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ひろきさわまつ
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1 福祉と障害者理解のための情報紙平成 19 年 8 月発行愛知県青い鳥医療福祉センター青い鳥医療福祉センターリハビリテーション科長栗田和洋手術についてのびやか 3 2 号 ( H 1 8 年 4 月 ) 掲載診察中手術に話しがおよぶと子供たちは泣いて怖がりご両親の顔をみるとほとんどの方が手術無しで何とかならないかという表情をみせる場合がほとんどです手術を避けたいのは当たり前ですしかし立場上そこで黙っているわけにはいきませんここでは手術について少しでも知ってもらい勧められた時に拒絶することなく受けとめ治療の 1 選択肢として考えてもらえればとの思いで当センターで行っている手術について紹介させていただきます当センターは脳性麻痺をはじめ二分脊椎やそのほかの四肢関節の変形に対して手術を行っていますまず一番多い脳性麻痺のお子さんに行っている手術について述べていきます手術の目的はその麻痺の部位や程度により本当に様々ですが主なものは股関節亜脱臼の整復下肢変形の矯正や筋緊張の緩和です股関節亜脱臼股関節亜脱臼は下肢の筋緊張が亢進した脳性麻痺児にかなり頻繁に見られます進行して脱臼してしまうと股関節の運動制限が生じて運動発達の足かせになる安定した座位を保てなくなるなどの悪い影響を及ぼしますさらに何割かに股関節痛が出現することが危惧されます脱臼に至らない場合でも将来股関節痛を生じる可能性があります早期の亜脱臼であれば比較的負担の少ない筋肉や腱の手術で対処が可能であるため早期の手術を勧めています亜脱臼は歩行可能なお子さんから座ることもできないお子さんにも起こりますからいろいろな重症度のお子さんを手術対象としています手術のときは当センターの肢体不自由児棟のなのはな棟に入所してもらいます術後 3 週間は両股関節外転ギプスで固定された後股関節外転装具に変更して数ヵ月間装着します下肢変形の矯正や筋緊張の緩和筋緊張や関節変形が立つことや歩くことの訓練の妨げとなりなかなか上達しない場合も手術を勧めていますこのような場合に当センターでは多部位同時手術といって一度の手術で股関節膝関節足部にアプローチします術後 3 週間は両股関節外転ギプスで固定しその後に股関節外転装具や短下肢装具に変更し

2 Page 2 て機能訓練を進めていきます入所期間は 3~6ヵ月間としています機能訓練は立つこと歩くことの理学療法以外にも座位能力向上による上肢機能の改善が期待できるので作業療法も行っていますと簡単ですが当センターの手術について述べました次の号ではもう少し立ち入ったことを述べていきます脳性麻痺児の股関節手術について先回の股関節亜脱臼の治療の中で早期の亜脱臼であれば比較的負担の少ない筋肉や腱の手術で対処が可能と書きましたが今回はそのことについて書こうと思いますまず股関節の構造を解説しますこれはわかりにくいとは思いますが辛抱して読んで下さい股関節は下腹部にある骨盤という骨と大腿骨の間にあります大腿骨の上の部分にピンポン球のような丸い部分 ( 大腿骨頭といいます ) があり骨盤側にちょうどそれが半分ほど入る丸いおちょこのような器 ( 臼蓋といいます ) があると考えてくださいその器の中で球がくるくる回りながら関節は動くことになります正常な状態では大腿骨頭は臼蓋とサイズや形が適合しておりピッタリと密着しています無理に引き離そうと思っても吸盤のような原理で密着して外れないような力も生じます加えて二つの骨は関節包という丈夫な袋や靭帯という糸を束ねたような丈夫な組織でつながっています周りには多くの筋肉が存在してその構造を補強しています要するに脱臼しないような骨の形と骨同士をつなぐものがあり動きを保ったまましっかりと身体を支える構造として機能しています先天性股関節脱臼といって生まれた時もしくは生後しばらくしてから脱臼が起こる病気がありますが脳性麻痺児の股関節はその場合とは異なり乳児期は正常な状態を保っています幼児期になり筋緊張が強くなってくると徐々に亜脱臼が起こっのびやか 