別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 H30. 記入者名 村岡市朗 所属 職名 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居

別紙様式重要事項説明書 記入年月日 記入者名所属・職名 １．事業主体概要 事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日平成 30 年 7 月 1 日記入者名高原政子所属 職名管理者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合

2 有料老人ホーム事業の概要 ( 住まいの概要 ) 名称 ( ふりがな ) じゅうたくがたゆうりょうろうじんほーむよりゅうど住宅型有料老人ホーム寄人所在地 佐賀市高木瀬東 5 丁目 17 番 11 号主な利用交通手段最寄バス停佐賀市営バス金立二俣線寄人バス停 交通手段と所要時間 例

別紙様式 住宅型有料老人ホーム寄人 重要事項説明書 記入年月日記入者名所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

有料老人ホーム事業の開始日 ( 類型 ) 表示事項 昭和 平成 24 年 8 月 1 日 1 介護付 ( 一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 2 介護付 ( 外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 3 住宅型 4 健康型 1 又は 2 に該当する場合 介護保険事業者番

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日平成 29 年 7 月 1 日記入者名樫村憲彦所属 職名施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合

区分

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日記入者名所属 職名ホームページ公開 平成 29 年 7 月 1 日與那原美津子総務可 不可 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

<4D F736F F D2091E633328D E7B90DD96BC5F974C97BF C837A815B A DB289EA817A81698CF68A4A A8

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名所属 職名 平成 29 年 7 月 1 日 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合 以下の1から3まで及び6の内容については

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合 以下の1から3まで及び6の内容については

別紙様式 3 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 大橋正哉 経理部 1. 事業主体概要種類個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社名称 ( ふりがな ) か ) まるせい株式会社丸盛 主たる事務所の所在地 中巨摩郡昭和町西条 383

別紙様式 3 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 大橋正哉 経理部 1. 事業主体概要種類個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社名称 ( ふりがな ) か ) まるせい株式会社丸盛 主たる事務所の所在地 409-3866 中巨摩郡昭和町西条 3837 連絡先 電話番号 055-225-6505 FAX 番号 055-225-6507 ホームページアドレス

2 有料老人ホーム事業の概要 ( 住まいの概要 ) 名称 ( ふりがな ) じゅうたくがたゆうりょうろうじんほーむゆいな 住宅型有料老人ホーム結絆 所在地 佐賀県唐津市見借 3459 番地 13 主な利用交通手段 最寄駅 唐津駅 交通手段と所要時間 例 :1バス利用の場合 唐津バス

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 坂本昌也代表社員 管理者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 29 年 7 月 10 日 亀山絵里子 生活相談員 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 29 年 7 月 10 日 亀山絵里子 生活相談員 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

2 有料老人ホーム事業の概要 ( 住まいの概要 ) めいしょう ( ふりがな ) 名称りゅうもんどういいん竜門堂医院 所在地 佐賀県武雄市山内町大字大野 主な利用交通手段最寄駅 三間坂駅 交通手段と所要時間 JR 三間坂駅から車で 5 分 連絡先 電話番号 (0954

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合 以下の1から3まで及び6の内容については

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日平成 29 年 7 月 14 日記入者名福元寛子所属 職名事務長 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人延寿グループ株式会社 法人の場合 その種類株式会社 名称 ( ふりがな ) ちばけんちばしみどりくあすみがおか 主たる事務所の所在地

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日平成 29 年 7 月 14 日記入者名福元寛子所属 職名事務長 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人延寿グループ株式会社 法人の場合 その種類株式会社 名称 ( ふりがな ) ちばけんちばしみどりくあすみがおか 主たる事務所の所在地 2 6 7-0 0 6 6 千葉県千葉市緑区あすみが丘 9-55-5 電話番号 043-310-5032 連絡先 FAX 番号

2 有料老人ホーム事業の概要 ( 住まいの概要 ) 名称 ( ふりがな ) じゅうたくがたゆうりょうろうじんほーむゆいのふね住宅型有料老人ホーム結の舟所在地 佐賀県鹿島市浜町 892 番地 1 主な利用交通手段最寄駅肥前浜駅 連絡先 交通手段と所要時間 電話番号 FAX 番号 例

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 岩永藤樹代表取締役 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

所在地 船橋市南本町 6-15 主な利用交通手段 最寄駅 駅 交通手段と所要時間 例 :1 電車利用の場合 JR 京成船橋駅より 15 分 2 自動車利用の場合 千鳥町インターから車で 15 分 連絡先 電話番号 FAX 番号 ホ

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 25 日 百瀬今朝晴 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

( 類型 ) 表示事項 1 介護付 ( 一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 2 介護付 ( 外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 3 住宅型 4 健康型 1 又は 2 に該当する場合 介護保険事業者番号 指定した自治体名市 ( 県 ) 事業所の指定日平成年月日 指定

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 29 年 7 月 7 日 佐藤和子 代表者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

<4D F736F F D208F E968D8090E096BE8F B83808DA190F2967B8AD9292E646F6378>

重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 前田俊彦 代表取締役 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の種類 株式会社 名称 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃかえでそう 株式会社楓奏 主たる事務所の所在地 577-0827 大阪府東大阪市金岡四丁目 1 番 27 号 連絡先 電話番号 06-6753-8563 FAX 番号 06-6753-8564 ホームページアドレス http://kaedesou.com

2. 有料老人ホーム事業の概要 ( 住まいの概要 ) 名称 ( ふりがな ) しぇあはうすさいきシェアハウス彩輝所在地 千葉県袖ヶ浦市奈良輪字下谷 主な利用交通手段 最寄駅 袖ヶ浦駅 交通手段と所要時間 例 :1バス利用の場合 徒歩 8 分 (700m) 2 自動車利

別紙様式 有料老人ホーム シェアハウス彩輝 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 29 年 7 月 1 日安藤慶子ライフサポート彩輝代表取締役 1. 事業主体概要 種類 名称 個人 / 法人 法人の場合 その種類営利法人 ( ふりがな ) ゆうげんかいしゃらいふさぽーとさいき 有限会社ライフサポート彩輝 主たる事務所の所在地 299-0251 千葉県袖ヶ浦市のぞみ野 27-11 連絡先

