別紙第 1 3 平成 29 年における食数及び作業従事者数の実績値 月 7 月 8 月 9 月 平日 休日 平日 休日 平日 休日 区分 最大値 ( 食 ) 最小値 ( 食 ) 食数 平均値 ( 食 ) 合計 ( 食 ) A 現場責任者 ( 人 時 ) 作業人員 ( 人 )B 作業員 1 人当たりの

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1 別紙第 1 3 平成 29 年における食数及び作業従事者数の実績値 月 7 月 8 月 9 月 平日 休日 平日 休日 平日 休日 区分 最大値 ( 食 ) 最小値 ( 食 ) 食数 平均値 ( 食 ) 合計 ( 食 ) A 現場責任者 ( 人 時 ) 作業人員 ( 人 )B 作業員 1 人当たりの作業時間 ( 時 )C 総作業時間 ( 人 時 ) B C 作業員 1 人当たり食数 A B 朝 , 昼 , 夕 , 計 32, ,196 朝 , 昼 , 夕 , 計 10, 朝 , 昼 , 夕 , 計 23, ,796 朝 , 昼 , 夕 , 計 8, 朝 , 昼 , 夕 , 計 31, ,176 朝 , 昼 , 夕 , 計 7,

2 別紙 2 作業工程表 備考 平日 休朝食 調理昼 夕食 裁断憩 朝食 配食 昼 夕食 裁断昼食 調理 昼食 配食 洗浄 夕食 調理 夕食 配食 洗浄 整備 備考 休日 ( 土 日曜日 祝祭日 ) 0530 朝食配分準備 朝食配分 昼 夕 翌朝 裁断昼食 調理 配食 洗浄 夕食 調理 夕食 配食 洗浄 整備 備考 厨房整備日 休朝食 配食 朝食 調理憩洗浄 整備 昼食 受領 配分 厨房内等の清掃等 器材整備等 夕食 受領 配分 厨房内等の清掃等 器材整備等

3 様式 1 現場責任者の勤務時経験関連資料 フリガナ 氏名印 生年月日 年月日生 本籍地 都道府県 フリガナ 現住所 電話 - - 緊急時の連絡先 - - 年 月学歴 職歴 ( 最終のもの及び入社年月日 ) 年 月 集団給食調理業務の経歴 年 月 免許 資格等 記入上の注意 1 鉛筆以外の黒の筆記具で記入 2 数字はアラビア数字で記入 3 印のところは 該当するものを で囲む

4 駒門駐屯地業務隊 業務隊長総務科長補給科長糧食班長 様式 2 平成年月日 駒門駐屯地業務隊長殿 受託業者名 印 作業従事者一覧 現場責任者及び作業従事者等について 下記のとおり届け出いたします 記 1 作業従事者氏名性別年齢住所電話備考 2 現場責任者氏名 3 調理責任者氏名 添付書類 1 栄養士免許若しくは調理師免許の写 2 調理に係わる経歴書 3 健康診断書の写 4 検便結果 ( 検査機関の報告書の写 )

5 作業完了届 様式 3 平成年月日 殿 業者名 印 下記のとおり 役務が完了したので届ける 記 1 役務名 給食業務の部外委託 2 役務場所 駒門駐屯地業務隊糧食班 3 実施期間 自平成年月日 至平成年月日 4 完了年月日 平成年月日 5 現場責任者 印

6 様式 4 個人別衛生管理点検表平成年月日 ( ) 異常がない場合は 異常がある場合は 重要 異常があった場合は必ずその処置を明記業務責任者印 No 点検項目 / 氏名家族家族家族家族家族家族家族 1 下痢をしていない 2 発熱 腹痛 嘔吐していない 3 本人若しくは同居者に法定伝染病またはその疑いがない 4 法定伝染病の保菌をしていない 5 手指 顔面に傷がない 6 手指 顔面にできものがない 7 作業着 マスク 髪覆いは清潔である 8 長靴は清潔である 9 適切な服装をしている 10 爪は短く切っている 11 石鹸及び消毒剤で手洗いを行なった 12 異常があった場合の処置 No 点検項目 / 氏名家族家族家族家族家族家族家族 1 下痢をしていない 2 発熱 腹痛 嘔吐していない 3 本人若しくは同居者に法定伝染病またはその疑いがない 4 法定伝染病の保菌をしていない 5 手指 顔面に傷がない 6 手指 顔面にできものがない 7 作業着 マスク 髪覆いは清潔である 8 長靴は清潔である 9 適切な服装をしている 10 爪は短く切っている 11 石鹸及び消毒剤で手洗いを行なった 12 異常があった場合の処置

7 様式 5 1 中心温度等記録表 ( 加熱調理用 ) 平成年月日 ( ) * 加熱処理の中心温度測定は 85 以上 1 分を基準とする 区分食品名もしくは献立名加熱機器名開始時刻 終了時刻 測定時刻 中心温度 1 分後の温度

8 様式 5-2 中心温度等記録表 ( 冷却調理用 ) 平成年月日 ( ) * 冷却は30 分以内中心温度 20 付近 もしくは60 分以内に10 付近を基準とする 区分 食品名 開始時刻 温度 終了時刻 * 冷菜調理 ( 和えもの サラダ等 ) 調理終了時刻 温度 備考 区分 献立名 終了時刻 備考

