社会医療法人社団熊本丸田会熊本リハビリテーション病院 総括 機能種別 主たる機能種別 リハビリテーション病院 及び副機能種別 一般病院 2 を適用して審査を実施した 認定の種別 書面審査および 6 月 19 日 ~20 日に実施した訪問審査の結果 以下のとおりとなりました 機能種別 : リハビリテー

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1 総括 機能種別 主たる機能種別 リハビリテーション病院 及び副機能種別 一般病院 2 を適用して審査を実施した 認定の種別 書面審査および 6 月 19 日 ~20 日に実施した訪問審査の結果 以下のとおりとなりました 機能種別 : リハビリテーション病院機能種別 : 一般病院 2( 副 ) 改善要望事項 機能種別 リハビリテーション病院 該当項目はありません 認定認定 機能種別 一般病院 2( 副 ) 該当項目はありません 1. 病院の特色貴院は 1974 年創設以来 早期リハビリテーション と 早期社会復帰 を目指すという方針の下 時代の要請に即したリハビリテーション医療の提供に努めている その具現化を図るため 1986 年に現在の病院名に変更し リハビリテーション機能の充実を図りながら 訪問看護ステーションや通所リハビリテーションなど法人内の関連事業場を整備してきた また 地域の医療連携に力を注いでおり いわゆる 熊本方式 の関連病院として 急性期病院との連携を積極的に行っている 提供する医療機能を充実させるため 病院幹部はリーダーシップを発揮し 人材の育成や確保 組織体制の整備など多方面に目配りし 事業管理を行っている 各部門責任者も自部署の強みを活かし 院内で培ったノウハウを地域の医療機関や在宅医療へ横展開しており 他の病院の見本となるような取り組みも行われている このたびは 副機能も合わせた受審であるが 非常にバランスのとれた病院運営を行っていると感じた それらの結果が各領域の評価として表れているが 一部検討が求められる事項もあることから 今後 その充実が期待される 1

2 2. 理念達成に向けた組織運営理念と基本方針に当たる運営方針が明文化されており 各種媒体で院内外に周知が図られ 幹部職員は年度目標発表会や各部門の目標管理を通しリーダーシップを発揮している 事業管理はCにより実施されており達成度の評価を行うなどおおむね適切であるが 規程が不明確な委員会があることからその充実が望まれる 情報管理の方針は 電子カルテが整備されており有効に活用されている 人材の確保は 予算策定時要員計画が立てられ 計画的に採用が図られている 衛生委員会が毎月開催されており 非常勤医師を含めた健康診断実施率が100% などおおむね適切であるが 労働災害発生時の対応手順が明文化されていないことから 整備が望まれる 職員満足度調査やアンケートを実施し 保育所や職員食堂の整備などを行っており 適切である 教育 研修はオンデマンド研修などを取り入れ 全職員が参加できるよう配慮しており 大学院への進学支援や専門資格の取得支援が行われている なかでも図書室機能が秀でており 職員の研究支援などが積極的に行われている 能力評価は 人事考課の職務遂行能力を基に把握されており 適切である 3. 患者中心の医療患者の権利が明文化され 多様な手段で患者や職員に周知を図っており 説明と同意に関する方針も定められているが セカンドオピニオンを求める権利について より充実することが求められる 医師の説明時 模型やシェーマが活用されており カンファレンスに参加させるなど 患者参加に努めており適切である 相談窓口が設置され担当する職員も明確となっているが 医療安全を含めた患者支援の取り組みが課題として認識されていることから その充実が期待される 個人情報保護規程が整備され 委員会が情報保護の監査を行っており 端末のデバイス使用の制限など 適切である 倫理に関する方針が整備されており 臨床研究に関する倫理問題を検討しているが 日常的な診療 ケアにおける倫理的課題の検討について 充実することが望まれる 院内は全てバリアフリーになっており 麻痺に対応したトイレが病棟内に11か所設置してあり 理容師の来院サービスや売店など 療養環境は適切である 4. 医療の質患者満足度調査を実施し 医療サービス全般に対する意識調査と現状把握を行っている また 意見や苦情に対し 委員会で検討の上担当部署の責任者が回答を行っており 適切である 症例検討会や多職種参加のNT 回診など 多くの活動が積極的に実施されており 種々の臨床指標を設定し公開している 通常訓練以外に自主訓練を取り入れており 全国平均より高いDLの回復を維持するなど 適切である 継続的な質改善として ICTラウンドによる環境維持や夜間環境チェック表を活用した転倒リスクの回避 患者満足度調査結果の課題解決など 多職種が関わり部門横断的な活動を行っており 適切である 新しい診療方法や技術の導入が積極的に図られており 病院 2