Microsoft Word - 264_二日市場友乃家

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合 以下の1から3まで及び6の内容については

別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日 H 記入者名 古淵秀博 所属 職名 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省

別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日 H29.9. 5 記入者名 古淵秀博 所属 職名 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 斧田克子 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 斧田克子 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

重要事項説明書 Ver.4 記入年月日 H 記入者名 福田茂 所属 職名 事務長 1. 事業主体概要 種類 法人 法人の場合 その種類 有限会社 名称 ( ふりがな ) 有限会社フリートウッド 主たる事務所の所在地 福岡市博多区東比恵 3 丁目 連絡先 電話

重要事項説明書 Ver.4 記入年月日 H30.8.1 記入者名 福田茂 所属 職名 事務長 1. 事業主体概要 種類 法人 法人の場合 その種類 有限会社 名称 ( ふりがな ) 有限会社フリートウッド 主たる事務所の所在地 812-0007 福岡市博多区東比恵 3 丁目 20-28 連絡先 電話番号 092-432-5770 FAX 番号 092-432-5770 メールアドレスホームページアドレス

様式第 7 号 有料老人ホーム重要事項説明書 ( 指定居宅サービス事業者重要事項説明書 ) 作成日平成 29 年 7 月 28 日 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 29 年 7 月 28 日 阿部吉博 管理者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては, 登録申請書

様式第 7 号 有料老人ホーム重要事項説明書 ( 指定居宅サービス事業者重要事項説明書 ) 作成日平成 29 年 7 月 28 日 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 29 年 7 月 28 日 阿部吉博 管理者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては, 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長

区分

( 介護予防 ) 特定施設入居者生活介護 重要事項説明書 社会福祉法人敬愛会 介護付有料老人ホームシニアケアたけお 1 目次 1. 事業主体概要 3~6 2. サービスの内容 7~8 3. 入居に関する要件 8~9 4. 職員体制 9~11 5. 利用料金 12~13 6. 入居者の状況 13~14 7. 苦情 事故等に関する体制 14~15 8. 入居者への事前の情報開示 15 9. その他 16

<4D F736F F D20816B8DF788C1816C8F E968D8090E096BE8F912E646F6378>

別紙様式 介護付有料老人ホーム桜庵 重要事項説明書 記入年月日記入者名所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日松本忍 介護付有料老人ホーム桜庵 1. 事業主体概要種類 個人 / 法人 法人 法人の場合 その種類 医療法人 名称 ( ふりがな ) いりょうほうじんよぜふかい医療法人ヨゼフ会 主たる事務所の所在地 321-0968 連絡先 電話番号 028-678-3456 FAX 番号 028-678-3456

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年月日 松本充広 代表社員 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年月日 松本充広 代表社員 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合

48 グループハウス越路1号館 重要事項説明書

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 H29 年 7 月 1 日 金子敏 代表理事 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合

<4D F736F F D A982C282E782AC82CC8BBD B8F E968D8090E096BE8F912E646F6378>

重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 住吉めぐみ 施設長 1. 事業主体概要 種類 法人 法人の場合その種類 株式会社 名称 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃきぼう 株式会社 KIBOU 主たる事務所の所在地 639-2152 奈良県葛城市大畑 296 番地 2 連絡先 電話番号 0745-48-1258 FAX 番号 0745-48-1259 ホームページアドレス

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 年月日 1. 事業主体概要種類 個人 / 法人 法人 法人の場合 その種類 株式会社 名称 ( ふりがな ) かぐらけあぱーとなーずかぶしきがいしゃ かぐらケアパートナーズ株式会社 主たる事務所の所在地 愛知県名古屋市中村

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 年月日 1. 事業主体概要種類 個人 / 法人 法人 法人の場合 その種類 株式会社 名称 ( ふりがな ) かぐらけあぱーとなーずかぶしきがいしゃ かぐらケアパートナーズ株式会社 主たる事務所の所在地 450-0002 愛知県名古屋市中村区名駅三丁目 20 番 21 号 連絡先 電話番号 052-533-1119 FAX 番号 052-562-0057

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス 介護サービスの種類か所数主な事業所等の名称 所在地 < 居宅サービス > 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハビリテーション 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハビリテーション 短期入所生活介護 短期入所療養介護 特定施設入居者生活介護 福祉用具貸

事業所名 : 事業所番号 : ( 枝番 ) 基本情報 : 通所リハビリテーション ( 予防を含む ) 計画年度年度記入年月日 (20XX 年 XX 月 XX 日現在 ) 記入者名 所属 職名 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 01: 社会福祉法人 ( 社協以外 ) 02: 社会福祉法人 ( 社協 ) 03: 医療法人 04: 社団

別紙様式 3 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 窪田裕美 管理者 1. 事業主体概要 種類 名称 個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃゔぁてぃー株式会社ヴァティー 主たる事務所の所在地 東京

別紙様式 3 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 窪田裕美 管理者 1. 事業主体概要 種類 名称 個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃゔぁてぃー株式会社ヴァティー 主たる事務所の所在地 105-0004 東京都港区新橋三丁目 11 番 1 号 連絡先 電話番号 03-6435-6116 FAX 番号 03-3433-5351

<4D F736F F D D815B CA A8F E968D8090E096BE8F912E646F6378>

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 H 30.8.30 記入者名 園田将司 所属 職名 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) で示されている 登録事項等についての説明 の内容と重要事項説明書を一体的に記載して差し支えありません

様式第 7 号 有料老人ホーム重要事項説明書 ( 指定居宅サービス事業者重要事項説明書 ) 作成日平成 29 年 7 月 1 日 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 29 年 7 月 1 日 生活相談員 菊田恵一 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては, 登録申請書

様式第 7 号 有料老人ホーム重要事項説明書 ( 指定居宅サービス事業者重要事項説明書 ) 作成日平成 29 年 7 月 1 日 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 29 年 7 月 1 日 生活相談員 菊田恵一 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては, 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長

