兵庫県理学療法士会 尼崎支部 平成 30 年度 新人発表会 [ 開催日時 ] 平成 31 年 1 月 27 日 ( 日 )12:45~ [ 会場 ] 関西労災病院

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1 兵庫県理学療法士会 尼崎支部 平成 30 年度 新人発表会 [ 開催日時 ] 平成 31 年 1 月 27 日 ( 日 )12:45~ [ 会場 ] 関西労災病院

2 平成 30 年 阪神南尼崎支部の活動報告 2 月 4 日 ( 日 ) 新人発表会 全 39 演題新年会も開催!! 2 月 13 日 ( 火 ) 支部勉強会 テーマ リハビリテーションにおけるリスク管理 ~ 呼吸循環を中心に ~ 講師 : 中野善之先生 7 月 11 日 ( 水 ) 10 月 21 日 ( 日 ) 新人発表説明会 市民公開講座 ピタッとつながるフェスタ in 武庫 11 月 7 日 ( 水 ) 支部勉強会 テーマ : クリニカルリーズニング 体幹機能の問題を例に 講師 : 川口浩太郎先生 ( 兵庫医療大学リハビリテーション学部教授 )

3 ご参加の皆様へ [1] 会場関西労災病院管理棟 4 階大会議室 ( 第 1 会場 ) 管理棟 2 階会議室 C/D( 第 2 会場 ) [2] 受付新人スライド受付 :11 時 45 分 ~ 聴講受付 :12 時 15 分 ~ 場所 : 管理棟 4 階大会議室前 開始は 12 時 45 分からとなります 12 時 40 分より支部長挨拶がございますので 会場内へお集まりいただきますよう宜しくお願いいたしま す [3] 新人教育プログラム 生涯学習プログラムポイントについてポイント認定新人発表者 : 新人教育プログラム C-6 症例発表 聴講のみ :1) 新人教育プログラム未修了者 単位認定なし 2) 新人教育プログラム修了者 生涯学習 10 ポイント ( 全専門領域対象 ) 3) 座長 生涯学習 10 ポイント ( 全専門領域対象 ) ポイント認定受付時間 12 時 15 分 ~ 第 2 セッション開始までの間に行います 会員証によるポイント管理を導入しております 発表者 新人プログラム修了者の方は当日忘れずにお持ちください [4] その他 1. 会場内での呼び出し会場内の呼び出しは原則行えません 2. 携帯電話の使用について会場内では必ず電源を切るかマナーモードでご使用ください プログラム中の通話は禁止させて頂きます 3. 非常口の確認緊急 非常時に備えて必ず各自で非常口の確認をお願いいたします 4. 喫煙について敷地内禁煙となります 5. 駐車場についてお車でのご来場はご遠慮ください 6. 撮影および録音について会場内でのカメラ ビデオ撮影 録音などは発表者の著作権保護や対象者のプライバシー保護のために禁止させていただきます

4 演題発表要領 演者へのお願い 1 該当セッション開始前に 会場内の次演者席にお越しください 2 発表は 7 分 質疑応答は 3 分以内です スライド操作は各自にて行っていただきますのでよろしくお願い致します 座長へのお願い 1 進行方法についての説明を 12 時 20 分より行いますので それまでに受付していただくようお願いいたします 受付にて座長である旨をお知らせください 2 予定時間内にすべての演者が議論できるよう進行を宜しくお願いいたします 3 各セッションの最後に次のセッションの開始時間のアナウンスをお願いいたします 参加者へのお願い 質疑応答の時間を演題ごとに 3 分間用意しております 座長の指示に従って活発に議論を行って下さい 質問の際には 質問者の所属と氏名を告げ簡潔に行って下さい

5 会場 : 関西労災病院大会議室 ( 管理棟 4 階 ) 第 1セッション (12:45~13:25) 座長 : 西川整形外科リハビリクリニック小嶋豊英先生 1 70 年間の発育性股関節形成不全に対してTHA 術後 歩行距離延長に向けて介入した一症例尼崎中央病院九鬼天河 2 右下肢支持の立ち止まり時に左下肢を振り出せずに右前方へ不安定性を生じる一症例 亀井整形外科医院川邊勇典 3 杖なし歩行時の右側方へのふらつきに対し右大殿筋 中殿筋の筋力低下に着目した一症例はくほう会セントラル病院新田美月 4 右全人工膝関節置換術を施行した患者において 歩容と歩行速度の改善を図った症例はくほう会セントラル病院森脇佑美子第 2セッション (13:35~14:15) 座長 : はくほう会セントラル病院村井田弓恵先生 5 右橋 ( 傍正中部 ) 梗塞により左片麻痺と両下肢に運動失調を呈した症例合志病院山口遼太 6 胸部大動脈瘤術後に対麻痺を発症し反復動作や足底刺激により動作に改善がみられた症例関西労災病院高由基 7 重度 pusher 現象を呈した症例に対し 段階的な座位練習により食事動作を獲得した一症例尼崎中央病院浦川賢志朗 8 小脳梗塞により歩行能力向上に難渋した一症例尼崎中央病院妹尾翔平第 3セッション (14:25~15:05) 座長 : 介護老人保健施設ひだまりの里矢田京子先生 9 伸展型腰痛症に対し, 運動連鎖に着目した理学療法を実施し腰痛が軽減した症例西川整形外科リハビリクリニック田中明美 10 左大腿骨転子部骨折術後のT-cane 歩行獲得を目標として股関節周囲筋力低下に着目した一症例武部整形外科リハビリテーション荻野友理 11 転倒により右大腿骨頸部骨折を呈して骨接合術を施行した症例 転倒防止を目指して 武部整形外科リハビリテーション河島立毅 12 右後方へのふらつきに着目し, フリーハンド歩行自立を獲得した一症例はくほう会セントラル病院合樂治樹第 4セッション (15:15~16:05) 座長 : 尼崎中央病院加藤久貴先生 13 長期臥床による廃用を合併した多発性脳梗塞症例に対して体重免荷式トレッドミルトレーニングを施行し歩行再獲得に至った一例尼崎だいもつ病院河原舞 14 通所リハ利用の右片麻痺を呈した利用者に対して歩行の安全性向上を目指した症例大隈病院足立もみじ 15 自宅内での転倒が増え 家族の介護負担が増加した症例野村医院前田晃英 16 課題特異型アプローチを行い歩行時の疼痛が緩和され職場復帰が可能となった一症例はくほう会セントラル病院永松和樹 17 左大腿骨転子部骨折術後のバランス能力に着目した症例武部整形外科リハビリテーション北村一将

6 会場 : 関西労災病院会議室 C/D( 管理棟 2 階 ) 第 1セッション (12:55~13:35) 座長 : 合志病院山本剛先生 1 機能回復が乏しい第一胸髄不全損傷に対し 方法 環境調整を行い移乗介助量軽減が図れた症例尼崎医療生協病院薗遼太朗 2 実用的な座位姿勢が獲得できた頚椎椎間板ヘルニアの一症例介護老人保健施設ローランド藤本恭介 3 右脳幹出血にて網様体脊髄路障害を呈した症例 ~ 歩行時の姿勢制御機能に着目して~ 尼崎だいもつ病院南亮介 4 pusher 症状改善により座位 立位獲得し トイレ動作介助量軽減に繋がった症例尼崎中央病院弓岡千裕第 2セッション (13:45~14:25) 座長 : 尼崎だいもつ病院南健史先生左膝後十字靱帯付着部剥離骨折受傷により保存療法を施した症例みやまクリニック髙橋知希右股関節と体幹のアラインメント異常により左膝関節に疼痛が出現した一症例ゆたかクリニック藤間彩 立位 歩行の改善により右股関節の負担軽減を目指した症例 はくほう会セントラル病院薮内慶太歩行中の蹴り出しに着目することで, 右下肢疲労感の軽減につながった一症例はくほう会セントラル病院武田康嗣 第 3セッション (14:35~15:15) 座長 : 関西労災病院 棏平 裕樹先生 9 継ぎ足歩行のふらつきに着目し, 膝立ち位での介入により歩行の安定性が向上した一症例 はくほう会セントラル病院 沖中郁美 10 装具を用いた段階的な難易度調整により歩行能力が向上した右片麻痺の一症例 尼崎中央病院 水本裕貴 11 右皮質下出血患者のトイレ動作の介助量軽減を目指した症例 合志病院 松本梨穂 12 右立脚終期の短縮に着目し 杖なし歩行の自立を目指した一症例 はくほう会セントラル病院 宇留野雅貴 第 4セッション (15:25~16:15) 座長 : 尼崎だいもつ病院 矢野 正剛先生 13 仕事復帰に向けてしゃがみ込み動作獲得に着目した右脛骨遠位端骨折術後の一症例 武部整形外科リハビリテーション 池田梨菜 14 屋外での長距離歩行時に腰痛と右股関節前面痛が生じた腰椎分離辷り症を呈した症例 亀井整形外科医院 寺井彩加 15 tension arcの改善によりサッカー競技復帰を果たした新鮮腰椎分離症の症例について 西川整形外科リハビリクリニック 能登雅司 16 左肩関節人工骨頭置換術後に左上肢で荷物を持つ動作の獲得に至った一症例 尼崎新都心病院 藤本双葉 17 右上肢固定により, 体幹右側屈が生じ, 歩行中の右方への不安定性が増強した症例 はくほう会セントラル病院 後藤美佳

7 70 年間の発育性股関節形成不全に対して THA 術後 歩行距離延長に向けて介入した一症例社会医療法人中央会尼崎中央病院 九鬼天河重村幸伸横江新治今村元紀 はじめに 右 THA を施行された方に対し歩行距離延長を目標に介入したので ここに報告する 症例紹介 70 代女性 [ 診断名 ] 右 THA 術後 (X 月 Y 日 )[ 現病歴 ] 右発育性股関節形成不全あり 7 年前から歩行時右股関節痛出現 [ 術前 ADL] 屋外 T 字杖歩行時 息切れ 右股関節痛 腰痛により外出困難 スーパーは自宅から約 1 km 500m 地点に公園あり [Hope] スーパーに片道でも歩いて行きたい [Need] 屋外 T 字杖歩行 500m 持久性獲得 倫理的配慮 本発表に関して ヘルシンキ宣言に基づき説明の上 本人に同意を得た 術前評価 (Y-1 日 ) 以下 (R/L) 表記 [SMD]77.0/80.0 cm [NRS] 歩行時 : 腰部 3 右股関節 4[ROM] 股関節伸展 0/0 [MMT] 股関節伸展 4/4( 別法 ) 外転 2/3 屈曲位外転 2/4 [ 立位姿勢 ] PSIS が 4 横指 ASIS より高位 左膝関節屈曲位 [ 歩行観察 ( 杖 )] 右 LR~MSt 右股関節伸展運動乏しく 屈曲位で TSt へ移行 [ 連続歩行距離 ]300m(Borg14 息切れ )[10m 歩行 ]11.5 秒 22 歩 [ 歩幅 ]45 cm [ 速度 ]0.87m/ 秒 初期評価 (Y+5~9 日 ) [SMD]79.0/80.0 cm [NRS] 荷重時 : 右鼠径部 3[ROM] 股関節伸展 -5/0 [MMT] 股関節伸展 3/4( 別法 ) 外転 1/3 屈曲位外転 2/4 膝関節屈曲 4/5 右片脚 Bridge 困難 [ 立位姿勢観察 ] 骨盤前傾変化なし 左膝関節屈曲角度術前より減少 [ 歩行観察 ( 杖 )] 右 LR~MSt で右股関節伸展運動みられず 屈曲 内旋しながら MSt に移行 [ 連続歩行距離 ]100m(Borg12 大腿外側 後面 臀部疲労感) [10m 歩行 ]14.9 秒 22 歩 [ 歩幅 ]45 cm [ 速度 ]0.67m/ 秒 経過と理学療法 股関節伸展筋力増強練習 ステップ練習を実施することで 筋力増強 歩行時筋発揮向上を図った 術後 2 週間経過後 鼠径部痛改善され 歩行速度向上 (10m 歩行 12 秒 ) したが 連続歩行 300m 程度で大腿後面筋疲労あり この時 片脚 Bridge 困難 股関節最大伸展位保持困難 術後 5 週目で 片脚 Bridge や股関節最大伸展位保持可能となり 500m の連続歩行を獲得した 最終評価 (Y+33~37 日 )[NRS]0[ROM] 股関節伸展 0/0 [MMT] 股関節伸展 4/4( 別法 ) 外転 2/3 屈曲位外転 2/4 膝関節屈曲 5/5 右片脚 Bridge 可能 [ 立位姿勢 ] 初期と変化なし [ 歩行観察 ( 杖 )]LR~MSt 時の右股関節伸展運動みられ 右股関節屈曲 内旋の改善 [ 連続歩行距離 ]500m 可能 (Borg12)[10m 歩行 ]10.9 秒 20 歩 [ 歩幅 ]50 cm [ 速度 ]0.92m/ 秒 考察 本症例は 右発育性股関節形成不全を呈し その状態で約 70 年間生活されてきた 手術により 脚長差は 1 cmまで改善されたが 骨盤の過前傾によるアライメント不良は残存した 初期評価時では 歩行時大腿外側部や大腿後面 臀部に疲労性を認め 連続歩行は 100m に留まった また 歩行時股関節伸展運動が乏しく 右股関節屈曲 内転 内旋運動を認めた Pollard は THA 後 大臀筋の活動抑制により ハムストリングスは股関節伸展筋として筋張力を発揮すると報告している そのことから 大臀筋筋力低下により代償的にハムストリングスが作用し 筋疲労が生じたと考えた 世古らは 股関節伸展トルクは股関節屈曲角度に応じて有意差はないとしている よって 大臀筋の筋発揮は骨盤前傾のアライメントには影響を受けにくいことから 股関節伸展筋を中心に筋力増強練習や ステップ練習を行った 約 4 週間の治療の結果 歩行時右股関節の伸展運動がみられ 歩行距離が延長した 歩幅の拡大や歩行速度が向上したことから 右股関節伸展筋力の向上により 右 IC での外的股関節屈曲モーメントを抑制することで 右 LR~MS にかけて 右股関節の伸展運動が生じ右立脚期において推進力が増大したと考えた それにより ハムストリングスの代償活動が減少し 歩行距離の延長に繋がったと考えた また 術前では 300m の歩行で Borg scale14 と息切れが生じていたが 最終評価時には 500m の連続歩行で Borg scale12 と息切れも改善した 中西らは 脚長差が存在すると 運動強度は増大すると報告している このことから 手術による脚長差が減少したことで運動強度の軽減を図ることができた また 筋力増強による歩容の改善により運動耐容能が向上したことで Need である 500m の連続歩行を獲得することができたと考えた