3 行っており 適切である 新しい診療方法や技術の導入が積極的に図られており 病院として支援する体制もあり適切である 診療 ケアの責任体制は明確となっており 外来診療録と入院診療録は電子カルテにより情報が一元的に管理されている 全患者に対し量的監査が実施されており 抜き取りにより質的監査を行う体制が整備され 適切である 様々な多職種カンファレンスが実施されており 専門チームの介入や統一したケアの実践などに配慮しており 適切である 5. 医療安全病院長直轄の部門として医療安全管理室が設置されており 各部署の主任クラスを中心とした医療安全推進委員会や多職種で構成する推進部会が整備されており 体制は適切である アクシデント インシデント報告を基にKYTを活用した分析を行い対応策の検討を行っており 定期的に医療安全新聞を発行し 注意喚起を図っている 患者の確認法は名乗りが基本となっており リストバンドを併用し重複確認を行っている また タイムアウトによる手術部位の確認や ルート表示による複数輸液実施時の誤認防止など 適切に行われている 電子カルテにより情報伝達エラーの防止や情報伝達の迅速化が図られており ハイリスク薬や名称類似薬 アレルギー歴などがアラート表示され リスク回避は確実に行われている 転倒 転落防止は アセスメントが定期的に行われ評価されている また 多職種でリスク回避策を検討しており 患者 家族にも説明し実施しており 適切である 医療機器の管理は 使用マニュアルが整備され 中途採用者に対する機器研修も行われており適切である 緊急時の対応は 救急コードによる招集訓練の実施や 全職員対象のLやEDの研修など 適切である 事故発生時の対応が定められており 原因究明を組織的に行う体制も整備されるなど 適切である 6. 医療関連感染制御感染対策マニュアルが整備されており 感染対策委員会でマニュアルの見直しや感染制御に係る事項を審議している また 委員会の多職種メンバーによる院内ラウンドが毎週実施されており 改善事項を写真や文書で回覧するなど 適切である 院内の感染発生状況を把握する体制が整備されており 起炎菌の同定は外部委託で適切に実施されている また 熊本県の感染動向情報を収集し院内会議で共有しており ICT 地域連携カンファレンスに関係職種が参加し 情報の共有に努めている 毎週実施しているICT 活動を中心に 感染ラウンドや手指衛生サーベイランスなどを実施しており 環境チェックやマニュアルに基づいたPPE 着用などの曝露予防策が行われており 適切である 抗菌薬の採用 削除の検討を薬事委員会で実施しており 院内分離菌の情報が医師にフィードバックされている また 抗菌薬の使用はガイドラインを参考に行っており 適切である 3