所在地 京都市上京区下立売通千本西入稲葉町 442 主な利用交通手段 最寄駅 JR 山陰線 地下鉄東西線二条駅京都市営バス千本丸太町 千本出水 交通手段と所要時間 例 :1 電車利用の場合 徒歩 14 分 2バス利用の場合 徒歩 3 分 連絡先 電話番号

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 1 月 1 日 山田英雄 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

( 類型 ) 表示事項 1 介護付 ( 一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 2 介護付 ( 外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 3 住宅型 4 健康型 1 又は 2 に該当する場合 介護保険事業所番号 指定した自治体名 北海道 / 札幌市 事業所の指定日年月日 指

別記第 1 号様式 ( 第 12 関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 平成 30 年 7 月 11 日 記入者名藤松千代美所属 職名管理者 1. 事業主体概要 種類 名称 個人 / 法人 法人の場合 その種類医療法人 ( ふりがな ) いりょうほうじんしゃだんかわぞえちゅうおういいん医療法人社団川沿中央医院 事業主体の主たる事務所の所在地 事業主体の連絡先 事業主体の代表者の氏名及び職名

別記第 1 号様式 ( 第 12 関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 H30 年 7 月 9 日 記入者名高橋康順所属 職名本部課長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7

別記第 1 号様式 ( 第 12 関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 H30 年 7 月 9 日 記入者名高橋康順所属 職名本部課長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

交通手段と所要時間 北方真桑駅出口から徒歩約 49 分 又は 西岐阜駅出口 2 出口から徒歩約 59 分 連絡先 電話番号 FAX 番号 ホームページアドレス なし 管理者 氏名 中尾友香 職名 施設長 建物の竣工日 昭和 平成 28 年 10 月

住宅型有料老人ホーム木田重要事項説明書 契約を前提として説明を行った場合は 説明を受けた者の署名を求めます 説明年月日 : 平成 年 月 日 利用者名 : 様印 代筆者名 : 様印 説明者署名 : 印 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡

( 類型 ) 表示事項 1 介護付 ( 一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 2 介護付 ( 外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 3 住宅型 4 健康型 1 又は2に該当する介護保険事業者番号 場合 指定した自治体名県 ( 市 ) 事業所の指定日平成年月日 指定の更

重要事項説明書 記入年月日記入者名所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日今村伸郎施設長 1 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の場合 その種類 営利法人 名称 ( ふりがな ) ゆうげんがいしゃこうせい 有限会社弘正 主たる事務所の所在地 841-0066 佐賀県鳥栖市儀徳町 2238 番地 1 連絡先 電話番号 0942 84 6020 FAX 番号 0942 84 6020 ホームページアドレス

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 27 年 7 月 1 日 岩崎武市 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 27 年 7 月 1 日 岩崎武市 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

別紙様式 平成 30 年度改正 ( 住宅型用 ) 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 8 月 20 仲宗根弘 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7

別紙様式 平成 3 年度改正 ( 住宅型用 ) 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 3 年 8 月 2 仲宗根弘 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 1 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日平成 28 年 7 月 20 日記入者名福元寛子所属 職名事務長 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人延寿グループ株式会社 法人の場合 その種類株式会社 名称 ( ふりがな ) ちばけんちばしみどりくあすみがおか 主たる事務所の所在地

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日平成 28 年 7 月 20 日記入者名福元寛子所属 職名事務長 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人延寿グループ株式会社 法人の場合 その種類株式会社 名称 ( ふりがな ) ちばけんちばしみどりくあすみがおか 主たる事務所の所在地 2 6 7-0 0 6 6 千葉県千葉市緑区あすみが丘 9-55-5 電話番号 043-310-5032 連絡先 FAX 番号

43 有料老人ホームだんらん　重要事項説明書

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 8 月 1 日 村松卓弥 株式会社だんらん取締役 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 8 月 7 日 井上真澄 事務長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課

別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 8 月 7 日 井上真澄 事務長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

別紙様式重要事項説明書 記入年月日 記入者名所属・職名 １．事業主体概要 事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番

別記第 1 号様式 ( 第 12 関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日平成 30 年 11 月 1 日 記入者名黒田伸一所属 職名取締役専務 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4

別表 有料老人ホームの類型及び表示事項 類型介護付有料老人ホーム ( 一般型特定施設入居者生活介護 ) 介護付有料老人ホーム ( 外部サービス利用型特定施設入居者生活介護 ) 住宅型有料老人ホーム ( 注 ) 健康型有料老人ホーム ( 注 ) 類型の説明介護等のサービスが付いた高齢者向けの居住施設で

別表 有料老人ホームの類型及び表示事項 類型介護付有料老人ホーム ( 一般型特定施設入居者生活介護 ) 介護付有料老人ホーム ( 外部サービス利用型特定施設入居者生活介護 ) 住宅型有料老人ホーム ( 注 ) 健康型有料老人ホーム ( 注 ) 類型の説明介護等のサービスが付いた高齢者向けの居住施設です 介護が必要となっても 当該有料老人ホームが提供する特定施設入居者生活介護を利用しながら当該有料老人ホームの居室で生活を継続することが可能です

様式第 2 号 ( 第 4 条関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 H30.7 月 1 日 鹿内秀樹 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日

様式第 2 号 ( 第 4 条関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 H30.7 月 1 日 鹿内秀樹 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 谷口和彦 苑長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長

別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 谷口和彦 苑長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

2. 有料老人ホーム事業の概要 ( 住まいの概要 ) 名称 ( ふりがな ) ゆうりょうろうじんほーむすまいるあいわ有料老人ホームスマイルあいわ 所在地 沖縄県中頭郡西原町字池田 766 番地の 2 主な利用交通手段 最寄駅 那覇バス ( 株 ): 西原営業所 交通手段と所要時間

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 平成 29 年 7 月 1 日 記入者名 高江洲恵 所属 職名 管理者 ホームページ公開 可 不可 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

