社会福祉法人聖隷福祉事業団聖隷横浜病院総括機能種別主たる機能種別一般病院 2 を適用して審査を実施した認定の種別書面審査および 11 月 20 日 ~21 日に実施した訪問審査の結果以下のとおりとなりました機能種別 : 一般病院 2 改善要望事項認定機能種別一般病院 2 該当項

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みいかたけはな
5 years ago
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1 総括機能種別主たる機能種別一般病院 2 を適用して審査を実施した認定の種別書面審査および 11 月 20 日 ~21 日に実施した訪問審査の結果以下のとおりとなりました機能種別 : 一般病院 2 改善要望事項認定機能種別一般病院 2 該当項目はありません 1. 病院の特色貴院は2003 年に国立横浜東病院から経営移譲を受けとして開設されている横浜市を中心として300 床規模で1 日約 600 人超の外来患者と約 217 人の入院患者の診療にあたっている紹介率は32% であり病床の年間平均在院日数は12.7 日となっている地域の高度専門医療を担い積極的な医療を展開していることは高く評価されるまた臨床研修病院として医師をはじめ看護師薬剤師など様々な医療関係者の実習に携わっていることも合わせて評価されるところである地域の医療機関行政との情報交換も積極的に行われている院長を中心に幹部職員が一体となって医療に取り組み信頼される医療の提供を目指しており良好な状況といえる 2. 理念達成に向けた組織運営理念基本方針は明確であり内容についても定期的に検討され院内外への周知もホームページ広報誌院内掲示等により適切に図られている病院管理者幹部のリーダーシップは遺憾なく発揮され課題解決にも積極的に関わっている病院の中長期計画は具体的に作成され新築計画などについて病院長事務長看護部長より各種会議を通じて病院将来構想などを語るなど適切に周知が図られている情報に関する方針は明確であり各種統計資料も迅速に作成されるなど有効的に機能している人事労務管理については各種規程規則は適切に整備されている職員の就労管理も時間外勤務数はもとより発生要因も把握して時間外勤務の減少に努めている職員の安全衛生管理については健康診断は100% の受診でありメンタルヘルスに 1

2 職員の安全衛生管理については健康診断は100% の受診でありメンタルヘルスにも適切に対応されている職員にとって魅力ある職場の形成については単に満足度調査の実施に止まらず新しい勤務時間導入の試みや様々な勤務形態の導入など評価されるところである職員への教育研修は積極的に行われ未受講者に対しては伝達講習を実施して全職員が研修を受講できる仕組みが確立されている図書室については保持のための努力はされているが臨床研修病院でもあるので書籍の一元化管理に十分な対応を望みたい 3. 患者中心の医療患者中心の医療は病院全体によく行き届いている患者の権利は明確であり院内にも周知され適切である説明と同意については作成基準指針が明文化され一般の受診者や未成年者や認知機能に問題のある対象への対応も適切な実施状況である患者に理解を深めるための支援は DVDの活用や放射線担当科の技師が個別に対応するなど理解への支援は積極的に行われている患者の支援体制として地域連携相談支援センターが相談窓口となっている入院案内や院内掲示により窓口は明確であり病棟診療科ごとに担当 MSWを配置して患者家族が相談しやすい体制に努めている個人情報管理については年 2 回集合教育を実施し遵守状況も法人本部により年 1 回の内部監査が行われている患者の生活上のプライバシーへの配慮は行き届いており適切である臨床における倫理的課題については病院の方針は明確であり倫理的課題の検討や臨床研究に関する倫理的な問題の審査も適切に行われている療養環境の整備と利便性については来院時のアクセス高齢者障害者への配慮などいずれも適切に実施されている 4. 医療の質患者や家族の意見や苦情は院内に設置してある意見箱や定期的に実施している患者満足度調査により汲み取り質改善につなげている診療の質向上に向けた取り組みは症例検討会診療ガイドライン臨床指標が整備され活用されている特にクリニカルパスは採用数も多くバリアンス分析結果もカンファレンスで検討され診療の質の向上に向けて努力されている新たな診療治療方法や技術の導入については積極的な取り組みが見られ倫理委員会の審議を経て組織的な支援のもと実施されていることは評価できる診療部看護部においては管理責任体制は明確であるしかし主治医については一部の診療科でチームの医師全員が主治医として記載されるなど明瞭とはいえないので検討を望みたい診療記録はおおむね適切に記載されているが 2 週間以内の退院時サマリーの作成率については臨床研修病院でもあることから今後も継続して完成率を高める努力を期待する ICT NST 緩和ケア褥瘡対策呼吸ケアなど多職種 2

