医療法人みやうち廿日市野村病院総括機能種別主たる機能種別慢性期病院を適用して審査を実施した認定の種別書面審査および11 月 12 日 ~13 日に実施した訪問審査の結果以下のとおりとなりました機能種別 : 慢性期病院認定改善要望事項機能種別慢性期病院該当項目はありません 1

Size: px

Start display at page:

Download "医療法人みやうち廿日市野村病院総括機能種別主たる機能種別慢性期病院を適用して審査を実施した認定の種別書面審査および11 月 12 日 ~13 日に実施した訪問審査の結果以下のとおりとなりました機能種別 : 慢性期病院認定改善要望事項機能種別慢性期病院該当項目はありません 1"

よしたかつまがみ
5 years ago
Views:

1 総括機能種別主たる機能種別慢性期病院を適用して審査を実施した認定の種別書面審査および11 月 12 日 ~13 日に実施した訪問審査の結果以下のとおりとなりました機能種別 : 慢性期病院認定改善要望事項機能種別慢性期病院該当項目はありません 1. 病院の特色貴院は 1990 年に開設され主として慢性期医療を担う機関として医療保険適用療養病棟 (68 床 ) 一般病棟( 特殊疾患病床 )(34 床 ) のそれぞれ特色ある病棟を運営している地域における貴院の役割機能を明確にして連携機能を高め地域医療に貢献し信頼を得ていることは高く評価される特に病院の機能水準を高めるために病院幹部はもとより職員自らも理念達成に向けた取り組みが展開されているこのたびの病院機能評価受審は3 回目となるが早期から管理者幹部をはじめ職員で構成する各委員会がよく機能し改善に向けて取り組んだ成果が確認され多くの項目が一定の水準に達していると評価されたなお検討が望まれる事項も若干見られた以下の評価を参考にさらに高い水準を目指すことを期待したい 2. 理念達成に向けた組織運営早期から理念基本方針がよく検討され見直しなども確立しているさらに策定された理念や基本方針の内外への周知もよく行われている病院管理者幹部は病院の将来像を明確にして実現に向けた病院運営に指導力を発揮され職員も呼応して努力されている組織運営は運営会議をはじめ多くの委員会活動に取り組み効果的計画的な状況が伺えるが組織図については職務規程に則り現状を反映し実態にあったものとなるよう期待したい情報管理はその重要性を認識されており統合的な管理を行う姿勢は窺える管理すべき文書が明確にされ一元的に把握管理されている慢性期医療を担う機関として病院が必要とする歯科医師と言語聴覚士の不足が感じられる規程類は整備され労務管理はおおむね良好であり職場環境への配慮も窺われる労働安全衛生委員会が機能し健診や労災などへの対応も問題なく職員の意見 1

2 れる労働安全衛生委員会が機能し健診や労災などへの対応も問題なく職員の意見や要望を把握する努力も払われ安全衛生や職場環境面の向上にも対処されている職員の意見や要望の聴取に努め職員にとって魅力ある職場になるように対応している姿勢がうかがえ評価できる教育研修は教育研修計画が策定されているが今後は法規その遵守ハラスメント院内マニュアルの周知徹底等のテーマでの実施も検討されたい職員の能力評価と能力開発への対応等は適切である 3. 患者中心の医療患者の権利は理解しやすい内容で明文化され患者家族職員への周知も行われている説明と同意についての基本方針やセカンドオピニオンについては適切に定められているインフォームドコンセントには看護師が同席しており書類も適正に作成されている患者家族の理解度を含めて看護師は介入しており適切であるカンファレンスには患者家族が参加する体制を採っている参加率は80% 以上の参加があることは評価できる患者家族の相談機能は相談室が担当し入院相談から退院後までの社会資源に関する相談やケアに関する相談など患者に密着した相談が行われている個人情報保護に関する規程は整備され職員に周知されており外来病棟での診療処置における患者のプライバシーは守られている疼痛緩和 DNR 医学的適応とQOL に関すること意思決定できない患者の治療方針の決定方法患者や患者家族との意見の相違時の対応などを主要な倫理的課題として取り上げ多職種が参加する病棟カンファレンスで定期的に議論されている現場で解決困難な時は倫理委員会で取り上げる仕組みがある継続して実践していることは高く評価できる臨床研究は倫理委員会の審査を受け外部学識経験者の指導を受けながら看護部で定期的に行われており適切である患者や家族面会者の来院時のアクセスや生活延長上の設備やサービスの整備等の利便性については患者本位に配慮されている院内のバリアフリー化や手摺りの設置車椅子への配慮など高齢者障害者への配慮も適切である療養環境も整備されており必要なスペースの確保快適な病棟病室環境整理整頓清潔な寝具類の提供等にも配慮されているまたトイレ浴室の利便性清潔性安全性も適切である 4. 医療の質患者家族の意見や要望については意見箱や患者満足度調査などを用いて患者家族の意見等を収集している改善策はサービス向上委員会で検討しその結果は院内掲示等で患者家族にフィードバックしている症例検討会画像診断検討会デスカンファレンスは多職種参加で行われている臨床評価指標は転倒転落褥瘡発生身体抑制などについて把握されており業務改善に繋がっている病棟の責任者は課長である課長は出勤時ラウンドを行い不在時には係長が代行を務めている病棟目標は多職種で検討し立案している主治医不在時は院内 LNで情報共有しているベッドネームに主治医担当看護師担当介護士は明記されている診療内容の適切性や診療 2

