平成 29 年度介護保険事故報告世田谷区

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かずゆきひがき
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1 平成 29 年度介護保険事故報告世田谷区

2 平成 29 年度介護保険事故報告本報告は世田谷区 ( 以下区という ) の介護保険事故報告取扱要領に基づき介護サービス事業者から報告のあった平成 29 年度中に発生した事故報告 ( 平成 30 年 5 月末までに提出のあった事故報告書 ) について集計分析等をまとめたものである介護保険事故報告について (1) 目的介護保険法に基づく省令等により指定介護サービス事業者及び基準該当サービス事業者等は介護サービス提供時に事故が発生した場合は速やかに必要な措置を講じ家族や区市町村等に連絡を行うことと規定されている介護保険事故報告はサービス提供事業者から介護保険担当課へ事故情報を報告することにより事故の速やかな解決及び再発防止に資することを目的としている (2) 現在に至る過程区では平成 13 年度から介護保険事故報告書様式を定め事業者に提出を求めてきたが介護保険法施行当初は区市町村へ報告すべき内容等の基準が徹底されていないという現状があったこのため東京都では事故発生時の報告について要領を定め都標準例として各区市町村に通知した区では都通知を受け平成 17 年 4 月に世田谷区介護保険事故報告取扱要領 ( 以下区要領という ) を定め 1 報告すべき事故の範囲 2 報告項目 3 報告手順を明確化し運用を始めた平成 19 年度からは過去 1 年間の事故報告をまとめ介護保険事故報告として区のホームページなどで公表している (3) 取り扱う事故報告の内容区要領により介護保険の事故報告は 1 利用者が区の被保険者であるとき 2 区内施設で事故が発生したとき保険者である区に報告することを求めている報告すべき事故の範囲は 1 利用者のケガや死亡事故等 2 利用者の住居家財所持品等への損害 3 利用者の中から感染症又は食中毒の患者発生 4 従業員の法令違反及び不祥事等のうちサービス提供に影響を及ぼすおそれのあるもの 5 利用者の行方不明 6 特に保険者から報告を求められたものとしている報告の時期としては 1 事故が発生した際発生直後の時点 ( 初回報告 ) と2 利用者の状況が安定し再発防止策の対応が終了した時点 ( 対応終了報告 ) の2 回としている ( 詳細は区要領参照 ) 各表の数値及び構成比は原則として表示単位未満を四捨五入しているため合計欄の数値が一致しない場合がある 1

3 1 介護保険事故報告件数 ( グラフ1 グラフ2) 平成 29 年度中に発生した事故で区に提出された報告書の件数は前年度の1,51 4 件から1,545 件 (31 件 (2.0%) 増 ) に増加した報告を行った事業所数は前年度の569 事業所から522 事業所に減少した ( グラフ1) 平成 29 年度の月別事故発生件数は 10 月の発生が最も多く151 件で 5 月が最も少なく103 件であった ( グラフ2) グラフ 1 介護保険事故報告件数の年度推移グラフ 2 介護保険事故発生件数の月別推移 2

4 2 サービス種別の分類 ( 表 1) 最も事故報告件数の多かったサービス種別は介護付有料老人ホーム等での要介護者等に対するサービス特定施設入居者生活介護の972 件 (62.9%) で事故報告件数の過半数を越えた次いで特別養護老人ホームの介護老人福祉施設が227 件 (14.7%) 認知症対応型共同生活介護 101 件 (6.5%) 通所介護地域密着型通所介護 79 件 (5.1%) となっており 4 種のサービス種別で9 割 (89.3%) 近くを占めている宿泊サービス( 介護保険外のサービス ) として通所介護事業所等での宿泊サービス中に発生した事故は7 件であった表 1 サービス種別ごとの事故報告件数サービス種別事故報告件数事故報告事業所数 29 年度 28 年度 29 年度 28 年度特定施設入居者生活介護介護老人福祉施設認知症対応型共同生活介護通所介護地域密着型通所介護介護老人保健施設短期入所生活介護訪問介護小規模多機能型居宅介護認知症対応型通所介護定期巡回随時対応型訪問介護看護訪問看護居宅介護支援福祉用具貸与通所リハビリテーション介護療養型医療施設短期入所療養介護 ( 介護老人保健施設 ) 夜間対応型訪問介護宿泊サービス ( 介護保険外 ) 合計 1,545 1, 各サービス種別には介護予防介護予防日常生活支援総合事業を含む 3

5 3 対象者の属性 ( 年齢と要介護度のクロス集計 : 表 2) 最も多いのは 80 歳代の要介護 4 が187 件 (12.1%) 次いで 80 歳代の要介護 3 が173 件 (11.2%) となっている 80 歳代の要介護 2 が137 件 (8.9%) 90 歳代の要介護 3と要介護 4 がそれぞれ136 件と134 件でこれらを合わせると全体の約 5 割 (49.6%) となる表 2 年齢層別要介護度別事故報告件数年齢要介護度要支援 1 要支援 2 要介護 1 要介護 2 要介護 3 要介護 4 要介護 5 その他合計 ~59 歳 ~69 歳 ~79 歳 ~89 歳 ~99 歳歳 ~ その他合計 ,545 その他の欄には事業対象者や申請中などが含まれる 4 事故の内容 (1) 事故発生要因別事故内容 ( 事故内容と事故要因別のクロス集計 : 表 3) 転倒 ( 事故要因 ) による骨折 ( 事故内容 ) が最も多く 389 件 (25.2%) 次いで介護看護における誤与薬与薬漏れが 183 件 (11.8%) 転倒による打撲の 177 件 (11.5%) となっている事故報告内容で見ると骨折が 547 件 (35.4%) 次いで打撲損傷表皮剥離擦り傷誤与薬与薬漏れとなっておりこれらで全体のおよそ 8 割 (79.0%) を占めている表 3 事故発生要因別事故内容事故要因介護原疾患転倒転落感染誤嚥事故内容看護に起因不明その他合計構成比骨折 % 打撲 % 損傷表皮剥離擦り傷 % 誤与薬与薬漏れ % 感染症 % 意識レベルダウン % 窒息 % 行方不明 % 誤飲誤食 % 脳疾患脳血腫 % 個人財産情報の紛失 % 心疾患 % 熱傷 % 不快不安 % その他 % 合計 , % 4

