平成 26 年度新潟薬科大学薬学部卒業研究 Ⅱ 循環器疾患の病態生理と薬物治療に関する研究不整脈における処方せん調査 Study on Pathological Physiology and Pharmacotherapy in Circulatory Disease Survey on Pres

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かずゆきつねざき
5 years ago
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1 平成 26 年度新潟薬科大学薬学部卒業研究 Ⅱ 循環器疾患の病態生理と薬物治療に関する研究不整脈における処方せん調査 Study on Pathological Physiology and Pharmacotherapy in Circulatory Disease Survey on Prescribed Drug of Arrhythmia 臨床薬剤学研究室 6 年 09P030 木伏宏士 ( 指導教員 : 河野健冶 )

2 要旨不整脈の薬物治療において労力を注げる患者の多くは心房細動の患者である心房細動の疾患の改善や予防において使われる治療薬は様々でありその組み合わせも多い実際の処方傾向や使用する薬剤の特徴を把握することは薬剤師が的確な服薬指導を行ううえで必要であると考え不整脈の処方実態を調査した抗不整脈薬では Vaughan Williams 分類のⅠa 群薬のシベノールリスモダン Ⅰc 群薬のサンリズムタンボコール Ⅱ 群薬のテノーミンメインテートセロケン Ⅲ 群薬のアミオダロン塩酸塩アンカロン Ⅳ 群薬のワソランヘルベッサー R ベプリコール強心薬であるジゴキシンハーフジゴキシンなどが処方されていた併用薬では抗血栓薬利尿薬 Ca 拮抗薬 Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) 阻害薬 AngiotensinⅡ(ATⅡ) 受容体拮抗薬 αβ 遮断薬抗狭心症薬の順に多く処方されていた不整脈だけでなく不整脈の原因疾患と合併している処方が多数あると認められた抗不整脈薬だけでなく合併している疾患の治療を行いながら薬剤師として患者に適した服薬指導が行えるようになることが必要であると考えた

3 キーワード 1. 不整脈 2. 薬物療法 3. 処方実態 4. 抗血栓薬 5. 利尿薬 6.Ca 拮抗薬 7.Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) 阻害薬 8.AngiotensinⅡ(ATⅡ) 受容体拮抗薬 9.αβ 遮断薬 10. 抗狭心症薬 11. 強心薬

4 目次 1. はじめに 1 2. 病態生理と薬物治療 1 3. 調査方法 7 4. 結果 7 5. 考察おわりに 14 謝辞 14 引用文献 15

5 論文 1. はじめに不整脈は様々な種類があり不整脈でもっとも多い心室性期外収縮は健康な人でも起こるもので多くは治療を行わなくてもよいまた一方で他の心疾患に伴って起こり一刻も早い治療が必要な不整脈や不整脈そのものが突然死を引き起こすものもある 1) 多くの種類や症状によって治療の緊急度に違いのある不整脈を本論文では実際の臨床現場において不整脈の治療を目的としている処方せんの実態を調査しその使用状況についてまとめた 2. 不整脈について 2-1 定義心臓におけるさまざまな部位 ( 心房房室結節心室など ) における興奮生成もしくは伝導の異常により正常リズムと異なるリズム不整をきたすもの 2) 2-2 発生機序 1. 刺激生成異常 [ 洞結節自動能の異常 ] 洞結節の生理的ペースメーカーに異常が生じ活動電位の発生が不規則になったり頻度が異常に高くあるいは低くなる 3) [ 異所性自動中枢 ] 洞結節の生理的ペースメーカー以外に異常なペースメーカーが出現するとそこで発生した活動電位が心臓内を伝わってひろがり拍動を乱すこの異常なペースメーカーの活動には細胞膜からの Ca 2+ または Na + の流入が関与していると考えられている 3) [ 誘発活動 ] 活動電位の発生が引き金となって活動電位再分極相の途中または活動電位終了直後に異常な脱分極が生じ異常な拍動が起きます細胞膜の K + 透過性の低下や細胞内 Ca 2+ 濃度の異常な上昇により生じると考えられている 3) 1

