平成２１年度　介護サービス事業者における事故発生状況

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たみじろうこびき
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1 平成 29 年度介護サービス事故発生状況報告 ( まとめ ) 本報告は平成 29 年度中 (H29.4.1~H ) に介護保険の事業者において介護サービスの利用中に発生した利用者等の事故について事業者から鹿児島市に提出のあった指定介護サービス事業者事故報告書 ( 以下事故報告書という ) の内容に関して集計を行ったものです事故報告書は事故が発生した場合に医療機関の受診を要したものなどを介護サービス事業者から保険者である鹿児島市へ報告するものですしたがって本報告の集計値が介護サービス事業者において発生した事故のすべてに関するものではないことをご了承願います 1 平成 29 年度事故報告書受付件数計 1,204 件 (H29.4.1~H 受付分 ) 2 サービス事業者ごとの事故報告件数 < 表 1> サービス事業者 ( サービス種別 ) 件数割合訪問介護 7 0.6% 通所介護 ( デイサービス ) % 通所リハビリテーション % ショートステイ ( 特養老健療養型 ) % 特定施設入居者生活介護 % 介護老人福祉施設 % 介護老人保健施設 % 介護療養型医療施設 5 0.4% 小規模多機能型居宅介護 % 認知症対応型共同生活介護 ( グループホーム ) % 地域密着型特定施設入居者生活介護 7 0.6% その他 % 表 1 はサービス事業者ごとに事故報告書の提出があった件数を集計したものです集計結果によると介護老人福祉施設 ( 特別養護老人ホーム ) が 336 件 (27.9%) と最も多く次いでグループホームからの報告が 335 件 (27.8%) となっており入所や入居して常時利用者を介護している施設や居住系サービス事業者からの報告を合計すると 898 件 (74.6%) となっていますこれらの事業者においては複数の利用者を限られた職員数で 24 時間 365 日介護しているため事故発生のリスクが多いものと考えられます - 1 -

2 3 事故発生時間帯別件数 < 表 2> 事故発生時間帯件数割合 0:00~3: % 3:00~6: % 6:00~9: % 9:00~12: % 12:00~15: % 15:00~18: % 18:00~21: % 21:00~24: % 時間帯が不明なもの % 発生時間帯の集計は 3 時間単位で集計を行っています表 2 は事故の発生状況を時間帯別に集計したものです事故の発生時間帯別の件数を見ますと 9 時 ~ 12 時が 239 件 (19.9%) と最も多く次に 12 時 ~15 時が 178 件 (14.8%) となっています事故報告書の集計からは早朝から深夜帯までどの時間帯でも事故発生のリスクがあることがわかりますなお実際に事故が発生した時間が不明なものや単に時間帯の記載がないものは時間帯が不明なものとして分類しています 4 事故発生場所別件数 < 表 3> 事故発生場所件数割合 (%) 居室病室 % 廊下 % 食堂 % 浴室脱衣所 % トイレ % ホールフロアリビング % その他施設内 % 施設外 % 乗降乗車中 % 自宅 % 不明 % その他 3 0.2% 表 3 は事故の発生場所別に件数を集計したものです事故発生場所の 45% が居室病室となっています自室内でベッドからトイレ ( ポータブルトイレを含む ) への移動や車椅子等への乗り移りのときなどの転倒による事故やベッド上での寝返りやベッドからの移動時の転落事故が多数報告されています次に施設内のリビングルームや大広間 ( ホール ) 等レクレーションや休憩時間移動中に足元がふらつき転倒したケースの報告が多くなっていますまたインフルエンザ感染など発生場所を特定できない事例についてはその他として発生場所が不明な事例については不明として分類してあります - 2 -