8 右下肢支持の立ち止まり時に左下肢を振り出せずに右前方へ不安定性を生じる一症例 亀井整形外科医院川邊勇典北井大地寺西俊介 はじめに 今回右下肢支持での立ち止まり時に 右前方に不安定性が生じた右人工股関節全置換術施行後の利用者様を担当した 右股関節伸展の筋力強化では 動作の改善が見られなかったが 右足底への感覚入力後に 立ち止まり動作練習を行ったことで 不安定性が改善したためここに報告する 症例紹介 70 歳代女性 平成 X 年 Y 月 Z 日に A 病院にて右変形性股関節症に対して 右人工股関節全置換術を施行 同年 Y 月 Z 日 +25 日後にリハビリ目的で B 病院に転院 同年 Y 月 Z+89 日後 当施設を利用再開された 歩行は両手にノルディック杖を把持して自立している 既往歴は脳梗塞不全麻痺 (- 11 年 ) 右変形性股関節症(-3 年 ) 右足関節脱臼骨折プレート固定術後 (-4 年 ) である 主訴は急に立ち止まる時に前に倒れそうになるのが怖い Need は右下肢での急な立ち止まりの安全性の獲得とした 倫理的配慮 ヘルシンキ宣言に基づき 本発表の目的と内容を説明し同意を得た 初期評価 右下肢の立ち止まり動作は 右踵接地時に 右足関節軽度背屈 右足部外転 右膝関節屈曲 右股関節屈曲 骨盤前傾位となる 次ぐ 右足底接地時は 右足関節底屈 右膝関節伸展 右股関節過屈曲 内転 内旋 骨盤右回旋 左下制が生じることで 体幹が大きく右前方へ傾斜する また 左立脚後期から左遊脚初期の左膝関節屈曲運動が乏しく 左前足部が床に擦ることで左ステッピング戦略が行えない為 体幹が大きく右前方へ傾斜する 徒手筋力検査 ( 以下 MMT 右 / 左 ) 股関節伸展(2/2) 足関節底屈 (2/2) である 母趾屈曲 (1/4) 足趾屈曲 (2/5) 関節可動域( 以下 ROM 右 / 左 ) 股関節伸展 (15 / 15 ) 表在感覚 : 右足底 (3/10) 左足底 (10/10) である Barthel Index( 以下 BI):95 点 Functional Reach Test( 以下 FRT):2.5cm ロンベルグテスト : 陽性 統合と解釈 本症例の ADL で唯一の減点項目は 杖歩行であり BI95 点となっている 主訴 Need 獲得の為に 立ち止まり動作の右足底接地と左ステッピング戦略に着目した 本症例の右足底接地は 右足関 節底屈 右膝関節伸展 右股関節の過屈曲 内転 内旋 骨盤前傾 左下制し 体幹が大きく右前方に傾斜する 原因として 右股関節伸展 右母趾 右足趾屈曲の筋力低下により 立ち止まり時の遠心性収縮が低下しているのではないかと考えた また 右足底の表在感覚が重度鈍麻しており FRT が 2.5cm でロンベルグテストが陽性であることから 急な立ち止まり動作時には 右前足部での支持が困難となり 左ステッピング戦略ができなくなっていると考えた 理学療法と経過 右足底への感覚入力後に 裸足での右下肢での立ち止まり動作練習を行った 最終評価 右下肢支持での立ち止まり動作は 右足底接地時に右足関節底屈 右膝関節伸展 右股関節屈曲 内転 内旋が軽減し 骨盤軽度前傾 回旋中間位での保持が可能となり 左下肢でのステッピング戦略が行えるようになった 右股関節伸展 MMT3 表在感覚が右足底 (5/10) FRT は 16.5cm と改善が見られた 考察 本症例は 立ち止まりの右足底接地時に 右足関節底屈 右膝関節伸展 右股関節過屈曲 内転 内旋 骨盤右回旋 左下制が生じることで 体幹が大きく右前方へ傾斜してしまい 右股関節戦略での立ち直り反応が乏しい また 左下肢でのステッピング戦略も困難であることから 右前方への安全性が低下していた 主病名は 右人工股関節全置換術術後であり 右股関節伸展 MMT2 と筋力低下が生じていた しかし 右股関節伸展の筋力強化では 大きな動作の改善が見られなかった その為 既往歴である脳梗塞不全麻痺による影響を考えて再評価を行った 右足底への感覚入力後に 立ち止まり動作練習を行ったところ 急な立ち止まり動作の右足底接地時に生じていた右足関節底屈 右膝関節伸展 右股関節過屈曲 内転 内旋が軽減した FRT も 2.5cm から 16.5cm に改善したことから 感覚入力を行うことで 右前足部での支持が行いやすくなり ノルディック杖を使用した状態であれば 左下肢でのステッピング戦略も行えるようになったと考えた

9 杖なし歩行時の右側方へのふらつきに対し右大殿筋 中殿筋の筋力低下に着目した一症例 はくほう会セントラル病院 新田美月中本有香和田莉奈宮本亜紀橋本和典 はじめに今回, 右変形性膝関節症により, 右 Total Knee Arthroplasty: 以下 TKA) を施行した症例を担当したため報告する. 症例提示 年齢 70 代後半 性別 女性 BMI 30.3 診断名 右変形性膝関節症 現病歴 X 年 Y 月 Z 日右 TKA を施行 既往歴 直腸癌 ( ストーマ造設 ), 左 TKA 後 Hope 元のように歩けるようになりたい Need 屋内杖なし歩行自立 術前 ADL 屋内杖なし歩行自立倫理的配慮発表を行うにあたりヘルシンキ宣言に基づき, 趣旨を口頭で説明し同意を得た. 初期評価 :Z+ 30 日 徒手筋力テスト 右股関節伸展 3, 外転 4, 右膝関節伸展 4, 右足関節底屈 2+ 関節可動域 右膝関節伸展 0, 屈曲 125, 右足関節背屈 10 Functional Balance Scale( 以下 FBS) 41/56 点 10m 最大歩行 秒 /32 歩 Timed Up & Go Test( 以下 TUG) 右周り 秒, 方向転換時に右側へふらつきを認める 歩行評価は全て杖なし歩行にて実施 ADL 屋内シルバーカー歩行自立 歩行観察 ( 杖なし歩行見守り ) 歩行周期全体を通し歩隔は広い. 右初期接地で右股関節は外転位で接地する. 右荷重応答期から立脚中期で骨盤の右側方移動が乏しく, その際体幹は右側屈し, 右側方へのふらつきを認める. 統合と解釈本症例は, 杖なし歩行時に右荷重応答期から立脚中期での骨盤の右側方移動による右前方への荷重移行が困難であった. その代償動作として, 体幹の右側屈により右前方への荷重移行を可能としているが, 支持基底面から逸脱した際に右側方へのふらつきが生じていると考えた. 評価結果より, 右大殿筋 中 殿筋の筋力が低下していることで, 骨盤の右側方移動が不十分となっていると考えた. 以上のことから, 右大殿筋 中殿筋の筋力低下に着目し介入した. 治療プログラム : Z+ 31 日 ~47 日右大殿筋 中殿筋に対し開放性運動連鎖での筋力増強運動を実施した. 右初期接地から立脚中期を想定し,3cm 台を用いたステップアップ練習を実施した. 最終評価 :Z+ 48 日 改善点のみ記載 徒手筋力テスト 右股関節伸展 5, 外転 5, 右膝関節伸展 5 FBS 50/56 点 10m 最大歩行 秒 /28 歩 TUG 右周り 秒, 方向転換時ふらつきは認めず ADL 屋内杖なし歩行自立 歩行観察 ( 杖なし歩行 ) 歩行周期全体を通し歩隔は広い. 右初期接地で右股関節は外転位で接地する. 右荷重応答期から立脚中期で骨盤は右側方移動し, 体幹の右側屈と右側方へのふらつきは消失した. 考察今回, 杖なし歩行時の右側方へのふらつきの改善を目的に, 右大殿筋 中殿筋の筋力低下に着目し介入した. 金子らは, 過負荷の原則に合致する筋力トレーニングと, 特異性の原則に合致する実際の動作トレーニングを複合することで, 最も運動成績が向上すると述べている. 今回, 右大殿筋 中殿筋の筋力向上を目的に, 開放性運動連鎖での筋力増強運動と, 右初期接地から立脚中期を想定したステップアップ練習を実施した. その結果, 右大殿筋 中殿筋の筋力が増大し, 右初期接地から立脚中期での筋発揮が有効に行えるようになり, 右荷重応答期から立脚中期における骨盤の右側方移動が可能となったと考える. 以上のことから, 右側方へのふらつきは消失し, 杖なし歩行の自立に至ったと考えた.

10 右全人工膝関節置換術を施行した患者において 歩容と歩行速度の改善を図った症例 はくほう会セントラル病院リハビリテーション部森脇佑美子三原優太角田千尋山本哲 はじめに 両側変形性膝関節症 ( 以下膝 OA) に右全人工膝関節置換術 ( 以下 TKA) を施行した症例に対して理学療法を行い 歩容 歩行速度が改善したので報告する 症例紹介 80 歳代男性 身長 159 cm 体重 72kg 両側膝 OA と診断され右 TKA を施行した 術後 1 日目より理学療法を開始した 入院前は独歩自立であったが 休憩を挟みながら移動していた Hope は 杖歩行でも良いので早く家に帰りたい 倫理的配慮 ヘルシンキ宣言に基づく倫理的原則に配慮し 本発表の趣旨を説明し 同意を頂いた 初期評価( 術後 3 週目 ) FTA( 右 / 左 ): 術前 190 /195 術後 185 /195 関節可動域検査 ( 右 / 左 ): 股関節伸展 0 /0 膝関節屈曲 120 /130 伸展 -5 /-15 徒手筋力検査 ( 以下 MMT 右 / 左 ): 股関節外転 2/3 伸展 2/2 膝関節伸展 3/4 10m 歩行テスト : ( 快適速度 )13 秒 26 歩歩行観察 ( 杖歩行 ):2 動作前型歩行である 全歩行周期を通して後方重心であり 右 IC にて右膝関節は屈曲位となる 右 LR~MSt にて右股関節 膝関節の伸展運動はみられるが 右 MSt での膝関節は正常歩行と比較して屈曲位である また右 MSt~TSt での右股関節 膝関節伸展運動も僅かであり右 MSt 以降は短縮している 右 PSw にて左膝関節屈曲位で足底接地となり 左立脚期へ移行する 統合と解釈 歩行において右 MSt 以降の短縮が問題点であると考えた MMT にて右大殿筋 中殿筋 大腿四頭筋の筋力低下を認める 右 LR~MSt でのこれらの筋発揮不足により股関節 膝関節伸展運動が乏しくなっていると考えた そのため 右 MSt での重心位置が低く前方推進力が乏しいことで 歩行速度が低下していると考えた 治療プログラム 大殿筋 中殿筋 大腿四頭筋の筋力増強運動を実施した また大殿筋 中殿筋 大腿四頭筋の歩行での筋発揮や右下肢支持性の向上を目的として前方 側方へのステップ動作練習を実施した 最終評価( 術後 5 週目 ) 改善点のみ MMT: 股関節外転 4/4 伸展 4/5 膝関節伸展 4/5 10m 歩行テスト :( 快適速度 )11 秒 20 歩歩行観察 ( 杖歩行 ): 初期評価時に比べ 右 MSt での右膝関節の伸展角度は増大している 右 MSt ~TSt にて右股関節 膝関節伸展運動は増大し 右 MSt 以降の短縮は改善している 右 PSw にて左接地時の左膝関節伸展角度は増大している 考察 濱田らは 膝 OA 患者において膝関節の内反変形により大腿四頭筋だけでなく中殿筋と大殿筋の筋萎縮が進行しており TKA 後の股関節周囲筋への介入が重要 と述べている 本症例においても 術前より内反変形が強く術後も大殿筋 中殿筋 大腿四頭筋の筋力低下が著明であった 右 LR~ MSt でのこれらの筋発揮を高めるため 筋力増強運動を実施した また藤沢らは ステップ動作により中殿筋や大殿筋の活動を高めることが出来る と述べており ステップ動作練習を行った 最終評価時の歩行で右 MSt での膝関節伸展角度の増大 左 IC 時の右膝関節伸展角度の増大がみられ 歩行速度の増大を認めた 今回のアプローチにより右 LR~MSt での大殿筋 中殿筋 大腿四頭筋の筋発揮が増大したことで 右股関節 膝関節伸展運動が増大し重心の上方移動が得られたと考えた その結果 前方推進力が増加し MSt 以降の短縮が改善したと考える そして右立脚期から左立脚期への移行がスムーズに行われ 歩行速度向上に至ったと考える これらの結果 杖での屋外歩行自立となり 本人の希望である早期自宅退院が可能となった

11 右橋 ( 傍正中部 ) 梗塞により左片麻痺と両下肢に運動失調を呈した症例合志病院リハビリテーション科山口遼太児島千里平井貴洋 はじめに 今回 右橋( 傍正中部 ) 梗塞により左片麻痺と両下肢に運動失調が混在したが 歩行の安定性向上を認めたためここに報告する 症例紹介 70 代後半男性 X 年 Y 月 Z 日 左上下肢が動かしにくく歩行でふらつきを認めたため 当院受診し右脳幹梗塞と診断され入院 Z+4 5 日目に脳幹腹側部への虚血拡大を認めた 既往歴は C6 椎体変形 糖尿病 入院前 ADL は自立 倫理的配慮 ヘルシンキ宣言に基づき 対象者 家族に本発表の目的と内容を説明し同意を得た 他部門からの情報 鼻指鼻試験は右上肢陽性 RCPM17/36 点全般的注意障害あり 理学療法評価( 初期 増悪後 ) 介入初期の Brunnstrom Recovery Stage( 以下 BRS) は左上肢 Ⅳ 手指 Ⅴ 下肢 Ⅴ 感覚検査は右下肢が表在感覚中等度鈍麻で痺れあり 失調検査は 体幹 両下肢で陽性 ( 右 < 左 ) 増悪後 BRS は左上肢 Ⅱ 手指 Ⅱ 下肢 Ⅲ 感覚検査は左上下肢が表在感覚中等度鈍麻と痺れを呈した Functional Reach Test ( 以下 FRT) は左側方困難 歩行は 平行棒両手把持で接触介助レベル 両立脚期に体幹前傾及び側屈により左右への重心移動が不十分であり 加えて左立脚中期では左膝関節過伸展を認めた また 両遊脚期では両下肢共に運動失調があり接地位置にばらつきを認めた 治療アプローチ 座位ではスケーティングボードによる運動を実施 立位 歩行練習では 前方に姿勢鏡を設置し 注意を促しながら視覚によるフィードバックを図った 骨盤から右下肢にかけて弾性包帯 左下肢に短下肢装具を使用した 最終評価 BRS は 左上肢 Ⅱ 手指 Ⅲ 下肢 Ⅲ 失調検査は体幹 右下肢共に軽減し FRT は左側方が 8cm 歩行は 平行棒右手把持で近位監視レベルとなった 両立脚期では 体幹正中位保持可能となり重心移動が改善 左立脚中期では左膝関節が過伸展する頻度が軽減した 両遊脚期では 失 調の軽減により接地位置が安定した 考察 本症例は 右橋( 傍正中部 ) 梗塞により左片麻痺 表在感覚障害 両下肢 体幹に運動失調が生じ 歩行困難になったと考えた また 既往歴の C6 椎体変形や糖尿病により 両下肢には痺れがあり日差変動を認め 筋発揮や運動失調にも変化を及ぼしていた 両下肢の失調に対してはスケーティングボードによる運動を実施したことで 主動作筋から拮抗筋へのスムーズな運動変換が促進されたことや筋出力の調整が可能になったと考えた 体幹と右下肢の運動失調に対しては弾性包帯を使用したことで 筋や腱への求心性入力が増大したことによりγ 系の働きを促進し 間接的にα γ 連関の機能を高めることができたため運動制御機能が改善したと考えた また 弾性包帯に加えて姿勢鏡を使用したことで視覚によるフィードバックを図れたため 立ち直り反応をより促進することができ FRT が改善したと考えた 森らは体幹バンドを使用することで偏位した重心の位置を修正し 動揺性の減少 立ち直り反応の誘発に効果的と報告している その結果 歩行において立脚中期での左右への重心移動が改善し 左膝関節が過伸展する頻度や接地位置のばらつきが軽減した 膝関節過伸展に関しては 上記に加え左片麻痺 筋出力低下により下垂足となっており 立脚中期に下腿前傾が不十分なことが原因と考えプラスチック短下肢装具を使用した その結果 足関節アライメント不良が修正され 足底からの感覚入力が促されたため 立脚期の安定性向上を認めた 長崎らは 足関節背屈を設定した装具歩行を練習として用いることで過伸展を制御でき その後の裸足歩行において 伸展角度が減少したと報告している また 訓練の際には床反力が関節中心を通るように意識したことで 正常に近い動作を学習したと考えた 上記の結果 歩行の安定性は向上したが 上肢の運動失調も呈していたため 現段階で杖歩行は困難であり 病棟 ADL における移動形態の改善には至らなかった 今後も運動失調に対する訓練を継続することが重要であると考える

