心電図読解入門

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もえりいなくら
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1 心電図読解入門 V1 呼吸循環代謝理学療法演習木村朗 1

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5 洞性頻脈 5

6 発作性上室頻拍 (PSVT) 6

7 心房細動と心房粗動 7

8 心房細動と心房粗動は心房の興奮回数の違いで区別され元の原因は両者ともに高血圧や糖尿病虚血性心疾患がある 8

9 心房細動 (atrial fibrillation; af) < 心電図の特徴 > 心房の興奮は形, 大きさ共に不規則となり基線の動揺のような形として見えることもあるこの波形を f 波 (350~600 /min) という P 波はみられない f 波は第 II 誘導で見やすいこともあるがむしろ V1 で確認し易いことが多い R-R 間隔は不規則となるまた先行する R-R 間隔が長いときには変行伝導を生じて右脚ブロック様の変化がみられることがあり心室性期外収縮と見誤ることがある 9

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11 心房粗動 (atrial flutter; AF) < 心電図の特徴 > 正常 P 波は認められず代わりにのこぎり状の規則的な心房の振れが出現し (250/min~350/min) これを粗動波 F 波という心房興奮の全てが心室に伝導されず.2:1 や 4:1 などとなる心房興奮が全て伝導された場合には高度な頻拍となりそれによって血圧が低下し Adams-Stokes 発作を生じることがある 11

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13 心房細動では R-R 間隔が不規則であることから脈圧は一拍毎に変化するこの場合 R-R が短いと左室の拡張時間が短くその結果左室充満血液量が減少し拍出される血液量が少なくなり脈圧が僅少となり脈が触れ難くなるそのために心拍数と脈拍数との間に差が生まれることになるこの差が 1 分間あたり 10 を越える場合には心室への負担が増えている状態を意味する一方の上室頻拍では血圧は比較的一定のレベルを示し心拍数と同じ脈拍の数を数えることができる 13

14 心房期外収縮 (PAC) 14

15 本来の洞結節からの興奮より早く心房内および房室接合部付近で興奮が開始する P 波はしばしば確認できないことがあるが QRS 波は幅の狭い正常な形をとる早期の興奮時期が早ければ早いほどその時の血圧は発生し難くなる逆にその次の興奮による左室収縮によって拍出量が増えドキッと感じることがある 15

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17 心房内に異所性興奮が発生し本来の洞調律で予想される心房興奮より早い時点に出現する心房興奮を心房期外収縮というこの場合房室接合部より上位で生まれるものが心房性となり房室接合部付近で発生する場合房室接合部性 (A-V junctional) と区別されるが両者を判別するには P 波の形や出現時期を比較する必要があるそのために P 波が明瞭でなく判別が容易でない場合には心房性と房室接合部性を合わせて上室性 supra ventricule と称される 17

18 早期収縮が発生した場合その発生時期がより早期であるほど脈圧が小さくなるまたこの時次に来る正常収縮による血圧は逆に上昇することがあるこれは期外収縮 ( 早期収縮 ) の後正常 QRS 波が登場する間隔が延長することで ( 代償性 )R-R 間隔が延びることとなりそのために心室の拡張時間が延長し充満される血液が増加するこの時心室の収縮力も増強することで拍出される血液量が増加するこれが胸がドキッとする原因となる 18

19 TUP 現象 T 波が緩やかな形として描かれ続いて U 波が現れその後 T 波 U 波と同じ程度の大きさで P 波が描かれた場合にあたかも全てが P 波のように見え心房粗動や心房頻拍と誤って判断されることを TUP 現象という特に第 Ⅱ 誘導波形で見られることがあり注意する必要があるそのために頻拍を疑う場合において 12 誘導を念のために記録しておくことが必要である 19

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21 U 波とは心外膜から中間膜にかけて存在する M 細胞という特殊な電気生理的活性を有する細胞群から生じる後脱分極波 ( 心筋細胞が電気的エネルギーを放出した後に起こる波 ) であるとする考え方が有力視されている 21

22 心室期外収縮 22

23 PVC(premature ventricular contraction; or VPC) では本来の洞結節からの興奮より早く心室側で興奮が開始する QRSは幅広く脚ブロック型となる P 波は心室側で発生した興奮が心房側へ逆に伝わることで発生する場合があるがこの時はP 波が逆転ししかもT 波付近に重なることがありしばしば確認できない早期の興奮時期が早ければ早いほどその時の血圧は発生し難くなる逆にその次の興奮による左室収縮によって拍出量が増えドキッと感じることがある 23