4 7. 地域への情報発信と連携広報紙を定期的に発行しており 手術件数やFIMの利得率などの診療実績をホームページで発信するなど適切である 地域医療部の職員が定期的に近隣病院を訪問しており 熊本脳卒中地域連携ネットワーク研究会や 貴院が主催する地域連携会議などで地域の情報把握に努めている また 紹介元がシステム上で一元管理され 返書の確認も確実に行われており 連携は適切である 地域に向けた活動として 高齢者や障害者の生活要求に対応する住まいづくりを支援したり 中学 高校に対する救急対応トレーニングの実施や 介護予防など地域リハビリテーションに関する各種事業に積極的に参画しており 適切である 8. チーム医療による診療 ケアの実践総合案内が整備されており 病床管理担当師長が紹介患者の受け入れ窓口となり 緊急性を踏まえたトリアージも行われている 外来診療と診断的検査は 必要な診察を行い 検査の説明と同意 結果や治療方針の説明など 適切に行われている 毎週 2 回開催される病床管理委員会で紹介患者の入院可否を検討しており 一般病棟では緊急入院も対応している 診察と検査結果を基に病態が評価され 患者 家族の希望も取り入れた入院診療計画書が作成されている 回診やカンファレンスの情報を基にリハビリテーションの内容が検討されおり 医療相談は担当制となっている看護師やMWが適切に対応している リハビリテーション科の専門医が4 名配置されており 主治医と協働で患者管理を行っており 秀でていると評価できる 病棟運営に関する基準 手順が整備されており 一般病棟を含め 看護と介護の病棟業務は適切に行われている 投薬 注射は 投薬時の6 原則が遵守されており 輸血は規程に沿って適切に実施されている 周術期は 手術安全チェックを確実に行っており 一般病棟の重症患者対応も適切であり 褥瘡予防もリスク評価を行い適切に対応している 栄養は 口から食べてお尻まで という概念の下 秀でた対応を行っている 症状緩和はおおむね適切であるが 疼痛以外についても検討することが望まれる 理学 作業 言語療法は 急性期のリハビリテーションを含めともに適切に行われており 排泄や自立に向けた支援も適切である 身体抑制は 経過観察と解除に向けた取り組みが丁寧に行われている 退院支援は 患者 家族の意向を踏まえ適切に行われている 継続した診療 ケアの実施は 多様な取り組みがなされており 秀でていると評価できる 9. 良質な医療を構成する機能薬剤管理は 処方鑑査や疑義照会 注射薬の調製 混合への関与や保管 管理など 適切に行われている 臨床検査は一部外部委託であるが 精度管理を含め適切に実施されている 画像診断機能は 放射線科医が配置されており 各種検査に適宜対応しており適切である 栄養管理機能は 新調理システムが整備されており 調理師の能力開発を行い 県内の医療機関を対象にした研究会を立ち上げるなど 秀でていると評価でき 4

5 る リハビリテーション機能は リハビリテーション科専門医と他の医師による対診機能が充実しており 複数の訓練室や各種訓練機器が整備され 多くの療法士を配置し個別的に必要なリハビリテーションが提供されており 秀でていると評価できる 診療情報管理機能は 電子カルテによる情報の一元化やコーディング 量的監査など適切に行われている 医療機器管理は 定期的な保守点検や標準化に向けた検討など 適切である 洗浄 滅菌機能は 一次洗浄を行わず密閉コンテナで中央材料部門へ搬送しており 滅菌保証やリコール規程も整備され 適切である 病理診断機能は外部委託で適切に行われている 輸血 手術 麻酔 救急医療機能は ともに適切に実施されている 10. 組織 施設の管理病院会計準則により会計処理が行われており 予算書に基づいた損益収支管理を毎月実施し 監査法人による外部監査が行われるなど 財務 経営管理は適切である 未収金対策として入院中に概算提示を行ったり 返戻 減点リストを作成し医局会で検討の上再審査請求するなど 医事業務は適切である 業務委託は 毎月実施する定例ミーティングで実施状況の把握や問題点の検討を行っており 業者が実施している研修を把握するなど 適切である 施設 設備の管理は 指定点検項目に沿った日常点検や設備ごとの緊急連絡体制の整備 廃棄物の処理など 適切である 受動喫煙の防止は 敷地内禁煙となっておりポスター掲示などおおむね適切であるが 職員の喫煙率把握など 禁煙推進の取り組み充実が望まれる 物品管理は PDシステムにより管理されており 購入物品の標準化や材料の回転率に基づいた在庫量設定など 適切である 災害時の対応は コジェネレーションシステムが整備されており 停電時でも通常の医療活動を維持することができ 秀でていると評価できる 保安業務は 主要な部署は静脈認証システムで管理されており 院内に設置されている15 台の監視カメラやGP 追跡システムの採用など 適切である 11. 臨床研修 学生実習複数校の実習を受け入れており 依頼校のカリキュラムと整合を取りながら実習を行っており 適切である 5

6 1 患者中心の医療の推進 評価判定結果 1.1 患者の意思を尊重した医療 患者の権利を明確にし 権利の擁護に努めている 患者が理解できるような説明を行い 同意を得ている 患者と診療情報を共有し 医療への患者参加を促進している 患者支援体制を整備し 患者との対話を促進している 患者の個人情報 プライバシーを適切に保護している 臨床における倫理的課題について病院の方針を決定している 1.2 地域への情報発信と連携 必要な情報を地域等へわかりやすく発信している 地域の医療機能 医療ニーズを把握し 他の医療関連施設等と適切に連携している 地域に向けて医療に関する教育 啓発活動を行っている 1.3 患者の安全確保に向けた取り組み 安全確保に向けた体制が確立している 安全確保に向けた情報収集と検討を行っている 1.4 医療関連感染制御に向けた取り組み 医療関連感染制御に向けた体制が確立している 医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている 6

