「認知症」の方の「認知」の大転換

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ありさなかきむら
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1 日本の訪問看護現状と 2025 年に向けた課題全国訪問看護事業協会会長伊藤雅治

2 訪問看護の課題 1. 利用者ニーズは増加多様化複雑化小児がん神経難病精神疾患等医療処置を必要とする利用者の増加 2. 訪問看護ステーションの規模が小さく業務が非効率でスタッフの負担が大きい 3. 小規模事業所は経営状況が悪くかつ24 時間対応ができない 4. 訪問看護師の人材不足病棟勤務に比較して低い給与の問題病棟看護師との違い 5. 地域包括ケア体制への対応

3 訪問看護ステーション設置数の推移 7,474 ヶ所開設 ( 26 年 4 月 1 日現在 ) 増加傾向に! 訪問看護従事者数の推移訪問看護師 3.7 万人 ( 常勤換算数 ) 増加傾向に! 訪問看護ステーション従事者 5.1 万人 ( 常勤換算数 ) 1 ステーションあたり従事者訪問看護師常勤換算 4.6 人増加傾向に! 従事者合計 (+ リハビリ職員事務職 ) 常勤換算 6.0 人訪問看護利用者約 35 万人増加傾向に! 3

4 介護保険での訪問看護の利用者数の推移 , , , , , , , , 要支援等 ( ) 要支援 1 要支援 2 要介護 1 要介護 2 要介護 3 要介護 4 要介護 5

6 第 48 回介護保険部会資料

8 対象者 : 介護保険と医療保険訪問看護の利用者の要介護要支援医療保険等の割合介護保険 76.0% 要介護, 68.9% 要支援, 7.1% 医療保険等, 24.0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 要介護要支援医療保険等 24 年介護サービス施設事業所調査 ( 厚生労働省統計情報部 ) 全国訪問看護事業協会作成

小児の利用者各ステーションにおける小児の利用者について小児の利用者ありのステーションは 30.3% であったまた各ステーションにおける小児の利用者の平均は 1.1 人標準偏差は 3.6 人中央値は 0 人であった ( 図表 5-13-1) 小児の利用者がいるステーションの内小児の利用者が 1~5 人のステーションが 84.

9 小児の利用者各ステーションにおける小児の利用者について小児の利用者ありのステーションは 30.3% であったまた各ステーションにおける小児の利用者の平均は 1.1 人標準偏差は 3.6 人中央値は 0 人であった ( 図表 ) 小児の利用者がいるステーションの内小児の利用者が 1~5 人のステーションが 84.3% で最も多かった一方小児の利用者が 21 人以上のステーションは 1.6% であった ( 図表 ) 小児の利用者の有無 ( 24 年 9 月中 ) 図表小児の利用者数 ( 24 年 9 月中 ) 出典 : 25 年度厚生労働省老人保健事業推進費等補助金老人保健健康増進事業訪問看護の質の確保と安全なサービス提供に関する調査研究事業 ~ 訪問看護ステーションのサービスの提供体制に着目して ~ 報告書, 全国訪問看護事業協会

10 7 精神疾患利用者の訪問状況 3 ヵ月間に精神疾患の利用者の訪問看護を実施した事業所は全体の約半数 (47.7%) であったその中で介護保険対象の精神疾患利用者を訪問した事業所の割合は 74.9% であり介護保険対象の精神疾患利用者は精神疾患利用者全体の 3 割弱 (27.9%) であった精神疾患利用者がいる事業所の割合いる, 47.7% いない, 52.3% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 精神疾患利用者がいる事業所うち. 介護保険対象の精神疾患の利用者がいる事業所の割合いる, 74.9% いない, 25.1% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 26 年度診療報酬改定に向けたアンケート全国訪問看護事業協会