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26 心室性期外収縮が発生した場合期外収縮の R 波と直前の心電図 R 波との時間間隔が短くなるにつれて血圧が発生し難くなる ( 結滞 ) 本例では最初の期外収縮では期外収縮の R とその前の R 波との間隔は比較的正常間隔近くに保たれておりその時血圧は発生しているしかしその後の期外収縮では順に期外収縮の R とその前の R 波間隔が短くなり発生する血圧も低下しているこの原因は R( 期外収縮 )-R( その前の正常波形 ) 間隔が短くなることで心室の拡張時間が短縮しそれによって左室に充満される血液量が低下するために送り出される血液量 ( 一回拍出量 ) が減少するためである 26

27 心室期外収縮の危険度基礎疾患に心筋梗塞がある場合の心室期外収縮で Lown 分類 3 以上のタイプを観察した場合には直ぐに医師に連絡し適切な指示を受ける必要がある基礎疾患を有さない場合においてもこのような不整脈を捉えた場合には念のために医師に連絡をとっておく 27

28 Lown 分類 grade0: 心室期外収縮無し grade1: 散発性 (1 個 / 分または 30 個 / 時間以内 ) grade2: 散発性 (1 個 / 分または 30 個 / 時間以上 ) grade3: grade4a: 多形性 ( 期外収縮波形の種類が複数あるもの ) 2 連発 grade4b: 3 連発 grade5: 短い連結期 (R on T 現象 ) 28

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30 心室期外収縮の起源 30

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32 右脚ブロック 32

33 右脚ブロック 33

34 右脚の刺激伝導系が障害された状態で His 束より伝えられた刺激は右脚には伝導されず左脚のみに伝導されるこのため左室の興奮が先に起こりその後左室 ( 心室中隔 ) を介して右室に興奮が伝えられる従って右室の興奮開始と終了は左室より遅れることになり QRS 波は幅広く変形する右脚の障害の程度により QRS 波の幅が 0.12 秒以上 ( 記録幅 3mm 以上 ) のものを完全右脚ブロック 0.1 秒以上 0.12 秒未満のものを不完全右脚ブロックと呼ぶ 34

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36 左脚ブロック 36

37 左脚ブロック 37

38 左脚の障害により左室に向う興奮が伝導されない状態であるこのため正常伝導で伝えられた右室からの興奮が遅れて左室に伝わることになるこの場合右室側から左室側に向けて遅れて興奮が伝わるため胸部誘導の右側 (V1, V2) でその様子を眺めると暫く遠ざかる興奮を見ることになり深くて幅の広い S 波が描かれる一方の左側 (V5, V6) で見ると近づく興奮を長く見続けることになるため幅の広い R 波が記録される基礎疾患に心筋梗塞を有する場合左脚ブロックの出現は広範囲の心筋障害を示すことが多い 38

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40 左脚ブロックの心電図の特徴は V1 誘導で波形が下向きを示すことである右脚ブロックと左脚ブロックの識別法 :V1 で QRS 幅が広くうえむきはうきゃくしたむきはさきゃくと覚える ( さしすせそ ) 40

41 脚ブロックと心室期外収縮における興奮伝播の共通点 41

42 左脚ブロックでは心室内の興奮は左脚が通れないため右脚のみを通過するその結果右室が先に興奮し左室が遅れる右室起源の期外収縮では心室内では右室が先に興奮し左室がそれに続くそのため左脚ブロックと似た伝導様式を示す 42

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44 右脚ブロックでは心室内の興奮は右脚が通れないため左脚のみを通過するその結果左室が先に興奮し右室が遅れる左室起源の期外収縮では心室内では左脚が先に興奮し右室がそれに続く損ため右脚ブロックと似た伝導様式を示す 44

45 心室期外収縮の出現部位と興奮伝播の関係図 : 右室流出路付近で発生した場合右室流出路付近で発生した場合は興奮は上から下 ( 流出路から心尖部 ) 右から左に向かう ( 左脚ブロック型 ) 45

46 右室心尖部付近で発生した場合は興奮は下から上 ( 心尖部から流出路 ) 右から左に向かう ( 左脚ブロック型 ) 46

47 左室流出路付近で発生した場合は興奮は上から下 ( 流出路から心尖部 ) 左から右に向かう ( 右脚ブロック型 ) 47

48 左室心尖部付近で発生した場合は興奮は下から上 ( 心尖部から流出路 ) 右から左に向かう ( 右脚ブロック型 ) 48

49 心室頻拍 49

50 心室期外収縮が引き金となり突然発作的に頻拍となる QRS は幅広く脚ブロック型となる P 波はほとんどの場合確認できない血圧は低下することが多く頻拍状態が著しいほど血圧はより低下する傾向にある稀に血圧はあまり低下せず症状も軽い場合もあるもし VT に遭遇した場合直ちに医師を呼ぶとともに Vital をチェックする 50