3 3 号 ( H 1 8 年 7 月 ) 掲載てきますまず関節の袋や靭帯が緩み臼蓋と大腿骨頭の間に隙間が生じます一旦隙間が生じると吸盤の原理で二つの骨をひきつけていた力が消失しますそして緩んだ股関節では大腿骨頭が本来あるべき位置からずれまた戻るといった繰り返しが起こりどんどん関節包や靭帯は緩んでいき徐々に亜脱臼が進行しますひいては脱臼に至ります緩んだねじを締めていてそれを繰り返すとグスグスに緩んでしまった経験は無いでしょうかこれと同じように関節がゆるんでいきますはさみ足を作るような筋緊張は股関節をはずすようにと働きますこのように緊張筋群により関節が緩んでいるだけの状態であればその原因となっている筋群を手術的に緩めることが治療の中心となりますまた大腿骨頭が臼蓋の中に納まっていないと関節を構成する骨の形も影響を受けます骨というとカルシウムが固まった硬い物体といった印象がありますが骨も生きた組織であることが判っています骨の中にはたくさんの細胞が詰まっていて骨の吸収と形成が繰り返されそこにある骨はどんどん新しい骨に置き換わっています特に子どもの骨は成長に伴う置き換わりが盛んで置き換わりな

3 Page 3 がら骨は成長していきますその骨の吸収と形成は骨にかかる力の影響を受けますつまり骨が置かれた力学的な環境により形が変っていくという性質があります股関節の臼蓋は大腿骨頭がしっかりと中に納まった状態ではそれをしっかり把持するように深い器となりますしかし納まりが悪い状態では浅く拡がったような器になってしまいます脱臼してしまった場合には臼蓋はお皿のように平坦になってしまう事もありますこのような状態で脱臼の治療を行う場合戻すべき器が大腿骨頭に比べて大きいのでどうしても緩い状態にしか戻せません場合によっては器の形を整えるような手術が必要になるかもしれませんもしくは大腿骨を切って曲げた状態 ( 内反骨切り術 ) で固定しなければなりませんこのような手術は骨を切るために出血が多くなり侵襲が大きくながちでさらに骨の癒合を待つ必要から術後のリハビリが早期から行いがたく機能回復に時間がかかる可能性が高まりますまります経験的には6 歳から7 歳くらいまでの亜脱臼の時期に手術的な治療をすると旺盛な骨の成長によい影響を及ぼしいい形の安定した股関節に成長していくようですその年齢を超えてもやはり治療は必要と考えていますが既に生じた臼蓋の変形のためか股関節を作る骨の成長能力が劣るためかそれ以前に治療した股関節と比べてよい形になりにくいようです以上が脳性麻痺の股関節亜脱臼を早期に手術治療したほうがよいと私が考える理由ですでは次回はまた手術に関連したことを書こうと思います長く脱臼位にある関節の場合周囲の筋群がその位置で適合してしまっている為より多くの筋群を切らないと整復操作が困難となりますそのため筋力低下が生じ股関節の動きが弱くなる可能性が高脳性麻痺児の足の変形について 1 のびやか 3 4 号 ( H18 年 1 0 月 ) 掲載脳性麻痺児に生じる足の変形といえばまずは踵が浮いてしまう尖足変形が代表といえるでしょう一口に尖足といってもいろいろあります手で矯正してやれば背屈 ( 踏みしめるのと逆の足首の動き ) できるのに立つときに踏ん張ることで生じてしまうものやいくら力が抜けても背屈することなく尖足位にあるガチガチのものがありますまた歩行可能な児でも一旦ついた踵がすぐに浮いてしまいジャンプするような歩行になってしまうもの踵が床からわずかに浮いてしまうものバレリーナの様にめいっぱい爪先立ちになってしまうなどさまざまな程度のものがありますまたよく見るとまっすぐに爪先立ちをしているものや足が内返しになりつま先の外側で体重を支えているもの外返しになっており親指の内側で体重を支えているものなどの変形が伴うタイプも見られますどんなタイプであれ土台となる足の接地面積は小さくなるので立つことや歩くことは不安定になります特に内返しの変形を伴っていると体重を支えることが非常に困難になります立位訓練や歩行訓練をしている子どもたちにとってその上達における大きな足かせとなることは明らかですまた身体が小さいうちは爪先立ちながらも歩いている子どもたち