居宅介護支援 共通事項 記入年月日 記入年月日を記載すること 記入者名 省令第 140 条の 51 第 2 号に規定する調査客体を代表する者の名称 ( 以下 記入者 という ) を記載すること 所属 職名 記入者の所属部署の名称及びその職名について 記載すること 1. 事業所を運営する法人等に関する

居宅介護支援 共通事項 記入年月日 記入年月日を記載すること 記入者名 省令第 140 条の 51 第 2 号に規定する調査客体を代表する者の名称 ( 以下 記入者 という ) を記載すること 所属 職名 記入者の所属部署の名称及びその職名について 記載すること 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 法人等の名称 a. 法人等の種類

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 注サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 注サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合 以下の1,2,3,6(* 印 ) の内容については

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 1 月 1 日 1. 事業主体概要種類 個人 / 法人 法人 法人の場合 その種類 株式会社 名称 ( ふりがな ) かぐらけあぱーとなーずかぶしきがいしゃ かぐらケアパートナーズ株式会社 主たる事務所の所在地

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 1 月 1 日 1. 事業主体概要種類 個人 / 法人 法人 法人の場合 その種類 株式会社 名称 ( ふりがな ) かぐらけあぱーとなーずかぶしきがいしゃ かぐらケアパートナーズ株式会社 主たる事務所の所在地 450-0002 愛知県名古屋市中村区名駅三丁目 20 番 21 号 連絡先 電話番号 052-533-1119

H 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 山岡和弘 総務科長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支

H30.7.1 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 山岡和弘 総務科長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

別紙様式 平成 30 年度改正 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 西里博吉 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省

別紙様式 平成 3 年度改正 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 3 年 7 月 日 西里博吉 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 3 年 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

(Microsoft Word - \215K\220\347.docx)

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 31 年 2 月 25 日 胡内祐哉 代表 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

<4D F736F F D A7982CC936D82B382B382E482E F E968D8090E096BE8F9192F18F6F95AA2E646F6378>

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 根岸房子 施設長 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の場合その種類 株式会社 名称 ( ふりがな ) オノハラハイムカブシキガイシャ 小野原ハイム株式会社 主たる事務所の所在地 561-0047 大阪府茨木市美穂ヶ丘 3 番 6 号 連絡先 電話番号 0726-21-9798 FAX 番号 0726-21-9893

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス 介護サービスの種類 か所数 主な事業所等の名称 所在地 < 居宅サービス> 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハビリテーション か所数 法人等が道内で実施している介護サービス事業所の数を記載 ( 当該報告事業所分を含む )

事業所名 : 事業所番号 : 基本情報 : 居宅介護支援 計画年度 年度 記入年月日 記入者名 所属 職名 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 ( 枝番 ) (20XX 年 XX 月 XX 日現在 ) 記入年月日例 )20XX 年 XX 月 XX 日 基本情報は記入年月日の前月末時点の情報を入力 運営情報の対象期間は 記入年月日の前

62 ありがとう庵　重要事項説明書

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 6 月 30 日 杉田繁樹 ありがとう庵 / 管理者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

長期滞在コース ( セレクトプラン ) 契約タイプ 前払い金 月払い併用コース 適用年齢 75 歳以上 80 歳以上 85 歳以上 90 歳以上 償却期間 10 年 8 年 6 年 5 年 シングルルーム (92 室 ) 15.10m2~23.10m2 1,792 万円 ~ 1,579.2 万円 ~

長期滞在コース 契約タイプ 3 号館介護付有料老人ホームシルバーシティ武蔵境 期間設定コース (1 年 ) コース別費用 終身年齢別コース 適用年齢 55 歳以上 75 歳以上 80 歳以上 85 歳以上 H30/4/1 現在 90 歳以上 償却期間 1 年 10 年 8 年 6 年 5 年 の償却 シングルルーム (92 室 ) 15.10m2~23.10m2 300 万円 / 室 2,560 万円

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 亀井和広 事務長 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の場合 その種類住居型有料老人ホーム 名称 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃさん うぃんぐ株式会社サン ウィング 主たる事務所の所在地 761

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 亀井和広 事務長 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の場合 その種類住居型有料老人ホーム 名称 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃさん うぃんぐ株式会社サン ウィング 主たる事務所の所在地 761-0103 連絡先電話番号 087-813-6606 FAX 番号 087-874-6806 ホームページアドレス

53 シルバーハウスさわやか苑長苑 重要事項説明書

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 8 月 5 日 小室清美 シルバーハウスさわやか苑長倉 事業長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

改定事項 基本報酬 1 入居者の医療ニーズへの対応 2 生活機能向上連携加算の創設 3 機能訓練指導員の確保の促進 4 若年性認知症入居者受入加算の創設 5 口腔衛生管理の充実 6 栄養改善の取組の推進 7 短期利用特定施設入居者生活介護の利用者数の上限の見直し 8 身体的拘束等の適正化 9 運営推

18. 特定施設入居者生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 171 改定事項 基本報酬 1 入居者の医療ニーズへの対応 2 生活機能向上連携加算の創設 3 機能訓練指導員の確保の促進 4 若年性認知症入居者受入加算の創設 5 口腔衛生管理の充実 6 栄養改善の取組の推進 7 短期利用特定施設入居者生活介護の利用者数の上限の見直し 8 身体的拘束等の適正化 9 運営推進会議の開催方法の緩和 (

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日記入者名所属 職名 2018 年 5 月 1 日太田真紀子住宅型有料老人ホーム管理者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日記入者名所属 職名 2018 年 5 月 1 日太田真紀子住宅型有料老人ホーム管理者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

点検項目 点検事項 点検結果 リハビリテーションマネジメント加算 Ⅰ 計画の定期的評価 見直し 約 3 月毎に実施 リハビリテーションマネジメント加算 Ⅱ ( リハビリテーションマネジメント加算 Ⅰ の要件に加え ) 居宅介護支援事業者を通じて他のサービス事業者への情報伝達 利用者の興味 関心 身体