6 2. 刺激伝導異常 [ 伝導ブロック ] 活動電位が心臓全体へ伝わらなくなり拍動が乱れる 3) [ リエントリー ] 通常は心臓全体に伝搬した後消失する活動電位が何らかの異常により消失せず心筋内を旋回して拍動を乱す 3) 図 1 4) 2-3 不整脈の種類徐脈性と頻脈性に分類することができる徐脈性不整脈( 脈が遅くなる ) 洞不全症候群 ( 洞停止洞性徐脈洞房ブロック徐脈頻拍症候群 ) 房室ブロック頻脈性不整脈( 脈が速くなる ) 心室期外収縮発作性上室頻拍心房粗動心房細動心室細動心室頻拍 2

7 2-4 不整脈の種類ごとによる治療 5) 洞不全症候群(SSS) 1. 血行動態が安定している場合無症状のものは原則として治療を要しない 2. 血行動態が不安定な場合 a, 薬剤投与アトロピン無効ならドパミンアドレナリン無効ならイソプロテレノール b, 薬剤無効のとき一時的ペーシングを施行 c, 永続性のときペースメーカーまた薬剤性のものはまず薬剤の中止を行う房室ブロック 1.ⅠおよびⅡ 度房室ブロック (wenckebach 型 ) で血行動態が安定している場合治療を必要としないことが多いが原因となるものがあれば原因にたいしての治療を行う 2. 房室ブロック (wenckebach 型 ) で血行動態が不安定な場合 a, 薬剤投与アトロピン無効ならドパミンアドレナリン無効ならイソプロテレノール b, 薬剤無効のとき一時的ペーシングを施行 3. 房室ブロック (mobitzⅡ 型 )Ⅲ 度房室ブロック ( 完全房室ブロック ) の場合原則として一時的ペーシングを施行ペーシング準備中に薬剤投与アトロピン無効ならドパミンアトロピン無効ならイソプロテレノール根治療法としてペースメーカー植込み術を考慮する発作性上室頻拍(PSVT) 1. 動態が安定している場合発作時にはまず迷走神経刺激法を試みる効果がなければ ATP,Ca 拮抗薬 ( ベラパミルなど ),β 遮断薬を静注 2. 動態が不安定な場合カルジオバージョン ( 単相性除細動器 :50~100J 二相性除細動器 : 不定 ) 3

8 心房細動(AF) 1. 血行動態が安定している場合 a. 心拍数のコントロールのため Ca 拮抗薬 ( ベラパミルなど ) β 遮断薬ジゴキシン b. 心リズムのコントロールのためアミオダロンジゴキシン * 心不全を合併した際の頻拍にはジゴキシンが第一選択薬である 2. 血行動態が不安定な場合カルジオバージョン ( 単相性除細動器 :100~200J, 二相性除細動器 :100~120J) 3. 抗凝固療法 ( ヘパリンワルファリン ) 塞栓症の予防に必要である心房期外収縮 (PAC) 特に治療を要さない動悸や頻拍などの増悪があれば Ca 拮抗薬 ( ベラパミルなど ) を用いる心室期外収縮 (PVC) 1. 心筋梗塞などの基礎疾患を伴う場合リドカイン静注 ( 心室細動 [VF] の誘発を防ぐ ) 2. 基礎疾患を伴わない場合動悸などにより生活に支障をきたす場合のみβ 遮断薬などを投与心室細動(VF) 1. 直ちにカウンターショックを行う ( 単相性除細動器では 360J, 二相性除細動器では 120~200J を用いる ) 2. 上記が無効であれば心肺蘇生法とカウンターショックを繰り返すエピネフリンバゾプレシンアミオダロンリドカインなども用いられる 3. 心肺蘇生法と平行して低 O2 血症アシドーシス電解質異常などを補正し原因となった基礎状態の是正を図る 4