9 平成年月施設 衛生管理点検表 点検項目 1 施設とその周辺は きれいに清掃しているか 2 天井 壁 換気扇等に油汚れはないか 3 床は すみずみまできれいに清掃しているか 4 窓ガラスは きれいに清掃しているか 5 排水溝は きれいに清掃しているか ( 流れ 悪臭 ) 6 窓 出入り口の網戸を開け放しにしていないか 7 台車等はきれいに清掃しているか 8 配食台とその周辺は きれいに清掃しているか 9 作業台は 使用する前後きれいに洗浄 消毒しているか 10 厨房器具 ( ザル等 ) は洗浄 消毒後所定の場所に保管しているか 11 機械類 ( 回転釜 野菜裁断機等 ) はきれいに清掃しているか 12 洗剤は 適正なものを使用しているか 13 手洗い設備はきれいになっているか 14 電気 ガス 水道の作業終了点検はしているか 15 グリース トラップはきれいに清掃しているか 16 残菜容器は定期的に洗浄 消毒しているか 17 廃棄物は所定の場所に定期的に分類して処理しているか 18 冷蔵庫 (5 以下 ) 冷凍庫 (-18 以下 ) の温度は適切であるか 19 食缶等の保管場所は清潔であるか 20 手洗い施設の石鹸 消毒薬 マスク等は十分にあるか 21 冷蔵庫内は整理 整頓され清潔であるか 22 食缶及びまな板などの調理器具は適切に洗浄 消毒されているか 23 厨房内外 トイレの履物は区別されているか 24 野菜 果物は適切に洗浄しているか 25 ミーティングどおりの調理 処理方法で行っているか 26 料理 食品にフタ カバー等がかかっているか 27 まな板 包丁 ザル類は区別して使用しているか 28 盛り付け時に素手でなく器具を使っているか 日付 cmより下に食品 食缶を置いていないか 30 まな板 包丁 布巾等は毎日 1 回以上消毒しているか 31 調理前 下処理後 汚物処理後 用便後 配食前に適切な手洗いを実施しているか 様式 6

10 駒門駐屯地業務隊 業務隊長補給科長糧食班長 様式 7 平成年月日 駒門駐屯地業務隊長殿 現場責任者名 下記内容の衛生教育を実施しましたので報告いたします 衛生教育実施報告書 実施日平成年月日 ( ) 時間午前 午後時分 ~ 時分 実施場所 目 的 担当者 出席者 教育内容 教育内容の普及要領

11 駒門駐屯地業務隊 業務隊長総務科長補給科長糧食班長 様式 8 平成年月日 駒門駐屯地業務隊長殿 受託業者名 印 作業従事者変更報告書 現場責任者及び作業従事者等について 下記のとおり変更しましたので報 告します 記 1 区分氏名性別年齢住所電話 変更前 変更後 変更年月日平成年月日 添付書類 1 調理に係わる免許等の写し 2 健康診断書の写し 3 検便結果 ( 検査機関の報告書の写し ) 2 現場 ( 調理 ) 責任者 変更前 変更後 変更年月日平成年月日 添付書類 1 調理師免許の写し

12 駒門駐屯地業務隊長殿 現場責任者 様式 9 平成年月日 印 定例会議等報告書 駒門駐屯地糧食班での 月定例会議を下記により行いましたので報告します 日時 平成 年 月 日 ( ) 午前 午後 時 場所 官側関係者 出席者業者関係者 その他 会議内容 ( 要望等が出た場合には その対応についても記入してください ) 1 官側からの発言 2 業者側の発言 3 問題点 改善内容等の対応

13 駒門駐屯地業務隊 業務隊長補給科長糧食班長 様式 10 平成年月日 駒門駐屯地業務隊長殿 現場責任者名 下記内容の研修を実施しましたので報告いたします 研修実施報告書 実施日平成年月日 ( ) 時間午前 午後時分 ~ 午前 午後時分 目 的 担当者 出席者 研修内容

14 様式 11 給食施設 設備事故報告書 駒門駐屯地業務隊長殿 次のとおり報告します 駒門駐屯地業務隊 業務隊長総務科長管理科長補給科長糧食班長委託業者 報 告 日 平成 年 月 日 電話連絡の有無 ( 平成 年 月 日 ) 無 修繕完了日 平成 年 月 日 件名 事故箇所及び内容 ( 場所 状況 数量 措置の内容等を具体的に記入すること ) 必要に応じ ポンチ絵を記入 又は図面等を添付すること 業務隊 処理欄 駒門駐屯地業務隊 業務隊長管理科長補給科長 委託業者 回復の責任官 委託業者 その他 ( ) 事由修繕実施可否 ( 発注業者名 発注日平成年月日 修繕完了日平成年月日 ) 管理科対応状況

15 様式 12 給食施設 設備修繕発注願 駒門駐屯地業務隊長殿 次のとおり修繕を依頼します 駒門駐屯地業務隊 業務隊長総務科長管理科長補給科長糧食班長依頼日平成年月日 委託業者 修繕希望日平成 年 月 日まで ( 事由 ) 電話連絡の有無 ( 年 月 日 ) 有 無 修繕名 修繕箇所及び内容 ( 場所 状況 数量等を具体的に記入すること ) 必要に応じ 平面図等を添付すること 業務隊処理欄修繕実施 可否 ( 事由 ) 発注業者名 発 注 日 平成 年 月 日 修繕完了日 平成 年 月 日

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