51 心室頻拍 (ventricular tachycardia; VT) は心室に発生した異所性興奮が旋回することや心筋細胞の自動能が亢進することで発生する心室期外収縮が 3 連発以上発生すると心室頻拍と定義される心室の興奮頻度は 120~ 250/min となる心筋梗塞が基礎疾患として存在する場合には頻拍によって心臓のポンプ作用が低下し血圧の低下や心拍出量の減少が起こる心室頻拍は 30 秒以上持続する持続性 (sustained VT) と 30 秒以内に自然に治まる非持続性 (nonsustained VT) に分類されるレートが 70~120 程度の緩やかな頻度で発生するタイプを slow T( 促進型心筋固有調律 ) といいこれは心室の自動能が亢進して発生するタイプで比較的予後の良いものであるさらに QT 延長症候群という疾患に発生する心室頻拍で頻拍時の波形がねじれたような形を取るものを torsade de pointes トルサードドポアーといい (atypical ventricular tachycardia; AVT ともいう ) 時に心室細動に移行する場合がある 51

52 心室頻拍に伴う血圧変化心室頻拍が発生すると心室から拍出される血液量が著しく減少するために血圧の低下が起こりやすい背景に心筋梗塞があるとその傾向がより顕著となることが多く時に救命処置が必要となる 52

53 心室細動 53

54 心室内での興奮が無秩序に行われているものできわめて危険な状態 QRS は幅広く不規則な波形を示しまた P 波は認められない血圧の低下が著しく脈は触れなくなる直ちに医師及び周りのスタッフ全員を呼び救命処置をとる必要がある 54

55 異所性興奮が心室内の様々な場所で無秩序に早い周期で繰り返し起こっている状態である心室な無秩序な興奮を行っているために心室全体としての均一な収縮がなく心室からの血液拍出が行われない意識は消失し数分以内に正常調律に戻らない場合死に至る最も危険な不整脈である心室性頻拍連続性又は多源性心室性期外収縮 R on T 型心室期外収縮などから心室細動に移行することがある普段からこのような危険な不整脈に遭遇した場合の緊急連絡体制や救急用の器材薬品などの管理について徹底しておくことが大切である 55

56 アーチファクトの図では歯磨き中の心電図が一見心室頻拍 (VT) のように見える 56

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58 アーチファクトとは人工産物という意味でノイズともいい心電図に混入する心電図以外の現象を総称したものであるこれには筋電図や皮膚と電極綿の接触抵抗の変化によって生まれる基線の動揺などがあるアーチファクトが混入すると心電図波形が見難くなるだけでなく誤った判断を下すこともあり注意が必要である右肩の電極が肩や腕についている場合 ( 図の左側 ) にはアーチファクトが発生しやすいこのような場合には図の右側のように右肩の電極の位置を胸骨の上 ( 胸骨角付近 ) に移すことでアーチファクトの発生を抑えることが出来るこの程度の電極位置の変化では誘導波形に大きな変化は与えない 58

59 ダブルカウント本来の心電図波形であるにもかかわらず例えば R 波と T 波が同じ程度の高さであったりあるいはペースメーカーを使用していてペーシングスパイク波形が大きな波高を示す場合にモニター装置の心拍数のカウントが 2 倍の数を示す場合があるこの現象をダブルカウントというこれを解決するには一度 12 誘導心電図を記録し T 波やペーシングスパイク波形などが大きく記録されていない誘導波形を確認しその誘導にモニター誘導を変える 59

60 早期興奮症候群 (preexcitation syndrome) 心房と心室の間には本来の房室結節とは別に副伝導路と呼ばれる抜け道が存在することがあるこの副伝導路は房室結節より早い伝導速度を有するために副伝導路が存在すると心房からの興奮はこの抜け道を通って心室に早く伝わることになるこの抜け道を有する疾患を早期興奮症候群と呼び Kent 束や James 束 Mahaim 束などと称されるものが存在するがその中で最も代表的なものが Kent 束でこれを有する疾患を WPW 症候群という 60

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63 WPW 症候群順行伝導性 ( 心房から心室への伝導 ) の Kent 束があり安静時心電図にデルタ波が出現するものを WPW 症候群と呼ぶ Kent 束は順行性に興奮を伝導するのみであり房室結節よりも早期に心室側へのメッセージを伝える 63