12 胸部大動脈瘤術後に対麻痺を発症し反復動作や足底刺激により動作に改善がみられた症例関西労災病院高由基棏平裕樹 Ⅰ. はじめに胸部大動脈瘤に対してステントグラフト内挿術後 ( 以下 TEVAR とする ) 対麻痺が出現した症例を担当する機会を得た為ここに報告する Ⅱ. 症例紹介 年齢 70 代 性別 男性 身長 169cm 体重 50kg BMI 17.5 診断名 胸部大動脈瘤( 鎖骨下動脈 ~ 腹腔動脈直上 ) 現病歴 胸部大動脈瘤に対し TEVAR 目的で入院 TEVAR 施行し抜管後対麻痺出現 レントゲン所見より L1~2 にて前角から後角に及ぶ高吸収域 既往歴 胸部大動脈瘤 (TEVAR 後 ) 慢性腎不全 (5 期 ) 高血圧症 Ⅲ. 倫理的配慮ヘルシンキ宣言に基づく倫理的原則に配慮し 対象者に口頭で説明し同意を得た Ⅳ. 初期評価 ( 発症 7 日 ) 全体像 JCS:0 コミュニケーション良好 関節可動域 軽度両側の肩関節屈曲 足関節背屈制限 その他著明な制限なし 筋力 両上肢と右下肢 MMT4 左下肢 MMT3( 両側の股関節外転 伸展 左足関節底屈 背屈 体幹 MMT2) 感覚 表在: 触覚 : 左側足背 足部外側 足底 8/10 温痛覚: 左側足背 足部外側 足底 7/10 深部 : 位置覚 : 左下肢 3/5 振動覚: 両下肢膝蓋骨と内果にて消失 基本動作 立ち上がり: 上肢支持にて見守り 立位保持 : 上肢支持にて自立 歩行 : 平行棒内軽介助 立脚期にて両側で膝折れ 左側ロッキング出現 立位保持時間 0 秒 Ⅴ. 経過発症 3 日 : 理学療法介入開始 発症 7 日 : リハビリ出棟 ボールを用いた足底刺激 OKC CKC 起立動作 歩行での動作指導によるアプローチ開始 発症 11 日 : 歩行器歩行練習開始 発症 14 日 : 膝立ち位 立位での重心移動練習開始 発症 20 日 :2 本杖歩行練習開始 発症 24 日 :1 本杖歩行練習開始 発症 29 日 : 階段昇降練習開始 発症 31 日 : 転院 Ⅵ. 最終評価 ( 発症 30 日 ) 全体像 JCS:0 リハビリにも意欲的 関節可動域 軽度両側足関節背屈制限 その他著明な制限なし 筋力 四肢 MMT4( 両側股関節外転 左股関節伸展 MMT3 左足関節底屈 MMT2) 感覚 表在: 触覚 温痛覚 : 両側下肢 10/10 深部: 位置覚正常 振動覚 : 両下肢の膝蓋骨と内果にて鈍麻 基本動作 立ち上がり : 見守り 立位保持 : 自立 歩行 : 杖歩行見守り 両側立脚中期にトレンデレンブルグ徴候 立位保持時間 5 分以上 Romberg 試験 陽性 連続歩行距離 杖歩行にて 270m Ⅶ. 考察本症例は TEVAR 施行後に両下肢に麻痺が出現し 感覚障害と運動障害を呈した症例である 初期評価時は起立動作や立位保持は上肢支持なしでは困難であり 歩行は平行棒内歩行にて介助を要した 筋力は右下肢 MMT4 左下肢 MMT3( 一部除く ) であるが 歩行時は立脚期にて両側で膝折れや左側にロッキングがみられた OKC での筋力強化練習を実施したが 膝折れやロッキングは残存していたため 協調的な筋収縮や感覚に着目しアプローチした 後藤は反復動作を行い円滑化することは外乱が加わる動作の円滑化に繋がり またステッピング練習は荷重情報の繰り返し入力が脊髄の歩行中枢を賦活すると述べている 大沼 亀井らは障害された感覚からの情報と他の感覚によるフィードバックで正しい動作を誘導し再学習を図る必要があり 触圧覚痛覚などより多く刺激することで立位の重心動揺が減少すると述べている これらを元に正常動作を意識した立ち座り動作の反復や平行棒内にて歩行の相毎に分けた歩行動作を行い ベッド上では拮抗筋の同時収縮や固有感覚受容器活性化に効果的な CKC での運動を主に行った またボールによる直接的な足底刺激 視覚によるフィードバックを利用した運動で運動と感覚の誤差の修正を行った これらのアプローチにより筋力と感覚の改善とともに協調的な運動が可能になったと考えられる その結果 立位はふらつきなく 5 分以上可能となり 歩行では歩行形態が平行棒内から杖となり歩行距離が延長し ADL 拡大に繋がった

13 重度 pusher 現象を呈した症例に対し 段階的な座位練習により食事動作を獲得した一症例社会医療法人中央会尼崎中央病院〇浦川賢志朗三木辰訓岡本圭司野村直史 はじめに 右被殻出血により pusher 現象を呈した症例に対し座位練習を行い 車椅子座位の安定性が向上し食事動作を獲得した症例を報告する 症例紹介 60 歳代前半女性 夫との二人暮らし 病前は パートをしながら家事全般をしていた 7 月末 (X) 右被殻出血を発症 開頭血腫除去術を施行 左上下肢は弛緩性麻痺であり pusher 現象が著明で左半側空間無視 注意障害を呈していた 8 月末 (X+23) にリハビリ目的で当院へ転院 翌日よりリハビリ開始 倫理的配慮 ヘルシンキ宣言に基づき書面にて説明し同意を得た 初期評価 X+30 Mini Mental State Examination ( 以下 MMSE)6/30 点 Brunnstrom Recovery Stage ( 以下 BRS) 上肢 Ⅱ 手指 Ⅰ 下肢 Ⅰ 感覚検査( 麻痺側上下肢 / 殿部 ) 表在 深部 : 鈍麻 筋緊張検査 : 麻痺側頚部 体幹 上下肢筋筋緊張低下 非麻痺側頚部 体幹筋正常 三角筋 上腕三頭筋 大腿四頭筋 股関節外転筋群 下腿三頭筋筋緊張中等度亢進 Scale for Contraversive Pushing( 以下 SCP)6/6 点 端座位姿勢 : 頸部屈曲右回旋 胸椎後弯増強 右上下肢は pusher 現象により伸展位 体幹麻痺側側屈 骨盤後傾位 機能的自立度評価法 ( 以下 FIM):30 点 ( 運動項目 14 点 / 認知項目 16 点 ) 食事動作 : ベッド上ギャッジアップにて全介助 (pusher 現象により麻痺側への体幹側屈増大 ) 経過と介入方法 座位保持困難の問題点として pusher 現象を挙げ 原因を左殿部表在感覚の低下と考えた そこで 殿部への感覚刺激を目的とし座位保持練習を中心に行った 1 週目より 20 cm台を設置し右前腕支持下とした また 殿部にクッションを挟み骨盤前傾位を促し 姿勢保持のため左後側方より介助した 3 週目より pusher 現象の軽減を認め 座位時介助量が軽減した また 病棟と連携を図り 車椅子座位のポジショニング統一を行い座位時間の延長を図った 4 週目より pusher 現象が改善したが 麻痺側への座位アライメントの崩れが残存した そこで 麻痺側体幹筋群の賦活を目的にリーチ動作練習を追加 5 週目より 30 分以上の車椅子座位保持可能となり配膳を軽度右側に寄せる環境設定にて食事動作が遠位見守りとなった 最終評価 X+65 MMSE:7/30 点 BRS: 上肢 Ⅲ 手指 Ⅰ 下肢 Ⅰ 感覚検査( 左上下肢 / 殿部 ) 表在 : 軽度鈍麻 深部 : 鈍麻 筋緊張検査 : 麻痺側頚部 体幹 上肢筋低緊張の改善 下肢筋筋緊張低下 非麻痺側頚部 体幹筋正常 三角筋 上腕三頭筋 大腿四頭筋 股関節外転筋群 下腿三頭筋筋緊張軽度亢進 SCP:4/6 点 ( 座位時 pusher 現象軽減 ) 端座位姿勢 : 頸部正中位 胸椎軽度後弯 体幹正中位 骨盤中間位 FIM:36 点 ( 運動項目 18 点 / 認知項目 18 点 ) 食事動作 : 食器配置にて遠位見守り ( 車椅子座位保持 30 分以上可能 非麻痺側上肢運動可能 ) 考察 pusher 現象は一般的に身体的垂直が非麻痺側に偏位するため生じるとされている 本症例では視覚的垂直は保たれており 閉眼時に非麻痺側への偏位がある また 左殿部の感覚障害がある このことより pusher 現象の原因は左殿部の表在感覚低下による荷重量の不均等と考えた 鈴木らは pusher 現象に対する運動療法として 中心軸の感覚を学習させる必要があると報告している そこで 座位アライメントを整えた状態で 殿部からの荷重刺激を入力した その結果 殿部表在感覚向上により pusher 現象が改善した しかし 麻痺側への座位アライメントの崩れが残存した 原因として 麻痺側体幹筋群の筋出力低下を問題点として考えた 猪又らによると 坐位リーチ動作ではリーチ側と反対側体幹に大きな筋活動が求められるとしている そのため リーチ動作練習を追加し麻痺側体幹筋群を賦活した 最終評価にて 頸部 体幹筋群筋出力の向上により麻痺側頚部 体幹筋の低緊張の改善を認め 座位保持能力が向上した これにより 非麻痺側上肢運動も可能となり 食事動作が全介助から環境設定により遠位見守りに至った

14 小脳梗塞により歩行能力向上に難渋した一症例社会医療法人中央会尼崎中央病院 妹尾翔平長谷川誠岩祐生輝小田弘毅 はじめに 小脳梗塞により右股関節中心に著明な筋出力低下と小脳性運動失調に加え 全般性注意障害を呈した症例を担当した 活動へのアプローチにより右股関節の機能が改善し 歩行能力の向上に至った為以下に報告する 症例紹介 70 歳代女性 平成 X 年 Y 月右小脳梗塞と診断され 発症 2 週目より介入開始既往歴 : 脳梗塞 (Y-4 ヶ月 X-13 年 ) 入院前 ADL:T-cane+ 夫による側方介助歩行入浴 トイレ動作は夫の介助を要す 倫理的配慮 ヘルシンキ宣言に基づき家族及び本人に説明し 書面にて同意を得た 初期評価: 介入 1 週目 触診 : 体幹 右股関節周囲筋低緊張 MMT: (R/L) 体幹 2 股関節 1/3 膝関節 2/3 足関節 2/3 感覚検査表在 : 正常深部 : 右股関節重度鈍麻 BRS: 右上下肢 stageⅤ SARA:28/40 点 FIM:63/126 点 ( 運動項目 40 点認知項目 23 点 ) 立位 : 両物的支持 + 両腋窩中等度介助レベル歩行 : 後方全介助レベル 介入方法と経過 初期評価時において右立脚期の支持性低下が著明に観察された為 右下肢の筋力強化を目的に長下肢装具を使用し 後方全介助の 2 動作前型での歩行練習から開始した 4 週目より平行棒内後方軽介助での歩行が可能となるが 右立脚期に過剰な右股関節の内転や屈曲が観察され 平行棒内歩行が見守りには至らなかった そこで 右股関節周囲筋の協調的な収縮 筋出力向上を図る為 step 練習を開始した しかし治療効果が得られず 6 週目より階段昇降練習に変更した 8 週目より平行棒内歩行見守りが可能となり 10 週目に固定式歩行器歩行見守り T-cane 歩行側方介助に至った 最終評価: 介入 10 週目 触診 : 初期評価時に比べ体幹 右股関節周囲筋の低緊張の改善 MMT:(R/L) 体幹 2 股関節 2/4 膝関節 3/4 足関節 3/4 感覚検査表在 : 正常深部 : 右股関節中等度鈍麻 BRS: 右上下肢 stageⅤ SARA:16/40 点 FIM:89/126 点 ( 運動項目 60 点認知項目 29 点 ) 立位 : 支持物無く見守りレベル歩行 : 固定式歩行器歩行見守りレベル T-cane 歩行側方介助レベル 考察 初期評価時より長下肢装具での歩行練習を実施した結果 右立脚期の支持性向上に伴い 4 週目より後方軽介助にて歩行が可能となる しかし右 IC ~MSt に右股関節の過剰な内転や屈曲が観察され 平行棒内歩行見守りに至らなかった この原因を小脳性運動失調に伴う中殿筋 大殿筋の持続的な筋収縮の困難と低緊張による筋出力低下であると仮説した そこで step 練習での股関節周囲筋の持続的な収縮や筋出力向上を促すプログラムを追加し反復したが 歩行能力の改善を認めなかった 辻によると 区切りのある運動は小脳の影響を受けやすいのに対し 連続的な運動は影響を受けにくい と述べている また後藤は わかりやすい病前の動作を中心に 精確に繰り返すなかで運動を学習し 次なる動作の獲得へと繋がる と述べている 本症例において step 練習では区切りのある運動且つ目的とする動作理解が難しく さらに全般性注意障害の要素も相互作用し 治療効果が得られなかった事が考えられる そこで自宅復帰において必要であり動作理解が得られやすいプログラムとして 連続した階段昇降練習に変更した さらに詳細な評価を得るため表面筋電図での筋収縮動態を確認すると 12cm の昇段動作では中殿筋 大殿筋共に収縮が得られていた 反復して実施した結果 中殿筋 大殿筋の持続的な筋収縮及び筋出力向上が得られ 右 IC~MSt での右股関節の過剰な内転や屈曲は軽減し 歩容の安定性に繋がった 最終評価時は固定式歩行器歩行 T-cane+ 夫による側方介助歩行獲得に至った

