抗パーキンソン病薬(ドーパミン作動薬)のうつ病への有効性を検証するプロトコールの作成

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1 抗パーキンソン病薬 ( ドーパミン作動薬 ) のうつ病への有効性を検証するプロトコールの作成 研究代表者 功刀浩 国立精神 神経センター神経研究所疾病研究第三部

2 うつ病が与える国民への負担は甚大 障害生存年数 (years of life lived with disability, YLDs by WHO) 障害調整生存年でみた主要疾患 ( 厚生省, 1993) 順位 疾 患 % 1 単極性うつ病 16.4% 2 アルコール使用障害 5.5% 3 統合失調症 4.9% 4 鉄欠乏貧血 4.9% 5 双極性障害 4.7% 6 聴力障害 成人発症 3.8% 7 HIV/AIDS 2.8% 8 慢性閉塞性肺疾患 2.4% 9 骨関節炎 2.3% 10 交通事故 2.3% 順位 疾 患 % 1 がん 19.6% 2 うつ 9.8% 3 脳血管障害 8.6% 4 不慮の事故 7.0% 5 虚血性心疾患 4.9% 6 骨関節炎 3.5% 7 肺炎 3.3% 8 自殺 3.2% 9 統合失調症 2.5% 10 肝硬変 1.9%

3 現存する抗うつ薬では極めて不十分 自殺者数は年間 3 万人以上 自殺の主な原因の 1 つはうつ病 抗うつ薬処方数は激増しているが 自殺者数は減少していない うつ病患者の 30% は抗うつ薬抵抗性 ( 難治性 ) 日本は諸外国に比較して 上市されている抗うつ薬が非常に少ない

4 抗パーキンソン病薬 ( ドーパミン作動薬 ) のうつ病への可能性 無動 固縮 振戦 喜び 意欲 集中力 うつ 精神 運動スピード パーキンソン病 黒質ー線条体系ドーパミン経路 情動制御 中脳ー辺縁 皮質系 ドーパミン経路 うつの主要症状 抑うつ気分 興味 喜びの低下 食欲低下 不眠 意欲低下 罪責感 集中力低下 精神運動抑制 自殺念慮

5 抗パーキンソン病薬 ( ドーパミン作動薬 ) のうつ病への有効性を示すエビデンス ドーパミン作動薬研究試験デザイン病型症例数投与方法 ブロモクリプチン岸本, 1993 オープン試験不明 9 例抗うつ薬に併用 ブロモクリプチン Inoue et al オープン試験単極性うつ病 6 例抗うつ薬に併用 ブロモクリプチン井上ら, 1996 後方視的調査 双極性うつ病 単極性うつ病 22 例抗うつ薬 気分安定薬に併用 ブロモクリプチン平山ら, 1996 症例報告双極性うつ病 1 例抗うつ薬に併用 ペルゴリド Bouckoms et al オープン試験 双極性うつ病 単極性うつ病 20 例抗うつ薬に併用 ペルゴリド泉ら, 1996 症例報告単極性うつ病 1 例抗うつ薬に併用 ペルゴリド Izumi et al オープン試験単極性うつ病 20 例抗うつ薬に併用 プラミペキソール Sporn et al 後方視的調査 プラミペキソール Lattanzi et al オープン試験 プラミペキソール Goldberg et al 偽薬との RCT 双極性うつ病 単極性うつ病双極性うつ病 単極性うつ病双極性 I 型 &II 型のうつ病 32 例抗うつ薬 気分安定薬に併用 31 例抗うつ薬 気分安定薬に併用 12 例 / 偽薬 10 例気分安定薬に併用 プラミペキソール Zarate et al 偽薬との RCT 双極性 II 型のうつ病 10 例 / 偽薬 11 例気分安定薬に併用 カベルゴリン Takahashi et al 症例報告単極性うつ病 2 例抗うつ薬に併用 カベルゴリン田中ら, 2006 後方視的調査 双極性 I 型 &II 型のうつ病 8 例気分安定薬に併用 ロピニロール / プラミペキソール Perugi et al 後方視的調査双極性 II 型のうつ病 18 例抗うつ薬 気分安定薬に併用 ロピニロール Cassano et al ) オープン試験 双極性うつ病 単極性うつ病 10 例抗うつ薬に併用

6 抗パーキンソン病薬 ( ドーパミン作動薬 ) のうつ病への有効性を示すエビデンス ( 要約 ) 薬剤作用 RCT オープン試験 症例報告 備 考 ブロモクリプチンカベルゴリンプラミペキソールロピニロール 麦角系 D 2 受容体アゴニスト 麦角系 D 1 D 2 受容体アゴニスト 非麦角系 D 2 受容体アゴニスト (D 3 >D 2 ) 非麦角系 D 2 受容体アゴニスト 難治性うつ病への 適応外使用 として 今日の治療薬 に記載なし 日本からの報告 躁うつ病 ( うつ病相 ) の治療薬として一部の治療アルゴリズムに記載 なし 有効性は示唆されているが エビデンスは極めて不十分わが国ではエビデンスなしに適応外使用されている

7 われわれのカベルゴリンに関する前臨床研究 200 * * カベルゴリンは強制水泳テストの無動時間を減少させる ( ラット ) 抗うつ作用を示唆 * sec * * Cabergoline (μmol/kg) 0 Climbing Swimming Immobility さらにドーパミン作動薬は脳由来神経栄養因子の発現を高めることが示唆された

8 研究目的 ドーパミン作動薬 ( カベルゴリン プラミペキソール ロピニロール ) の難治性うつ病に対するオープン臨床試験を行い 効果のエフェクトサイズを推量し 安全性 ( 副作用出現 ) に関する情報を得て 22 年度以降に行う RCT のプロトコールを作成することを目的とする