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65 潜在性 WPW 症候群これに対して Kent 束が逆伝導性 ( 心室から心房にのみ伝導する ) であるものを潜在性 WPW 症候群 (concealed WPW syndrome) といい上室頻拍の原因となるものであるこの場合安静時において興奮は正常伝導系を通り Kent 束を通らないため心電図波形にデルタ波は出現せず正常波形を示すしかし潜在性 WPW 症候群において心室側に早期興奮が起こると心室側での早期興奮 ( 期外収縮 ) は心室から心房へと逆向きにしかも早く伝わる心室の興奮が Kent 束を逆伝導し心房に戻りそれが旋回するようになり頻拍発作を誘発することがある ( 房室回帰性頻拍 ) 65

66 WPW 症候群 - 詳細 WPW 症候群 (Wolf-Parkinson-White syndrome) とは Kent 束と呼ばれる副伝導路が存在する疾患で Kent 束は右房 - 右室あるいは左房 - 左室に存在するものがあり稀に心室中隔に向かう場合もある Kent 束の存在部位が右房 - 右室の場合には右室が早期に興奮するために興奮の伝わり方は右室が先で左室が後となり心電図波形は左脚ブロック型を示すこれに対して左房 - 左室間に存在する場合左室が早期に興奮するため興奮の伝わり方は左室が先で右室が後となりそのため心電図波形は右脚ブロック型を示す 66

67 この特徴に加えて WPW 症候群では心室が早期に興奮することでデルタ (Δ) 波と呼ばれる特有の波形が心電図の P 波の後に現われるこれが脚ブロックとの違いの部分であるただしこのデルタ波は心電図波形を注意深く観察しないと見落としてしまうことがあり特にモニター波形では判別が困難であるため疑わしい場合には必ず 12 誘導心電図を記録する WPW 症候群は心臓突然死の原因の一つと考えられており重要であるこれは心房に頻拍や細動粗動などの頻拍性不整脈が発生すると頻繁な興奮が Kent 束を通り頻拍として心室に伝導され心室性頻脈又は心室細動を引き起こすためである (pseud VT; 偽心室頻拍 ) このような例に対してはカテーテル焼灼法や外科的処置により副伝導路を断つ治療が行われている 67

68 WPW A type WPW A type では Kent 束が左房 - 左室間に存在する 68

69 WPW B type WPW B type では Kent 束が右房 - 右室間に存在する 69

70 洞性徐脈 70

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72 洞結節からの興奮が緩徐となっている状態で洞調律の状態は変わっていない P 波から QRS T 波へと続く関係は正常で形も変わらない脈が遅くなっていることで一拍ごとの血圧は正常かあるいは低下する心臓から 1 分間に拍出される血液量 ( 心拍出量 ) が低下しそれによるめまい失神などの症状が現われることがある 72

73 Adams Stokes 発作徐脈が原因で心拍出量が減少することで一過性の脳虚血を生じその結果めまい失神発作痙攣を起こすものを Adams Stokes 発作という 73

74 洞不全症候群 74

75 洞機能が低下しそこから発する興奮の頻度が緩徐でかつ不規則となっている状態 P 波から QRS T 波へと続く関係は正常であるが先行する P 波を認めない場合もある脈が遅くなることで一拍ごとの血圧は低下する傾向にある心臓から 1 分間に拍出される血液量 ( 心拍出量 ) が低下しそれによるめまいや失神などの症状が現われることがありペースメーカーの適応となる 75

76 洞不全症候群 (sick sinus syndrome; SSS) とは洞機能が低下しそれによって洞性徐脈洞停止洞房ブロックなどが複合して発生するもので 3 つのタイプに分類されている (Rubenstein らによる洞不全分類 ) I 型は持続性の洞性徐脈 II 型は洞停止又は洞房ブロック III 型は徐脈頻脈症候群 (bradycardia-tachycardia syndrome) と分類されるさらに心房粗動や心房細動発作性上室性頻拍などを合併する場合もあるしかし比較的予後の良いものの多いことも特徴である徐脈の傾向が強くめまい失神などの症状がありその原因が本症にあると確認されている場合にはペースメーカーの適応となる 76

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78 第 1 度房室ブロック 78

79 房室結節およびその周辺での伝導障害によって心房からの興奮が心室へ伝わるために余計に時間を有している状態である P 波と QRS 波の間隔が延長する (P 波がその前の T 波に近づいている ) 血圧はほとんど変化せず明らかな自覚症状も伴わないことが多い 79