15 伸展型腰痛症に対し, 運動連鎖に着目した理学療法を実施し腰痛が軽減した症例西川整形外科リハビリクリニック田中明美 はじめに 伸展型腰痛症に対し, 運動連鎖に着目した理学療法を実施したことで, 水泳時の腰痛が軽減した症例を経験したため報告する 症例紹介 中学 2 年生, 女性, 水泳部 診断名は伸展型腰痛症 現病歴は約 1 年前に第 5 腰椎分離症発症し, 骨癒合を認めるが腰痛が持続し理学療法継続となる 主訴は クロールの際 100m 以降でアップキック時に腰痛が出現する であった 要望は 腰痛なく泳ぎたい であった 倫理的配慮 ヘルシンキ宣言に基づき倫理的配慮を行った 初期評価 立位姿勢は右肩甲帯下制, 胸椎後弯 腰椎前弯増強, 骨盤前傾位であった 徒手筋力検査 ( 以下 MMT 右 / 左 ) は股関節伸展 (4/3) であった また肩甲骨下制内転 (3/4), 肩甲骨内転下方回旋 (3/4), 肩甲骨外転上方回旋 (3/4) であった 徒手的に椎間関節の可動性を診ると胸椎伸展可動性低下と L3 4 椎間関節部に伸展不安定性を認めた ドローインや体幹伸展では, 腹横筋 L5 レベルの多裂筋収縮不全を認め同時収縮不十分であった ストリームライン ( 以下 SL) を観察すると両肩甲骨内転不十分, 胸椎後弯 腰椎前弯増強, 骨盤前傾, 腹横筋収縮不十分であった 口頭指示にて胸椎伸展 腰椎屈曲を促しても尚, 胸椎伸展不十分で腹横筋収縮も乏しかった バランスボール上でのキック動作では腹横筋収縮不十分で, 左右ともに股関節伸展する際に腰椎伸展, 骨盤前傾 左右回旋による代償がみられた クロール時アップキックでの腰痛は NRS7/10 であった 統合と解釈 SL では両肩甲骨内転不十分, 胸椎後弯 腰椎前弯が増強し立位姿勢も胸椎後弯が強かった この胸椎後弯増強から肩甲骨外転となり, 脊柱 肩甲骨アライメント不良が生じることで, 肩甲骨周囲筋の筋力が低下していると考えた キック動作では腹横筋と腰部多裂筋同時収縮不十分のため腰椎安定性が低下し, 大殿筋筋力低下を腰椎伸展で代償していると考えた 結果的に L3 4 間に過剰な伸展ストレスが生じ, 腰痛が持続していると考えた 治療アプローチ #1 胸椎伸展エクササイズ,#2 腰背部リラクセーション,#3 体幹トレーニング,# 4 肩甲帯 股関節筋力訓練,#5 姿勢 動作指導 最終評価( 初期評価から 6 週後 ) 立位姿勢は左右肩甲帯正中位となった MMT は股関節伸展 (5/5) で腹横筋収縮保持し脊柱を安定させ大殿筋収縮可能となった また肩甲骨下制内転 (4/4), 肩甲骨内転下方回旋 (4/4), 肩甲骨外転上方回旋 (4/4) で筋力向上を認めた 椎間関節可動性では胸椎伸展可動性増加と L3 4 伸展不安定性軽減を認めた ドローインや体幹伸展では腹横筋 L5 多裂筋収縮向上, 同時収縮可能となった SL は肩甲骨内転保持可能, 胸椎後弯 腰椎前弯減少し, 腹横筋収縮も向上した バランスボール上のキック動作では腹横筋収縮保持可能となり左右ともに股関節伸展時に腰椎伸展, 骨盤前傾 左右回旋が軽減し, クロール時アップキックでの腰痛は NRS3/10 であった 考察 SL とは, 水中で上肢挙上位にて身体を水平に保持した 蹴伸び の姿勢である 本症例は SL において脊柱 肩甲骨アライメント不良が生じていた 吉田らによると脊柱アライメントと肩甲骨位置に関連性があると報告し, 甲斐らは胸椎伸展運動が上肢挙上運動を補助すると報告している このことから本症例に対し, 胸椎伸展を促したことで脊柱 肩甲骨アライメントが改善され, 肩甲骨周囲筋力が向上し, 肩甲骨内転保持が可能となったと考えられる また斎藤らは腹横筋収縮と同時に腰部多裂筋が収縮することで腰椎骨盤安定性が向上すると報告している 本症例も腹横筋や腰部多裂筋同時収縮可能となったことから腰椎骨盤安定性が向上し, キック動作時に腰椎伸展を強めず股関節伸展が可能となったと考える 結果的に脊柱アライメント改善と腰椎骨盤安定性向上から水泳時の腰痛が軽減できたと考える まとめ 伸展型腰痛症に対し腰椎安定性だけでなく, 胸椎可動性に着目し腰痛を軽減することができた 競技姿勢 動作を改善できるよう姿勢 動作指導が重要であると学ぶことができた

16 左大腿骨転子部骨折術後の T-cane 歩行獲得を目標として股関節周囲筋力低下に着目した一症例 医療法人社団武部整形外科リハビリテーション荻野友理 はじめに 左大腿骨転子部骨折により骨接合術 (PFNA:Proximal femoral nail anti-rotation) を施行した症例に対し T-cane 歩行獲得を目標に 股関節周囲筋の筋力強化を行った その結果 歩行能力が向上し 目標を達成したので報告する 倫理的配慮 発表を行うにあたり ヘルシンキ宣言に基づき本人に目的と内容を説明し 同意を得た 症例紹介 80 歳代後半女性 Ⅹ 日に睡眠剤を服用し椅子に座っている際 椅子から滑り落ち受傷 10 日後に左股関節部に疼痛を発症し 当院を受診 MRI の結果 左大腿骨転子部骨折 (Evans 分類 TypeⅠ) と診断され入院 入院 6 日後に骨接合術を実施 術後 2 日 離床開始 7 日後に 1/2 荷重許可 16 日後に 2/3 荷重許可 21 日後に全荷重許可 25 日後に T- cane 歩行練習開始 既往歴は骨粗鬆症 変形頸椎症 変形性腰椎症 両変形性膝関節症 第 5 腰椎圧迫骨折 受傷前歩行は屋内独歩自立 屋外近位見守りであったが 体幹前傾が強く 両上肢を背中に回し 歩行していた 初期評価 ( 術後 4 週 ) 関節可動域テスト ( 以下 ROM-t)( 単位 : 右 / 左 ): 股関節屈曲 135/120 外旋 15/5 内旋 45/15 徒手筋力検査( 以下 MMT 右 / 左 ): 腸腰筋 4/2 大殿筋 ハムストリングス 4/3 中殿筋 小殿筋 3/2 外旋筋群 3/2 10m 歩行 (T-cane) 秒 26 歩 片脚立位 ( 右 / 左 )15 秒 /0 秒 Timed up and go test( 以下 TUG)19.3 秒 T-cane 歩行は歩行全周期において左上肢は体側につけていた 左荷重応答期から立脚中期にかけ 体幹側方移動は少なかった また 右立脚期に骨盤左下制がみられた 1 人での歩行に不安感を訴えていた 理学療法と経過 股関節周囲筋力が左右共に低下していたため 外旋筋群 中殿筋 小殿筋 大殿筋 大腿四頭筋に対して開放性運動連鎖 (Open Kinetic Chain: 以下 OKC) で反復運動を行った後 閉鎖性運動連鎖 (Closed Kinetic Chain: 以下 CKC) 運動としてスクワット 前後左右にステップ練習 スティムアップマットやバランスディスクを用いたバランス練習を行った 下肢の持久力向上を目的に負荷 1 10 分でエルゴメータを使用し 運動を行った また 脊柱過度後弯に対して 体幹運動としてブリッジ動作 立位での両上肢挙上運動などを行った 最終評価 ( 術後 7 週 )ROM-t( 単位 : 右 / 左 ): 股関節屈曲 135/120 外旋 15/15 内旋 45/30 MMT ( 右 / 左 ): 腸腰筋 4/4 大殿筋 ハムストリングス 4/4 中殿筋 小殿筋 4/3 外旋筋群 4/3 10m 歩行 (T-cane)15.87 秒 26 歩 片脚立位 ( 右 / 左 )1 8 秒 /12 秒 TUG14.12 秒 T-cane 歩行は 全周期において左上肢の振りがみられた また 左荷重応答期から立脚中期にかけ 股関節内転がみられ 左遊脚中期に骨盤左下制が減少した 歩行時の不安感の訴えはなく 病棟内を1 人で移動していた 考察 本症例は既往歴に圧迫骨折があり 今回の手術侵襲により左股関節周囲筋の筋力低下が生じた その結果 歩行動作で骨盤の安定性が低下し T-cane 使用による歩行能力が低下したと考えた 市橋らは 一般的に OKC での訓練が用いられることが多いが 股関節周囲筋は荷重時に骨盤を安定させる筋として重要であることから CKC での訓練を施行する必要があると述べている 症例に対しても OKC 運動と CKC 運動を並行して行うことで股関節周囲筋の筋力増強を行い 骨盤を安定させ それにより T-cane 歩行獲得を目指した また ステップ練習など動作の練習も加え 動作内での適切な筋活動により姿勢制御が行えるように反復運動を行った その結果 T-cane 歩行獲得に繋がったと考えた また 吉沢らは 大腿骨股関節術後患者における退院時歩行の再獲得には非術側股関節外転筋力の向上が必要であると述べている 本症例においても 非術側の右立脚中期で骨盤左下制がみられたので 術側 非術側共に筋力増強を行った結果 最終評価時には 骨盤下制がみられず 歩容が改善したと考えた 症例は現在も通院中であり 屋内独歩 屋外 T-cane 歩行である また 屋外の T-cane 歩行の速度も骨折前よりも速くなり 家族と並んで歩くことができ また両上肢を振りながら歩行することが可能となった

17 転倒により右大腿骨頸部骨折を呈して骨接合術を施行した症例 転倒防止を目指して 医療法人社団武部整形外科リハビリテーション河島立毅 はじめに 室内での転倒により右大腿骨頸部骨折を呈し CCS (Cannulated cancellous screw) による骨接合 術を施行した症例を担当した 再転倒予防を目的 としたアプローチを行ったので報告する 症例紹介 70 歳代女性 : 身長 cm体重 :48.0 kg BMI:22.8 受傷前は一人で近所を散歩したり買い物に出か けたりと活動的であった X 年 Y 月 Z 日に床の物 を取ろうとしてコードに足を引っかけバランス を崩し右側方に転倒 右大腿骨頚部骨折と診断さ れ骨接合術が施行された 術後 2 日より N.W.B (non-weight bearing) 歩行器歩行を開始 術後 9 日より N.W.B 松葉杖歩行開始 以後定期的に荷 重量が増え術後 53 日 F.W.B.T 字杖歩行開始 術 後 72 日 退院となる 現在週 1 回の通所リハビ リを実施している 退院時の基本的 ADL は屋外 T 字杖歩行 その他 ADL は自立でしている 自宅は マンションの 3 階で手すりのない 28 段の階段が ある 外出は術前と同じく近所のスーパーに往復 で約 30 分 店内の巡回に約 30 分の約 1 時間かけ ている 本人の Hope は 近くのスーパーまで自 分で買い物に行くために 1 時間歩いても疲れな いようにしたい である 家族の Hope は 怪我 無く過ごしてほしい である 倫理的配慮 発表を行うにあたりヘルシンキ宣言に基づき 主 旨を口頭で説明し同意を得た 理学療法評価 退院前評価 ( 術後 76~79 日 ) 関節可動域評価 ( 以下 ROM-T): 両膝関節伸展 -5 徒手筋力検査 ( 以下 )MMT: 両大腿四頭筋 大殿 筋 中殿筋は 4 だが右 < 左であった その他 ROM-T MMT 感覚検査に左右差は見られなかった TUG は左 T 字杖使用で 秒 10m 歩行テスト は左 T 字杖使用で 秒 (0.84m/ 秒 ) 片脚立 位は右立位が 4.04 秒 左立位が 秒であった 歩行観察は左 T 字杖使用で右立脚での右方向転換時に体幹の内側への動揺が見られた 病棟では同室の方と談笑され一緒に自主練習に励んでいた 退院後評価 ( 術後 119~147 日 ) ROM-T MMT 感覚検査に変化はなかった TUG は独歩で 秒 10m 歩行は独歩で 秒 ( 0.99 m/ 秒 ) 片脚立位は右脚立位で 7.44 秒 左立位で 秒であった 歩行観察では右下肢の接地が内転位になり身体が外側へ動揺し右上肢を外転させる動作が見られた FunctionalReachTest ( 以下 FRT) は 29.5 cm 改訂長谷川式簡易知能評価スケール ( 以下 HDS-R) は 30 点中 28 点だった Romberg 試験は開眼閉眼共に差はなく陰性だった 治療プログラム 入院期間を通して関節可動域運動 筋力トレーニング等の一般的内容に加え転倒防止を目的として姿勢鏡を用いた立位バランス練習を実施した 現在は継足歩行 ジグザグ歩行 テレビゲームを用いたバランス練習等を実施している 考察 市橋らによれば高齢者では感覚系 筋骨格系 神経系の退行性変化によるバランス機能低下がみられると報告されている また瀧らによると高齢者の転倒は屋内でのふらつきによるものが多く 転倒 骨折のリスクに対する知識を得ることで転倒予防に貢献できる可能性があると報告されている そのため入院中から今後の転倒予防のため床の物の整理や室内の動線を確保することを指導した 更に中殿筋の強化や継足歩行 ジグザグ歩行などのバランス練習を行った 結果本症例は退院後現在まで再転倒せずに何度も一人で買い物に出かけていて 今後は公園を散歩することも検討している 今後も室内の転倒リスク軽減の指導やふらついた時の対処法等の転倒予防を目指したリハビリテーションを続けていこうと思う

18 右後方へのふらつきに着目し, フリーハンド歩行自立を獲得した一症例はくほう会セントラル病院リハビリテーション部 合樂治樹井階清矢村井田弓恵はじめにら中期に右後方へのふらつきを認め, 右腰背部に今回, 自宅復帰を目的にフリーハンド歩行自立疲労感が生じると考えた. に向け, 右立脚初期から中期に認めていた右後方治療内容へのふらつきに着目し, フリーハンド歩行自立を右大殿筋の筋力向上を目的に臥位での股関節伸獲得したため, ここに報告する. 展運動に加え, 膝立ち位にて前方ステップ練習を症例紹介行う. [ 年齢 ]80 歳代 [ 性別 ] 女性 [ 現病歴 ]X 日に夜間自最終評価 (X+67 日 ) 改善点のみ記載宅で転倒される.X+1 日後に第 12 胸椎圧迫骨折と [ 徒手筋力検査 (R/L)] 股関節伸展 3/4 診断され,X+10 日後に当院回復期病棟へ転院とな [NRS] 歩行時, 腰背部 0/10 点る.[ 既往歴 ] 左脳梗塞 [ 主訴 ] 歩くにつれて右の [FBS]55/56 点 ( 減点項目 : 片脚立位 ) 腰がだるくなるのが気持ち悪い [Hope] 元の生活 [10m 歩行 ( フリーハンド )]6.12 秒,12 歩に戻れるようになりたい. 杖なしで歩けるように [ 立位姿勢 ( 矢状面 )] 胸腰椎伸展, 骨盤前傾, 両下なりたい [Need] フリーハンド歩行自立 [ 病前 ADL] 腿前傾, 両足関節背屈は, 初期評価に比べ全て軽屋内 : フリーハンド歩行自立. 屋外 :T 字杖又は減する. シルバーカー歩行自立 [ 歩行観察 ( フリーハンド ) 自立レベル ] 右立脚初倫理的配慮期から中期にかけて認めていた骨盤前傾 右後ヘルシンキ宣言に基づき, 本人, 本人の家族に方回旋, 体幹伸展は軽減し, 右後方へのふらつき趣旨 目的を十分に説明し, 口頭にて同意を得が消失する. た. 考察初期評価 (X+46 日 ) 本症例は初期評価時, 病棟内 T 字杖歩行自立レ [ 徒手筋力検査 (R/L)] 股関節伸展 2/3 ベルであった.Hope から退院に向け, フリーハン [Numerical Rating Scale( 以下 NRS)] 約 10m 以ド歩行の獲得が必要であると考えた. そこで右立上の歩行にて腰背部 1/10 点脚初期から中期にかけて認めていた右後方への [Functional Balance Scale( 以下 FBS)]43/56 ふらつき, 右立脚期に出現する右腰背部の疲労感点 ( 主な減点項目 : 右後方振り向き, 右方向転換, に着目し, 問題点として右大殿筋の筋力低下を挙段差ステップ, タンデム立位, 片脚立位 ) げた. そこで大殿筋の筋力向上を目的に, 臥位で [10m 歩行 ( フリーハンド )]10.59 秒,18 歩の股関節伸展運動に加え, 右立脚初期から中期 [ 立位姿勢 ( 矢状面 )] 胸腰椎伸展位, 骨盤前傾位, に類似している動作練習且つ膝関節と足関節で両下腿前傾位, 両足関節背屈位. の代償抑制肢位である膝立ち位での前方ステッ [ 歩行観察 ( フリーハンド ) 見守りレベル ] 右立脚プ練習を実施した. 木下らは大殿筋の筋活動を初期から中期にかけて骨盤前傾 右後方回旋, 体高めるには主に腹直筋を働かせた体幹筋の協調幹伸展が生じ, 右後方へのふらつきを認める. 性を誘導することが有効であると述べている. そ統合と解釈のため膝立ち位にて徒手的に骨盤を軽度後傾位本症例のフリーハンド歩行は右立脚初期から中に誘導し, 前方ステップ練習を実施することでよ期にかけて骨盤前傾 右後方回旋, 体幹伸展が生り大殿筋への筋収縮を促した. じ, 右後方へのふらつきを認めた. また歩行距離これらのアプローチの結果, 大殿筋の筋力が向上延長と共に右腰背部に疲労感の出現を認めた. し, 右立脚初期から中期での右後方へのふらつき理学療法評価から右大殿筋が筋力低下していが消失し, 併用して歩行中の右腰背部の疲労感もることにより, 右立脚初期から中期に骨盤前傾 消失したと考える. それに伴い, 病棟内フリーハ右後方回旋が生じ, これらを制動するために右脊ンド歩行の獲得に至ったと考える. 柱起立筋が過活動となる. そのため右立脚初期か