6 (2) 傷病部位 ( 表 4) 傷病部位別に事故報告を見ると最も多いのが頭部顔部 399 件 (26.8%) で次いで下肢 364 件 (24.4%) となっておりこれらで全体の約 5 割 (51.2%) を占めている下肢の具体的部位である大腿骨は255 件で下肢 364 件の70.1% を占めている表 4 傷病部位別事故報告件数 ( 損傷部位詳細 ) 傷病部位件数構成比損傷部位詳細件数構成比頭部顔部 % 大腿骨骨折 % 下肢 % 大腿骨損傷等 ( 骨折以外 ) 2 0.1% 体幹腰部 % 大腿骨以外の骨折 % 上肢 % 骨折以外の身体に関わる事 % 呼吸器 % 合計 1, % 消化器 % 皮膚 % 循環器 % 泌尿器 4 0.3% その他 % 合計 1,491 10% 個人情報の紛失行方不明等傷病部位に関わらない事故 54 件を除いた 1,491 件で集計している (3) 事故発生時間帯別報告件数 ( グラフ3) 発生時間帯別に見ると発生件数が多いのは 9 時台の時間帯で113 件 (7.3%) 次いで 7 時台 93 件 (6.0%) 10 時台 92 件 (6.0%) となっているグラフ3 事故発生時間帯別件数発生時刻が不明な 4 件を除く 1,541 件で集計している 5

7 (4) 事故発生場所 ( 表 5) 事故の主な発生場所は居室内が814 件 (52.7%) で全体の約半数を占めており次いで食堂 209 件 (13.5%) リビングルームフロア 119 件 (7.7%) となっておりこれらで全体の7 割以上 (73.9%) を占めている表 5 発生場所別件数発生場所事故発生場所内訳内訳件数合計件数構成比居室 665 居室内ベッド付近 % 居室トイレ 44 食堂 % リビングルーム 71 リビングルームフロアフロア % デイルーム 20 廊下 % 浴室浴室 20 脱衣所 % 共用トイレ洗面所トイレ 31 洗面所 % 玄関 % その他施設内 % 居室内 22 利用者宅トイレ浴室 % その他 8 屋外 % その他 % 合計 1,545 1, % (5) 第一発見者 ( 表 6) 第一発見者は介護者 ( ヘルパー ) が 1,266 件 (81.9%) となっており次いで看護師が 137 件 (8.9%) となっている表 6 第一発見者第一発見者件数構成比介護者 ( ヘルパー ) % 看護師 % その他施設職員 % 家族親族 % 生活相談員 % 他利用者 5 0.3% 医師 3 0.2% その他 % 合計 1, % 6

8 5 事故発生後の対応 (1) 事故発生直後の対応 ( 表 7) 事故発生直後の対応別に見てみると最も多いのが診察で 878 件 (56.8%) 次いで見守り 235 件 (15.2%) 手術 215 件 (13.9%) となっている表 7 事故後の対応事故発生直後の対応件数構成比診察 ( 治療検査含む ) % 見守り ( バイタルチェック等 ) % 手術 ( 入院して手術を受けたもの ) % 縫合 ( 裂傷等で縫合を受け帰設帰宅 ) % 消毒 % その他 % 合計 1, % その他の中には行方不明になり発見された事案等身体状態に影響のなかった事故内容が含まれている ( 行方不明 (28) 個人情報の紛失 (14) 誤与薬 ( 飲み忘れやセットミス :11) など ) (2) 事故報告書作成時での利用者の現状 ( 表 8) 事故発生直後の対応以降の利用者の現状を見ると経過観察になっているケースが 411 件 (26.6%) と最も多い次いで入院 357 件 (23.1%) 通院中 282 件 (18.3%) となっている表 8 利用者の現状報告書作成時の利用者の現状件数構成比経過観察 % 入院 % 通院中 % 軽快 % 治癒 % 死亡 % その他不明 % 合計 1, % 死亡 57 件には報告書にあがってきた事故とは直接的な因果関係の無い病死例も含まれている 7

9 (3) 損害賠償の有無 ( グラフ 4) 損害賠償の有無についてはなしが 1,399 件で全体の約 9 割 (90.6%) を占めているグラフ 4 損害賠償の有無 (4) 事故報告の時期 ( 表 9) 事故発生日から報告までの日数は 0~10 日が619 件 (40.1%) 次いで 1 1~20 日が382 件 (24.7%) となっている 30 日以内に報告される件数は 1,181 件で全体の8 割弱 (76.4%) を占めている表 9 事故発生日から報告書提出までの期間事故発生日から報告書提出までの期間件数構成比 0~10 日 % 11~20 日 % 21~30 日 % 31~60 日 % 61~90 日 % 91 日以上 % 合計 1, % 各総合支所保健福祉課に到着した日としている区要領では報告までの日数については速やかに提出することとしている 8

10 平成 30 年 7 月時点世田谷区高齢福祉部介護保険課事業者支援担当世田谷区世田谷電話番号 FAX

平成 26 年度介護保険事故報告世田谷区

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