80 房室ブロックが発生する原因の一つに冠動脈疾患がある房室結節周辺に血液を供給している血管が右冠動脈から発生しているため右冠動脈に閉塞や狭窄を有する場合房室結節への血液供給が障害を受けることで房室ブロックを発生することがある房室ブロックは障害の程度によって 1 度 2 度 3 度に分類される 3 度房室ブロックを完全房室ブロックという 80

81 Wenckebach 型第 2 度房室ブロック 81

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83 房室結節およびその周辺での伝導障害が進行し心房からの興奮が心室へ規則的に伝わらなくなった状態が 2 度以上の段階である P 波と QRS 波の間隔は変則的となる心房の興奮が心室に伝わらない心拍では血圧は発生しない 83

84 室伝導系の障害により心房の刺激が心室に伝導されず心室の収縮が起こらないものを第 2 度房室ブロックという第 2 度房室ブロックには心室伝導がブロックされる前の P-Q 間隔の変化により Wenckebach 型 (Mobitz I 型 ) と Mobitz II 型に分類される Wenckebach 型 (Mobitz I 型 ) では心房から心室への刺激伝導時間が徐々に延長しついには伝導が中断され心室興奮が脱落する続く心拍で伝導は初めの伝導時間に戻りまた徐々に延長して脱落するこの周期を Wenckebach 周期という 84

85 Mobitz II 型房室ブロック 85

86 Mobitz II 型の房室ブロックでは心房からの伝導が突然途絶えるそのために P 波の後に QRS 波が突然続かなくなる P 波と QRS 波の関係が P 波が 2 個に対して QRS 波が 1 個 ( 間欠的 ) のような間隔を示すことがありこのような場合 2:1 ブロックと表現される血圧は Wenckebach 型と同様に心房の興奮が心室に伝わらない心拍では血圧は発生しない直ちに医師に連絡を取りペースメーカーの適応について判断する 86

87 Mobitz II 型房室ブロックとは心房から心室へ一定間隔で房室伝導されていたものが突然脱落し心室へ伝導されず心室収縮が起こらないものをいうしばしばペースメーカーの適応となる 87

88 第 3 度房室ブロック 88

89 3 度 ( 完全房室ブロック ) では心房からの伝導が全く途絶えてしまう洞結節の興奮は心房で留まり一方の心室は心室内の自動能を有するペースメーカー細胞によって独自に調律を続けるそのため P 波は正常の興奮回数 (60/min 以上 ) を示すが一方の心室側は正常の興奮回数を生むことが出来ないため徐脈となる血圧は徐脈の程度によって低下することがある心拍数が 45/min 以下となると 1 分間に心臓が送り出す血液量 ( 心拍出量 ) が著しく低下しアダムスストークス発作を起こすことがある直ちに医師に連絡を取りペースメーカーの適応について判断する 89

90 高度な房室伝導障害により心房からの興奮が心室に全く伝導されない状態である心室は房室接合部以下の刺激中枢の自動能により独自に興奮するしかし興奮の中枢が下位に移るに従って興奮発生能力が低下するためその結果徐脈となる心房と心室の収縮時期が連動していないため心室への血液供給が不均一となりかつ徐脈の結果心拍出量や血圧が低下することが多い急性心筋梗塞で完全房室ブロックが起こると心停止の危険が高くまた徐脈性心不全低心拍出量状態となり Adams-Stokes 発作を起こすこのためペースメーカーの装着が必要となる 90

91 出典 =normal_ecg_pattern.xml 91

1 正常洞調律 ;NSR(Normal Sinus Rhythm) 最初は正常洞調律です P 波があり R-R 間隔が正常で心拍数は 60~100 回 / 分モニター心電図ではわかりにくいのですが P-Q 時間は 0.2 秒以内 QRS 群は 0.1 秒以内 ST 部分は基線に戻っています 2 S

1 正常洞調律 ;NSR(Normal Sinus Rhythm) 最初は正常洞調律です P 波があり R-R 間隔が正常で心拍数は 60~100 回 / 分モニター心電図ではわかりにくいのですが P-Q 時間は 0.2 秒以内 QRS 群は 0.1 秒以内 ST 部分は基線に戻っています 2 S なるほどそうだったのか! シリーズ vol.1 なるほどそうだったのかシリーズの第 1 回目はです我々看護師は診断するわけではないので不整脈の診断名をつける必要は全くないと思いますただし見逃すことで患者さんの生命が脅かされるは少なからず存在しますよってそれらを理解し発見し医師に報告できれば心電図判読に必要な最低限の仕事はしたことになりますもちろんこれがすべてではありません