19 長期臥床による廃用を合併した多発性脳梗塞症例に対して体重免荷式トレッドミルトレーニングを施行し歩行再獲得に至った一例尼崎だいもつ病院河原舞 はじめに 今回多発性脳梗塞により, 右片麻痺, 失語症, 高次脳機能障害を呈した症例を担当した. 既往の慢性解離性大動脈瘤による長期臥床により筋力, 全身持久力低下を有しており, 早期から負荷量を調整した歩行トレーニングにより歩行再獲得に至ったため報告する. 症例紹介 60 歳代, 女性. 身長 162cm, 体重 45.5kg. 平成 X 年 Y 月 Z 日に胸腹部大動脈置換術を施行.Z+2 日に多発性脳梗塞と診断.Z+13 日に気管切開.Z+53 日にリハビリ目的で当院入院.Z+96 日に慢性解離性大動脈瘤の手術術創部感染のため他院転院.Z+118 日に当院再入院. 既往歴 : 慢性解離性大動脈瘤, 狭心症, 腰椎圧迫骨折. 主訴 : 歩けるようになりたい. 倫理的配慮 本症例発表は当院の倫理委員会の承認を得て, 対象者及びその家族に対し, 本症例発表の施行ならびに目的を説明し同意を得た. 初期評価 Z+118 日 Brunnstrorm Recovery Stage( 以下 BRS): 右下肢 Ⅴ.MMT: 中殿筋右 2 左 3.HHD(kgf): 大腿四頭筋右 7.1 左 m 歩行 ( フリー歩行 ): 快適速度 17.5 秒 /25 歩.6 分間歩行 : 総距離 180m, ボルグ指数 18(4 分 24 秒で歩行困難 ). 歩行 : 自室 ~トイレ間のみフリー歩行軽介助レベル. 初期接地から膝関節屈曲位であり立脚中期に右骨盤側方偏移が出現. それに伴うふらつき, 右遊脚期での躓きを認めていた. 機能的自立度評価法 ( 以下 FIM):61 点. 経過と介入方法 筋力低下に対して筋力増強運動を実施. 歩行練習では徒手にて重心移動, 右骨盤側方偏移を抑制し実施. しかし, ふらつきや右足の躓きが多く, 全身持久力低下により歩行距離拡大も困難であった. 継続した平地歩行練習では ADL 向上が見込めないと判断し全身持久力向上, 重心の誘導, 両下肢筋活動促通を目的に Z+142 日目から荷重免荷式トレッドミルトレー二ング (Body Weight-Supported Treadmill Training: 以下 BWSTT) を実施 ( 設定 : 免荷 20%, 速度 1.8km/h,10 分間を 5 日 / 週,3 週間実施 ) 最終評価 Z+170 日 BRS: 右下肢 Ⅴ.MMT: 中殿筋 右 3 左 4.HHD(kgf): 大腿四頭筋右 11.4 左 m 歩行 ( フリー歩行 ): 快適速度 9.88 秒 /21 歩.6 分間歩行 : 総距離 300m, ボルグ指数 12( 休憩なしで完走 ). 歩行 : 病棟内フリー歩行自立. 初期接地からの膝関節屈曲位, 立脚中期の右骨盤側方偏移は改善. それに伴うふらつき, 右遊脚期での躓きも減少.FIM:85 点. 考察 本症例は脳梗塞を発症し長期臥床による筋力 全身持久力低下を合併していた. 本症例の主訴として 歩けるようになりたい との希望があり, 入院時の目標を屋内フリー歩行自立とした. 本症例の歩行困難な問題点として右遊脚初期での躓き, 歩行周期を通してのふらつきを挙げた. 躓きの原因として, 初期接地から膝関節屈曲位であり立脚中期に右骨盤側方偏移が出現していた. これにより重心の上方移動が乏しく遊脚期でのトゥクリアランスが低下していたと考えた. 加えて, 右骨盤側方偏移によりふらつきも生じていたと考えた. 初期接地の膝関節屈曲位が生じる原因として, 大腿四頭筋の廃用性筋力低下と中枢性筋力低下を挙げた. 立脚中期の右骨盤側方偏移は股関節周囲の筋力低下が原因と考えた. 筋力低下の原因としては, 既往にある慢性解離性大動脈瘤の手術により前院での臥床期間が続いていたためであると考えた. 理学療法介入を行う上で, 本症例は長期臥床により全身持久力の低下を認めており, また右足の躓きも多かったことから積極的な CKC 運動や平地歩行練習が困難であった. そこで, ベッド上運動と BWSTT を実施した. 最終評価では, 歩行時のふらつき, 躓きは減少し, 持久力向上に伴い病棟内フリー歩行自立に至った.BWSTT の効果として高尾らは快適歩行速度, 歩行率の改善が可能と報告している. また高橋らは歩行様の筋活動や下肢の振り出しの運動学習を促すとしている. 免荷と体幹支持機構により立脚中期における下肢の支持が可能となり, 立脚後期での股関節伸展運動が誘導できることが分かる. 本症例においても BWSTT を使用したことで, 正常歩行に近いアライメントでの歩行, 上下 左右の重心移動, 筋活動を促通できたことにより歩行における運動の再学習が図れたと考えた. ベッド上運動に加え, 負荷量を考慮した歩行練習により歩行再獲得に至ったと考える.

20 通所リハ利用の右片麻痺を呈した利用者に対して歩行の安全性向上を目指した症例医療法人朗源会大隈病院足立もみじ はじめに 今回 右片麻痺を発症した症例に対して 体幹機能に着目し 更に非麻痺側下肢への治療を行い 歩行の安全性向上に至ったので報告する 症例紹介 60 歳代男性 X 年 Y 月左基底核出血により 右片麻痺を認めた X 年 Y 月 +4 か月から当院通所リハ利用開始となる 既往歴 脳出血(40 歳代 ) 脳梗塞 (50 歳代 ) 高血圧 受症前 ADL 明らかな麻痺はなく ADL 自立 Hope 通所リハ送迎場所へ一人で行きたい 倫理的配慮 本発表の趣旨 目的を十分に説明し 同意を得た上で実施した 初期評価 (X 年 Y 月 +8 か月 ) Brunnstrom Recovery Stage 右上肢 :Ⅱ 右下肢:Ⅳ 感覚 : 触覚 : 右足底軽度鈍麻 運動覚 : 右股関節 膝関節 足関節重度鈍麻筋緊張 : 中等度亢進 : 両脊柱起立筋 ( 右 > 左 ) 右内転筋低下 : 両外腹斜筋 両内腹斜筋 両腹直筋 ( 右 > 左 ) 右大殿筋 右中殿筋 右大腿四頭筋 MMT: 左中殿筋 3 基本動作 : 寝返りから立ち上がり 屋内伝い歩きは自立だが 腹斜筋群の筋活動が乏しく 脊柱起立筋の筋緊張を更に亢進させる動作方法であった 歩行観察 : 右立脚中期から終期に体幹 骨盤右回旋し 右股関節伸展がみられなかった 右遊脚初期では 骨盤右回旋 挙上 右股関節外転 外旋し 中期では更に骨盤右挙上させ 終期では右股関節内転する振り出しである 右下肢クリアランスが低下し 躓きがみられることがある 左立脚中期では左股関節軽度外転となる 治療と経過 介入当初 腹斜筋群に対し促通運動を行ったが 脊柱起立筋の筋緊張が亢進し 歩容に大きな改善がみられなかった そのため脊柱起立筋の筋緊張を抑制しながら 腹斜筋群を促通する治療法へ変更した 日常生活においても脊柱起立筋を亢進させる動作を行っていたため脊柱起立筋を抑制する動作指導を実施した その他 右下肢支持性向上を目的に右側への重心移動練習を行い 右遊脚期のクリアランス改善が認められた 更なる歩行の安全性 向上を目指し 左中殿筋への筋力増強運動と左側への重心移動練習を行った 最終評価 (X 年 Y 月 +10 か月 ) 変更点のみ記載筋緊張 : 軽度亢進 : 両脊柱起立筋 ( 左右差なし ) 右内転筋低下 ( 向上 ): 両外腹斜筋 両内腹斜筋 両腹直筋 ( 右 > 左 ) 右中殿筋 右大殿筋 右大腿四頭筋 MMT: 左中殿筋 4 基本動作 : 腹斜筋群の収縮がみられ 脊柱起立筋の過剰な筋緊張亢進がみられなくなった 歩行観察 : 右立脚中期から終期での体幹 骨盤の右回旋は減少し 右股関節伸展がみられるようになった 右遊脚初期から中期での 骨盤右回旋 挙上 右股関節外転 外旋 終期での右股関節内転 左立脚期での左股関節外転が改善され 右下肢クリアランスが向上し 躓きが減少した 考察 本症例における歩行の問題点は 右遊脚期のクリアランス低下と考えた 原因として 腹斜筋群の筋緊張低下を挙げたが 脊柱起立筋の筋緊張亢進により 腹斜筋群の筋緊張の促通が得られなかった そのため脊柱起立筋の筋緊張を抑制しながら 腹斜筋群の筋緊張を促通する治療方法を検討 実施した 結果 脊柱起立筋の筋緊張は軽度亢進に改善し 腹斜筋群の筋緊張は低下であるが改善がみられ 骨盤の安定性を得られたと考えた 更に立位で右側への重心移動練習を実施することで 右大殿筋 右中殿筋の筋緊張が改善され 右下肢への荷重が可能となり 右立脚期での体幹 骨盤の右回旋が軽減 右股関節の伸展がみられた そのため右遊脚期の骨盤右回旋 挙上 右股関節外転 外旋が改善し クリアランスの向上に繋がったと考えた また左立脚期では 骨盤右回旋 挙上 右股関節外転 外旋位の振り出しの代償として 左股関節軽度外転がみられた 代償動作を行うことで左中殿筋の筋力が低下し 重心移動が行えない状態であった そのため左中殿筋への筋力増強運動と左下肢への重心移動練習を実施し 再学習を行った 結果 左中殿筋 MMT が 3 から 4 に向上し 左下肢への重心移動が可能となり 更に右遊脚期のクリアランスが改善することで 歩行の安全性向上に繋がったと考える

21 自宅内での転倒が増え 家族の介護負担が増加した症例野村医院理学療法士前田晃英 はじめに 今回 屋内での転倒の頻度が増えた事で娘様の介護負担が急増した症例様を担当する機会を得たのでここに報告する なお 倫理的配慮としヘルシンキ宣言に基づき 口頭にて説明を行い同意を得た 症例紹介 80 代後半女性 自宅内での転倒が目立つようになり平成 x 年 月に運動器不安定症と診断され当院にて理学療法開始 8 ヶ月後 自宅にて転倒し右大腿骨頸部骨折を受傷 人工関節置換術施行 理学 作業療法目的で入院 その 3 ヶ月後 100m 以上の屋外杖歩行も可能となり退院するも 退院後 1 ヶ月で屋内歩行も困難になり 訪問リハビリテーションに切り替える 合併症に高血圧 糖尿病 既往歴に腰部椎間板ヘルニア 現在介護の為 次女様と同居 主訴 : フラフラする hope 本人様 : 手を振って歩けたらいいんだけど 娘様 : 今までの様に一人で安全に過ごして欲しい 初期評価 Hx 年 月 ADL 評価 :BI85 点 ( 減点 ; 歩行 入浴 階段 ) MMTでは両股関節周囲筋筋力は 3 両膝関節周囲筋筋力は 4 であるが 両足関節の底屈筋力は 2+ 背屈筋力は 3 であり 両足部の内返し 外返しは 1 である 関節の可動性 感覚 失調等に問題無し 立位姿勢では大転子の位置が踵部より後方にあり 体幹前傾が大きい 歩行動作( 杖歩行 ) の特徴は 両立脚中期から後期の期間が短縮しており 両股関節伸展 両膝関節屈曲が乏しい ( 約 20m 可能 ) 問題点 両股関節 膝関節が立脚中期から後期かけて屈曲が見られない この時期に膝関節が屈曲する事による蹴り出しが乏しく 前方への推進力が得られない 前方への推進力を得ようとし 体幹が前方に傾斜していると考えた 理学療法プログラム 主に 足部の随意性向上 下肢の協調性運動 ステップ練習 荷重練習 杖歩行練習を行う 中間評価 Hx+1 年 +5 月 ADL 評価 :BI85 点 ( 初期と同様 ) MMTでは 両股関節周囲筋 両膝関節周囲筋の筋力は 4 となり 両足関節底屈筋力は 3 背屈筋力は 4 両足部内返し 外返し筋力も 4 となった 立位姿勢は 大転子の位置が外果の位置に 体幹前傾は軽度残存 歩行動作( 杖歩行 ) 十分ではないが両立脚中期から後期の期間が延長し 股関節伸展 膝関節屈曲が大きい ( 約 200m 可能 ) 考察 足部の筋力がMMTで 1 となったことについては 不動の為に筋の収縮方法が分からないのではないかと考え 足部を意識しての運動を行う等 運動再学習を試みた 結果適切な筋収縮 筋出力 収縮のタイミングが向上し結果として筋力が増強したと考える 下肢の支持性や随意性が向上した事により 立脚中期から後期の期間が延長したと思われる この時期の膝関節屈曲が出現した事で体幹の前方傾斜が改善し 腰部への負担 前方へのふらつきが軽減し歩行距離の延長にも繋がったと考える 歩容は改善したが 車が横切る 段差に気付かず等で慌てると 動作が乱れ 体幹が大きく前傾し腰痛を訴える 今後万が一ふらついた時に対し より下肢の随意性を高めたり 素早いステップ 指先で支える様 筋力強化練習を行っていく また 本人様の話を傾聴すると 歩ける様になると 娘が帰ってしまう という娘様との hope の方向性の違いを感じた 話をしていく中でより積極的に歩行練習を行う様に変化し 自身で目標を立てることで歩行距離の増大に影響を及ぼしたと考える