9 Ⅰ 不整脈に対する治療薬 Vaughan Williams 分類 6) 第群種類作用副作用キニジン (Ⅰa) Na チャネル遮断高度伝導障害心停止心室細動活動電位延長心不全 SLE 様症状無顆粒球細胞症白血球減少再生不良正貧血溶血性貧血血小板減少性紫斑病プロカインアミド Na チャネル遮断心室頻拍心室粗動心室細動 (Ⅰa) 活動電位延長心不全 SLE 様症状無顆粒球症アジマリン (Ⅰa) Na チャネル遮断無顆粒球症活動電位延長ジソピラミド (Ⅰa) Na チャネル遮断心停止心室細動心室頻拍心活動電位延長室粗動心房粗動房室ブロック洞停止失神心不全悪化等低血糖無顆粒球症ジベンゾリン (Ⅰa) Na チャネル遮断ショック催不整脈作用心不全活動電位延長低血糖顆粒球減少ピルメノール (Ⅰa) Na チャネル遮断心不全心室細動心室頻拍房活動電位延長室ブロック洞停止失神低血糖リドカイン (Ⅰb) Na チャネル遮断刺激伝導性抑制ショック意識活動電位短縮障害振戦痙攣等の中毒症状メキシレチン (Ⅰb) Na チャネル遮断中毒性表皮壊死症皮膚粘膜眼症活動電位短縮候群紅皮症過敏症症候群心室頻拍アプリジン (Ⅰb) Na チャネル遮断催不整脈無顆粒球症間質性肺活動電位短縮炎肝機能障害フレカイニド (Ⅰc) Na チャネル遮断活動電位不変ピルシカイニド (Ⅰ Na チャネル遮断 c) 活動電位不変プロパフェノン (Ⅰ Na チャネル遮断 c) 活動電位不変心室頻拍心室細動心房粗動肝機能障害心室細動心室頻拍失神肝機能障害心室頻拍心室細動洞停止洞房ブロック房室ブロック失神徐脈 5

10 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 第群ナドロール β 受容体遮断作用心不全洞房ブロック洞不全症候群過敏症プロプラノロール塩酸塩 β 受容体遮断作用うっ血性心不全徐脈末梢性虚血房室ブロック無顆粒球症血小板減少症紫斑病気管支痙攣呼吸器困難喘息アミオダロン K チャネル遮断作用間質性肺炎肺線維症肺胞炎塩酸塩活動電位延長既存の不整脈の重度の悪化心不全徐脈からの心停止完全房室ブロック血圧低下第群ニフェラカント塩酸塩 K チャネル遮断作用活動電位延長心室頻拍心室細動心室性期外収縮心房細動心房粗動ソタロール心房細動心室頻拍洞停止完塩酸塩全房室ブロック心不全振拡大ベラパミル Ca チャネル抑制心不全洞停止房室ブロック塩酸塩徐脈意識消失皮膚粘膜眼症候群ジルチアゼム Ca チャネル抑制完全房室ブロック高度徐脈心第塩酸塩停止うっ血性心不全群ベプリジル Ca チャネル抑制 QT 延長心室頻拍心室細動洞塩酸塩水和物停止房室ブロック無顆粒球症間質性肺炎ジゴキシン心筋の収縮力増強ジギタリス中毒 ( 高度の徐脈二強心薬 ( ジギタリス製剤 ) ( 陽性変力作用 ) 心拍数減少 ( 陰性変時作用 ) 興奮伝導遅延作用段脈多源性心室性期外収縮発作性心房性頻拍などの不整脈 ) ( 陰性変伝導作用 ) 6

11 3. 調査方法新潟県内に店舗を置く市民調剤薬局にデータ提供の協力を得て 2013 年 11 月 (11/1 ~11/30) に来局した患者の処方せんから不整脈と思われる患者を対象としそれらについて過去 1 年間の処方せん薬局薬歴より年齢性別処方医薬品名用量用法投与日数のデータ収集集計を行った尚得られた情報に関しては個人情報保護法に配慮して収集した 4. 結果 4-1. 研究対象患者背景条件を満たした 29 名を抽出し処方実態について調査を行った平均年齢は 66.0 歳で年齢層は 20 代から 90 代までと幅広く 60 代が最も多いという結果が得られたまた性別比は男性 :20 名 (69.0%) 女性 :9 名 (31.0%) という構成比であった ( 図 1 図 2) 図 2 を見ると男性は 20 代から 90 代までと幅広く女性は 50 代から 90 代までと若年層には患者が見られなかった男性女性 31% 69% 図 1 対象患者の男女比 7