3 を高める努力を期待する ICT NST 緩和ケア褥瘡対策呼吸ケアなど多職種からなる専門チームによる活動が行われるなど多職種による適切な患者対応が見られる 5. 医療安全安全確保のための組織体制は整備されている統括医療安全管理者と専従の医療安全管理者を中心として病院安全管理委員会とセーフティマネージャー会議と連携した組織体制が確立している安全確保に向けた情報収集についてはアクシデントインシデントレポートに加えオカレンスレポートを導入し有害事象発生時に迅速に対応し安全管理室安全管理委員会で分析と再発防止策が検討されている患者部位検体等の誤認防止対策は患者への注意喚起や各部署でマニュアル内容を遵守しており適切である転倒転落防止対策として設備の改善や研修会を開催するなどの組織的対応が見られる医師の処方指示や検査結果は各種規程マニュアルに従い確実に伝達され記録されている医療機器は中央管理を行い臨床工学技士が点検を行っており適切な関与がみられる院内緊急コードが設定され職員に周知されているが今後は定期的な訓練の実施を望みたい医療事故発生時の対応手順は医療安全の対応マニュアルにより明確であり組織的な対応が図られている 6. 医療関連感染制御専従のICNが配置されICTとともに活発に院内ラウンドが実施されている感染対策委員会が設置され感染発生状況の把握情報の収集データの分析等積極的な活動が見られ医療関連感染制御体制は適切な実施状況であるアウトブレイクに対しては定義基準手順は明確に定められている抗菌薬の適正使用を促進するための仕組みと活動は適切である特別な抗菌薬の使用を届出制としそれをもとに感染防止対策チームが介入し患者の状態に合わせた適切な抗菌薬使用を行っている 7. 地域への情報発信と連携地域への情報発信と連携については十分な対応が図られているとともに病院の積極的な姿勢が見られる診療内容や医療サービスはわかりやすい情報発信に努め診療実績も毎年年報を作成して関係医療機関に配布するなど適切に地域に情報発信がなされているまた地域連携相談支援センターが中心となって地域連携パスや紹介逆紹介など医療関連施設と連携を図っているさらに関係する医療機関に担当職員が定期的に訪問し連携を深めていることは評価される市民健康講座もせいれい健康講座として年 6 回開催し毎年ふれあい健康フェスタなどの患者家族の集いを開催している 3

4 8. チーム医療による診療ケアの実践総合案内が設置され外来における初診紹介患者の受け入れなどは適切に行われている入院や外来の患者家族からの相談窓口として相談支援センターを設置し各場面で必要な相談に対応している医師による病棟業務は多職種による合同カンファレンスが行われ多職種によるカンファレンスにも積極的に参加し情報交換を行っている看護業務についても看護基準手順が整備され患者のリスクアセスメントニーズの把握と援助関係職種との連携管理業務等が適切に行われている薬剤使用に当たっては患者の特性に応じた投薬注射が確実安全に実施されている特に抗がん剤など危険性の高い薬剤は必要性とリスクについて患者や家族に説明し同意を得て行われている栄養管理については入院早期に患者の栄養状態を把握するとともに喫食状況を確認している問題のあるケースは NSTの適切な関与が図られている退院支援については入院と同時に退院支援計画書を作成し療養の継続性について多職種で検討し対応している 9. 良質な医療を構成する機能良質な医療を構成する機能は全体として高い水準にある薬剤部門はおおむね適切に運営されており注射薬の1 施用ごとの取り揃えも適切に実施されている臨床検査部門は迅速性精度管理など適切である画像診断は放射線科診断専門医 3 名により全てのMRI CT 画像が迅速に読影されていることは評価できる厨房内はグループ全体で統一された自主衛生管理マニュアルに沿って調理作業中は作業着キャップマスクが使用され食器の洗浄も適切に実施されるなど衛生管理状況も良好である医療機器は全てバーコードによる一元管理がされており人工呼吸器輸液ポンプシリンジポンプは標準化が図られ中央管理されている臨床工学技士主催の勉強会が月 2 回計画的に実施されているなど評価したい手術麻酔機能は基準手順予定表などに拠りスケジュール管理清潔管理術後管理が適切に行われ時間外の緊急手術にも対応している救急医療機能は夜間休日を含めた救急の体制が整備されており年間 3,900 件を越える救急患者を受け入れている虐待に対する対応もマニュアルに沿って行われており救急医療機能は適切に発揮されている 10. 組織施設の管理組織施設の管理はおおむね適切である財務経営管理については予算管理会計処理会計監査経営状況の把握などいずれも適切に実施されているレセプトの作成点検ならびに返戻査定は医師に診療情報管理士を加えるなど組織的関与が見られ未収金もマニュアルに沿って適切に回収の努力がされている施設設備は日常点検保守管理が確実に実施され院内の清掃や廃棄物の処理についても適切な対応がされている物品管理は購入委員会が機能し購入物品の選定や 4

