ワークショップの概要と診療ガイドライン作成の全体像

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あきとしちとく
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1 第 12 回 Minds セミナー臨床現場における診療ガイドラインの活用とその法的位置づけ Minds の提案する診療ガイドライン作成方法公益財団法人日本医療機能評価機構 EBM 医療情報部部長吉田雅博 1

2 Minds が提供する診療ガイドライン作成資料診療ガイドライン作成マニュアル診療ガイドライン作成の手引き 2014 ガイドライン作成支援システム GUIDE 2

3 マニュアル手引き 2014 GUIDE マニュアル Minds が提案する作成方法の詳細な説明テンプレートの使用方法使用例を提示内容を随時追加改訂してゆく予定手引き 2014 マニュアルの要約版書籍でも刊行治療 & de novo 作成に限定 GUIDE マニュアルと連動した支援システムテンプレートを Word/Excel で提供テンプレートをアップロードしてガイドライン原稿を作成できる 3

4 マニュアル GUIDE ( 要約 ) 手引き 2014 ドラフト版ガイドライン公開サイト ( パブコメ ) 独自作成されたガイドライン ( 評価選定 ) ( 評価選定 ) Minds サイト携帯端末用実用版クイックレファレンスガイド一般向け情報 4

5 ぜひご利用ください 5

6 Minds の提案する診療ガイドライン作成方法信頼できる診療ガイドラインの作成方法 6

7 作成の手引き p. 3 信頼できる診療ガイドライン作成の重要ポイント作成プロセスの不偏性 (unbiasedness) 偏りのない判断を如何に保証するか利益相反 (COI) 担当組織エビデンス総体 (Body of Evidence) の評価システマティックレビューによる評価と統合益と害のバランス (Benefit Harm Balance) 患者と医療者による意思決定を可能にする推奨 7

8 作成の手引き p. 3 信頼できる診療ガイドライン作成の重要ポイント作成プロセスの不偏性 (unbiasedness) 偏りのない判断を如何に保証するか利益相反 (COI) 担当組織エビデンス総体 (Body of Evidence) の評価システマティックレビューによる評価と統合益と害のバランス (Benefit Harm Balance) 患者と医療者による意思決定を可能にする推奨 8

9 診療ガイドライン作成手順およびスケジュール診療ガイドラインは, 以下の作成手順により作成される計画にあたっては, 全体を通してどのくらいの時間が必要か, 各手順にどの程度の時間と費用をかけるかを考慮し, 具体的に立案する必要がある 1 作成目的の明確化 2 作成主体の決定 3 事務局診療ガイドライン作成組織の編成 COI 4 スコープ作成 5 システマティックレビュー 6 推奨作成 7 診療ガイドライン草案作成 8 外部評価パブリックコメント募集 9 公開 10 普及導入評価 11 改訂作成の手引き p. 8 テンプレート ID:2 1 ガイドライン作成手順およびスケジュール O * 1 9

10 診療ガイドライン作成組織の編成ガイドライン統括委員会ガイドライン作成グループシステマティックレビューチーム (SR チーム ) 作成目的の明確化と体制の決定スコープ作成当該テーマの現状把握 < スコープ > 重要臨床課題からクリニカルクエスチョンの設定エビデンス収集エビデンス評価統合推奨作成 < サマリーレポート > 改訂診療ガイドライン草案作成普及導入評価外部評価公開診療ガイドライン最終決定作成の手引き p. 8 10

11 作成の手引き p. 11 COI は有無に加えてどのように対応したかが重要 ( ガイドライン内に記載 ) アカデミック COI は全員が持っているガイドライン作成グループの構成員が特定の専門領域に偏らないように配慮経済的 COI は自己申告の上で関係する推奨の投票を制限する等の努力 11

12 作成の手引き p. 3 信頼できる診療ガイドライン作成の重要ポイント作成プロセスの不偏性 (unbiasedness) 偏りのない判断を如何に保証するか利益相反 (COI) 担当組織エビデンス総体 (Body of Evidence) の評価システマティックレビューによる評価と統合益と害のバランス (Benefit Harm Balance) 患者と医療者による意思決定を可能にする推奨 12