11 特別な医療処置を必要とする利用者の受入状況各ステーションにおける特別な医療処置を必要とする利用者の受け入れ状況について経管栄養法点滴静脈注射膀胱留置カテーテル在宅酸素療法人工肛門吸引を必要とする利用者に関しては 9 割以上のステーションが受入可能であったまた人工呼吸法を必要とする利用者に関しては約 7 割のステーションが受入可能であった ) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 経管栄養法 ( 胃ろうを含む ) 在宅中心静脈栄養法 (IVH) 点滴静脈注射膀胱留置カテーテル腎ろう膀胱ろう在宅酸素療法 (HOT) 人工呼吸療法在宅自己腹膜灌流 (CAPD) 人工肛門 ( ストマ ) 人工膀胱気管カニューレ吸引麻薬を用いた疼痛管理その他 17.1% 45.3% 95.1% 81.3% 93.7% 95.0% 81.7% 94.9% 70.2% 90.4% 67.6% 83.9% 94.8% 82.7% 83.9% 54.7% 4.9% 18.7% 6.3% 5.0% 18.3% 5.1% 29.8% 9.6% 32.4% 16.1% 5.2% 17.3% 受入体制あり受入体制なし出典 : 25 年度厚生労働省老人保健事業推進費等補助金老人保健健康増進事業訪問看護の質の確保と安全なサービス提供に関する調査研究事業 ~ 訪問看護ステーションのサービスの提供体制に着目して ~ 報告書, 全国訪問看護事業協会

12 訪問看護ステーションが利用者の死亡場所訪問看護ステーションがサービス提供した利用者の死亡場所は半数以上 (56.3%) であった 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 在宅死 (56.3%) 在宅以外による死亡 (43.7%) 出典 : 25 年度厚生労働省老人保健事業推進費等補助金老人保健健康増進事業訪問看護の質の確保と安全なサービス提供に関する調査研究事業 ~ 訪問看護ステーションのサービスの提供体制に着目して ~ 報告書, 全国訪問看護事業協会

13 訪問看護ステーション数の推移 , ,590 6, ,730 4,825 4,991 5,091 5,224 5,309 5,470 5,407 5,434 5,221 5,119 5, , , ,374 2, 年 ~ 11 年訪問看護実態調査 ( 厚生労働省統計情報部 ) 12 年 ~ 24 年介護サービス施設事業所調査 ( 厚生労働省統計情報部 ) 25 年 ~ 26 年訪問看護ステーション数調査 ( 全国訪問看護事業協会 )

14 訪問看護ステーションの新規廃止休止数の推移新規廃止休止 21 年度中年度中年度中年度中年度中訪問看護ステーションの新規届出数年度中 22 年度中 23 年度中 24 年度中 25 年度中訪問看護ステーションの廃止数訪問看護ステーションの休止数年度中 22 年度中 23 年度中 24 年度中 25 年度中 0 21 年度中 22 年度中 23 年度中 24 年度中 25 年度中 22 年 ~ 26 年訪問看護ステーション数調査 ( 全国訪問看護事業協会 )

15 訪問看護ステーションの開設 ( 経営 ) 主体別割合 24 年訪問看護ステーション開設 ( 経営 ) 主体別 ( 割合 ) 特定非営利活動法人 (NP O), 1.8% その他法人, 0.3% 地方公共団体, 3.1% 公的社会保険関係団体, 2.8% 営利法人, 32.6% 医療法人, 36.0% 地方公共団体公的社会保険関係団体医療法人社会福祉法人医師会看護協会社団財団法人共同組合営利法人特定非営利活動法人 (NPO) その他法人共同組合, 3.2% 社団財団法人, 5.2% 看護協会, 2.4% 医師会, 4.4% 社会福祉法人, 8.1% 24 年介護サービス施設事業所調査 ( 厚生労働省 )

16 開設法人別割合の推移 ( 24 年度 23 年度 19 年度 14 年度の比較 ) 24 年度 (n=5082) 医療法人 1,748 ヶ所 (34.4%) 営利法人 1,551 ヶ所 (30.5%) 社団財団 642 ヶ所 (12.6%) 社会福祉法人 426ヶ所 (8.4%) その他 715 ヶ所 (14.1%) 23 年度 (n=5212) 医療法人 2,053 ヶ所 (39.4%) 営利法人 1,397 ヶ所 (26.8%) 社団財団 692 ヶ所 (13.3%) 社会福祉法人 442 ヶ所 (8.5%) その他 628 ヶ所 (12.0%) 19 年度 (n=5407) 医療法人 2,315 ヶ所 (42.8%) 営利法人 1,135 ヶ所 (21.0%) 社団財団 796 ヶ所 (14.7%) 社会福祉法人 489 ヶ所 (9.0%) その他 672 ヶ所 (12.4%) 14 年度 (n=4991) 医療法人 2,530 ヶ所 (50.7%) 営利法人 458 ヶ所 (9.2%) 社団財団 836 ヶ所 (16.8%) 社会福祉法人 502 ヶ所 (10.1%) その他 665 ヶ所 (13.3%) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 医療法人営利法人社団財団社会福祉法人その他 1 24 年度については介護情報サービス公表システム 23,19,13 年度については介護サービス施設事業所調査のデータを使用 2 医師会看護協会は社団財団に含む 3 公的社会保険団体はその他に含む出典 : 25 年度厚生労働省老人保健事業推進費等補助金老人保健健康増進事業訪問看護の質の確保と安全なサービス提供に関する調査研究事業 ~ 訪問看護ステーションのサービスの提供体制に着目して ~ 報告書, 全国訪問看護事業協会