5 ついても適切な対応がされている物品管理は購入委員会が機能し購入物品の選定や在庫管理に適切な関与が見られる緊急時の責任体制や災害発生時の対応は明確で周知も図られているまた地域で開催されている消防技術訓練会や地域災害拠点避難訓練に毎年参加することにより災害に対する意識向上も図られている停電時の対応や水食糧医薬品等も必要分備蓄されているなど災害時の対応が図られている 11. 臨床研修学生実習臨床研修は基幹型臨床研修病院としてプログラムに沿った研修が行われている研修医の評価は研修医手帳によって行われ図書やシミュレーターなど研修医のための環境整備にも積極的に取り組まれ研修医に選ばれる病院となっている 2013 年 2 月に臨床研修機能評価を受審し認定を受けるなど医師の臨床研修に積極的に取り組んでおり適切である学生実習に関しては職員課が窓口となり一元的な学生の受け入れ体制が整っているカリキュラムに沿った実習が実施され実習中の事故等についても適切な対応が図られている 5

6 1 患者中心の医療の推進評価判定結果 1.1 患者の意思を尊重した医療患者の権利を明確にし権利の擁護に努めている患者が理解できるような説明を行い同意を得ている患者と診療情報を共有し医療への患者参加を促進している患者支援体制を整備し患者との対話を促進している患者の個人情報プライバシーを適切に保護している臨床における倫理的課題について病院の方針を決定している 1.2 地域への情報発信と連携必要な情報を地域等へわかりやすく発信している地域の医療機能医療ニーズを把握し他の医療関連施設等と適切に連携している地域に向けて医療に関する教育啓発活動を行っている 1.3 患者の安全確保に向けた取り組み安全確保に向けた体制が確立している安全確保に向けた情報収集と検討を行っている 1.4 医療関連感染制御に向けた取り組み医療関連感染制御に向けた体制が確立している医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている 6

7 1.5 継続的質改善のための取り組み患者家族の意見を聞き質改善に活用している診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる医療サービスの質改善に継続的に取り組んでいる倫理安全面などに配慮しながら新たな診療治療方法や技術を導入している 1.6 療養環境の整備と利便性患者面会者の利便性快適性に配慮している高齢者障害者に配慮した施設設備となっている療養環境を整備している受動喫煙を防止している 7

8 2 良質な医療の実践 1 評価判定結果 2.1 診療ケアにおける質と安全の確保診療ケアの管理責任体制が明確である診療記録を適切に記載している B B 患者部位検体などの誤認防止対策を実践している情報伝達エラー防止対策を実践している薬剤の安全な使用に向けた対策を実践している転倒転落防止対策を実践している医療機器を安全に使用している患者等の急変時に適切に対応している医療関連感染を制御するための活動を実践している抗菌薬を適正に使用している患者家族の倫理的課題等を把握し誠実に対応している多職種が協働して患者の診療ケアを行っている S B 8

9 2.2 チーム医療による診療ケアの実践来院した患者が円滑に診察を受けることができる外来診療を適切に行っている診断的検査を確実安全に実施している入院の決定を適切に行っている診断評価を適切に行い診療計画を作成している患者家族からの医療相談に適切に対応している患者が円滑に入院できる医師は病棟業務を適切に行っている看護師は病棟業務を適切に行っている投薬注射を確実安全に実施している輸血血液製剤投与を確実安全に実施している周術期の対応を適切に行っている重症患者の管理を適切に行っている褥瘡の予防治療を適切に行っている栄養管理と食事指導を適切に行っている症状などの緩和を適切に行っている急性期のリハビリテーションを確実安全に実施している安全確保のための身体抑制を適切に行っている患者家族への退院支援を適切に行っている必要な患者に継続した診療ケアを実施しているターミナルステージへの対応を適切に行っている B 9

10 3 良質な医療の実践 2 評価判定結果 3.1 良質な医療を構成する機能薬剤管理機能を適切に発揮している臨床検査機能を適切に発揮している画像診断機能を適切に発揮している栄養管理機能を適切に発揮しているリハビリテーション機能を適切に発揮している診療情報管理機能を適切に発揮している医療機器管理機能を適切に発揮している洗浄滅菌機能を適切に発揮している S 3.2 良質な医療を構成する機能病理診断機能を適切に発揮している放射線治療機能を適切に発揮している輸血血液管理機能を適切に発揮している手術麻酔機能を適切に発揮している集中治療機能を適切に発揮している救急医療機能を適切に発揮している N N 10

11 4 理念達成に向けた組織運営評価判定結果 4.1 病院組織の運営と管理者幹部のリーダーシップ理念基本方針を明確にしている病院管理者幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している効果的計画的な組織運営を行っている情報管理に関する方針を明確にし有効に活用している 4.2 人事労務管理役割機能に見合った人材を確保している人事労務管理を適切に行っている職員の安全衛生管理を適切に行っている職員にとって魅力ある職場となるよう努めている S 4.3 教育研修職員への教育研修を適切に行っている職員の能力評価能力開発を適切に行っている医師歯科医師の臨床研修を適切に行っている学生実習等を適切に行っている B S 4.4 経営管理財務経営管理を適切に行っている医事業務を適切に行っている効果的な業務委託を行っている 11