9 プロトコール作成のためのオープン試験治療抵抗性うつ病へのドーパミン作動薬の付加療法 包含基準 治療抵抗性うつ病 SSRI の治療が無効 除外基準禁忌 慎重投与に該当する患者 自殺念慮が強い患者など 従来の抗うつ薬治療 + ドーパミン作動薬 0 週症状評価副作用評価 2 週症状評価副作用評価 週症状評価副作用評価 12 週症状評価副作用評価 診断検査 検査 検査

10 21 年度の成果 抗パーキンソン病薬 ( ドーパミン作動薬 cabergoline, pramipexole, ropinirole) によるオープン試験 倫理審査通過 損害保険会社との補償契約 UMIN に臨床研究登録 試験開始 有効性と安全性に関する予備的結果を得た 難治性うつ病を対象とした抗パーキンソン病薬( ドーパミン作動薬 ) の無作為化比較対照試験 のプロトコール作成 国立精神 神経センター治験管理室の協力 文献検討 オープン試験で得られた情報に基づいて 選択基準 用量 必要症例数 エンドポイント等を設定

11 抗パーキンソン病薬 ( ドーパミン作動薬 cabergoline, pramipexole, ropinirole) によるオープン試験 Pramipexole オープン試験 11 例開始 中止 1 例 さらに症例集積中 著明改善 2 例 改善 1 例 軽度改善 1 例 変化なし 2 例 軽度悪化 1 例 改善例は比較的早期に改善 観察期間は 8 週間で十分 エフェクトサイズより実薬 / プラセボ =50 例 /50 例で十分 有害事象 : 眠気 嘔気 発汗 空腹など Cabergoline オープン試験 著明改善 2 例を含み 症例集積中

12 Pramipexole の効果 ( オープン試験進行中 ) 25 7 ハミルトンうつ病重症度スコア P<0.05 概括重症度 治療前 治療後 治療前 治療後

13 難治性うつ病を対象とした抗パーキンソン病薬 ( ドーパミン作動薬 ) の無作為化比較対照試験 実施計画 / プロトコール (1) 国立精神 神経センター 北海道大学 信州大学などを拠点とした関連病院による多施設共同プラセボ対照無作為化二重盲検並行群間比較試験 UMINに登録し 無作為割り付けを行う 対象 難治性うつ病患者 150 名を対象とし 50 名ずつpramipexole 投与群 ropinirole 投与群 プラセボ群に無作為に振り分ける 包含基準 : 大うつ病 (DSM-IV) に合致し 少なくとも1 種類の抗うつ薬の十分量で6 週間以上治療したにも拘らず ハミルトンうつ病評価尺度 21 項目版 (HAM-D) 得点が15 以上である20~65 歳の患者 除外基準 : 未成年や同意能力が欠如している者 重篤な内科疾患を合併している患者 自殺念慮が強い患者 車の運転を行う患者など 薬物投与法 研究参加までに服薬している薬物に対する付加療法 Pramipexole: 0.25mg/ 日から投与開始し 症状に応じて3mgまで増量 Ropinirole: 0.5mg / 日から投与開始し 症状に応じて4mg/ 日まで増量する

14 難治性うつ病を対象とした抗パーキンソン病薬 ( ドーパミン作動薬 ) の無作為化比較対照試験 実施計画 / プロトコール (2) 評価項目 ハミルトンうつ病評価尺度 (HAM-D) MADRS (Montgomery Asberg Depression Rating Scale) 臨床概括評価 (CGI) 主要評価項目 ( エンドポイント ): HAM-D 合計得点の 50% 以上の減少 副次評価項目 :MADRAS, CGI, HAMD スコアの変化 寛解率 ドロップアウト 有害事象 UKU 副作用評価尺度日本語版を用いた問診 血液検査 心電図 ( 治療前 2 週間後 8 週間後 ) 治療反応性を予測するゲノム情報の探索 採血 ゲノム DNA 抽出 遺伝子チップによる網羅的遺伝子解析 効果を予測する遺伝子 副作用を予測する遺伝子の解明 テーラーメイド医療に基づいた治験へ

15 多施設共同プラセボ対照無作為化二重盲検並行群間比較試験 包含基準 治療抵抗性うつ病 HAMD> 歳 除外基準 重篤な内科疾患合併 自殺念慮が強い等 * * * ** 登録 無作為割付 (UMIN) 従来の抗うつ薬治療 +pramipexole/ropinirole/placebo( 各 50 例 ) 0 週症状評価副作用評価 2 週症状評価副作用評価 4 6 週症状評価副作用評価 8 週症状評価副作用評価 診断検査 検査 検査 同意 DNA 採血 治療反応性と関連する遺伝子探索テーラーメイド医療へ

16 研究の全体計画 目的 ト ーハ ミン作動薬の難治性うつ病患者への有効性の検討 ドーパミン作動薬 ( プラミペキソール ロピニロール ) を用いたオープン試験エフェクトサイズ推定 安全性情報の収集プロトコール ( 実施計画書 ) 作成 ( 至適用量 必要症例数 補償措置の決定 ) 多施設共同研究 難治性うつ病を対象とした抗パーキンソン病薬 ( ドーパミン作動薬 ) の無作為化比較対照試験 有効性 安全性の証明 治療反応性を予測する要因の解明テーラーメイド医療に基づく治験 21 年度 22 年度以降 承認申請 期待される効果 うつ病患者の早期社会復帰 自殺者減少 医療費削減

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