7 1.5 継続的質改善のための取り組み 患者 家族の意見を聞き 質改善に活用している 診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる 医療サービスの質改善に継続的に取り組んでいる 倫理 安全面などに配慮しながら 新たな診療 治療方法や技術を導入している 1.6 療養環境の整備と利便性 患者 面会者の利便性 快適性に配慮している 高齢者 障害者に配慮した施設 設備となっている 療養環境を整備している 受動喫煙を防止している 7

8 2 良質な医療の実践 1 評価判定結果 2.1 診療 ケアにおける質と安全の確保 診療 ケアの管理 責任体制が明確である 診療記録を適切に記載している 患者 部位 検体などの誤認防止対策を実践している 情報伝達エラー防止対策を実践している 薬剤の安全な使用に向けた対策を実践している 転倒 転落防止対策を実践している 医療機器を安全に使用している 患者等の急変時に適切に対応している 医療関連感染を制御するための活動を実践している 抗菌薬を適正に使用している 患者 家族の倫理的課題等を把握し 誠実に対応している 多職種が協働して患者の診療 ケアを行っている 8

9 2.2 チーム医療による診療 ケアの実践 来院した患者が円滑に診察を受けることができる 外来診療を適切に行っている 診断的検査を確実 安全に実施している 入院の決定を適切に行っている 診断 評価を適切に行い 診療計画を作成している リハビリテーションプログラムを適切に作成している 患者 家族からの医療相談に適切に対応している 患者が円滑に入院できる 医師は病棟業務を適切に行っている 看護 介護職は病棟業務を適切に行っている 投薬 注射を確実 安全に実施している 輸血 血液製剤投与を確実 安全に実施している 周術期の対応を適切に行っている 褥瘡の予防 治療を適切に行っている 栄養管理と食事指導を適切に行っている 症状などの緩和を適切に行っている 理学療法を確実 安全に実施している 作業療法を確実 安全に実施している 言語聴覚療法を確実 安全に実施している 生活機能の向上を目指したケアをチームで実践している 安全確保のための身体抑制を適切に行っている 患者 家族への退院支援を適切に行っている N 9

10 必要な患者に継続した診療 ケアを実施している 10

11 3 良質な医療の実践 2 評価判定結果 3.1 良質な医療を構成する機能 薬剤管理機能を適切に発揮している 臨床検査機能を適切に発揮している 画像診断機能を適切に発揮している 栄養管理機能を適切に発揮している リハビリテーション機能を適切に発揮している 診療情報管理機能を適切に発揮している 医療機器管理機能を適切に発揮している 洗浄 滅菌機能を適切に発揮している 3.2 良質な医療を構成する機能 病理診断機能を適切に発揮している 放射線治療機能を適切に発揮している 輸血 血液管理機能を適切に発揮している 手術 麻酔機能を適切に発揮している 集中治療機能を適切に発揮している 救急医療機能を適切に発揮している N N 11

12 4 理念達成に向けた組織運営 評価判定結果 4.1 病院組織の運営と管理者 幹部のリーダーシップ 理念 基本方針を明確にしている 病院管理者 幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している 効果的 計画的な組織運営を行っている 情報管理に関する方針を明確にし 有効に活用している 4.2 人事 労務管理 役割 機能に見合った人材を確保している 人事 労務管理を適切に行っている 職員の安全衛生管理を適切に行っている 職員にとって魅力ある職場となるよう努めている 4.3 教育 研修 職員への教育 研修を適切に行っている 職員の能力評価 能力開発を適切に行っている 学生実習等を適切に行っている 4.4 経営管理 財務 経営管理を適切に行っている 医事業務を適切に行っている 効果的な業務委託を行っている 12

13 4.5 施設 設備管理 施設 設備を適切に管理している 物品管理を適切に行っている 4.6 病院の危機管理 災害時の対応を適切に行っている 保安業務を適切に行っている 医療事故等に適切に対応している 13