点検項目 107 通所リハビリテーション費 点検事項 点検結果 大規模事業所 (Ⅰ) 前年度 1 月当たり平均延べ利用者数 750 人を超え 900 人以内 大規模事業所 (Ⅱ) 前年度 1 月当たり平均延べ利用者数 900 人超 理学療法士等体制強化加算 6~8 時間の前後に行う日常生活上の世話 1 時間以上 2 時間未満の通所リハビリテーション 理学療法士等を専従かつ常勤で2 名以上 配置 6

<4D F736F F D C A C FE396718F E968D8090E096BE8F FE A

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 5 月 1 日 京川祥貴 管理者 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社 名称 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃふるらいふけあ株式会社フルライフケア 主たる事務所の所在地 541-0054 大阪市中央区南本町 1 丁目 2 番 6 号 電話番号 06-6260-3939 連絡先 FAX 番号

b. 名称 当該法人等の名称を記載すること なお 記載内容については 登記事項等との整合性を図ること c. 法人番号 法人番号の指定を受けている場合には 法人番号あり を選択し 法人番号を記載すること なお 設立登記のない法人又は法人でない社団若しくは財団であって 法人番号の指定を受けているが 基本

夜間対応型訪問介護 共通事項 記入年月日 記入年月日を記載すること 記入者名 省令第 140 条の 51 第 2 号に規定する調査客体を代表する者の名称 ( 以下 記入者 という ) を記載すること 所属 職名 記入者の所属部署の名称及びその職名について 記載すること 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 法人等の名称 a. 法人等の種類

通所リハビリテーション（予防を含む） | 記載要領 | 介護サービス情報報告システム

通所リハビリテーション ( 予防を含む ) 共通事項 記入年月日 記入年月日を記載すること 記入者名 省令第 140 条の 51 第 2 号に規定する調査客体を代表する者の名称 ( 以下 記入者 という ) を記載すること 所属 職名 記入者の所属部署の名称及びその職名について 記載すること 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 法人等の名称

( 介護予防 ) 認知症対応型共同生活介護加算届出書類一覧表 各月の 15 日までに届け出れば その翌月から算定できます 勤務形態一覧表 ( 別紙 B) については 届出月の直近 1 ケ月分を提出してください 加算名必要な提出書類 変更届施設等の区分 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等

( 介護予防 ) 認知症対応型共同生活介護加算届出書類一覧表 加算名必要な提出書類 変更届施設等の区分 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表職員の欠員による減算の状況 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 身体拘束廃止取組の有無 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表夜間勤務条件基準 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 6 月 1 日 安田麻佐志 入居相談室 注サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 6 月 1 日 安田麻佐志 入居相談室 注サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

1/9 ページ 広島県介護サービス情報公表システム トップページへ [3] しおり付き事業所一覧 (0 件 ) 用語について ヘルプ 戻る [4] このページを印刷する 介護サービス情報 ( 基本情報 ) 基本情報は 事業所が記入した報告内容をそのまま表示します 調査日 : 平成 19 年 11 月 6 日公表日 : 平成 18 年 12 月 21 日更新日 : 平成 19 年 12 月 28 日

届出書 体制等状況一覧表 ( 別紙 1-3) の添付書類一覧 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 中山間地域等における小規模事業所加算 11 月当たりの平均延訪問回算定表 前年度の 4 月 ~2 月分 緊急時訪問看護加算 特別管理体制 ターミナルケア体制 サービス提供体制強化加算 (Ⅰ) サービス提供

届出書 体制等状況一覧表 ( 別紙 1-3) の添付書類一覧 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 中山間地域等における小規模事業所加算 11 月当たりの平均延訪問回算定表 前年度の 4 月 ~2 月分 緊急時訪問看護加算 特別管理体制 ターミナルケア体制 サービス提供体制強化加算 (Ⅱ) サービス提供体制強化加算 (Ⅲ) 夜間対応型訪問介護 24 時間通報対応加算 サービス提供体制強化加算 (Ⅱ) 1サービス提供体制強化加算に関する届出書

別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 2018 年 7 月 1 日 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局

別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 2018 年 7 月 1 日 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合 以下の

別記第 1 号様式 ( 第 12 関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 平成 30 年 7 月 1 日 記入者名半田浩子所属 職名本部 事務職員 1. 事業主体概要 種類 名称 事業主体の主たる事務所の所在地 事業主体の連絡先 事業主体の代表者の氏名及び職名 個人 / 法人 法人の場合

別記第 1 号様式 ( 第 12 関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 平成 30 年 7 月 1 日 記入者名半田浩子所属 職名本部 事務職員 1. 事業主体概要 種類 名称 事業主体の主たる事務所の所在地 事業主体の連絡先 事業主体の代表者の氏名及び職名 個人 / 法人 法人の場合 その種類社会福祉法人 ( ふりがな ) しゃかいふくしほうじんぱーとなー社会福祉法人パートナー 061-3216

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス 介護サービスの種類 数 主な事業所等の名称 所在地 < 居宅サービス> 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハビリテーション 数 法人等が道内で実施している介護サービス事業所の数を記載 ( 当該報告事業所分を含む )

事業所名 : 事業所番号 : ( 枝番 ) 基本情報 : 通所リハビリテーション ( 予防を含む ) (20XX 年 XX 月 XX 日現在 ) 計画年度 年度 記入年月日 記入者名 所属 職名 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 記入年月日例 )20XX 年 XX 月 XX 日 基本情報は記入年月日の前月末時点の情報を入力 運営情報の対象期間は

2. 有料老人ホーム事業の概要 ( 住まいの概要 ) 名称 ( ふりがな ) れじあすももち レジアス百道 所在地 福岡市早良区百道 主な利用交通手段 最寄駅 1 市営地下鉄空港線藤崎駅 2 西鉄バス百道バス停 交通手段と所要時間 1 市営地下鉄空港線の場合藤崎駅か

別紙様式 2 レジアス百道 重要事項説明書 記入年月日 平成 29 年 7 月 1 日 記入者名 一瀬道雄 所属 職名 ホームマネージャー 1. 事業主体概要 種類 名称 個人 / 法人 法人の場合 その種類営利法人 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃりくしる株式会社 LIXIL 主たる事務所の所在地 136-8535 東京都江東区大島 2-1-1 連絡先 電話番号 03-6748-8038 ( 株式会社