3 ネームに主治医担当看護師担当介護士は明記されている診療内容の適切性や診療記録が入院診療録チェックシートで定期的に評価され診療の質向上にていることは高く評価できる多職種において定期的にカンファレンスを実施し医療ソーシャルワーカーも申し送りに参加するなどチーム医療体制もある 5. 医療安全医療安全に関する組織体制は明確でありマニュアルも整備されている委員会や勉強会の開催も適切である管理責任者はラウンドを行うなど活動している医療事故発生時には責任者が対応するなど適切であるセーフティーマネジメント委員会が医療安全委員会の下部組織として活動しているインシデントのフィードバックも行われているインシデントレポートの集計は行っているが分析までは至っていないため今後検討されたい誤認防止マニュアルは整備されているリストバンドやバーコードの採用はないがダブルチェックを徹底しているチューブトラブルマニュアルも整備されている処方箋指示箋を通じて医師の指示出し看護師の指示受け実施医師の実施確認は確実に行われている検査結果は確実に医師に報告されており適切である重複投与は薬歴管理で防止しリスク回避しているハイリスク薬剤は安全に使用され救急カートおよび薬局で保管管理されている副作用の発現状況はマニュアルが整備され把握されている病棟薬剤は救急カートのみで在庫管理は薬剤師と看護師が連携して行っており適切である入院時に転倒転落アセスメントを実施している高リスクの患者の家族には転倒リスクがあることを説明し看護計画にも反映できている医療機器はモニター EDが病棟において管理されている点検は病棟にて実施しており作動不良時にはメーカーが24 時間対応する仕組みとなっている緊急コードは設定され LS EDの研修も行っている緊急コードの招集訓練も実施しており評価できる救急カートは正しくチェックされている医療事故発生時に関しては手順書の整備や再発防止などの対応訴訟があった際の手順の作成など適切な対応がされている 6. 医療関連感染制御院内感染防止対策委員会が組織され定期的に開催されている感染防止マニュアルは作成され定期的に改定されている医療関連感染含め主要な病院感染率が把握されており職員への教育研修も適切に行われている院内でのインフルエンザの発生に対する対応医療関連制御に向けた活動が適切に行われている感染マニュアルは整備されている医療廃棄物の取り扱いや血液付着リネンの取り扱いは適切である速乾式アルコール製剤も正しく管理できている標準予防策や採血時の手袋着用率も高く評価できる 7. 地域への情報発信と連携地域への情報発信としてホームページや広報誌が活用されており自院の特徴や診療実績が地域の施設や住民に発信されている相談室が設けられ地域の社会資源を活 3