22 はじめに 課題特異型アプローチを行い歩行時の疼痛が緩和され職場復帰が可能となった一症例はくほう会セントラル病院リハビリテーション部 永松和樹阪本健太村井田弓恵 今回, 右変形性股関節症から右人工骨頭置換術を 施行した症例を担当した. 職場復帰に向けて歩行時 の疼痛緩和を目的に介入し歩行能力の向上を認めた 為, 報告する. 症例紹介 本症例は 50 歳代女性, 診断名は右変形性股関節症 であり, 右人工骨頭置換術を施行している. 既往歴に は右脳挫傷がある. 病前は花屋の店員として働いて おり, 主訴は歩行時の大腿前面の疼痛,HOPE は自宅 退院と職場復帰であり,Need は疼痛の改善である. 倫理的背景 ヘルシンキ宣言に基づき, 本発表の趣旨 目的を本 人と家族に十分に説明し, 口頭にて同意を得た. 初期評価 : 入院から 2 週後 Manual Muscle Test: 以下 MMT( 右 / 左 ) 股関 節屈曲 (2p/4) 股関節伸展 (2/4) 股関節外転 (2p/-) Range Of Motion: 以下 ROM( 右 / 左 ) 股関節伸展 (0p/-) 10m 歩行テスト ( 速歩 ) 秒 24 歩 (4 点 杖 ) 歩行観察 (4 杖 ) 見守り. 右立脚初期は股関節 膝関節屈曲位で足底接地となる. 右立脚初期から中 期では体幹 骨盤の前傾が増加し, また, 右股関節 膝 関節屈曲位となり下腿前傾が不十分である. 歩行 中, 右立脚初期から右中期にかけて右大腿四頭筋 NRS5, 右内転筋 NRS2 の疼痛あり. 病態解釈 本症例は大殿筋が筋力低下しているため右立脚初 期から中期において体幹 骨盤の前傾, 右股関節 膝 関節の屈曲が生じていると考えた. そのため代償的 に右大腿四頭筋が過活動となり疼痛が生じたと考え た. 治療プログラム 課題特異型アプローチとして徒手的に骨盤 股関 節 膝関節を中間位に保持させた状態でのステップ 練習を反復して行い大殿筋の収縮を促した. 同時に 側臥位での右股関節伸展可動域練習を行い右股関節 伸展可動域の拡大を行った. 最終評価 : 入院から 5 週後 MMT( 右 / 左 ) 股関節屈曲 (2p/5) 股関節伸展 (4/4) 股関節外転 (3/-) ROM( 右 / 左 ) 股関節伸展 (10p/-) 10m 歩行テスト ( 速歩 ) 9.94 秒 24 歩 (4 点杖 ) 歩 行観察 (4 点杖 ) 歩行は自立. 歩容は右立脚初期から 踵接地が出現し荷重応答期では下腿前傾が見られる. 右立脚初期から中期では依然として体幹 骨盤が軽 度前傾しているが初期評価時と比較して軽減してお り右立脚中期以降では右股関節伸展運動を認める. 歩行中, 右立脚初期から荷重応答期に右大腿四頭 筋に NRS2 の疼痛あり. 考察 本症例は主訴に 仕事に戻りたい とあり,1 日 5 時間ほど花屋の接客が必要となる. しかし歩行時に 大腿前面に疼痛が生じており, 今後仕事に復帰でき るのか不安を抱えている. そこで疼痛緩和を目的に アプローチを行った. 右立脚初期から中期で体幹 骨 盤の前傾, 股関節 膝関節の屈曲が生じており, また下 腿前傾が不十分である. そのため大殿筋の収縮が得 られにくく, 代償的に大腿四頭筋が過剰に働くこと が疼痛の原因であると考えた. Duncan らは歩行, バランスなどの課題を繰り返し 行わせることで, その課題に特異的な訓練効果が得 られると同時にその運動に関連した動作の改善が期 待できると報告している. このことから, 徒手的に体 幹 骨盤 股関節 膝関節を中間位に保持させた状 態での右立脚初期から荷重応答期を模倣したステッ プ練習を反復して行った. また同時進行で右股関節 伸展可動域練習を実施した. 最終評価では右大殿筋 の筋力向上 右股関節伸展可動域に拡大を認めた. そ の結果, 荷重応答期において下腿前傾の出現を認め た. また, 立脚初期から中期では体幹 骨盤前傾位が軽 減したため大殿筋の収縮が得られやすくなり代償的 に過活動となっていた大腿四頭筋の疼痛が緩和され たと考える. よって 4 点杖歩行が自立となり, また本 症例の不安が軽減されたことにより職場復帰が可能 となった.

23 左大腿骨転子部骨折術後のバランス能力に着目した症例医療法人社団武部整形外科リハビリテーション北村一将 はじめに 今回 左大腿骨転子部骨折を呈し骨術後 42 日目からバランストレーニング ( 閉脚立接合術を施行した 70 代男性に対してバランス能位でキャッチボール スティムマット上での足踏力に着目して理学療法を実施する機会を得たのみ セミタンデム肢位保持 スクワット ) タオで報告する ルギャザー カフレイズを追加した 症例紹介 70 代男性 診断名は左大腿骨転子部 最終評価 術後 56~63 日では 独歩自立とな骨折 (Evans 分類 Type1group1) 自転車で走行中る FIM は 125 点 ROM-T では膝関節屈曲股関転倒し, 受傷 2 日後に Proximal femoral nail 節内旋の左右差が消失した MMT では大腿筋膜 antirotation(pfna) による観血的骨接合術が施行張筋 4/4 虫様筋 3/2 長趾屈筋 3/2 短趾屈筋された 術後 12 日後 1/4 荷重 16 日後 1/3 荷重 3/2 であった 片脚立位は右 3.8 秒 左 3.3 秒 19 日後 1/2 荷重 23 日後 2/3 荷重 37 日後全荷 FR は 13cm TUG は 13/13.8 秒となった 10m 重 56 日後退院となった 既往歴には右踵骨骨折歩行は 11.6 秒 BBS は 42/56 立位時の外乱刺激 (10 年前 ) 糖尿病 ( 半年前 ) がある 入院前は独歩 反応について変化した点は側方刺激で左片脚支主な移動手段は自転車 独居で ADL 自立 趣味持が生じて その後ステップ反応が起きた は株式投資 パチンコ 入院中は再転倒に対する 考察 大腿骨転子部骨折術後患者は再転倒 再不安感があった Hope は歩けるようになりたい 骨折のリスクが高い事が報告されているため 今 倫理的配慮 今回の報告はヘルシンキ宣言に則回バランス能力に着目し理学療法を実施した 片り 症例に同意を得た上で行っている 脚立位が基準値を下回った要因として左中殿筋 初期評価 術後 35~42 日 全荷重ではT 字杖左大腿筋膜張筋 足趾把持力の低下と考えた まで独歩 FIM は 124 点 足部感覚 ( 表在 深部 ) た 立位の外乱に対する反応で片脚支持がほぼ見では左右差はみられなかった ROM-T( 右 / 左 ) でられずステップ反応が生じていたのは股関節 足股関節内旋 20 /5 膝関節屈曲 135 /120 と関節戦略で重心移動を制御できず 体幹筋力で制可動域制限がみられた その他関節に左右差は見御していたと考えた 市橋らは CKC での股関節られなかった MMT( 右 / 左 ) では大腿筋膜張筋外転筋は無意識に筋を収縮させ力を発揮してい 4/3 虫様筋 3/2 長趾屈筋 3/2 短趾屈筋 3/2 とる と述べ 足趾把持力について佐々木は 支持基右と比べ左の筋力低下がみられた その他の左右底面が小さくなるにつれ 足趾把持力が有利に働差はなかった 片脚立位 ( 平均 ) は右 3.8 秒 左 2.7 くと推察し 重心動揺と有意な相関がある と述秒 Functional reach (FR) は 13cm Timed up and べている これらのことから 股関節, 足関節に対 go test(tug: 右 / 左回り ) は 12.50/13.75 秒 1 してアプローチした 結果 改善があまり見られ 0m 歩行は 秒 Berg balance scale(bbs) はなかった 原因として筋骨格系に対してのアプロ 38/56 であった 立位時の外乱刺激反応は右からーチに偏ってしまい バランス能力を構成する因の刺激に対しては頚部体幹右側屈 右骨盤の挙上 子へのアプローチが不足していたためと考えた 右股関節外転 左片脚立位となる その後右股関バランス能力を構成する要因として西守氏は筋節内転 ステップ反応が生じた 外乱刺激を行っ骨格系 感覚処理 中枢神経機能の統合処理を挙てからステップ反応が生じるまで 左片脚支持期げているので 今後はこれらに対してアプローチ間がほぼ見られなかった していく 現在外来で来院中 転倒はしていない 問題点 バランス能力低下の原因については おわりに 中殿筋と大腿筋膜張筋 足趾の屈曲筋力の低下お反省点として症状に対して一方面からの評価 アよび片脚での股関節 足関節戦略の低下と考えた プローチとなってしまった 今後は症状に対して 理学療法 術後直後から股関節の可動域訓練 柔軟な思考と視野を広く持ち臨床に臨むべきだ大腿筋膜張筋 中殿筋のストレッチと筋力強化 と感じた

24 機能回復が乏しい第一胸髄不全損傷に対し 方法 環境調整を行い移乗介助量軽減が図れた症例尼崎医療生協病院薗遼太朗 はじめに 今回 第一胸髄不全損傷を呈した高齢者の残存機能を生かし 方法 環境調整で早期より移乗動作獲得を目指した症例報告を行う 症例紹介 独居の 80 歳代女性 転倒にて第一胸髄不全損傷を受傷 保存療法 1 ヶ月後に当院整形外科病棟へ転院し 地域包括ケア病棟への転棟まで介入 (16 日間 ) 病前は膝関節痛にて伝い歩きレベル 立位保持には上肢支持が必要な状態 既往歴で両側変形性膝関節症 白内障あり OT 評価では上肢機能著明な低下無し 倫理的配慮 ヘルシンキ宣言に基づいて 目的などについて十分な説明を行い 同意を頂いた 初期評価 障害受容が出来ておらず 動作練習意欲は低く介助者に依存的である ASIA 機能障害尺度は C 触覚は Th10-L1 重度鈍麻 右 L2-S1 重度鈍麻 左 L2-S1 中等度鈍麻で関節覚は左足関節重度鈍麻である 筋力 Manual Muscle Test(MMT) は股関節周囲 2 体幹屈曲 2 で Trunk Control Test(TCT)49 点であった 下肢腱反射は陰性であった 起居 端座位は自立 Push Up 動作は体幹前屈 骨盤後傾位から開始され 殿部挙上は困難 移乗は前方より中等度から重度介助で恐怖感が強い 病棟では移乗 2 人介助必要で 日中は臥床傾向 統合と解釈 施設退院の方向性で車椅子自走が可能であることから 離床時間拡大や活動性向上のため移乗の介助量軽減が必要と考えた 移乗動作の問題点として 股関節 体幹筋力の低下に伴う不良姿勢 下肢感覚低下 視力低下や恐怖心が挙げられる 上記のような問題点による重心の前方移動不足が殿部挙上困難につながっていると推測される しかし 受傷後 1 ヶ月の改善が少ないことや受傷 前の生活レベルを踏まえて考えると 機能面は早期に改善しにくいと予想された そのため 残存機能を用いた方法と環境の調整が介助量軽減につながると考えた 治療アプローチ 下肢不全麻痺があり 上肢の残存機能を利用できる Push Up での側方移動を選択した 視力低下に対しては 把持位置に見えやすい色でマーキングを行った また 主に感覚低下による恐怖心に対しては ベッド周囲の環境調整や支持物の増加にて軽減を図った これらの方法を統一して行うことで動作の習得を促した 筋力低下や感覚障害へのアプローチも継続して行った 最終評価 障害受容や動作意欲は大きく変化なし ASIA 機能障害尺度は C 左足関節クローヌス陽性 膝蓋腱反射左右共に (++) Modified Ashworth Scale は股関節 2-3 膝関節 2-3 足関節 1 とやや筋緊張の亢進を認める 感覚障害は著明な変化ないが 体幹屈曲 MMT3 TCT61 点と体幹機能の向上は認めた 不良姿勢はやや改善し Push Up 動作時は僅かに殿部挙上が可能となった 病棟では移乗 1 人介助となり 車椅子座位時間が増加した 考察 今回 体幹 感覚機能にも継続してアプローチを行ったが 体幹機能を除き機能面においては著明な改善を認めなかった しかし 移乗の介助量は軽減し 座位時間の増加を認めた 損傷高位や時期が獲得可能な ADL に大きく影響するが 内的因子 ( 年齢 心理的受容や意欲など ) 社会的因子 ( 生活環境 福祉機器など ) なども影響することが報告されている ( 水上昌文,1996) 本症例も損傷高位 時期を考えると改善の可能性はあるが 受傷前の ADL や内的因子 ( 高齢 受容不十分 低意欲 ) による影響があったことが推測される 身体機能はあまり変化を認めなかったが 残存機能を用いた方法 環境調整を行ったことで 動作方法の理解や恐怖心の軽減にて移乗動作の介助量が軽減したと考えられる 本症例を通し個々に応じた方法 環境調整の重要性を学ぶことが出来た

25 実用的な座位姿勢が獲得できた頚椎椎間板ヘルニアの一症例 介護老人保健施設ローランド 藤本恭介北本雄哉中上川清彦 はじめに 端座位保持が困難な症例に対し体幹を中心とする身体アプローチした結果 座位姿勢は向上したが ADL に変化は得られなかった そこで 環境にアプローチした結果 食事動作で実用的な座位を獲得したので報告する 倫理的配慮 ヘルシンキ宣言に基づき説明し同意を得た 症例紹介 症例は 70 歳代男性で平成 X 年 Y 月に自宅で起立困難となり 救急搬送され頸椎椎間板ヘルニア C4/5 の頸髄損傷と診断された 保存的治療を経て Y+1 月にリハビリ病院へ入院となり Y+2 月に在宅復帰目的で当施設入所となる 初期評価 麻痺は不全四肢麻痺で 筋力は体幹屈曲 回旋 両側股関節屈曲ともに MMT2 で 握力は右 5kg 以下で精査困難 左 8.1kg であった 表在 深部感覚とも右上下肢は重度鈍麻であった 端座位は仙骨座りで 後方へ崩れるため保持困難であった 車椅子座位では座位の修正が行えず 次第に仙骨座りとなり 脊柱起立筋 内外腹斜筋 腹直筋 腸腰筋 ( 以下 脊柱起立筋 体幹屈筋群 ) の収縮は乏しく 肩関節および股 膝関節の筋は転落防止のため過活動していた 座位開始 20 分後には疲労のため座位姿勢保持困難となった FIM は 51/126 点で食事動作は太柄の介助スプーンを用いて自力摂取可能だが 20 分以上は姿勢が保持出来ず 食事に介助を要した 治療経過 座位姿勢向上のため股関節屈曲自動運動にて腸腰筋の収縮を促した 体幹屈筋群の収縮を促すため寝返り動作練習を行った 端座位で骨盤の前傾を促すため 座位でのリーチ動作練習を行った しかし 食事時の介助量に変化は見られなかった そこで 環境を検討し 車椅子ではシートのたわみが仙骨座りを増長すると考え 食事姿勢を車椅子からデイルームの椅子へと変更し 日常的に骨盤の前傾を促した 最終評価(Y+4 月 ) 筋力 感覚障害に変化は見られなかったが 端座位姿勢は向上し端座位保持が自立となった FIM は 58/126 点へと向上し 椅子座位での食事は座位姿勢が安定したことで 上肢操作が円滑になり 食事は 20 分で自己摂取可能となった 車椅子座位は姿勢が崩れず 50 分保持可能となった 考察 村上は 座位姿勢保持の筋活動において 腹直筋 内外腹斜筋 脊柱起立筋が優位に活動している と述べており 当該筋の筋収縮不十分であったため これらの筋活動を強化できれば座位姿勢が向上すると考え 筋力強化練習を臥位から始め座位へと展開した MMT の数値に大きな変化は見られなかったが 座位保持に必要な脊柱起立筋 体幹屈筋群の筋収縮が向上し体幹伸展 骨盤前傾が促せるようになった しかし 車椅子座位時間は延長したものの 食事動作等の生活場面への反映には至らず 環境を見直し 車いすから椅子へと変更した事で食事動作が安定したと考える これは亀ケ谷も 安定した座面は体幹の安定化に効果を期待できる と報告している通りであった 身体アプローチを行った結果 普段 賦活されていない脊柱起立筋 体幹屈筋群が賦活され 筋活動が向上した 更に椅子や硬い座面を用い 座位保持練習を行うことで 大腿後面および足底からの体性感覚入力が増え 日常的に脊柱起立筋 体幹屈筋群の活動する機会が増えたと考えられる 以上のことから 効果的な座位に寄与する筋活動を促せ 実用的な座位姿勢が獲得できたと考えられる まとめ 座位保持が困難な症例に対し 体幹筋に着目して身体アプローチを行い 生活場面への反映を考え車椅子から椅子に変更する事で実用的な座位が獲得できた 早期の段階から環境面にも着目し 他職種と連携を図る重要性を学んだ