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス < 居宅サービス > 介護サービスの種類か所数主な事業所等の名称所在地 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハビリテーション 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハビリテーション 短期入所生活介護 短期入所療養介護 特定施設入居者生活介護 福祉用具貸与

記入者名 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 事業所名 : 事業所番号 : 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 法人等の種類 基本情報 : 訪問介護 計画年度年度記入年月日 [ ] 所属 職名 ( 枝番 ) (20XX 年 XX 月 XX 日現在 ) 01: 社会福祉法人 ( 社協以外 ) 02: 社会福祉法人 ( 社協 ) 03: 医療法人 04: 社団 財団 05:

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別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 山根三智 ホームケアー生駒施設長 1. 事業主体概要 種類 名称 個人 / 法人 法人の場合その種類株式会社 ( ふりがな ) ほーむけあーかぶしきがいしゃ ホームケアー株式会社 主たる事務所の所在地 540-0026 大阪府大阪市中央区内本町 1 丁目 1 番 10 号 連絡先 電話番号 06-6947-3388

管理規程(260401)

あんしんハウス桜木 ( 住宅型有料老人ホーム ) 管理運営規程 社会福祉法人千代田会 あんしんハウス桜木管理運営規程 ( 住宅型有料老人ホーム ) 第 1 条 ( 目的 ) この規程は あんしんハウス桜木住宅型有料老人ホーム入居契約書 ( 以下 入居契約書 という ) 第 5 条の規程に基づき あんしんハウス桜木住宅型有料老人ホーム ( 以下 ホ ーム という ) の管理及び運営並びに利用に関する事項を定めたもので

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 28 年 7 月 1 日 藤木龍治 メディカルホームまどか草加ホーム長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 28 年 7 月 1 日 藤木龍治 メディカルホームまどか草加ホーム長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

4 健康型 又は 2 に該当する場合 介護保険事業者番号指定した自治体名事業所の指定日指定の更新日 ( 直近 ) 県 ( 市 ) 平成 年 月 日 平成 年 月 日 3. 建物概要土地 建物 敷地面積所有関係 延床面積 898.9m2 事業者自ら所有する土地 2 事業者が賃借する土地 一部あり 抵当

住宅型有料老人ホームギャラリー杜の音重要事項説明書 作成日 平成 28 年 月 日 記入年月日記入者名所属 職名 平成 29 年 7 月 日内村奈緒生活相談員. 事業主体概要種類個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社名称 ( ふりがな ) でざいんこうぼう 株式会社デザイン工房 主たる事務所の所在地 98-32 仙台市泉区上谷刈字赤坂 6 番地 2 連絡先 電話番号 22-772-32 FAX

青森県有料老人ホーム設置運営指導要綱

様式第 号 ( 第 条関係 ) 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 2 年 3 月 5 日 中田妃登美 管理者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 0 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

b. 名称 当該法人等の名称を記載すること なお 記載内容については 登記事項等との整合性を図ること c. 法人番号 法人番号の指定を受けている場合には 法人番号あり を選択し 法人番号を記載すること なお 設立登記のない法人又は法人でない社団若しくは財団であって 法人番号の指定を受けているが 基本

通所リハビリテーション ( 予防を含む ) 共通事項 記入年月日 記入年月日を記載すること 記入者名 省令第 140 条の 51 第 2 号に規定する調査客体を代表する者の名称 ( 以下 記入者 という ) を記載すること 所属 職名 記入者の所属部署の名称及びその職名について 記載すること 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 法人等の名称

通所リハビリテーション

通所リハビリテーション介護予防通所リハビリテーション 変更届 体制届 休止 廃止届の提出の際の届出用紙及び添付書類について 大津市役所健康保険部介護保険課 通所リハビリテーション 介護予防通所リハビリテーション変更届一覧 根拠法令 : 介護保険法第 75 条 介護保険法第 115 条の5 提出期限 ( 加算関係除く ) 変更後 10 日以内 ( 遅れた場合は遅延理由書が必要 ) 1 法人関係 指定申請書の代

リハビリテーションマネジメント加算 計画の進捗状況を定期的に評価し 必要に応じ見直しを実施 ( 初回評価は約 2 週間以内 その後は約 3 月毎に実施 ) 介護支援専門員を通じ その他サービス事業者に 利用者の日常生活の留意点や介護の工夫等の情報を伝達 利用者の興味 関心 身体の状況 家屋の状況 家

人員基準減算 定員超過減算 点検項目 407 介護予防通所リハビリテーション費 点検事項 点検結果 同一建物減算事業所と同一建物 ( 構造上 外形上一体的な建物をいう ) に居住又は同一建物から通所 若年性認知症利用者受入加算 若年性認知症利用者ごとに個別に担当者定める 利用者に応じた適切なサービス提供 運動器機能向上加算専ら職務に従事する理学療法士等を 1 人以上配置 配置 理学療法士 介護職員等が共同して

所在地 長野県塩尻市大門八番町 9-10 主な利用交通手段 最寄駅 JR 中央線塩尻駅 交通手段と所要時間 JR 利用の場合 中央線塩尻駅下車 改札口を出て徒歩 1 分 自動車利用の場合中央道塩尻 IC から車で 8 分 連絡先 電話番号 FAX 番号 0

重要事項説明書 記入年月日平成年月日 記入者名 所属 職名 注サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合 以下の1,2,3,6(* 印 )

2 有料老人ホーム事業の概要 ( 住まいの概要 ) 名称所在地主な利用交通手段 連絡先管理者 ( ふりがな ) なーしんぐほーむながおかえきひがし介護付有料老人ホームナーシングホーム長岡駅東 長岡沖田 3 丁目 106 番地最寄駅 JR 長岡駅例 :1タクシー利用の場合 JR 長岡

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 佐藤日土史 管理者 29 年月日 1 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社 名称 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃなーしんぐほーむながおか株式会社ナーシングホーム長岡 主たる事務所の所在地 940-0857 長岡市沖田 3 丁目 106 番地 電話番号 0258-31-8400 連絡先 FAX 番号 0258-31-8401