12 4.5 施設設備管理施設設備を適切に管理している物品管理を適切に行っている B 4.6 病院の危機管理災害時の対応を適切に行っている保安業務を適切に行っている医療事故等に適切に対応している 12

13 I 病院の基本的概要 I-1 病院施設 I-1-1 病院名 : I-1-2 機能種別 : I-1-3 開設者 : I-1-4 所在地 : I-1-5 病床数一般病床療養病床医療保険適用介護保険適用精神病床結核病床感染症病床総数年間データ取得期間 : 2012 年 4月 1日 ~ 2013 年 3月 31日時点データ取得日 : 2013 年 7月 1日一般病院 2 その他法人 ( 社会福祉法人等 ) 神奈川県横浜市保土ヶ谷区岩井町 215 許可病床数稼働病床数増減数 (3 年前から ) 病床利用率 (%) 平均在院日数 ( 日 ) H09832 I-1-6 特殊病床診療設備救急専用病床集中治療管理室 (ICU) 冠状動脈疾患集中治療管理室 (CCU) ハイケアユニット (HCU) 脳卒中ケアユニット (SCU) 新生児集中治療管理室 (NICU) 周産期集中治療管理室 (MFICU) 放射線病室無菌病室人工透析小児入院医療管理料病床回復期リハビリテーション病床亜急性期入院医療管理料病床特殊疾患入院医療管理料病床特殊疾患病床緩和ケア病床精神科隔離室精神科救急入院病床精神科急性期治療病床精神療養病床認知症治療病床 I-1-7 病院の役割機能等 : DPC 対象病院 (Ⅲ 群 ) 稼働病床数増減数 (3 年前から ) 0-8 I-1-8 臨床研修 I 臨床研修病院の区分医科 1) 基幹型 2) 協力型 3) 協力施設 4) 非該当歯科 1) 単独型 2) 管理型 3) 協力型 4) 連携型 5) 研修協力施設非該当 I 研修医の状況研修医有無 1) いる医科 1 年目 : 6人 2 年目 : 6人歯科 : 人 2) いない I-1-9 コンピュータシステムの利用状況電子カルテ 1) あり 2) なし院内 LN 1) あり 2) なしオーダリングシステム 1) あり 2) なし PCS 1) あり 2) なし 1

14 I-2 診療科目医師数および患者数 I-2-1 診療科別医師数および患者数平均在院日数診療科名医師数 ( 常勤 ) 1 日あたり医師数外来患者 ( 非常勤 ) 数 ( 人 ) 外来診療科構成比 (%) 1 日あたり入院患者数 ( 人 ) 入院診療新患割合平均在院科構成比 (%) 日数 ( 日 ) (%) 医師 1 人 1 日あたり外来患者数 ( 人 ) 医師 1 人 1 日あたり入院患者数 ( 人 ) 内科呼吸器内科循環器内科消化器内科 ( 胃腸内科 ) 腎臓内科糖尿病内科 ( 代謝内科 ) 皮膚科小児科外科呼吸器外科泌尿器科脳神経外科整形外科眼科耳鼻咽喉科産婦人科リハビリテーション科放射線科麻酔科病理診断科臨床検査科救急科脳卒中科 H09832 研修医全体 I-2-2 年度推移 1 日あたり外来患者数 1 日あたり外来初診患者数新患率 1 日あたり入院患者数 1 日あたり新入院患者数実績値対前年比 % 昨年度 2 年前 3 年前昨年度 2 年前年度

市立輪島病院総括機能種別主たる機能種別一般病院 1 を適用して審査を実施した認定の種別書面審査および 7 月 14 日 ~15 日に実施した訪問審査の結果以下のとおりとなりました機能種別 : 一般病院 1 改善要望事項認定機能種別一般病院 1 該当項目はありません 1. 病院の

市立輪島病院総括機能種別主たる機能種別一般病院 1 を適用して審査を実施した認定の種別書面審査および 7 月 14 日 ~15 日に実施した訪問審査の結果以下のとおりとなりました機能種別 : 一般病院 1 改善要望事項認定機能種別一般病院 1 該当項目はありません 1. 病院の総括機能種別主たる機能種別一般病院 1 を適用して審査を実施した認定の種別書面審査および 7 月 14 日 ~15 日に実施した訪問審査の結果以下のとおりとなりました機能種別 : 一般病院 1 改善要望事項認定機能種別一般病院 1 該当項目はありません 1. 病院の特色貴院は1945 年に開設され 1995 年に現在のと改称された心の通う医療サービスの提供という基本理念と