること 施設等の区分がユニット型の施設について届出がない場合は減算扱いとなるので注意すること 在宅復帰 在宅療養支援機能加算 施設区分 1 2 のみ対象 別紙 13 介護老人保健施設 ( 基本型 在宅強化型 ) の基本施設サービス費及び在宅復帰 在宅療養支援機能加算に係る届出 介護老人保健施設 夜勤職員配置加算 参考 52 夜勤職員配置加算算定表 平面図 現在 認知症専門棟加算を届出している事業所は提出不要 認知症ケア加算 認知症ケア実施している単位に係るもの 身体拘束廃止取組の有無 届出がない場合は減算扱いとなるので 届出が漏れないよう注意すること

9 栄養マネジメント体制 別紙 11 栄養マネジメントに関する届出書 療養体制維持特別加算 (Ⅱ) 施設区分 のみ対象 別紙 132 介護老人保健施設 ( 療養型 ) の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算 (Ⅱ) に係る届出各算定要件を満たすことがわかる書類 ( 任意書式 ) 認知症専門ケア加算 各要件を満たすことが確認できる書類 ( 例会議の記録 研修修了証の写しなど ) 別紙 127 サービス提供強化加算に関する届出書 別紙 28 算定要件確認書 別紙 29 経歴書 リハビリテーション提供体制 診療報酬算定のために届け出た届出書の写し 褥瘡マネジメント加算 別紙 23 褥瘡マネジメントに関する届出書 ユニットケア体制 ユニットリーダー研修修了証 シフト表はユニット毎に作成し ユニットリーダーを表示すること 施設等の区分がユニット型の施設について届出がない場合は減算扱いとなるので注意すること 身体拘束廃止取組の有無 栄養マネジメント体制 別紙 11 栄養マネジメントに関する届出書 届出がない場合は減算扱いとなるので 届出が漏れないよう注意すること 介護療養型医療施設 認知症専門ケア加算 各要件を満たすことが確認できる書類 ( 例会議の記録 研修修了証の写など ) 別紙 127 サービス提供強化加算に関する届出書 別紙 28 算定要件確認書 別紙 29 経歴書 リハビリテーション提供体制 診療報酬算定のために届け出た届出書の写し

10 ユニットケア体制 ユニットリーダー研修修了証 シフト表はユニット毎に作成し ユニットリーダーを表示すること 施設等の区分がユニット型の施設について届出がない場合は減算扱いとなるので注意すること 身体拘束廃止取組の有無 栄養マネジメント体制 別紙 11 栄養マネジメントに関する届出書 届出がない場合は減算扱いとなるので 届出が漏れないよう注意すること 認知症専門ケア加算 各要件を満たすことが確認できる書類 ( 例会議の記録 研修修了証の写など ) 介護医療院 別紙 127 サービス提供強化加算に関する届出書 別紙 28 算定要件確認書 別紙 29 経歴書 リハビリテーション提供体制 診療報酬算定のために届け出た届出書の写し 重度認知症疾患療養体制加算 別紙 33 介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出

11 体制届の主な項目と添付書類 居宅介護支援 サービスの種類 体制届の主な項目 特定事業所加算の有無 別紙 別紙 26 に係る事業所規模の確認書 別紙 102 特定事業所加算 ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 ( 居宅介護支援事業所 ) 添付書類 その他の添付書類 各要件を満たすことが確認できる書類 ( 例研修や会議の記録 シフト表 資格証の写など ) を添付すること 備考 居宅介護支援 特定事業所加算 Ⅳ 算定は平成 31 年 4 月から可能 ターミナルケアマネジメント加算 別紙 102 特定事業所加算 ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 ( 居宅介護支援事業所 )

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