13 診療ガイドライン作成手順およびスケジュール診療ガイドラインは, 以下の作成手順により作成される計画にあたっては, 全体を通してどのくらいの時間が必要か, 各手順にどの程度の時間と費用をかけるかを考慮し, 具体的に立案する必要がある 1 作成目的の明確化 2 作成主体の決定 3 事務局診療ガイドライン作成組織の編成 COI 4 スコープ作成 5 システマティックレビュー 6 推奨作成 7 診療ガイドライン草案作成 8 外部評価パブリックコメント募集 9 公開 10 普及導入評価 11 改訂作成の手引き p. 8 テンプレート ID:2 1 ガイドライン作成手順およびスケジュール O * 1 13

14 作成の手引き p.29~50 1) システマティックレビューとは診療ガイドライン作成におけるシステマティックレビューとはクリニカルクエスチョン (clinical question;cq) に対して, 研究を網羅的に調査 ( 検索 ) し, 同質の研究をまとめ, バイアスを評価しながら分析統合を行うことである定性的システマティックレビュー研究報告を評価統合した結果を記述的にまとめたもの定量的システマティックレビュー ( メタアナリシス ) 対象論文内容を評価し統合可能な場合にメタアナリシスを行いその結果を用いて定量的にまとめたものメタアナリシスとは, 複数の研究報告の効果指標の値を統計学的に統合し, 統合値と信頼区間を計算し, 定量的統合を行うこと 14

15 エビデンス収集の概要 1. 検索すべきデータベースを決定 2. 検索戦略 3.PubMed 検索例 4.The Cochrane Library 検索例 5. 採用文献の選定 15

16 文献検索データベース PubMed/MEDLINE / The Cochrane Library ex.html 医中誌 Web 要契約 16

17 検索式の記録各データベース毎に検索式検索期間検索日は記録しておく文献検索以外にどのような情報収集を行ったのかも記録しておく例 ) 検索文献の引用文献教科書の参照など 17

18 エビデンスの評価エビデンス ( 根拠 ) とは? 水や空気砂糖のような不加算名詞症例報告 1 つでもエビデンス RCT 100 件でもエビデンス診療ガイドラインにおけるエビデンス ( 根拠 ) とは? 診療ガイドライン作成においては一つのアウトカムに対して集められた研究報告の集合体をエビデンス総体 (Body of Evidence) 18

19 診療ガイドラインにおけるエビデンス ( 根拠 ) の強さとは? その根拠は現在作成中の推奨を支えるのにどれほど確かか? 論文そのものの評価ではない RCT やメタ解析 = 最高というわけではない国内海外の論文に関係なく推奨診療 ( つまり各ガイドライン ) を支えるのに十分か? 同じエビデンス総体であっても時代や国によってエビデンスの強さは異なる 19

20 エビデンスの評価と統合目標 : CQ から抽出されたアウトカムごとにエビデンス総体 (Body of Evidence) の強さと限界を明確に記載する 1) エビデンス総体 (Body of Evidence) とは? CQ に対して収集した研究報告をアウトカムごとにかつ研究デザインごとに横断的に統合したものをエビデンス総体と呼ぶつまりアウトカムごとにエビデンス総体が評価される要点エビデンスの強さは研究デザインのみで決定されるのではなく報告内容を詳細に評価し場合によってはさらに複数の報告の統合解析を行って評価する 20

21 エビデンス総体 (Body of Evidence) の評価方法 2. エビデンスのプール 1)SCOPE 作成作業で一つの CQ に対して患者にとって重要重大な各アウトカムが列挙された ( この中には益のみでなく害も含まれることが望ましい ) 2)CQ に対して収集した治療介入の研究結果をアウトカムごとにかつ研究デザインごとに横断的に統合しアウトカムごとにエビデンスの強さの評価を行う 3. エビデンス総体評価の方法 1)Step1 各論文の内容をバイアスリスク (risk of bias) 評価項目で評価する 2)Step2 上記バイアスリスク評価 9 要素で評価した論文の全てを対象として統合しバイアスリスク評価結果を含めた 5 項目を用いてエビデンスの総体として評価する 3) さらにそれらを全体として見渡してアウトカム全般に関する全体的なエビデンスの強さを 1 つだけ決定する ( エビデンスの総括 :overall strength of evidence across outcomes) 21