17 各ステーションにおける常勤換算従事者数 ( 看護職 + リハビリテーション職 ) 各ステーションにおける常勤換算従事者数 ( 看護職 + リハビリテーション職 ) について 3~5 人のステーションが 39.0% と最も多かった一方 2.5~3 人のステーションは 12.8% であり 10 人以上のステーションは 9.8% であったまた各ステーションにおける常勤換算従事者数 ( 看護職 + リハビリテーション職 ) の平均は 6.0 人標準偏差は 3.6 人であった ( 図表 4-9) 常勤換算従事者数 ( 看護職 *+ リハビリテーション職 **) 10~15 人 (7.3%) 15~20 人 (1.6%) 20 人以上 (0.9%) 7.5~10 人 (11.5%) 2.5~3 人 (12.8%) 5~7.5 人 (26.9%) 3~5 人 *** (39.0%) * 看護職とは保健師助産師看護師准看護師を表す ** リハビリテーション職とは理学療法士作業療法士言語聴覚士を表す *** 3~5 人の表記は 3 人以上 5 人未満とする ( 2.5~3 人等も同様 ) 出典 : 25 年度厚生労働省老人保健事業推進費等補助金老人保健健康増進事業訪問看護の質の確保と安全なサービス提供に関する調査研究事業 ~ 訪問看護ステーションのサービスの提供体制に着目して ~ 報告書, 全国訪問看護事業協会

18 各ステーションにおける常勤換算従事者数 ( 看護職 ) 各ステーションにおける常勤換算従事者数 ( 看護職 ) について 3~5 人のステーションが 46.4% と最も多かった 5 人未満のステーションは 65.1% と多い一方 7.5 人以上のステーションは 10.8% であったまた各ステーションにおける常勤換算従事者数 ( 看護職 ) の平均は 4.6 人標準偏差は 2.5 人であった常勤換算従事者数 ( 看護職 *) 10~15 人 (3.2%) 7.5~10 人 (6.8%) 15~20 人 (0.6%) 20 人以上 (0.2%) 2.5~3 人 (18.7%) 5~7.5 人 (24.2%) 3~5 人 ** (46.4%) * 看護職とは保健師助産師看護師准看護師を表す ** 3~5 人の表記は 3 人以上 5 人未満とする ( 2.5~3 人等も同様 ) 出典 : 25 年度厚生労働省老人保健事業推進費等補助金老人保健健康増進事業訪問看護の質の確保と安全なサービス提供に関する調査研究事業 ~ 訪問看護ステーションのサービスの提供体制に着目して ~ 報告書, 全国訪問看護事業協会

19 訪問看護ステーションの従事者数の推移 ( 看護職 + リハビリテーション職 ) 年 12 年 13 年 14 年 15 年 16 年 17 年 18 年 19 年 20 年 21 年 22 年 23 年 24 年看護職員リハビリ職職員その他の職員 11 年訪問看護実態調査 ( 厚生労働省統計情報部 ) 12 年 ~ 24 年介護サービス施設事業所調査 ( 厚生労働省統計情報部 ) 全国訪問看護事業協会作成

20 24 時間対応連絡体制加算の届出の状況 24 時間対応連絡体制加算の届出の状況 24 時間対応体制加算, 69.9% 24 時間連絡体制加算, 8.4% なし, 21.7% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 24 時間対応体制加算 24 時間連絡体制加算なし 24 年介護サービス施設事業所調査 ( 厚生労働省統計情報部 ) 全国訪問看護事業協会作成