4 療実績が地域の施設や住民に発信されている相談室が設けられ地域の社会資源を活用するため地区のMSW 勉強会に参加しており地域の医療ニーズを適切に受け止める仕組みがよく機能している地域に向けた教育啓発活動は積極的に行われ地域の健康増進や知識の啓発に寄与し信頼の礎ともなっており適切である 8. チーム医療による診療ケアの実践来院した患者はその目的が得られるよう相談室受付外来部門病棟看護師等が連携して診療に繋げている神経難病患者は特殊疾患病棟で重症患者は医療療養病棟で受け入れるという方針と入院判定基準は明確で多職種で検討されている医療区分 2 3の割合が入院患者全体の8 割を占め多数の重症患者および神経難病患者の診療看護介護を担っている患者に関する情報収集は身体的状況だけではなく精神心理状態社会的状況について行われ診療看護計画の作成や計画変更時の見直し修正は適切に行われている医師の指示は指示伝達指示受け実施確認まで適切に行われている担当医師の回診が行われ基本的な病棟業務は患者の心理面社会面についての支援を含め適切に行われている看護計画は入院当日に作成し以後の見直しも適切に行われている入院診療計画書も適切に作成し看護計画ともリンクしている相談窓口は医療ソーシャルワーカーであり病棟内でも情報共有できる仕組みとなっている入院時には担当看護師がオリエンテーションを実施している緊急時にも同じ流れで実施できるような仕組みである病棟管理業務を行う上のマニュアル等は整備されている新人看護師教育や中途採用看護師教育体制も整備されているラダーを採用しており勉強会の開催や外部研修にも積極的に参加している今後は年間計画を明確にすることを検討されたい介護福祉士は専門職として活躍できていることは評価できる診断的検査や投薬は手順に従って確実安全に行われている褥瘡診療計画書は適切に作成されている褥瘡回診や評価等も適切に行われている褥瘡の予防治療に関して力を入れており改善症例も多く評価できる看護基準に症状別疾患別の看護基準や麻薬使用基準も定められている病棟ではカンファレンスが行われ摂食嚥下機能排泄機能移動能力の維持向上にリハビリテーション部門と病棟看護師が協力して取り組んでいるレクリエーション院内イベント日中着への着替えの実施や入浴回数も3 回と療養生活の充実に力を入れており評価できる外出外泊にも適切に対応している身体抑制に関する基準手順は適切に定められている抑制開始時解除時は医師指示や実施中の看護師の記録の記載も適切である解除に向けてのカンファレンスも実施し記録も充実している抑制同意書や解除報告書も家族に説明しサインを頂けている抑制解除への取り組みも積極的であり現在抑制がない状況は評価できる退院時には家族を交えてカンファレンスも実施している在宅復帰対象患者は少ないが必要に応じて家屋調査を実施している継続看護マニュアルが作成されている訪問看護も有している継続ケアに対応しているターミナル時逝去時のものに個室対応や家族の意向を取り入れている在宅での看取りには訪問看護が対応し評価できるドナーカードマニュアルも整備され適切である 4

5 9. 良質な医療を構成する機能薬剤部門臨床検査部門画像診断部門は適切な運営がなされている栄養管理機能は調理室内の衛生管理食材の保管や清潔管理など適切に取り組んでいるが調理器具の保管場所についての検討を望みたい主治医の指示に基づいて理学療法士によってリハビリテーションは実施されている病棟カンファレンスへの参加で医師看護師も情報共有し機能維持に取り組んでおり適切である診療録管理は診療情報管理士を確保して量的監査やコーディングに積極的に取り組んでおり慢性期病院として質の向上に向けた取り組みが行われている医療機器部門としてはないモニターとED は病棟管理であり点検も病棟で実施している中央材料室はない外部委託と病棟に1 台オートクレーブがある外部委託ではあるがマニュアルは整備されリコール規程も記載されている 10. 組織施設の管理財務経営管理は財務諸表の作成と会計処理予算書の作成経営状況の確認など適切に行われている医事業務も窓口の手順の整備レセプト作成点検返戻査定への対応未収金対応なども適切に取り組んでいる委託業務の管理体制委託職員の教育実施事故発生時の対応体制等もよく整備されている病院機能に見合う施設設備を整備しそれらの保守点検が励行されており医療ガスの安全管理や感染性廃棄物管理も適切である物品管理は現場の意見を聞きながら少量少品種であるが適正に検討選定されている発注検収も区別されており内部的な牽制機能も機能している診療材料その他の物品についても定期的な棚卸が実施されている敷地内禁煙の方針が確立し患者職員への啓発活動も行われている火災や大規模災害への対応は独自の防災マニュアルが作成され災害時を想定した防災訓練も適切に実施され災害発生時の対応体制も整備されているまた食糧などの備蓄も確保されている院内の保安業務については夜間休日の対応体制も整備されているが保安業務日誌について配慮されたい 11. 臨床研修学生実習学生実習の受け入れの実施がなされていないので評価対象外とした 5