22 エビデンスの強さの評価表と判定方法 1. 臨床の疑問に対しアウトカムを列挙し重大重要なアウトカムを採用 2. 採用された一つ一つのアウトカムに対し以下の作業を行う 3. 研究デザインによる分類で (RCT 群観察研究群としてまとめる ) 4. RCT に対するエビデンスの強さの評価エビデンスの強さの評価を下げる項目 (1) バイアスのリスク (risk of bias 9 要素 ) (2) 非直接性 (indirectness) (3) 非一貫性 (inconsistency) (4) 不精確 (imprecision) (5) 出版バイアス (publication bias) 5. 観察研究に対するエビデンスの強さの評価エビデンスの強さの評価を上げる項目 (1) 効果が大きい (large effect) (2) 用量 - 反応勾配あり (dose-dependent gradient) 各論文に対して評価 :step1 全論文に対して 5 項目評価 :step2 (3) 可能性のある交絡因子が提示された効果を減弱させている (plausible confounder) 6. 判定 : (1) 一つ一つのアウトカムに対して関係論文内容を評価集約しエビデンスの総体として A 強 B 中 C 弱 D 非常に弱に分類する (2) 次に CQ に対する全体のエビデンスレベルを一つ決定するこの場合益と害の大きさも考慮する 22

23 エビデンスの強さの評価を下げる項目 (1) バイアスのリスク (Risk of bias): 個々の研究について選択バイアス 1) ランダム化 : 2) コンシールメント : 実行バイアス 3) 盲検化 : 検出バイアス 4) 盲検化 : 症例減少バイアス 5) ITT: 6) 不完全 : アウトカムテータその他 7) 選択アウトカム報告 : 8) 早期試験中止 : 9) その他バイアス : 患者選択がランダム化されているか患者を組み入れる担当者に組み入れる患者の隠蔽化がなされているか? 被検者は盲検化されているかケア供給者は盲検化されているかアウトカム評価者は盲検化されているか ITT 解析の原則を掲げながらも追跡からの脱落者に対してその原則を遵守していないそれぞれの主アウトカムに対するデータが完全に報告されていない ( 解析における採用および除外データを含めて ) 研究計画書に記載されているにもかかわらず報告しているアウトカムと報告していないアウトカムとがある利益があったとして試験を早期中止する COI がある患者にとって重要なアウトカムが妥当ではないクロスオーバー試験における持ち越し (carry-over) 効果があるクラスターランダム化比較試験における組み入れバイアスがある等 23

24 (1) バイアスリスク (Risk of bias) の判定判定方法 1. それぞれの論文について評価する 9 要素について risk 低 (0), 中 (-1), 高 ( 2) を評価して一覧表として保存 2. まとめの判定表記 step1 の表ほとんどが -2 まとめ very serious risk (-2) 3 種が混じるまとめ serious risk (-1) ほとんどが 0 まとめ risk なし (0) 24

25 エビデンスの強さの評価を下げる項目 (2-3) (2) 非直接性 (indirectness): 個々の研究および複数研究の総合評価従来の外的妥当性 (external validity) と同じ =( 一般化可能性 generalizability 適用性 applicabilityと同義 ) 1 研究対象集団の違い (applicability):( 例 ) 年齢が異なる 2 介入の違い (applicability) :( 例 ) 薬剤の投与量投与方法が異なる 3 比較の違い : ( 例 ) コントロールか別の介入か 4 アウトカム測定の違い (surrogate outcomes): 判定 :very serious indirectness (-2) serious indirectness (-1) indirectness なし (0) (3) 非一貫性 (inconsistency): 複数の研究の総合評価アウトカムに関連して抽出された全て ( 複数 ) の研究をみると報告によって治療効果の推定値が大きく異なる ( すなわち, 結果に異質性 (heterogeneity) またはばらつきが存在する ) ことを指し, 根本的な治療効果に真の差異が存在することを意味する判定 :very serious inconsistency (-2) serious inconsistency (-1) inconsistency なし (0) 25