12 男性女性代 30 代 40 代 50 代 60 代 70 代 80 代 90 代図 2 男女別年齢構成比 4-2. 代表的な処方せん ⅰ) 72 歳女性 Rp1 リスモダンカプセル 100mg 2 カプセル 1 日 2 回朝夕食後 42 日 Rp2 ワーファリン錠 1mg 4.5 錠 1 日 1 回朝食後 42 日 Rp3 ワソラン錠 40mg 3 錠 1 日 3 回毎食後 42 日 ⅰ) では不整脈治療薬としてリスモダンカプセル 100mg( ジソピラミド ) とワソラン錠 40mg( ベラパミル ) が処方されているジソピラミドは Na チャネル遮断作用 + 一部の K チャネルの遮断と強い抗コリン作用を示すワソラン錠 40mg( ベラパミル ) は Ca 拮抗薬でありこれら 2 剤の併用は心機能正常での発作性心房細動の予防的治療に用いられているまた心房細動に起因する血栓塞栓症の予防として抗凝固薬であるワーファリン錠 1mg( ワルファリンカリウム ) が使用されていると推察できる 7.8) 8

13 ⅱ) 94 歳男性 Rp1 ラシックス錠 20ng 1 錠ハーフジゴキシン KY 錠 0.125mg 0.5 錠ワーファリン錠 1mg 2 錠アリセプト D 錠 5mg 1 錠 1 日 1 回朝食後 35 日 Rp2 ワソラン錠 40mg 2 錠 1 日 2 回朝夕食後 35 日 ⅱ) は高齢者の不整脈治療薬としてハーフジゴキシン KY 錠 0.125mg( ジゴキシン ) ワソラン錠 40mg( ベラパミル ) が処方されているジゴキシンは心筋収縮力の増大房室伝導の抑制により慢性心房細動のレートコントロールに使用されている高齢であるため脱水や感染症を契機に過剰となる可能性があるため長期的なリスクを考え半錠の服用と推察できるまた Ca 拮抗薬であるワソラン錠も心房細動のレートコントロールに使用されている併用することにより相乗効果が大きいラシックス錠 40mg( フロセミド ) は利尿薬の中でループ利尿薬に分類され強力かつ速効性があり利尿薬の中で最も多く使用されている心不全に適応がある本来心房細動の患者には第一選択薬としてβ 遮断薬が選ばれるが心不全の患者には禁忌である抗凝固薬であるワーファリン錠 1mg( ワルファリンカリウム ) は心房細動による血栓塞栓症の予防のために使用されていると推察できるアリセプト D 錠 5mg( ドネペジル ) はアルツハイマー型認知症の治療薬として使用されている 7.8) 9

14 4-3. ケーススタディ 65 歳女性処方 1 H25.7 Rp1 サンリズムカプセル 50mg 2 カプセル 1 日 2 回朝夕食後 7 日 Rp2 セロケン錠 20mg 2 錠動悸時 ( 頓服 ) 5 日 Rp3 メインテート錠 2.5mg 1.5 錠 1 日 1 回朝食後 8 日処方 2 H25.7 Rp1 セロケン錠 20mg 2 錠動悸時 ( 頓服 ) 15 日 Rp2 メインテート錠 2.5mg 1.5 錠 1 日 1 回朝食後 14 日 Rp3 シベノール錠 100mg 3 錠 1 日 3 回毎食後 14 日サンリズムカプセル削除シベノール錠追加処方 3 H25.10 Rp1 メインテート錠 2.5mg 1.5 錠 1 日 1 回朝食後 14 日 Rp2 パリエット錠 10mg 1 錠 1 日 1 回朝食後 14 日 Rp3 シベノール錠 100mg 3 錠 1 日 3 回毎食後 14 日 Rp4 セロケン錠 20mg 2 錠動悸時 ( 頓服 ) 6 日パリエット錠追加ここで調査した処方せんの中から1 例を挙げ処方歴を紹介する 72 歳女性処方 1 ではサンリズムカプセル 100mg( ピルジカイニド ) が使用されているサンリズムカプセルは Na チャネル遮断作用のみであり K 電流への作用や心臓以外への影響がほとんどなく安全性の高い不整脈薬である心房細動に対する第一選択薬となることも少なくないしかし治療効果が期待できなかったあるいは症状が悪化によりシベノール錠 100mg( ジベンゾリン ) に変更になったシベノールは Na チャネルの遮断一部の K チャネルの遮断わずかな Ca チャネルの遮断弱い抗コリン作用をもつま 10