4 Page 4 も成長につれてつま先にかかる負担は徐々に大きなものとなり足趾の痛みや変形を生じることも少なくありませんさらには身体を支えきれなくなって歩けなくなってしまう場合もあります次に尖足のことを細かく述べます尖足の原因はアキレス腱が踵を引っ張り上げているからですこれは尖足を見た方ならば当たり前のことで何をいまさらと感じると思いますではアキレス腱につながっている筋肉が全て悪者なのかというと少々異なるのですアキレス腱にはヒラメ筋腓腹筋足底筋という筋肉がつながっています脳性麻痺ではこの三種類全ての筋肉が緊張しているわけではなく主に尖足の原因となっているのは腓腹筋だろうと考えていますこれは足首を緊張させた時に子もちシシャモのおなかのようにふくらはぎの上半分にコブを作っている筋肉ですが膝の上つまり大腿骨の下端から始まってアキレス腱につながる筋肉ですですから理屈上は膝を伸ばすとアキレス腱がつっぱり尖足になってしまうのですお子さんの足を使って実際に試してみるとこの通りであることがわかるはずです立つ姿勢というのは膝を伸ばしているものですがその状態では尖足は強まってしまうことになるためうまく立てないことになります膝を曲げてかがむと立ちやすいかもしれません筋肉が追いつけず長さのギャップが生じるためですつまり骨が伸びても筋肉は伸びず相対的に筋肉が短縮しアキレス腱のつっぱりは増強することになります特に成長の伸びが著しい10 歳前後によくみられます尖足を呈する脳性麻痺のお子さんは大抵の場合股関節や膝関節を曲げようとする筋緊張を伴うことが多くかがんだような形になることがほとんどです試しに股関節と膝関節を曲げてかがんだ姿勢で立ってみてください体重が前方に移動しつま先のほうに体重がかかる筈ですそしてそのまま歩こうとすると自然に爪先立ちになりませんか? ならなかったらごめんなさいここで言いたいのは尖足は単独で存在するのではなく下肢の他の関節とリンクして存在しているということです尖足はたいてい内返しや外返しなどの変形を伴っていますこれは足首の内側に後脛骨筋といって内返しをする筋肉が外側には腓骨筋といって外返しをする筋肉があり脳性麻痺ではこれらの筋肉の過緊張も伴うことが多いからです以上尖足の性質を書きました次回はこれに対する治療について書く予定です脳性麻痺の子どもに見られる尖足は成長とともに悪化するというあまり良くない性質があります身体や頭脳が成長しても尖足は ( 実は尖足に限らず他の関節にもいえることなのですが ) 悪化することが多いのですこれは成長に伴い骨が伸びるとき緊張のため短いままであろうとする

5 Page 5 脳性麻痺児の足の変形について 2 のびやか 3 5 号 ( H 1 9 年 2 月 ) 掲載先回脳性麻痺児の尖足の特性について書きましたが今回は当センターで行っている尖足治療について書いていきますいくつかの方法を書きますが実際には一つの方法だけでなくこれらを組み合わせていますストレッチングまず幼少期に足首が硬いと判ったらまず脹脛 ( ふくらはぎ ) の筋肉を伸ばすストレッチングが行われます小さいこどもは自分ではできないので御両親やセラピストが行うことになります手でもって足関節を背屈させて脹脛の筋を伸ばします脳性麻痺児では大腿骨の下端と踵をつないでいる腓腹筋の緊張が高いことが多いので膝を伸ばした状態で行う方が有効ですそしてあまり強く力を込めると筋や腱をいためないとも限らないので力加減が大切です痛がる手前くらいが適当と考えられます柔軟体操のように勢いをつけて行うのではなくジワーッと伸ばす感じで行うことを勧めますまたつま先だけを押さえて背屈を強制するとこどもの関節は弱いため足の中ほどの関節がずれて外返しを伴った見かけ上の背屈 ( 筋はあまり伸ばされません ) が起こり外反足という新たな変形を生じてしまうこともあります脳性麻痺児ではもともとの緊張で外反が生じる場合がありそのような時には助長してしまうことになりますこれは進行すると通常の靴が適合しなくなることや荷重に際して痛みを生じる変形であり私どもでは予防の為に足部を内返し ( 内反 ) しつつ背屈させるというストレッチングを勧めていますお風呂の後など筋肉がリラックスしている時に行うとよいでしょうどれだけやればよいかというのは一人一人異なるので一概には言えません私は背屈して10 秒数えて緩めるを5 回やるようになどと説明しますがいためない程度に多くすればするだけ効果があると思います自力で立てるようになれば壁に手をついて片足を後ろに出し体重をかける脹脛のストレッチングがありますこれは少しの時間で一人で簡単にできる方法ですこれも勢いをつけずにジワーッと行う必要がありますこどもにこれをする様に言うのですがなかなか実行してくれません保護者の方にはしつこく言い聞かせてもらわないといけません装具療法次に装具療法です夜間用シャーレと呼んでいますがマジックベルトがついたプラスチック製の尖足予防装具がありますこれを夜間つけることで寝ている間に脹脛の筋肉が短縮してしまうのを防ぎます夜間に限らず装着すればさらに効果はあがるでしょうが足部の動きが制限されるので日常の座位姿勢や床上動作の妨げになるかもしれませんまた装着にはこどもの忍耐が必要です自分でベルトをはずしてしまうという事もよく耳にしますそして夏になれば汗で蒸れてしまい水虫などのトラブルの原因にもなりますまた夜間装着するタイプではなく尖足を矯正して歩き易くするための装具もあります簡単な物であれば半長靴といってバスケットシューズのような形をした足首を制動する装具があります軽い尖足であれば尖足をおさえ歩行時の安定性が増すことが期待できます強い尖足であればシャーレや金属支柱がついた靴で尖足を矯正し歩き易くする方法があります脳性麻痺児の尖足では大抵の場合内反 ( 内返し ) や外反 ( 外返し ) を伴っていますそれは装具を作成する上で非常に大切なことでありそれらの変形も矯正して安定した支持足を作る必要があります外反足の場合足の内側に荷重が集中し足の内側の痛みや傷を生じやすくまた内反足では足の外側に荷重が集中し痛みを生じることがあります装具作成時にはそれらの変形を考慮した物を作る必要があり注意を要しますまたこどもの身体は成長が早いので小さくなった装具を着

6 Page 6 け続けて足を痛めることの無いようにサイズの確認を時々しなければいけませんギブス療法歩行ギプスによる尖足矯正も行っています脹脛の筋肉が短縮し尖足になった状態を一期に矯正できるわけではないので 2~4 週間かけて徐々に矯正していきます長靴のようなギプスを巻いて矯正します尖足位で巻いた場合でもゲタという木で作ったヒールを足底に巻き込み踵に荷重できるようにして歩きやすくします勝手にはずすことはできませんのでこどもにとってはストレスの多い治療となりますそして屋内や屋外を巻いたまま過ごすのですから御両親もそれなりの覚悟が必要でしょうしかし手術にはかないませんが矯正に関してはかなり効果があります手術は頻繁に繰り返すわけにはいきませんがこのギプス矯正は再発すれば頻回に繰り返すことが可能です大抵の場合はギプス矯正の後装具療法を続ける必要があります手術療法そして手術治療です手術はやはり最後の切り札といいましょうか先に書いた保存的治療では尖足が制御しきれず歩行能力に大きな影響を及ぼしている場合に選択されます以前尖足の手術といえばアキレス腱延長という手術が多く行われていましたアキレス腱は腓腹筋ヒラメ筋の共通腱ですこれを延長した場合必要以上に底屈力が弱まり歩行能力が低下してしまうことが頻繁に見られたそうです理由として考えられているのは脳性麻痺児において緊張が高い腓腹筋のみでなく立位保持のためにとても重要な働きをしているヒラメ筋も同時に延長してしまうということです ( 右図参照 ) れだけではかがみ姿勢のためにつま先荷重となり踵が浮きやすくい状態となりますそこで当センターでは股膝関節の屈曲変形も緩めて下肢全体のバランスを整える多部位同時手術という手術を行っていますまた尖足に伴う内反外反変形に対してはそれぞれ内側の後脛骨筋外側の腓骨筋を緩めることで矯正を行います筋の緩め方はいろいろありますが当センターで行っている方法は主に2 通りです収縮して力を生み出す赤い筋肉は直接骨につながっているのではなく腱という伸び縮みしないヒモ状の組織を介して骨につながっており筋肉の力は腱を通して骨に伝わり関節の動きを起こします筋肉と骨の間にある腱を切ってしまう方法と筋肉に入り込んだ腱を切断して筋を緩める方法があります手術ではこれらを組み合わせて行っていますただし手術により筋に侵襲を加えることや術後のギプス固定によっても筋力低下が生じます手術のやり方によっては足の蹴る力などが大きく弱まり機能低下に陥る可能性もあり術後は早期からしっかりとリハビリを行わなければなりません当センターではこの点に充分気をつけて手術を行っています以上当センターで行っている治療法について書かせていただきました結果立位保持能力が低下してしまうのですそのため現在では腓腹筋のみを延長して緩める手術が行われていますまた脳性麻痺児は膝や股関節の屈曲緊張や変形がありかがみ姿勢となりがちです足関節だけで尖足を矯正してもそ

7 Page 7 脳性麻痺に対する新しい治療 - ボツリヌス治療についてのびやか 3 6 号 ( H 1 9 年 6 月 ) 掲載これまで脳性麻痺児に対する整形外科手術中心でしたが最後に手術以外の新しい治療法の一つについて紹介しますボツリヌス治療といって食中毒菌の毒素を利用して筋緊張を抑える治療法ですこれは顔のしわ取り注射として有名なので名前を聞いたことのある人も多いのではないでしょうかボツリヌス菌は食中毒の原因菌でこの菌が作る毒素は筋肉を麻痺させる作用がありますそしてこの菌に汚染された食物を摂ると全身の筋肉が麻痺して死亡することもあり生物兵器の原料になることでも有名ですしかし 1970 年代にアメリカで注射療法が試行され薬として使われるようになりました 1989 年アメリカで正式な薬物として認可されています実際の治療においては毒素は注射薬として提供され脱力させたい筋肉に直接注射されます作用するのは神経筋接合部といい脳からの筋収縮の信号が神経末端から筋肉に伝えられる部分ですそこではアセチルコリンという物質が神経終末から放出されることにより信号が伝達されるのですがボツリヌス毒素はアセチルコリンの放出を阻害するのです毒素が注射された部では筋肉は脳からの信号を受け取ることができず筋収縮を起こしません効果は約 3ヵ月近くまで持続しますが効果永続のためには3ヵ月毎に施注を繰り返す必要がありますまた通常の用量範囲で使用する限り中毒症状は出ませんしかし長期間にわたり使用していると効果が減弱してくることがありますその原因としては毒素に対しての抗体が体内で作られてしまうことが原因として考えられていますこれは使用した薬剤の量が多い場合に起こりやすいことがわかっているので必要量以上に使わないようにしなければなりません現在本剤は脳性麻痺児者の頚部から背部の筋緊張亢進による姿勢異常に用いられています施注前に触診により異常緊張している筋群を同定しその筋群に直接注射します通常は1~ 3 mlほどの溶解液を複数部位に分けて施注します施注直後は何も起こりません 2~3 日してから筋肉が弛緩し始め1 