26 エビデンスの強さの評価を下げる項目 (4-5) (4) 不精確 (imprecision): 複数の研究の総合評価サンプルサイズやイベント数が少なくそのために効果推定値を取りまく信頼区間が幅広いプロトコールに示された予定症例数が達成されてることが必要判定 :very serious imprecision (-2) serious imprecision (-1) imprecision なし (0) (5) 出版バイアス (publication bias): 複数の研究の総合評価研究が選択的に出版されることによって根底にある有益または有害な効果が系統的に過小評価または過大評価されることをいう個別の論文評価としての選択的アウトカム報告バイアスは ( 前述の (1) バイアスリスクの (7) として評価する判定 :very serious publication bias (-2) serious publication bias (-1) publication bias なし (0) 26

27 エビデンスの強さの評価を上げる項目観察研究の場合はエビデンスの強さは低から評価を開始するしかし稀ながら, 研究結果によっては観察研究 (2 件以上 ) のエビデンスの強さの評価を中あるいは高に上げることもある (1) 効果が大きい (large effect) 大きい (large) RR >2 または < 0.5 非常に大きい (very large) RR >5 または < 0.2 ( 例 ) 介入 ( 治療 ) を行うとほとんど救命され行わないとほとんど死亡する (2) 用量 - 反応勾配あり (dose-dependent gradient) ( 例 ) もっと多くの量 ( 回数投与法 ) を投与すれば有意差が出ていただろう (3) 可能性のある交絡因子が提示された効果を減弱させている (plausible confounder) 27

28 システマティックレビューメタアナリシス定量的効果指標の平均値 = 統合値とその信頼区間効果指標の分布 / 分散とその信頼区間それ以外定性的論理的である明確に説明できる確実性がアセスメントされている 1. 参照した研究に漏れがない Realist analysis 2. 採択された研究に偏りがない 3. 中立の立場で一定の基準に基づき各研究を評価 1 アウトカムに及ぼす効果の大きさ 2 効果の確実性 4. 結論に評価の結果が反映されている 28 吉田雅博 Mindsの提案する診療ガイドライン作成方法第 12 回 Mindsセミナー臨床現場における診療ガイドラインの活用とその法的位置づけ

29 メタアナリシスのソフトウェア Viechtbauer :Conducting Meta-Analyses in R with the metafor Package. J Stat Software 2010;36:1-48. ( Cochrane Collaboration RevMan ( WinBUGS for Bayesian analyses. ( ) MIX 2.0 ( ) OpenMeta[Analyst] ( ) Meta-Stat ( ) 29

30 メタアナリシスの実際 Cochrane Review Manager (RevMan5.2) による作業例マニュアル (web 詳細版 )p.108 に詳記 30

31 アウトカム :6 カ月後総死亡 31

32 作成の手引き p. 3 信頼できる診療ガイドライン作成の重要ポイント作成プロセスの不偏性 (unbiasedness) 偏りのない判断を如何に保証するか COI 担当組織システマティックレビュー益と害の評価エビデンス総体 (Body of Evidence) の評価システマティックレビューによる評価と統合益と害のバランス (Benefit Harm Balance) 患者と医療者による意思決定を可能にする推奨 32

33 診療ガイドライン作成手順およびスケジュール診療ガイドラインは, 以下の作成手順により作成される計画にあたっては, 全体を通してどのくらいの時間が必要か, 各手順にどの程度の時間と費用をかけるかを考慮し, 具体的に立案する必要がある 1 作成目的の明確化 2 作成主体の決定 3 事務局診療ガイドライン作成組織の編成 COI 4 スコープ作成 5 システマティックレビュー 6 推奨作成 7 診療ガイドライン草案作成 8 外部評価パブリックコメント募集 9 公開 10 普及導入評価 11 改訂作成の手引き p. 8 テンプレート ID:2 1 ガイドライン作成手順およびスケジュール O * 1 33