15 た他のⅠa 群薬よりも Na チャネルの結合 / 解離が遅くこの点はⅠc 群に近くこれらの理由からサンリズムカプセルからシベノール錠へ変更したのだと推察できるまた処方 3 からパリエット錠 10mg( ラベプラゾールナトリウム ) が処方されているのは消化器症状の副作用が現れたからと推察できる 7.8) 4-4. 薬物治療の実際今回調査対象にあった 29 名の処方せんにおいて作用機序別抗不整脈薬の処方頻度の集計を行った ( 図 3.4) Ⅰa 薬 Ⅰb 薬 Ⅰc 薬 Ⅱ 薬 Ⅲ 薬処方率 Ⅳ 薬強心薬 % 図 3 処方薬頻度 (Vaughan Williams 分類 + 強心薬 ) 抗血栓薬利尿薬 Ca 拮抗薬 ACE 阻害薬 ATⅡ 受容体拮抗薬 αβ 遮断薬抗狭心症薬併用なし処方率図 4 不整脈以外の併用薬 % 抗不整脈薬の中では Ⅳ 群の処方頻度が一番多く 58.7% であった次いで Ⅱ 群 32.7% Ⅰ 群 27.2% 強心薬 18.1% Ⅲ 群 16.1% Ⅰc 群 7% Ⅰb 群 0% であった ( 図 3) 11

16 またその他の併用薬として抗血栓薬 64.2% 利尿薬 40.6% Ca 拮抗薬 27.2% ACE 阻害薬 16.5% ATⅡ 受容体拮抗薬 9.1% αβ 遮断薬 9.1% 抗狭心症薬 9.1% となった 10% 49% 41% 単剤 2 剤 3 剤図 5 薬剤の併用数 ( 抗不整脈薬のみ ) 併用数組み合わせ処方率 (%) 単剤 Ⅰa 群 10.2 単剤 Ⅰc 群 5.1 単剤 Ⅲ 群 4 単剤 Ⅳ 群 19.3 単剤 Ⅳ 群 ( 屯 ) 2 2 剤 Ⅰa 群 +Ⅱ 群剤 Ⅰa 群 +Ⅳ 群剤 Ⅰc 群 +Ⅱ 群剤 Ⅰc 群 +Ⅳ 群 ( 屯 ) 剤 Ⅱ 群 +Ⅲ 群剤 Ⅱ 群 +Ⅳ 群剤 Ⅳ 群 +Ⅳ 群剤強心薬 +Ⅳ 群剤強心薬 Ⅳ 群 ( 屯 ) 3 剤 Ⅰa 群 +Ⅱ 群 +Ⅱ 群剤 Ⅰa 群 +Ⅱ 群 +Ⅱ 群 ( 屯 ) 剤 Ⅰa 群 +Ⅱ 群 +Ⅲ 群 4.7 表 1 治療薬の組み合わせ (Vaughan Williams 分類 + 強心薬 ) 12