26 右脳幹出血にて網様体脊髄路障害を呈した症例 ~ 歩行時の姿勢制御機能に着目して~ 尼崎だいもつ病院南亮介 はじめに 右脳幹出血にて左片麻痺を呈した症例 90 病日の経過を経て杖歩行が可能となったが姿勢制御機能の低下によりフリー歩行獲得に難渋した 今回 姿勢制御機能に対してアプローチを行い 屋内フリー歩行自立に至ったので報告する 倫理的配慮 本症例発表は当院の倫理委員会の承認を得て 対象者には本症例発表の施行ならびに目的を説明し 同意を得た 症例紹介 [ 一般的情報 ]40 代 男性 [ 診断名 ] 右脳幹出血 ( 橋底部 延髄下部 ) [ 現病歴 ] 平成 X 年 Y 月 Z 日 夜中に起床した際 ふらつきあり その後 左上下肢麻痺にて動けなくなり 前院救急搬送 Z+29 日目にリハビリテーション目的に当院入院 [ 既往歴 ] 右被殻出血 [ ホープ ] 家の中はなにも持たずに歩きたい [ ニーズ ] 屋内フリー歩行自立 初期評価( 第 90 病日 ) [ 視診 触診 ] 両側腹斜筋群 麻痺側肩甲骨周囲筋低緊張 麻痺側足底筋筋緊張亢進 [ 上田式片麻痺機能テスト ] 下肢ステージ 4-1 [MMT] 体幹 3-4 [10m 歩行 (T 字杖 + 裸足 )]17 秒 [TUG(T 字杖 + 裸足 )]17 秒 [ 歩行観察 (T 字杖 + 裸足 )] 見守り 非麻痺側 MSt にて体幹右側屈位 麻痺側遊脚相では PSw~TSw に内反尖足位で麻痺側 IC~LR にかけ膝関節屈曲位 足部外側接地であり 麻痺側 MSt 時に体幹前傾 膝関節のロッキングを認めた 経過と理学療法 本症例は体幹筋の筋力低下ならびに歩行観察から非麻痺側立脚期の姿勢制御機能低下により体幹右側屈の代償運動を生じさせ 麻痺側遊脚期における足部内反を助長させていた これにより歩行では捻挫や転倒リスクの危険性があり 見守りが必要であった そこで非麻痺側立脚期の姿勢準備機能の賦活を目的に座位や立位での重心移動練習を実施した 徐々に難易度を上げ 支持基底面外での重心移動として立位 ~ステップ練習 フリー歩行練習と課題を課した また同時に コア スタビリティ強化を目的に 体幹深部の筋力増強運動や腹臥位ブリッジ 起き上がり練習によるコアスタビリティの強化を行った 最終評価( 第 120 病日 ) 変化点のみ記載 [ 視診 触診 ] 両側腹斜筋群筋緊張亢進 麻痺側足底筋群筋緊張減弱 [ 上田式片麻痺機能テスト ] 下肢ステージ 4-2 [10m 歩行 ( 裸足フリー )]17 秒 [TUG( 裸足フリー )]19 秒 [ 歩行観察 ( 裸足フリー )] 屋内自立 非麻痺側立脚期の体幹右側屈が軽減し麻痺側 PSw~TSw にかけての足部内反軽減 IC~LR にかけての膝関節屈曲が軽減し 足部外側接地も軽減した 考察 本症例は出血部位が橋底部 延髄下部であり皮質網様体脊髄路系の神経回路の損傷により 姿勢準備機能が低下しており 腹斜筋群の低緊張がみられたことで足部内反を助長させていると仮説を立てた Schepens らはリーチ動作を行う際に上肢リーチに先行して両側の頭頚部や体幹筋が準備として働き その準備が整った上で四肢の運動が実行されると報告している また Hodges や Gibbons らは コアスタビリティとは胸腹部 ( 下部体幹 ) の安定性のことで 体幹深部の筋力発揮を促すことで皮質網様体脊髄路系を賦活し 姿勢準備の調整が可能となり 円滑な末端の巧緻動作に繋がると報告している これらの報告を踏まえ 体幹深部筋の筋力増強運動やブリッジ運動などによるコアスタビリティ強化 座位 立位での重心移動練習を行い 姿勢制御機能の向上に対してのアプローチを行った 結果 非麻痺側の立脚期における体幹右側屈は軽減し 麻痺側遊脚期の足部内反の軽減により 屋内フリー歩行自立が可能となった おわりに 今回脳卒中患者の歩行評価として麻痺側末梢の動きを評価するだけでなく 非麻痺側立脚相や中枢部に着目し 適切な評価 アプローチを行うことで四肢の円滑な運動に繋がることが分かった

27 pusher 症状改善により座位 立位獲得し トイレ動作介助量軽減に繋がった症例社会医療法人中央会尼崎中央病院〇弓岡千裕松川大悟小野一樹横江さよ子 はじめに 脳梗塞により左片麻痺 pusher 症状を呈した症例を担当した 随意的な重心移動練習及び長下肢装具を用いた立位 歩行練習により 座位 立位の獲得に至り トイレ動作の介助量軽減に繋がった為 報告する 倫理的配慮 ヘルシンキ宣言に基づき書面にて説明し同意を得た 症例紹介 70 歳台女性 X 月 Y 日に左片麻痺出現し 右中大脳動脈閉塞を認め t PA と血栓回収術を他院にて施行 1 度は右中大脳動脈に再開通得られるも再度狭窄 再閉塞を認めコイル塞栓術施行 アテローム血栓性脳梗塞と診断 Y 日 +26 日にて当院転院 Y 日 +52 日にて回復期病棟へ転棟し介入開始 病前 ADL は自立 家事と仕事もされていた 初回評価: 介入 1 週目発症 52 日 ~ BRS: 上肢 Ⅰ 手指 Ⅰ 下肢 Ⅱ SIAS:21/76 点 SCP:5.25/6 点 GMT: 右上肢 4 右下肢 4 体幹 2 表在感覚 : 上肢中等度鈍麻下肢重度鈍麻深部感覚 : 上肢軽度鈍麻下肢中等度鈍麻 FIM:45/126 点トイレ : 終日オムツ対応座位 : 後方から軽介助体幹左側屈位 骨盤後傾位 pusher 症状を呈し 安定性低下を認める 立位 : 二人にて中等度介助体幹屈曲 左側屈位 骨盤左後方回旋位 座位に比べ pusher 症状を強く呈している 経過と理学療法 介入 1 週目より下肢支持性向上及び pusher 症状改善を目的に長下肢装具 ( 以下 KAFO) を装着し 後方介助で歩行練習を中心に理学療法実施していた しかし 座位 立位での pusher 症状は残存 そこで介入 3 週目より座位ではリーチ動作を行い 立位においても随意的な重心移動を行った 座位での pusher 症状は改善したが 立位での pusher 症状は残存 介入 4 週目より立位において姿勢鏡と右に壁を用いて視覚的フィードバックの下 非麻痺側下肢への重心 移動を行い 荷重感覚を促した 介入 6 週目より立位での pusher 症状改善を認め 立位見守りとなる 介入 7 週目より車椅子移乗練習を行った 最終評価: 介入 9 週目発症 115 日 ~ BRS: 上肢 Ⅱ 手指 Ⅰ 下肢 Ⅱ SIAS:30/76 点 SCP:0.5/6 点 GMT: 右上肢 4 右下肢 4 体幹 2 表在感覚 : 上肢中等度鈍麻下肢重度鈍麻深部感覚 : 上肢軽度鈍麻下肢軽度鈍麻 FIM:50/126 点トイレ : 日中トイレ一人介助座位 : 見守り体幹 骨盤中間位 pusher 症状改善し 安定性向上を認める 立位 : 物的支持にて見守り体幹屈曲 左側屈位 骨盤左後方回旋位減少 pusher 症状改善 考察 本症例は脳梗塞により左片麻痺及び pusher 症状を呈していた 問題点は pusher 症状により非麻痺側への重心移動が困難となり 座位 立位に介助を要したことである 介入当初は KAFO 装着し 後方介助で歩行練習を行っていたが座位 立位での pusher 症状の改善は認められなかった そこで pusher 症状に対し 後方介助歩行練習に並行して座位 立位でのプログラムを追加した 吉田らは pusher 症状において非麻痺側へ荷重を促すことで荷重感覚を再学習させることが重要であると報告している 座位では非麻痺側へリーチ動作を行うことで随意的に重心移動を図った 結果 荷重感覚が再学習され 重心移動は可能となり最終的に pusher 症状は改善し 座位の獲得に至った 立位においても随意的な重心移動を行ったが pusher 症状の改善には至らなかった Karnath は pusher 症状に対して 視覚的に身体と環境の関係を認知することが重要であると報告している そこで 立位において随意的な重心移動に加え 姿勢鏡と壁で視覚的に正中位の意識付けを行い 身体の位置関係を学習させた その結果 pusher 症状は改善し 立位獲得に至った 以上のことから 立位下の pusher 症状の改善には身体の正中位を認識した上で 随意的に重心移動をすることが重要であると考えた 立位獲得により 車椅子移乗見守りとなり 病棟内のトイレ動作の介助量軽減に繋がった

28 左膝後十字靱帯付着部剥離骨折受傷により保存療法を施した症例みやまクリニック髙橋知希 はじめに 際, 手を下腿近位部に入れ, 脛骨の後方の落ち込みを左膝後十字靭帯 ( 以下 PCL) 付着部剥離骨折を受傷した制動しながら,PCL に緊張を加えない肢位で可動域の症例を担当し,PCL の役割, 機能を考慮した理学療法を獲得を進めた. 行ったのでここに報告する. 最終評価 倫理的配慮 Z+146 日, 歩行時左膝関節の不安感 -, 左膝腫脹 -, 左ヘルシンキ宣言に基づき, 本発表の目的と内容を説明膝熱感 -, 左膝後方落ち込み徴候 +( 初期評価時より落し同意を得た. ち込み減少 ), 膝 ROM( 右 / 左 ) 屈曲 130 /130, 伸展 - 症例紹介 5 /-5, 徒手筋力検査 ( 右 / 左 ) ハムストリングス 5/5, 80 歳代男性. 平成 X 年 Y 月 Z 日に自転車で転倒し受傷大腿四頭筋 5/5, 大殿筋 5/5, 中殿筋 5/5 であった. した.Z+3 日に来院し, 左膝 PCL 付着部剥離骨折と診 考察 断された.Z+4 日に当院にてブレース固定し, 全荷重本症例の問題点は, 左膝周囲の筋力低下と ROM 制限で歩行とした.Z+28 日に固定除去後, 下肢伸展挙上運動あった. 石田らは,PCL の緊張角度は膝関節 0 で最小 ( 以下 SLR), 大腿四頭筋等尺性収縮運動を開始し, となると述べられている. 本症例では, 受傷後左膝伸 Z+45 日より自動による関節可動域 ( 以下 ROM) 訓練を展位でのブレース固定を施行した. さらに安静による開始した.Z+82 日より他動による ROM 訓練を開始し膝周囲の筋力の低下を抑えるため, 大腿四頭筋等尺性た. 収縮運動及び SLR を受傷後早期から実施した. 初期評 初期評価 価時大腿四頭筋の徒手筋力検査は 4 であったが, 最終 Z+3 日, 左膝 ROM 屈曲 90, 伸展 -5 であった.Z+28 評価時には 5 となった. 大腿四頭筋筋力向上に伴い, 日, 左膝 ROM 屈曲 60, 伸展 -5 であった.Z+45 日, 脛骨の後方への落ち込みを制動させ, 左膝関節への不左膝 ROM 屈曲 80 であった.Z+82 日, 独歩可能も左安感も消失したと考える.ROM 訓練では, 仰臥位での膝関節に不安感 +, 左膝腫脹 +, 左膝熱感 -, 左膝後方落膝屈曲は脛骨が後方へ落ち込むため, 受傷 6 週まではち込み徴候 +, 膝 ROM( 右 / 左 ) 屈曲 130 /115, 伸展屈曲 90 までに制限し, 腹臥位で実施した. 膝関節深 -5 /-10, 徒手筋力検査 ( 右 / 左 ) ハムストリングス屈曲においては PCL に引っ張り荷重が加わるため, 受 5/4, 大腿四頭筋 5/4, 大殿筋 5/4, 中殿筋 5/4 であっ傷 6 週以降では骨折部が安定する 12 週までは屈曲た. 120 までに制限し, 仰臥位で実施した. 左膝 ROM は受 理学療法プログラム 傷直後 90, 固定除去後 60 であったが 最終評価時左膝 PCL 付着部剥離骨折を受傷し, 左膝関節のブレー 130 となった. リハビリの結果, 左膝周囲の筋力向上ス固定後, 膝関節の ROM 制限と膝周囲の筋力低下がみ及び ROM が改善することで, 左膝関節不安感が消失しられ, 左膝関節に不安感が認められた. 筋力低下に対たと考える. しては, 大腿四頭筋等尺性収縮運動及び SLR を実施し まとめ た.ROM 制限に対しては,ROM 訓練を実施した. 受傷 6 PCL 付着部剥離骨折に対する運動療法は PCL の解剖と週までは屈曲 90 までに制限し, 下腿の自重による脛機能を考慮することが必要である. 骨の後方への落ち込みを防ぐため腹臥位で実施した. 受傷 6 週以降の ROM 訓練は仰臥位で実施し, 膝関節深屈曲において,PCL に引っ張り荷重が加わるため, 受傷 12 週までは屈曲 120 までに制限した.ROM 訓練の

29 右股関節と体幹のアラインメント異常により左膝関節に疼痛が出現した一症例医療法人桜会ゆたかクリニック藤間彩萩原慎也城戸悠佑 はじめに 歩行時ともに右内転筋群 右ハムストリングス 右今回 両側の変形性膝関節症 ( 以下 : 膝 OA) によ大腿筋膜張筋の筋緊張が亢進しており常に右股関節り右側の人工膝関節全置換術 ( 以下 :TKA) を施行内転 内旋位を呈していた また右多裂筋 右内腹された患者様を担当した 右立脚相での右股関節と斜筋の筋緊張低下により体幹屈曲 左側屈位を呈し体幹のアラインメントに着目し 歩行能力の向上とていた 歩行動作の右荷重応答期では上記のアライ左膝関節の疼痛の軽減を認めたため報告する ンメント異常に加え 右大殿筋と右中殿筋の筋力低 症例紹介 下により右股関節内転 内旋と体幹屈曲 左側屈が 70 歳代後半の女性 平成 X 年 Y 月 Z 日 右 TKA 増大し 右後方重心が増強していると考えた そのを施行される Z+14 日 当院で理学療法が開始とな後 右後方重心のまま左初期接地を迎えるため左膝った 左膝 OA は Kellgren-Lawrence 分類で grade4 関節内側に疼痛が出現したと考えた 右股関節や体主訴は 左膝が痛い 右脚が短く感じる であった 幹のアラインメント異常は右大殿筋や右中殿筋の活 倫理的配慮 動性を低下させていると考えられた 症例報告に対して ヘルシンキ宣言に基づき説明 治療と経過 し同意を得た 非荷重位で右股関節と体幹のアラインメントを修 初期評価(Z+74 日 ) 正した後 右大殿筋と右中殿筋 右内腹斜筋の筋力歩行動作では右立脚相を通して右股関節は内転 トレーニングを実施した その後 荷重位にて立位内旋位 体幹は屈曲 左側屈位で右側方に傾斜して保持やステップ練習を実施した また体幹を正中位おり右後方重心であった 右立脚終期で右後方重心に保った状態で右下肢への荷重を促すため左手で杖のまま左初期接地を迎え 左膝関節に疼痛が出現しを把持し歩行動作練習を実施した た Visual Analog Scale( 以下 :VAS) では歩行におけ 最終評価(Z+124 日 ) る右立脚相で右膝関節に 17mm 左立脚相で左膝関歩行時の右股関節の内転 内旋位 体幹の屈曲 節に 40 mm の疼痛を生じていた 関節可動域検査左側屈位は改善し 自覚的な脚長差も改善していた ( 以下 :ROM-T) においては 股関節伸展は右 0 左 VAS は右立脚相で右膝関節 0.2mm 左立脚相で左 5 膝関節伸展は右-5 左 0 であった 徒手筋力検査膝関節 10mm に改善が得られていた ROM-T では ( 以下 :MMT) では股関節伸展は右 2 左 2 股関節股関節伸展は右 5 左 10 膝関節伸展は右 0 と改善外転は右 2 左 3 膝関節伸展は右 3 左 3 であった した MMT では 股関節伸展は右 3 左 3 股関節外 FTA は右 172 左 186 であった 筋緊張検査では静転は右 3 膝関節伸展は右 4 左 4 と改善した 2 ス止時 歩行時ともに右股関節内転筋群 右ハムストテップ動作における右足を先に出した場合の疼痛もリングス 右大腿筋膜張筋 左腰背部筋群の筋緊張消失した は亢進し 右内腹斜筋 右多裂筋の筋緊張は低下し 考察 ていた ステップ動作では疼痛は認めなかったが 本症例は術前と術直後は右手で杖を把持していた 2 ステップ動作にて右足を先に出した場合に左膝関そのため右股関節と体幹にアラインメント異常を生節内側に疼痛を認めた じ殿筋群の筋活動低下を招いていたと考える 股関 統合と解釈 節と体幹のアラインメント異常と殿筋群の筋活動は本症例は右 TKA 後 右膝関節の疼痛が軽減し独相互に関係していると考えられ 下肢の筋力トレー歩可能なレベルまで歩行能力が改善していた 左膝ニングだけでなく 各部のアラインメントに配慮し関節の疼痛は残存しており 経過とともに活動量がたうえでの非荷重下 荷重下での運動療法が功を奏増大し疼痛が増強傾向にあった 本症例は静止時 したものと考えられた