週間後くらいで効果が最大となりその後効果がゆっくりと減弱しつつ持続します効果が得られると筋緊張や姿勢異常は軽くなります副作用として頭部を支える筋群が麻痺するため重だるさを感じることがありますいわば効き過ぎと言えるかもしれませんそのような場合時間と伴に効果が弱まるのを待つしかありません次回施注時に量や部位を調節する必要があるかもしれませんまた頚部前側方への施注において深い部位に注入された場合や多量に注入された場合喉頭周囲に浸潤し同部の筋群が麻痺に陥ることがありえますすると嚥下障害や誤嚥を生じる可能性がありますこれは場合により生命的な危険を招きますので効果が出る時期にはその有無の確認が必要です嚥下動作が新しい筋力バランスや姿勢の中でこれまでの様に行えない可能性もありますこの副作用はもともと嚥下障害をもっている患者さんの場合は特に注意する必要がありますまた頚部の姿勢変化に応じて気道の形態が変化し閉塞をきたす可能性も否定できませんその点重度の麻痺を有する方の施注においては充分な注意が必要となります場合によっては施注後経鼻注入による摂食や酸素飽和度モニターによる持続的な観察が必要になると考えられますしかし頚部や背部の筋緊張を抑制しただけで姿勢保持変換能力が大きく改善する例や歩容が改善する例が報告されており様々な患者さんに対して効果が期待できると考えられます以上ボツリヌス治療について簡単ですが述べさせていただきました詳しくは関連のホームページが多数開設されておりますので参考にされるか受診時に質問していただければよいかと思います ( おわり )

愛知県青い鳥医療福祉センター 452-0822 愛知県名古屋市西区中小田井 5 丁目 89 番地電話 052 (501) 4079 Fax 052 (501) 4085 Email aoitori@bk9.so-net

8 愛知県青い鳥医療福祉センター愛知県名古屋市西区中小田井 5 丁目 89 番地電話 052 (501) 4079 Fax 052 (501) aoitori@bk9.so-net.ne.jp 月火水木金午前 9:00 ~ 12:00 リハ科 ( 岡川 ) 小児科 ( 麻生 ) 児童精神科 ( 長谷川 )10:00~ 歯科 ( 平岡 ) 皮膚科 ( 杉浦 ) 小児科 ( 安井 ) ( 小児発達外来 ) 児童精神科 ( 小石 ) リハ科 ( 岡川 ) 小児科 ( 麻生 ) 児童精神科 ( 野邑 ) < 第 1 3 5> 小児科 ( 安井 ) ( 小児発達外来 ) 9:00~11:00 小児科 ( 羽賀 ) 整形外科 ( 栗田 ) 児童精神科 ( 石井 ) < 第 2 4> 小児科 ( 安井 ) 整形外科 ( 栗田 ) 児童精神科 ( 長谷川 )10:00~ 午後 13:30 ~ 16:00 児童精神科 ( 長谷川 ) 歯科 ( 伊藤平岡 ) 耳鼻科 ( 別府 ) 外来新患カンファレンス 14:00~ 小児科染色体外来 ( 山中 )< 第 2 4> 児童精神科 ( 小石 ) リハ科 ( 岡川 ) 14:00~ 泌尿器科 ( 斎藤 ) < 原則として第 2 4> 児童精神科 ( 野邑 ) < 第 1 3 5> 小児科 ( 安井 ) ( 小児発達外来 ) 児童精神科 ( 石井 ) < 第 2 4> 耳鼻科 ( 別府 ) 歯科 ( 河合 ) < 第 4> 眼科 ( 髙井 ) 14:00~ 小児外科 ( 小児外科医 ) < 第 3> 児童精神科 ( 長谷川 ) 平成 18 年 4 月現在の外来診療です受診を希望される方は電話で予約してくださいホームページもご覧ください

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$(35\215\ )$ 福祉と障害者理解のための情報紙平成 19 年 2 月発行 ( 年 4 回発行 ) 愛知県青い鳥医療福祉センターシリーズ整形外科から第 4 話脳性麻痺児の足の変形について 2 青い鳥医療福祉センターリハビリテーション科長栗田和洋先回脳性麻痺児の尖足の特性について書きましたが今回は当センターで行っている尖足治療について書いていきますいくつかの方法を書きますが実際には一つの方法だけでなく