3 5 事故発生場所と発生時間帯 ( クロス集計 ) < 表 4> 発生時間帯発生場所居室病室廊下食堂浴室脱衣所トイレホールリビング 0:00 ~ 3: :00 ~ 6: :00 ~ 9: :00 ~ 12: :00 ~ 15: :00 ~ 18: :00 ~ 21: :00 ~ 24: 時間帯不明合計 ,204 表 4 は事故の発生時間帯 < 表 2> と発生場所 < 表 3> をクロス集計したものですこの表によると居室内での深夜から朝方 (21 時 ~9 時 ) の時間帯で 269 件 ( 全体の約 22%) の事故が発生していることがわかりますこの時間帯は夜勤時間帯で職員数が少ない中で利用者が夜中就寝の途中で目を覚ましトイレ等へ行こうとして転倒するケースや職員が他利用者の介助中にひとりで離床しようとして転倒するケースが多く報告されています ( 自室内のトイレポータブルトイレは居室病室でカウントしています ) その他施設内施設外乗降乗車中自宅不明その他計 6 事故の原因 < 表 5> 事故の原因件数割合転倒 % 転落 % 誤飲誤嚥 % 交通事故 % 感染 % 介助時 % 不明 % その他 % 表 5 は事故の原因を集計したものです夜間に利用者がひとりでトイレに行こうとして転倒するケースが最も多く報告されています加齢により身体的機能が低下していることに加えてそのことを自覚していない場合に転倒の危険性が高まってくるようです利用者一人ひとりの行動パターンについての情報をなるべく多く収集しできるだけ多くの職員間でその情報を共有することが必要であると思われます次いで転落事故が 120 件 (10.0%) ありベッドや車イスからの転落が主なものになっていますが事故報告書の内容から転倒にカウントしているものもありますまた原因が不明なものが 94 件 (7.8%) となっていますが入浴時やオムツ交換のときに身体の腫脹等に気付き骨折の発見につながるケースなどがあります - 3 -

4 7 けが等の状況 < 表 6> けが等の状況件数割合 (%) 骨折 % 打撲捻挫脱臼 % 切り傷裂傷擦過傷 % 皮膚剥離 % やけど 6 0.5% 誤嚥 % 行方不明 9 0.7% 内出血 % 怪我異常なし % 経過観察 % その他 % 表 6 はけが等の状況を集計したものですけが等の状況で最も多かったものは骨折で 415 件 (34.5%) となっています骨折には至らなかったが打撲や擦り傷裂傷等受傷したものが合計で 341 件 (28.3%) となっており事故報告の約 7 割が何らかのけがに至っていることがうかがえますまた怪我異常なし (107 件 (8.9%)) とあるのは転倒転落等により骨折や後遺症等が疑われるため医療機関を受診したが精密検査の結果医師から異常がない旨の診断を受けたものなどになります 8 けがの原因及びその状況 ( クロス集計 ) < 表 7> けがの原因けが等の状況骨折打撲捻挫脱臼擦過傷切傷裂傷皮膚剥離やけど転倒転落誤飲誤嚥交通事故感染介助時不明その他合計 ,204 誤嚥行方不明内出血怪我異常なし経過観察その他計表 7 は事故の原因 < 表 5> 及びけが等の状況 < 表 6> をクロス集計したものですこの表から高齢の利用者が転倒した場合骨折の危険性が非常に高いことが伺えます ( 転倒の件数 627 件に対し骨折が 277 件 (44.2%)) さらに転倒した場合打撲や裂傷等何らかのけが等に至るケースが多い (627 件中 536 件 ) ことがわかります - 4 -

5 またけが等の原因自体が不明なものの 94 件中 47 件が骨折事故として報告されています逆に転倒や転落等何らかの原因で病院を受診したが診断の結果異常がなかったケースも 107 件ありました事故発生時には結果的に大事に至らなかった場合でも病院受診を行い医師の診断を仰ぐなど日頃からのリスクマネジメントの徹底が重要なことがわかります本市の事業者においては事故発生時における適切な対応に対する意識の高さを感じることができました ( まとめ ) 事故報告書による平成 29 年度中の介護サービス事業者におけるサービス利用中の事故の発生状況としては施設等利用者の居室内における転倒を原因とした骨折事故が最も多く報告されていますこれらの施設や居住系サービス事業所においては 365 日 24 時間にわたって常に事故発生のリスクが潜んでいることから利用者の行動パターンをどのように把握し転倒などの事故のリスクをどのように軽減するか日頃から職員間で情報を共有することが重要であると思われます事故報告書は事業者の責任を追及するものではなく事故が発生した際の対応やその後の同様の事故に対する事業所内での未然防止対策の検討見直しを喚起することが最大の目的と考えますよってこの介護サービス事故発生状況報告 ( まとめ ) の結果を参考に今後の事業者内におけるサービス提供の際の事故発生に係る未然防止対策となることを期待します - 5 -

平成 26 年度介護保険事故報告世田谷区

平成 26 年度介護保険事故報告世田谷区平成 26 年度介護保険事故報告世田谷区平成 26 年度介護保険事故報告本報告は世田谷区 ( 以下区という ) の介護保険事故報告取扱要領に基づき介護サービス事業者から報告のあった平成 26 年度中に発生した事故報告 ( 平成 27 年 5 月末までに提出のあった事故報告書 ) について集計分析等をまとめたものである介護保険事故報告について (1) 目的介護保険法に基づく省令等により

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