21 訪問看護事業所の経営状況について看護職員数の規模別にみた収支の状況 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 全体 (n=1,340) 43.4% 28.4% 18.1% 7.5% 2.6% 2.5 人以上 3.0 人未満 (n=195) 26.2% 32.8% 28.2% 9.2% 3.6% 3.0 人以上 5.0 人未満 (n=609) 36.1% 32.2% 20.9% 8.5% 2.3% 5.0 人以上 7.5 人未満 (n=335) 54.9% 24.8% 11.9% 6.3% 2.1% 7.5 人以上 (n=155) 70.3% 17.4% 7.1% 2.6% 2.6% 黒字ほぼ均衡している赤字不明無回答出典 : 24 年度厚生労働省老人保健事業推進費補助金訪問看護の基盤強化に関する調査研究事業三菱 UFJ リサーチ & コンサルティング

22 25 年 5 月 29 日第 242 回中央社会保険医療協議会総会資料

23 25 年 9 月 18 日第 48 回介護保険部会

24 25 年 5 月 29 日第 242 回中央社会保険医療協議会総会資料

26 厚生労働省中央社会保険医療協議会 10 月 23 日資料

27 類型別訪問看護ステーション数クラスター分析による訪問看護ステーションの類型化 23 年度介護サービス施設事業所調査の訪問看護ステーション票のデータをクラスター分析し類似するステーション群を特定したところ下線部の特徴 ( 従事者数や職種利用者数や主病名事業所所在地の人口密度年間の在宅看取り数サービス提供に係る介護報酬の加算算定状況等 ) で 5 類型化される人口分散所在型 2,246 ヵ所 (43.5%) 人口集積所在型 1,784 ヵ所 (34.5%) 看護職多数型 560 ヵ所 (10.9%) 精神利用者多数型 360 ヵ所 (7.0%) リハ職多数型 211 ヵ所 (4.1%) 看護職の従事者数 ( 常勤換算 ) 4.0 人 4.2 人 8.8 人 4.4 人 5.1 人リハ職の従事者数 ( 常勤換算 ) 0.5 人 0.6 人 1.1 人 0.4 人 8.3 人利用者数 ( 24 年 9 月の平均値 ) 38.4 人 73.0 人人 58.4 人人末期がん 1.9 人 2.6 人 5.8 人 1.3 人 2.3 人難病 4.4 人 6.5 人 11.1 人 5.1 人 21.1 人精神疾患 1.7 人 2.7 人 4.8 人 50.7 人 2.2 人小児 0.6 人 0.9 人 2.5 人 2.6 人 3.9 人全従事者 1 人あたりの利用者数 8 人 15 人 12 人 12 人 14 人全従事者 1 人あたりの訪問回数 47 回 85 回 69 回 61 回 73 回事業所所在地の人口密度 ( 中央値 ) 808 人 /k m2 1,992 人 /k m2 1,234 人 /k m2 1,157 人 /k m2 3,538 人 /k m2 事業所所在地の高齢化率 24% 23% 23% 23% 22% 年間の在宅看取り数 ( 平均値 ) 5.2 人 8.0 人 20.8 人 5.6 人 8.9 人緊急時訪問看護加算の算定有 84% 90% 98% 68% 62% 特別管理加算の算定有 91% 97% 100% 66% 77% ターミナルケア加算の算定有 83% 90% 98% 59% 61% サーヒス提供体制強化加算の算定有 54% 63% 75% 43% 46% 27 出典 ) 25 年度老人保健健康増進等事業全国訪問看護事業協会訪問看護の質の確保と安全なサービス提供に関する調査研究事業

28 機能強化型訪問看護ステーションの創設機能強化型訪問看護ステーション創設 <2 分類 > 機能強化型訪問看護管理療養費 Ⅰ 機能強化型訪問看護管理療養費 Ⅱ

29 機能強化型訪問看護ステーションの創設の背景と意義 < 趣旨 > 現状小規模な訪問看護ステーションが多く 24 時間体制や看取り人材育成に苦慮している対策地域の 24 時間対応や看取りを積極的に支え他職種他機関との連携や訪問看護人材育成において中心的な役割を果たすステーションを機能強化型として評価地域全体の訪問看護提供体制の底上げを図る < 機能 > 124 時間 365 日の訪問看護提供体制 24 時間対応体制看取り件数サービスを安定的に提供しうる看護職員配置 2 他職種他機関と連携し適時適切な支援につなげる在宅療養支援診療所等との連携地域の専門看護師認定看護師等との連携体制 ( 必要に応じ専門的なケアを提供 ) 3 研修や相談支援を通じて訪問看護や在宅療養についての知識情報を周知研修の実施 ( 地域の訪問看護志望者等を対象 ) 地域の住民や事業者に対する相談支援体制日本看護協会医療政策部医療制度課 29