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 平成 29 年 7 月 15 日 記入者名 磯 律子 所属 職名 管理者 1. 事業主体概要種類名称 個人 / 法人 法人の場合 その種類 ( ふりがな ) 社会福祉法人 しゃかいふくしほうじんかい社会福祉法人ほたか会 主たる事務所の所在地 群

重要事項説明書 介護付有料老人ホームグランポルト前橋 平成 29 年 7 月 1 日現在 - 1 - 別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 平成 29 年 7 月 15 日 記入者名 磯 律子 所属 職名 管理者 1. 事業主体概要種類名称 個人 / 法人 法人の場合 その種類 ( ふりがな ) 社会福祉法人 しゃかいふくしほうじんかい社会福祉法人ほたか会 主たる事務所の所在地 371-0034 群馬県前橋市昭和町

3 建物概要土地建物 権利形態賃借権抵当権契約の自動更新 賃貸借契約の期間平成 25 年 4 月 日 ~ 平成 35 年 3 月 3 日 面積,570.7 m2 権利形態賃借権抵当権契約の自動更新 賃貸借契約の期間平成 25 年 4 月 日 ~ 平成 35 年 3 月 3 日 延床面積,302.0

重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 4 月 日 和塚勝弘 施設長 事業主体概要 名称 主たる事務所の所在地 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃさんぽうよし株式会社三方よし 556-0026 大阪市浪速区浪速西三丁目 4 番 号 電話番号 /FAX 番号 06-4392-9300/06-4392-9302 連絡先 メールアドレス ホームページアドレス http:// www.global-c-net

別記第 1 号様式 ( 第 12 関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 平成 3 0 年 7 月 1 日 記入者名長谷川富子所属 職名施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10

別記第 1 号様式 ( 第 12 関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 平成 3 0 年 7 月 1 日 記入者名長谷川富子所属 職名施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4

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介護福祉施設サービス 介護保健施設サービス 介護療養施設サービス 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護共通 経口移行加算 の見直し関係問 121 言語聴覚士又は看護職員による支援とは何か 入所者等の誤嚥を防止しつつ 経口による食事の摂取を進めるための食物形態 接種方法等における特別な配慮のことをいう 介護福祉施設サービス 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 日常生活継続支援加算 の見直し関係問

介護給付費算定 ( 加算 ) の届出の時期及び提出書類一覧 ( 地域密着型サービス ) (1) 届出の趣旨 介護保険制度では 人員配置やサービス提供の様態等の体制内容により 算定される報酬額が異なる場合があることから 当該体制状況や各種加算等の算定要件等を確認するため 介護給付費算定に係る体制等届出

介護給付費算定 ( 加算 ) の届出の時期及び提出書類一覧 ( 地域密着型サービス ) (1) 届出の趣旨 介護保険制度では 人員配置やサービス提供の様態等の体制内容により 算定される報酬額が異なる場合があることから 当該体制状況や各種加算等の算定要件等を確認するため 介護給付費算定に係る体制等届出書 により 下記事項について届出を求めています ついては 新たに介護保険事業者の指定を受ける場合 又は

3 建物概要 土地 建物 権利形態 賃借権 抵当権 契約の自動更新 賃貸借契約の期間平成 25 年 4 月 日 ~ 平成 35 年 3 月 3 日 面積,570.7 m2 権利形態 賃借権 抵当権 契約の自動更新 賃貸借契約の期間平成 25 年 4 月 日 ~ 平成 35 年 3 月 3 日 延床面

重要事項説明書 記入年月日 平成 30 年 月 日 記入者名和塚勝弘 所属 職名 施設長 事業主体概要 名称 主たる事務所の所在地 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃさんぽうよし株式会社三方よし 556-0026 大阪市浪速区浪速西三丁目 4 番 号 電話番号 /FAX 番号 06-4392-9300/06-4392-9302 連絡先 メールアドレス ホームページアドレス http:// www.global-c-net

有料老人ホーム設置に関する主な基準及び手続き 類型 類型 内 容 介護付有料老人ホーム ( 一般型特定施設入居者生活介護 ) 介護等のサービスが付いた高齢者向けの居住施設です 介護が必要となっても 当該有料老人ホームが提供する特定施設入居者生活介護を利用しながら当該有料老人ホームの居室 で生活を継続

有料老人ホーム設置に関する主な基準及び手続き 類型 類型 内 容 介護付有料老人ホーム ( 一般型特定施設入居者生活介護 ) 介護等のサービスが付いた高齢者向けの居住施設です 介護が必要となっても 当該有料老人ホームが提供する特定施設入居者生活介護を利用しながら当該有料老人ホームの居室 で生活を継続することが可能です ( 介護サービスは有料老人 ホームの職員が提供します 特定施設入居者生活介護の指定を

申請書類 ( 新規指定用 ) No については 様式がありませんので申請者様でご準備ください No. ( ) 1 ( 様式第 1 号 ) 指定申請書 ( ) 2 ( 別紙 ) 障害者総合支援法において既に指定を受けている事業等について ( ) 3 (

申請書類 ( 新規指定用 ) 4 5 7 9 10 11 1 15 16 1については 様式がありませんので申請者様でご準備ください ( ) 1 ( 様式第 1 号 ) 指定申請書 ( ) ( 別紙 ) 障害者総合支援法において既に指定を受けている事業等について ( ) 3 ( ) 4 ( ) 1 ( ) 13 ( ) 14 他の法律において既に指定を受けている事業所等について ( 該当の場合のみ

重要事項説明書

第 4 号様式 ( 第 7 条関係 ) 医療法人栄心会さかえグリーンハート川口 入居契約兼 ( 介護予防 ) 特定施設利用契約重要事項説明書 記入年月日記入者名所属 職名 1. 事業主体概要種類個人 / 法人 法人の場合 その種類医療法人名称 ( ふりがな ) いりょうほうじんえいしんかい 平成 30 年 7 月 1 日 高橋達也 施設長 医療法人栄心会 主たる事務所の所在地 963-8803 福島県郡山市横塚二丁目