17 併用数の数は 2 剤が一番多く 49% 次に単剤の 41% 3 剤 10% となり単剤と 2 剤を処方するケースが処方せんの多くを占めていた ( 図 5) 治療薬の組み合わせでは Ⅳ 群の単剤強心薬 +Ⅳ 群 Ⅰa 群の単剤の順で多かった ( 表 1) 5 考察本論文では不整脈と疑われる処方を収集し調査した対象となった患者は男性の方が多く年代も男性は 20 代から 90 代と幅広いのに対し女性は 50 代から 90 代となった処方率については不整脈治療薬よりも抗血栓症薬の方が高くなったこれは心房細動によって生じる血栓塞栓症の改善予防の目的に使用していることが理由と考えられるまた次に処方率の多かったⅣ 群薬 (Vaughan Williams 分類 ) も心房細動のレートコントロール動悸を抑える目的に使用されていることから心房細動に対する治療が多いことが推察できる併用薬では抗血栓薬利尿薬 Ca 拮抗薬 ACE 阻害薬 ATⅡ 受容体拮抗薬 αβ 遮断薬抗狭心症薬などがあり患者は不整脈だけでなく心不全高血圧狭心症などの疾患と合併していることが推察できるこのことからも薬物治療は不整脈だけでなくそれに関連するその他の循環器疾患の治療も必要であるまたそれに伴い処方する組み合わせも違いが生じ今回の調査では不整脈薬の組み合わせは 17 種類になった多いものでⅣ 群薬単剤処方が 19.3% 次いで強心薬 +Ⅳ 群薬が 15.7% となり心房細動のコントロールにはこの 2 種類の組み合わせで 35% の割合で使用されている不整脈の症状の重症度による組み合わせの違いもあると思われるが合併している疾患の違いにも 17 種類という多い組み合わせは関係していると推察できる全体を通して不整脈の薬物治療は心房細動に対しての処方が多く治療に対しても様々な組み合わせがあることを知ったまたその他の循環器疾患による治療薬の変化なども考えながら個々の患者に適した処方が必要であると考察した 13

18 6. おわりに不整脈治療はただ不整脈を治すのではなく不整脈の原因となる疾患も治療をしていかなければならないその疾患も心不全や高血圧狭心症など様々あるそれに伴い治療薬の組み合わせも変わってくる数多い処方の組み合わせを理解し薬剤師として患者に適した服薬指導が行えるようになることが必要であると考えた謝辞本調査研究の実施にあたり多大なるご協力をいただきました株式会社市民調剤薬局の諸先生方新潟薬科大学臨床薬剤学研究室河野健治教授に深く感謝申し上げます 14

19 引用文献 (1) (2) わかりやすい疾患と処方薬の解説 (2011). (3) (4) (5) 病気がみえる 2 循環器 (2010). (6)2011 治療薬マニュアル. (7) 村川祐二循環器治療ファイル薬物治療のセンスを身につける (2002). (8) 小川聡抗不整脈薬の選び方と使い方 - 抗不整脈薬ガイドラインに準じて (2005). 15

1. 期外収縮正常なリズムより早いタイミングで心収縮が起きる場合を期外収縮と呼び期外収縮の発生場所によって心房性期外収縮と心室性期外収縮があります期外収縮は最も発生頻度の高い不整脈でわずかな期外収縮は多くの健康な人でも発生しますまた年齢とともに発生頻度が高くなり小学生でもみられる事もあ

1. 期外収縮正常なリズムより早いタイミングで心収縮が起きる場合を期外収縮と呼び期外収縮の発生場所によって心房性期外収縮と心室性期外収縮があります期外収縮は最も発生頻度の高い不整脈でわずかな期外収縮は多くの健康な人でも発生しますまた年齢とともに発生頻度が高くなり小学生でもみられる事もあ不整脈レポートこのレポートは過去当会が開催してきました初心者勉強会や講演会を基にし記述しておりますこれをお読みになって少しでもご自分の身体の事を理解されてより安心した生活を送られる事を節に願います通常心臓は規則正しいリズムで動いていますこの規則正しいリズムを維持するために心臓には刺激伝導系と呼ばれるものがあります刺激伝導系は刺激を発生する洞結節とその刺激を心筋に伝える伝導部分からなります

平成 26 年度新潟薬科大学薬学部卒業研究 Ⅱ 循環器疾患の病態生理と薬物治療に関する研究 不整脈における処方せん調査 Study on Pathological Physiology and Pharmacotherapy in Circulatory Disease Survey on Pres

平成 26 年度新潟薬科大学薬学部卒業研究 Ⅱ 循環器疾患の病態生理と薬物治療に関する研究不整脈における処方せん調査 Study on Pathological Physiology and Pharmacotherapy in Circulatory Disease Survey on Pres