30 訪問看護の利用状況と自宅死亡の割合都道府県別の高齢者人口千人あたりの訪問看護利用者数は約 4 倍の差がある ( 最多は長野最少は香川 ) 高齢者の訪問看護利用者数が多い都道府県では在宅で死亡する者の割合が高い傾向がある

31 社会保障制度改革国民会議 2013 年 3 月 27 日日本看護協会資料

34 小規模事業所の抱える課題規模が小さいほど 24 時間対応加算が少ない規模が大きいほど重度の利用者への対応ができている規模が大きいほど要介護の高い利用者が多い規模が大きいほど難病や末期のがん等の利用者が多い規模が大きいほど看護師 1 人あたりの訪問件数夜間深夜早朝訪問が多い

35 医療介護連携推進の今後の課題医療のあり方そのものの見直し治す医療生活を支援する医療医療介護版ホールディングカンパニーの検討医療法人制度社会福祉法人制度の見直し医療計画策定担当者の人材養成保険者機能のあり方医療計画策定プロセスへの参画訪問看護の抜本的強化認知症対策

36 訪問の目的カナダ地域包括ケアカナダの地域包括ケアの仕組みを学習する地域包括ケアで生かされる看護力とはケアの質を評価するとはどのようなものかケアを繋ぐ一元的なプランと給付管理カナダの CCAC の仕組み日本はまだこの段階完全なインテグレイション (full integration) 協調 (coordination) 連携 (linkage) 本格的な資金のプールを行い特定のサービス利用者集団が抱えるニーズに合致した包括的なサービス開発をできる新たな組織を形成することを可能にする複数の組織にまたがって運営を行うこれにより様々な保健サービスの協調臨床的情報の共有そして異なる組織間で移動するサービス利用者の管理も行うことができる ( 例 : ケアの連鎖 (chain of care) やケアネットワーク ) つながりは複数の組織間で発生するケアの継続性の向上を図るため適時に適所へサービス利用者を紹介したり関係する専門家間のコミュニケーションを簡易化するといった目的で行われるここでの責任は各々のグループが負い ( グループ間での ) 費用のシフトは発生しない出典 :Sara Shaw,,Rebecca Rosen&Benedict Rumbold.Research report overview of integrated care in the NHS:what is integrated care? 2011,Nuffield Trust,15. URL< >(accessed on )

37 地域包括ケアシステムへの対応地域包括ケアシステムとは地域包括ケアシステム構築への訪問看護の課題 1 多機能化看護師 OT,PT,ST 以外の多職種の位置づけ機能強化型 STの普及促進訪問看護 ST 在宅ケア支援 ST へ 2 市町村との連携の強化 3 医療計画在宅の策定プロセスへの参画訪問看護の必要量を計画に明記 4 基金 (904 億円 ) の活用在宅医療を推進するための事業

38 地域包括ケアシステムにおける看護の役割地域包括ケアシステムのイメージ厚生労働省 : 在宅医療介護あんしん 2012 資料より住み慣れた地域での在宅療養を最後まで支える ( 訪問看護在宅介護施設における看護 ) 訪問看護介護領域の看護人材確保訪問看護事業所の基盤強化効率的なサービス提供体制の整備看護の質の向上 38

複数名訪問看護加算 (1 人以上の看護職員等と同 2 人以上による訪問看護を行う場合行 ) 看護師等と訪問看護師等と訪問 4,500 円 30 分未満 254 単位准看護師と訪問 3,800 円 30 分以上 402 単位看護補助者と訪問 ( 別に厚生労働省が定める場合看護補助者と訪問を

複数名訪問看護加算 (1 人以上の看護職員等と同 2 人以上による訪問看護を行う場合行 ) 看護師等と訪問看護師等と訪問 4,500 円 30 分未満 254 単位准看護師と訪問 3,800 円 30 分以上 402 単位看護補助者と訪問 ( 別に厚生労働省が定める場合看護補助者と訪問を平成 30 年度改正における訪問看護報酬について 1. 訪問看護ステーションの場合の報酬比較 ( それぞれ別に算定要件あり ) 医療保険介護保険訪問看護療養費 ( 精神については記載省略 ) 訪問看護費介護予防訪問看護費平成 30 年 3 月 13 日現在 ( 週の日数は日曜日が起点 ) h( 島根県 :1 単位 =10 円 ) 訪問看護基本療養費 (Ⅰ) イ保健師助産師看護師理学療法士