14 機能種別 : 一般病院 2( 副 ) 2 良質な医療の実践 1 評価判定結果 2.2 チーム医療による診療 ケアの実践 来院した患者が円滑に診察を受けることができる 外来診療を適切に行っている 診断的検査を確実 安全に実施している 入院の決定を適切に行っている 診断 評価を適切に行い 診療計画を作成している 患者 家族からの医療相談に適切に対応している 患者が円滑に入院できる 医師は病棟業務を適切に行っている 看護師は病棟業務を適切に行っている 投薬 注射を確実 安全に実施している 輸血 血液製剤投与を確実 安全に実施している 周術期の対応を適切に行っている 重症患者の管理を適切に行っている 褥瘡の予防 治療を適切に行っている 栄養管理と食事指導を適切に行っている 症状などの緩和を適切に行っている 急性期のリハビリテーションを確実 安全に実施している 安全確保のための身体抑制を適切に行っている 患者 家族への退院支援を適切に行っている 14

15 必要な患者に継続した診療 ケアを実施している ターミナルステージへの対応を適切に行っている 15

16 年間データ取得期間 : 2012 年 4月 1日 ~ 2013 年 3月 31日 時点データ取得日 : 2013 年 10月 1日 I 病院の基本的概要 I-1 病院施設 I-1-1 病院名 : I-1-2 機能種別 : リハビリテーション病院 一般病院 2( 副機能 ) I-1-3 開設者 : I-1-4 所在地 : 医療法人熊本県菊池郡菊陽町曲手 760 I-1-5 病床数 許可病床数 稼働病床数 増減数 (3 年前から ) 病床利用率 (%) 平均在院日数 ( 日 ) 一般病床療養病床医療保険適用介護保険適用精神病床結核病床感染症病床総数 H10347 I-1-6 特殊病床 診療設備 救急専用病床集中治療管理室 (ICU) 冠状動脈疾患集中治療管理室 (CCU) ハイケアユニット (HCU) 脳卒中ケアユニット (CU) 新生児集中治療管理室 (NICU) 周産期集中治療管理室 (MFICU) 放射線病室無菌病室人工透析小児入院医療管理料病床回復期リハビリテーション病床亜急性期入院医療管理料病床特殊疾患入院医療管理料病床特殊疾患病床緩和ケア病床精神科隔離室精神科救急入院病床精神科急性期治療病床精神療養病床認知症治療病床 稼働病床数 増減数 (3 年前から ) I-1-7 病院の役割 機能等 : DPC 対象病院 (Ⅲ 群 ) I-1-8 臨床研修 I 臨床研修病院の区分 医科 1) 基幹型 2) 協力型 3) 協力施設 4) 非該当 歯科 1) 単独型 2) 管理型 3) 協力型 4) 連携型 5) 研修協力施設 非該当 I 研修医の状況 研修医有無 1) いる 医科 1 年目 : 人 2 年目 : 人 歯科 : 人 2) いない I-1-9 コンピュータシステムの利用状況 電子カルテ 1) あり 2) なし院内 LN 1) あり 2) なし オーダリングシステム 1) あり 2) なし PC 1) あり 2) なし 1

17 I-2 診療科目 医師数および患者数 I-2-1 診療科別医師数および患者数 平均在院日数 診療科名 医師数 ( 常勤 ) 1 日あたり医師数外来患者 ( 非常勤 ) 数 ( 人 ) 外来診療科構成比 (%) 1 日あたり入院患者数 ( 人 ) 入院診療新患割合平均在院科構成比 (%) 日数 ( 日 ) (%) 医師 1 人 1 日あたり外来患者数 ( 人 ) 医師 1 人 1 日あたり入院患者数 ( 人 ) 内科 呼吸器内科 循環器内科 消化器内科 ( 胃腸内科 ) 神経内科 糖尿病内科 ( 代謝内科 ) リウマチ科 泌尿器科 脳神経外科 整形外科 形成外科 リハビリテーション科 放射線科 麻酔科 歯科 歯科口腔外科 H10347 研修医全体 I-2-2 年度推移 1 日あたり外来患者数 1 日あたり外来初診患者数新患率 1 日あたり入院患者数 1 日あたり新入院患者数 実績値対前年比 % 昨年度 2 年前 3 年前昨年度 2 年前年度