6 1 患者中心の医療の推進評価判定結果 1.1 患者の意思を尊重した医療患者の権利を明確にし権利の擁護に努めている患者が理解できるような説明を行い同意を得ている患者と診療情報を共有し医療への患者参加を促進している患者支援体制を整備し患者との対話を促進している患者の個人情報プライバシーを適切に保護している臨床における倫理的課題について病院の方針を決定している S 1.2 地域への情報発信と連携必要な情報を地域等へわかりやすく発信している地域の医療機能医療ニーズを把握し他の医療関連施設等と適切に連携している地域に向けて医療に関する教育啓発活動を行っている 1.3 患者の安全確保に向けた取り組み安全確保に向けた体制が確立している安全確保に向けた情報収集と検討を行っている 1.4 医療関連感染制御に向けた取り組み医療関連感染制御に向けた体制が確立している医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている 6

7 1.5 継続的質改善のための取り組み患者家族の意見を聞き質改善に活用している診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる医療サービスの質改善に継続的に取り組んでいる倫理安全面などに配慮しながら新たな診療治療方法や技術を導入している 1.6 療養環境の整備と利便性患者面会者の利便性快適性に配慮している高齢者障害者に配慮した施設設備となっている療養環境を整備している受動喫煙を防止している 7

8 2 良質な医療の実践 1 評価判定結果 2.1 診療ケアにおける質と安全の確保診療ケアの管理責任体制が明確である診療記録を適切に記載している患者部位検体などの誤認防止対策を実践している情報伝達エラー防止対策を実践している薬剤の安全な使用に向けた対策を実践している転倒転落防止対策を実践している医療機器を安全に使用している患者等の急変時に適切に対応している医療関連感染を制御するための活動を実践している抗菌薬を適正に使用している患者家族の倫理的課題等を把握し誠実に対応している多職種が協働して患者の診療ケアを行っている S 8

9 2.2 チーム医療による診療ケアの実践来院した患者が円滑に診察を受けることができる外来診療を適切に行っている診断的検査を確実安全に実施している入院の決定を適切に行っている診断評価を適切に行い診療計画を作成している診療計画と連携したケア計画を作成している患者家族からの医療相談に適切に対応している患者が円滑に入院できる医師は病棟業務を適切に行っている看護介護職は病棟業務を適切に行っている患者主体の診療ケアを心身両面から適切に行っている投薬注射を確実安全に実施している輸血血液製剤投与を確実安全に実施している重症患者の管理を適切に行っている褥瘡の予防治療を適切に行っている栄養管理と食事指導を適切に行っている症状などの緩和を適切に行っている慢性期のリハビリテーションケアを適切に行っている療養生活の活性化を図り自立支援に向けて取り組んでいる身体抑制を回避軽減するための努力を行っている患者家族への退院支援を適切に行っている必要な患者に継続した診療ケアを実施している N S S 9

10 ターミナルステージへの対応を適切に行っている 10

11 3 良質な医療の実践 2 評価判定結果 3.1 良質な医療を構成する機能薬剤管理機能を適切に発揮している臨床検査機能を適切に発揮している画像診断機能を適切に発揮している栄養管理機能を適切に発揮しているリハビリテーション機能を適切に発揮している診療情報管理機能を適切に発揮している医療機器管理機能を適切に発揮している洗浄滅菌機能を適切に発揮している 3.2 良質な医療を構成する機能病理診断機能を適切に発揮している放射線治療機能を適切に発揮している輸血血液管理機能を適切に発揮している手術麻酔機能を適切に発揮している集中治療機能を適切に発揮している救急医療機能を適切に発揮している N N N N N 11

12 4 理念達成に向けた組織運営評価判定結果 4.1 病院組織の運営と管理者幹部のリーダーシップ理念基本方針を明確にしている病院管理者幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している効果的計画的な組織運営を行っている情報管理に関する方針を明確にし有効に活用している文書を一元的に管理する仕組みがある 4.2 人事労務管理役割機能に見合った人材を確保している人事労務管理を適切に行っている職員の安全衛生管理を適切に行っている職員にとって魅力ある職場となるよう努めている 4.3 教育研修職員への教育研修を適切に行っている職員の能力評価能力開発を適切に行っている学生実習等を適切に行っている N 4.4 経営管理財務経営管理を適切に行っている医事業務を適切に行っている効果的な業務委託を行っている 12