体制届の主な項目と添付書類 居宅サービス 別途 資料の提出をお願いすることがあります サービスの種類 体制届の主な項目 別紙 添付書類 その他の添付書類 備考 施設等の区分 ( 通院等乗降介助 ) - 道路運送法の許可証 - 日中の身体介護 20 分未満体制 別紙 15 定期巡回 随時対応サービスに

体制届の主な項目と添付書類 居宅サービス 別途 資料の提出をお願いすることがあります サービスの種類 体制届の主な項目 別紙 添付書類 その他の添付書類 備考 施設等の区分 ( 通院等乗降介助 ) 道路運送法の許可証 日中の身体介護 20 分未満体制 別紙 15 定期巡回 随時対応サービスに関する状況等に係る届出書 運営規程 指定定期巡回 随時対応型訪問介護看護事業者の指定通知書の写し ( 指定済みの事業所のみ

スカイラ サービス付き高齢者向け住宅料金表 部屋タイプ 月額 内訳 料金 家賃 45,000 円 A タイプ (18m2) 138,000 円 食事 ( 1,6 0 0 円 / 日 ) 48,000 円共益費 35,000 円 サービス費 10,000 円 家賃 65,000 円 B タイプ (20

スカイラ サービス付き高齢者向け住宅料金表 部屋タイプ 月額 内訳 料金 家賃 45,000 円 A タイプ (18m2) 138,000 円 食事 ( 1,6 0 0 円 / 日 ) 48,000 円共益費 35,000 円 サービス費 10,000 円 家賃 65,000 円 B タイプ (20m2) 158,000 円 食事 ( 1,6 0 0 円 / 日 ) 48,000 円共益費 35,000

Microsoft PowerPoint - ①介護を受けながら暮らす高齢者向け住まいについて

有料老人ホームの概要 1. 制度の目的 老人福祉法第 29 条第 1 項の規定に基づき 老人の福祉を図るため その心身の健康保持及び生活の安定のために必要な措置として設けられている制度 設置に当たっては都道府県知事等への届出が必要 なお 設置主体は問わない ( 株式会社 社会福祉法人等 ) 2. 有料老人ホームの定義 老人を入居させ 以下の1~4のサービスのうち いずれかのサービス ( 複数も可 )

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日平成 30 年 8 月 1 日記入者名米田早苗所属 職名真砂庵施設長 1 事業主体概要 名称 主たる事務所の所在地 ( ふりがな ) 有限会社 すまいる 大阪府茨木市新堂三丁目 2 番 6 号 電話番号 /FAX 番号

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日平成 30 年 8 月 1 日記入者名米田早苗所属 職名真砂庵施設長 1 事業主体概要 名称 主たる事務所の所在地 ( ふりがな ) 有限会社 すまいる 567-0835 大阪府茨木市新堂三丁目 2 番 6 号 電話番号 /FAX 番号 072-636-5200 / 072-636-5210 連絡先 メールアドレス kyousei_smile2006@yahoo.co.jp

別紙様式重要事項説明書 記入年月日 記入者名所属・職名 １．事業主体概要 事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番

別記第 1 号様式 ( 第 12 関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 記入者名高橋直樹所属 職名支配人 2016 年 4 月 1 日 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の場合 その種類営利法人 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃひかりはいつ う ぇらす株式会社光ハイツ ヴェラス 事業主体の主たる事務所の所在地 事業主体の連絡先 事業主体の代表者の氏名及び職名 事業主体の設立年月日

2 経口移行加算の充実 経口移行加算については 経管栄養により食事を摂取している入所者の摂食 嚥 下機能を踏まえた経口移行支援を充実させる 経口移行加算 (1 日につき ) 28 単位 (1 日につき ) 28 単位 算定要件等 ( 変更点のみ ) 経口移行計画に従い 医師の指示を受けた管理栄養士又

2 経口移行加算の充実 経口移行加算については 経管栄養により食事を摂取している入所者の摂食 嚥 下機能を踏まえた経口移行支援を充実させる 経口移行加算 (1 日につき ) 28 単位 (1 日につき ) 28 単位 算定要件等 ( 変更点のみ ) 経口移行計画に従い 医師の指示を受けた管理栄養士又は栄養士による栄養管理及 び言語聴覚士又は看護職員による支援が行われた場合 1 日につき算定 栄養マネジメント加算を算定していない場合は算定しない

様式第 1 号 重要事項説明書 1 事業主体概要名称主たる事務所の所在地連絡先代表者 ( 職名 / 氏名 ) 設立年月日主な実施事業 記入年月日 7/10 記入者名 加治屋 浩 所属 職名 管理者 ( ふりがな ) いりょうほうじんせいしんかい 医療法人晴心会 大阪府泉南市樽井 1

様式第 1 号 重要事項説明書 1 事業主体概要名称主たる事務所の所在地連絡先代表者 ( 職名 / 氏名 ) 設立年月日主な実施事業 記入年月日 7/10 記入者名 加治屋 浩 所属 職名 管理者 ( ふりがな ) いりょうほうじんせいしんかい 医療法人晴心会 590-0521 大阪府泉南市樽井 1 丁目 2 番 5 号 電話番号 /FAX 番号 072-484-0007 / 072-484-1949

介護度 1 か月 (30 日 ) あたりの施設利用料グループホームかじかの里平成 28 年 5 月 1 日現在 負担割合 介護サービス利用料加算料金居室料食費光熱水費合計 要介護 1 1 割 2 割 22,770 45,540 2,475 4,949 37,500 30,000 11,

介護度 か月 (30 日 ) あたりの施設利用料グループホームかじかの里平成 8 年 月 日現在 負担合 居室料食費光熱水費合計,770,0,7,99 37,00 30,000,000 03,7 8,989 認知症共同生活介護 個室 3 3,80,6 7,700,9,0,6 9,080,3,00 0,00,66,38 37,00 37,00 37,00 30,000 30,000 30,000,000,000,000