34 1.CQ からの益と害のアウトカム抽出例 ) CQ: 新薬 A はこれまでの薬 B より有用か? アウトカム 1 益 : 総死亡率の低下アウトカム 2 益 : 要介護状態の回避アウトカム 3 害 : 脳出血増加作成の手引き p.23 益と害の考え方はスコープ作成で CQ から益と害のアウトカムを抽出するところから始まっている 2. アウトカムごとのエビデンス総体の評価それぞれのアウトカムに対して系統的論文検索を行いアウトカムごとに評価と統合を行うアウトカム 1 益 : 総死亡率の低下 : エビデンス総体評価 B アウトカム 2 益 : 要介護状態の回避 : エビデンス総体評価 B アウトカム 3 害 : 合併症脳出血 : エビデンス総体評価 B 3. それぞれのアウトカムに対するエビデンス総体をさらに統合して一つの CQ に対するエビデンス総体の総括を一つ決定する 34

35 作成の手引き p.51~59 推奨の強さの決定推奨を決定する方法と最終的な決定に至るまでの方法経過を記載する診療ガイドライン作成過程ではエビデンスレベルがそのまま推奨の強さになることはなく下記の方法がとられることが望ましい 1. 推奨を決定する方法 ( 方式 ) または名称を明示するインフォーマルな合意形成方法フォーマルな合意形成方法 :Delphi 法 Glaser 法 GRADE grid ( 注 : 合意しなかった部分やその解決法も明記しなければならない ) 2. 投票等の結果を提示推奨作成過程の結果提示 ( 例 : 修正 Delphi 法や投票の経過と結果合意の程度をガイドラインに提示する ) 3. 推奨の強さの最終的な決定方法と経過過程がどのように推奨に影響しているかの記載 ( 例 : 最終的な推奨に影響する Delphi 法の結果と推奨の調整と最終的な投票 ) 35

36 推奨の強さは 1 エビデンス 2 益と害 3 患者の意向 4 経済評価を検討して委員会によるコンセンサスによって決定されます 36

37 検討する推奨草案に対する評価チャート (CQ ごとに作成 ) 作成の手引き p.57 推奨の強さの決定に影響する要因判定説明アウトカム全般に関する全体的なエビデンスが強い全体的なエビデンスが強いほど推奨度は強いとされる可能性が高くなる逆に全体的なエビデンスが弱いほど推奨度は弱いとされる可能性が高くなる ) 益と害のバランスが確実 ( コストは含まず ) 望ましい効果と望ましくない効果の差が大きければ大きいほど推奨度が強くなる可能性が高い正味の益が小さければ小さいほど有害事象が大きいほど益の確実性が減じられ推奨度が弱いとされる可能性が高くなる ) はいいいえはいいいえその他推奨の強さに考慮すべき要因患者の価値観や好み負担の確実さ ( あるいは相違 ) 正味の利益がコストや資源に十分に見合ったものかどうかなど明らかにはいと判定できない場合はどちらとも言えないを含めいいえとする 37

38 益と害のバランス 38

39 作成の手引き p. 3 信頼できる診療ガイドライン作成の重要ポイント作成プロセスの不偏性 (unbiasedness) 偏りのない判断を如何に保証するか利益相反 (COI) 担当組織エビデンス総体 (Body of Evidence) の評価システマティックレビューによる評価と統合益と害のバランス (Benefit Harm Balance) 患者と医療者による意思決定を可能にする推奨 39

Minds_8テンプレート集.indd

Minds_8テンプレート集.indd *: 診療ガイドラインは, スコープ,SR レポートとあわせて公開される本テンプレート集に掲載してある空テンプレートのエクセル版およびワード版は Minds でも公開されます http://minds.jcqhc.or.jp/guide/pages/guidetophome.aspx 各テンプレートの大きさは必要に応じて変更可能ですテンプレート集 2 1 O タイムスケジュール作成目的の明確化

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