13 4.5 施設設備管理施設設備を適切に管理している物品管理を適切に行っている 4.6 病院の危機管理災害時の対応を適切に行っている保安業務を適切に行っている医療事故等に適切に対応している 13

14 年間データ取得期間 : 2014 年 4月 1日 ~ 2015 年 3月 31日時点データ取得日 : 2015 年 7月 31日 I 病院の基本的概要 I-1 病院施設 I-1-1 病院名 : I-1-2 機能種別 : 慢性期病院 I-1-3 開設者 : I-1-4 所在地 : 医療法人広島県廿日市市宮内字佐原田 I-1-5 病床数許可病床数稼働病床数増減数 (3 年前から ) 病床利用率 (%) 平均在院日数 ( 日 ) 一般病床療養病床医療保険適用介護保険適用精神病床結核病床感染症病床総数 H10892 I-1-6 特殊病床診療設備救急専用病床集中治療管理室 (ICU) 冠状動脈疾患集中治療管理室 (CCU) ハイケアユニット (HCU) 脳卒中ケアユニット (SCU) 新生児集中治療管理室 (NICU) 周産期集中治療管理室 (MFICU) 放射線病室無菌病室人工透析小児入院医療管理料病床回復期リハビリテーション病床亜急性期入院医療管理料病床特殊疾患入院医療管理料病床特殊疾患病床緩和ケア病床精神科隔離室精神科救急入院病床精神科急性期治療病床精神療養病床認知症治療病床 I-1-7 病院の役割機能等 : 稼働病床数増減数 (3 年前から ) 34 0 I-1-8 臨床研修 I 臨床研修病院の区分医科 1) 基幹型 2) 協力型 3) 協力施設 4) 非該当歯科 1) 単独型 2) 管理型 3) 協力型 4) 連携型 5) 研修協力施設非該当 I 研修医の状況研修医有無 1) いる医科 1 年目 : 人 2 年目 : 人歯科 : 人 2) いない I-1-9 コンピュータシステムの利用状況電子カルテ 1) あり 2) なし院内 LN 1) あり 2) なしオーダリングシステム 1) あり 2) なし PCS 1) あり 2) なし 1

15 I-2 診療科目医師数および患者数 I-2-1 診療科別医師数および患者数平均在院日数診療科名医師数 ( 常勤 ) 1 日あたり医師数外来患者 ( 非常勤 ) 数 ( 人 ) 外来診療科構成比 (%) 1 日あたり入院患者数 ( 人 ) 入院診療新患割合平均在院科構成比 (%) 日数 ( 日 ) (%) 医師 1 人 1 日あたり外来患者数 ( 人 ) 医師 1 人 1 日あたり入院患者数 ( 人 ) 内科呼吸器内科消化器内科 ( 胃腸内科 ) 神経内科精神科心療内科リハビリテーション科放射線科 H10892 研修医全体 I-2-2 年度推移 1 日あたり外来患者数 1 日あたり外来初診患者数新患率 1 日あたり入院患者数 1 日あたり新入院患者数実績値対前年比 % 昨年度 2 年前 3 年前昨年度 2 年前年度

市立輪島病院総括機能種別主たる機能種別一般病院 1 を適用して審査を実施した認定の種別書面審査および 7 月 14 日 ~15 日に実施した訪問審査の結果以下のとおりとなりました機能種別 : 一般病院 1 改善要望事項認定機能種別一般病院 1 該当項目はありません 1. 病院の

市立輪島病院総括機能種別主たる機能種別一般病院 1 を適用して審査を実施した認定の種別書面審査および 7 月 14 日 ~15 日に実施した訪問審査の結果以下のとおりとなりました機能種別 : 一般病院 1 改善要望事項認定機能種別一般病院 1 該当項目はありません 1. 病院の総括機能種別主たる機能種別一般病院 1 を適用して審査を実施した認定の種別書面審査および 7 月 14 日 ~15 日に実施した訪問審査の結果以下のとおりとなりました機能種別 : 一般病院 1 改善要望事項認定機能種別一般病院 1 該当項目はありません 1. 病院の特色貴院は1945 年に開設され 1995 年に現在のと改称された心の通う医療サービスの提供という基本理念と