30 立位 歩行の改善により右股関節の負担軽減を目指した症例 はくほう会セントラル病院リハビリテーション部薮内慶太前西勝成田原潤 Ⅰ. はじめに 両側変形性股関節症と診断され左人工股関節全置 換術 ( 前方アプローチ ) を施行した症例の立位姿勢 歩行に着目して理学療法を行ったので報告する Ⅱ. 症例紹介 70 歳代女性で夫と二人暮らし 3 年前より左股関 節の疼痛があり 手術の 5 カ月前に疼痛が増悪した 疼痛増悪後は 屋内伝い歩き 屋外シルバーカーと T 字杖を併用し歩行自立していた 術前は歩行時に 右股関節にも疼痛が生じることがあった HOPE は 今後 右股関節の手術はしたくない であった Ⅲ. 倫理的配慮 ヘルシンキ宣言に基づく倫理的原則に配慮し 本 発表の趣旨を説明し 同意を頂いた Ⅳ. 初期評価 ( 手術日 +9 日 ) ROM( 単位 : ) 右 / 左 股関節伸展 15/5 MMT 右 / 左 股関節屈曲 4/2 伸展 3/2 外転 2 以上 ( 側臥位困難 )/3 外旋 5/2 内旋 5/2 膝関節伸展 5/4 足関節底屈 2/2 体幹屈曲 3 荷重検査右 / 左 体重 50kg 静止立位 38kg/12kg 最大荷重 43kg/25kg 10m 歩行 (T 字杖 ) 最速 :19.30 秒 (28 歩 ) TUG(T 字杖左周り ) 最速 :22.52 秒 立位姿勢 骨盤前傾 左回旋している 胸腰椎は 左回旋し右凸の変形あり 体幹伸展位で肩峰が股関 節の後方に位置する 左股関節屈曲 左膝関節屈曲 位 骨盤が右に偏位している 歩行観察 ( 杖歩行見守り ) 右 T 字杖支持にて 2 動 作前型の歩行である 左 IC~LR に骨盤左回旋 左 傾斜に伴い体幹が前傾する MSt~TSt に骨盤左 回旋 左傾斜 体幹の前傾が増大する Ⅴ. 統合と解釈 術前から胸腰椎の変形や手術侵襲による左股関節 の筋力低下によって骨盤前傾 左回旋が生じ 右下 肢優位の荷重になっており 右股関節の負担を助長 していたと考える 歩行観察からも 左股関節伸展 外転 外旋 内 旋筋力の低下により左 IC~LR に骨盤左傾斜 左回 旋 体幹前傾していると考えた 以上のことから 左股関節伸展 外転 外旋 内 旋筋力の強化を図る事が 立位姿勢 歩行を改善し 右股関節への負担軽減に繋がると考えた Ⅵ. 治療アプローチ 立位練習から開始し 左下肢への荷重練習 ステ ップ練習 歩行練習へと移行した Ⅶ. 最終評価 ( 手術日 +29 日 )( 改善点のみ記載 ) MMT 右 / 左 股関節屈曲 5/3 伸展 3/3 外旋 5/4 内旋 5/4 荷重検査右 / 左 体重 49kg 静止立位 27kg/22kg 最大荷重 49kg/43kg 10m 歩行 (T 字杖 ) 最速 :12.88 秒 (23 歩 ) TUG(T 字杖左周り ) 最速 :15.78 秒 立位姿勢 骨盤前傾 左回旋し 両股関節 膝関 節屈曲位 体幹伸展が軽減し 肩峰が股関節の直上 に位置する 骨盤の右側への偏位は軽減し 左下肢 への荷重量は増大する 歩行観察 ( 杖歩行自立 ) 左 IC~LR の骨盤左回旋 左傾斜が軽減し MSt までの左股関節伸展運動は向 上した Ⅷ. 考察 田中は 股関節外旋筋 内旋筋は大腿骨頭の安定 化に寄与しており 内外旋筋力の筋張力バランスの 低下は股関節安定性の低下を招き さらにこれらの 筋は歩行時の支持脚の安定性や股関節周囲筋の筋力 向上に影響する としている 立位姿勢において左 股関節内外旋筋力の向上により 骨頭を求心位に保 ち骨盤を安定させることが可能となったことで 股 関節伸展 外転筋力の向上に繋がり 左下肢への荷 重量が増大した また 歩行動作においても左 IC~ LR に骨盤の左回旋 左傾斜が軽減し MSt までの 左股関節伸展運動が向上した 最後に 立位姿勢 歩行に着目したことが左下肢 の筋力強化 荷重量増大に至り 本人の希望である 右股関節への負担軽減に繋がったと考える

31 歩行中の蹴り出しに着目することで, 右下肢疲労感の軽減につながった一症例 はくほう会セントラル病院リハビリテーション部 武田康嗣駒津真帆藤野由花橋本和典 はじめに 歩行距離に比例して右下肢疲労感が増大し, 長距離歩行が困難な右人工股関節全置換術後の症例を担当した. 蹴り出しの改善により疲労感の軽減を認めた為, 報告する. 症例紹介 特発性大腿骨頭無腐性壊死を発症し, 右人工股関節全置換術施行後,16 日目に当院へ転院した 60 歳代の男性である. 術前 ADL は, 右股関節痛が増悪するまで屋内外ともに歩行自立し, 電車等を利用し遠方へ出向くことも多かった. 主訴は 歩く距離が長くなると右のふとももが重だるくなる.HOPE は 歩いて趣味の演奏会に参加できるよう, 長い距離を歩けるようになりたい. 以上より NEED を右下肢疲労感の改善による長距離歩行の獲得とした. 倫理的配慮 ヘルシンキ宣言に基づき, 本発表の趣旨について本人に説明し, 同意を得た. 初期評価 ( 術後 3 週目 ) 関節可動域測定 ( 右 / 左 ): 股関節伸展 5 /10, 膝関節伸展 0 /0, 足関節背屈 15 /10. 徒手筋力検査 ( 右 / 左 ): 体幹屈曲 4, 股関節屈曲 3P/4, 伸展 2/3, 股関節外転 3P /3P, 足関節底屈 4/4. 片脚立位保持検査 : 右 9.52 秒, 左 28.7 秒.10m 最大歩行 ( 杖無し ): 8.71 秒 /18 歩, 重複歩距離 111.1cm.6 分間歩行 ( 杖無し ):307.7m,Borg scale18( 右殿部から大腿外側に疲労感あり ). 歩行観察 ( 杖無し ): 右立脚終期は股関節伸展が不足し, 右前遊脚期において骨盤後傾し, 右股関節軽度内旋を伴い, 右下肢を振り出している. 問題点 本症例は, 右殿部から右大腿外側部に疲労感を認め, 長距離歩行が困難であった. 右立脚終期の股関節伸展が不足し, 右前遊脚期において 骨盤後傾, 右股関節軽度内旋を伴い, 代償的な右下肢の振り出しを行っている. 初期評価より, 右股関節伸展可動域制限, 右腸腰筋の筋力低下を認めることから, 右立脚終期の股関節伸展の不足により蹴り出しが乏しく, 右下肢を振り出すための推進力を得られないまま股関節屈筋群優位の歩行となっていると考えられる. しかし, 右腸腰筋の筋力低下により, 股関節屈曲 内旋作用のある大腿筋膜張筋の過剰努力が必要となり, 歩行距離に比例して右大腿外側部の疲労感が増大していると考えた. 治療アプローチ 股関節伸展の関節可動域練習, 大殿筋 中殿筋 腸腰筋の筋力向上練習, 段差ステップ練習, 杖無し歩行練習を実施した. 最終評価 ( 術後 7 週目 ) 改善点のみ記載関節可動域測定 ( 右 / 左 ): 股関節伸展 10 /15. 徒手筋力検査 ( 右 / 左 ): 体幹屈曲 5, 股関節屈曲 4/4, 伸展 4/4, 股関節外転 3/4. 片脚立位保持検査 : 右 19.9 秒, 左 35.5 秒.10 m 最大歩行 ( 杖無し ):6.98 秒 /15 歩, 重複歩距離 133.3cm.6 分間歩行 ( 杖無し ):392.27m, Borg scale14( 右殿部から大腿外側に疲労感あり ). 歩行観察 ( 杖無し ): 右立脚終期の股関節伸展が増加し, 右前遊脚期において骨盤後傾, 右股関節軽度内旋は消失している. 初期評価時と比較し, 両下肢ともに重複歩距離が拡大している. 考察 今回, 股関節伸展可動域制限と腸腰筋の筋力低下に対しアプローチを行い, 歩行時の右下肢疲労感の軽減を認めた. 右立脚終期の股関節伸展運動が増加し, 蹴り出しによる遊脚側下肢の前方への推進力が向上したことに加え, 右腸腰筋の筋力も向上したことにより, 右下肢振り出し時の代償動作の軽減につながり, 右大腿筋膜張筋の疲労感が軽減したと考える.

32 継ぎ足歩行のふらつきに着目し, 膝立ち位での介入により歩行の安定性が向上した一症例 医療法人伯鳳会はくほう会セントラル病院沖中郁美峯本佑典山中美幸 Ⅰ. はじめにり体幹立ち直り反応に減弱を認めているため, 体幹今回, アテローム血栓性脳梗塞を発症した症例を中間位での右下肢の振り出しが困難となり跛行を認担当した. 本症例は病院内の歩行は自立していたが, めていると考える. さらに, 本症例では歩行にて上半時折左側へのふらつきを認めていた. 転倒予防を目身と下半身を連結する役割を持つ腸腰筋にも筋力低的に介入を行った. 下を認めており, 腹斜筋に筋力低下を認めているこ Ⅱ. 症例紹介とで腸腰筋の筋発揮が円滑に行えず, 体幹左側屈に 年齢/ 性別 80 代 / 男性 診断名 アテローム血栓よる代償的な振り出しを行っていると考える. 性脳梗塞 ( 橋梗塞 ) 既往歴 糖尿病, 腰部脊椎骨折これらに対し,X 月 Y 日 +62 日目より膝立ち位の保 Ⅲ. 倫理的配慮持 片膝立ち位での保持 膝立ち位でのステップを本発表に関して, ヘルシンキ宣言に基づき説明の追加し介入を行った. 上, 本人に同意を得た. Ⅵ. 最終評価 (Y 日 +83~85 日 ) 改善点のみ記載 Ⅳ. 初期評価 (X 月 Y 日 +59~61 日 ) ROM ( 右 / 左 ) 単位 : 股関節 : 外転 40/40 体幹 : Brunnstrom recovery stage ( 右 / 左 ) 下肢 :Ⅵ/Ⅵ 回旋 25/30, 側屈 40/40 MMT ( 右 / 左 ) 股関節 : 屈曲 失調検査 下肢 体幹(-) 感覚検査 表在 深 5/5, 伸展 5/5, 外転 5/5, 体幹 : 回旋 5/5, 骨盤 : 挙上 4/5 部ともに正常 Range of motion: 以下 ROM ( 右 / サイドブリッジ 6.03s/7.57s 10m 歩行 : 杖なし歩行 左 ) 単位 : 股関節 : 外転 35/30, 体幹 : 屈曲 40, 伸展 10, 7.43s/15 歩 FBS 55/56 点減点項目 : タンデム立回旋 20/30, 側屈 35/40 Manual muscle testing: 以位 体幹立ち直り反応 (+) 歩行観察 左立脚下 MMT ( 右 / 左 ) 股関節 : 屈曲 4/5, 伸展 4/5, 外転 4/5, 期にて骨盤右下制 左股関節内転は残存するも, ふら内転 5/5, 体幹 : 伸展 3, 回旋 4/4, 骨盤 : 挙上 4/4 サイつき認めず. ドブリッジ 4.37s /6.70s 10m 歩行 : 杖なし歩行 Ⅶ. 考察 9.86s/19 歩 Functional Balance Scale: 以下 FBS 本症例は両体幹回旋筋力低下により左立脚期に体 52/56 点減点項目 : 左右の肩越しに後ろを振り向く幹左側屈 骨盤右下制 左股関節内転位となってい /360 回転 / タンデム立位 / 片脚立位 体幹立ち直りると考えた. さらに, 右股関節屈曲筋力低下による右反応 (-) 歩行観察: 杖なし歩行 右遊脚期にて右下肢振り出しの代償により跛行が助長されていると股関節屈曲が乏しく, 軽度外転位となる. その際, 左立考えた. また, 継ぎ足歩行を行うことでより著明に跛脚期に体幹左側屈 骨盤右下制 左股関節内転とな行が生じた. り, 左側へのふらつきが生じることがある. 継ぎ足歩膝立ち位での運動は立位での運動と比較し, 大殿行を行うと上記の跛行がより著明となる. 筋, 大腿二頭筋, 長内転筋, 腹直筋, 脊柱起立筋の筋活 Ⅴ. 理学療法と経過動で高値を示すと報告されている. 片膝立ち位での歩行時, 左立脚期における体幹左側屈 骨盤右下ステップは骨盤挙上において同側の脊柱起立筋 外制 左股関節内転によるふらつきの要因を両体幹回腹斜筋, 対側の中殿筋 大殿筋の活動により行われる旋筋力低下と考え, さらに右股関節屈曲筋力低下にと報告されている. さらに, 片膝立ち位でのステップよる代償にてふらつきを助長していると考えた. は遊脚側の腸腰筋の活動が必要となることから, 膝本症例では立脚期に体幹の姿勢を安定させ遊脚側立ち位での介入を行ったことで右腸腰筋, 両腹斜筋の下肢の振り出しを容易とする作用のある腹斜筋にに筋力向上を認めたと考える. さらに, 腹斜筋の筋活筋力低下を認めている. さらに, 体幹立ち直り反応は動を得ることができ, 体幹立ち直り反応が得られや移動側と反対側の脊柱起立筋と外腹斜筋の作用によすくなったことで, 跛行の軽減に繋がったと考える. り第 4 胸椎より上位の体幹傾斜を制動し, 体幹に起今回, 難易度の高い課題を行い, 問題点を明確にし, こる立ち直りが骨盤の傾きを制御する必要があると介入を行うことでより歩行の安定性向上に繋がっ報告されている. 本症例では腹斜筋の筋力低下によた.