医療事故情報収集等事業第 50 回報告書別冊 50 医療安全情報の再発類似事例 th 公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故防止事業部

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たいちしげまつ
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1 50 医療安全情報の再発類似事例 th 公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故防止事業部

3 医療安全情報の再発類似事例はじめに P.2 Ⅰ 再発類似事例の一覧表 P.4 Ⅱ 再発類似事例の報告件数が多い医療安全情報 P.7 本冊子は ( 厚生労働省補助事業 ) において収集された事例をもとに本事業の一環として総合評価部会の専門家の意見に基づき医療事故の発生予防再発防止のために作成されたものです本事業の趣旨等の詳細については本事業ホームページをご覧くださいこの情報の作成にあたり作成時における正確性については万全を期しておりますがその内容を将来にわたり保証するものではありませんこの情報は医療従事者の裁量を制限したり医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません 1

はじめには医療事故の発生予防と再発防止を目的として医療機関から医療事故情報やヒヤリハット事例を収集し分析した結果を提供しています本事業は 2004 年の事業開始から四半期毎に報告書を作成公表しておりこのたび第 50 回報告書の節目を迎えましたまた 2006 年 12 月には特に周知すべき情報を取り上げ

130 を提供しました 2014 年に行った参加医療機関へのアンケート結果によると医療安全情報は広く活用されており多くの医療機関で職員全体に周知されたり医療安全管理委員会の資料として使用されたりしていますしかし一度注意喚起をしても同様の事例の発生を防ぐのは容易なことではなく基本的で重要なテーマについて繰り返し情報提供することが必要ですそこで本事業では

4 はじめには医療事故の発生予防と再発防止を目的として医療機関から医療事故情報やヒヤリハット事例を収集し分析した結果を提供しています本事業は 2004 年の事業開始から四半期毎に報告書を作成公表しておりこのたび第 50 回報告書の節目を迎えましたまた 2006 年 12 月には特に周知すべき情報を取り上げ医療の現場で忙しく業務に従事している方々にも手軽に活用していただきやすいように内容を簡潔にまとめた医療安全情報の提供を開始し 2017 年 9 月には医療安全情報 No.130 を提供しました 2014 年に行った参加医療機関へのアンケート結果によると医療安全情報は広く活用されており多くの医療機関で職員全体に周知されたり医療安全管理委員会の資料として使用されたりしていますしかし一度注意喚起をしても同様の事例の発生を防ぐのは容易なことではなく基本的で重要なテーマについて繰り返し情報提供することが必要ですそこで本事業では過去に取り上げたテーマの再発類似事例を報告書で取り上げて集計分析を行い年報には医療安全情報の再発類似事例の 1 年間の報告件数と報告事例を掲載してきましたこのたび第 50 回報告書を公表するにあたりこれまでに提供した医療安全情報を振り返り再発類似事例の報告件数の推移をお示しするためこの別冊を取りまとめました本冊子にはそれぞれの医療安全情報の提供後に報告された再発類似事例の件数を集計した一覧表を掲載しています医療安全情報の提供後再発類似事例の報告件数が0 件であったテーマには No.98 カリウム製剤の投与方法間違いなどがありますこれらの医療事故の発生が防止できている背景の一つとして医療機関において本事業の医療安全情報や報告書を活用していただき取り組みを進めていることが考えられます 2

7 小児の輸液の血管外漏出などのように発生の防止が難しいと思われるテーマも含まれていますが

5 さらに事例の概要ごとに再発類似事例の報告が多い医療安全情報を再び取り上げてご紹介しています本冊子には以前に提供した医療安全情報に 2016 年の報告事例を組み込んだ形で掲載していますので最近の事例も合わせて周知していただくことができますこの中には No.7 小児の輸液の血管外漏出などのように発生の防止が難しいと思われるテーマも含まれていますがいま一度注意喚起を行うことによって早期発見につながり重大な医療事故を防止できる可能性があります医療機関の皆様におかれましては本冊子をご活用いただき医療安全の一層の推進に取り組んでいただければ幸いに存じます 3

6 Ⅰ 再発類似事例の一覧表本冊子ではこれまでに提供した医療安全情報 No.1 インスリン含量の誤認 (2006 年 12 月 ) から No.121 経鼻栄養チューブの誤挿入 (2016 年 12 月 ) までを事例の概要ごとにまとめて一覧表にしましたまた各医療安全情報の提供後に報告された年別の再発類似事例の件数を掲載しています事例の概要 No. タイトル提供年月報告件数 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年合計 No.1 インスリン含量の誤認 2006 年 12 月 No.66 インスリン含量の誤認 ( 第 2 報 ) 2012 年 5 月 No.2 No.45 抗リウマチ剤 ( メトトレキサート ) の過剰投与に伴う骨髄抑制抗リウマチ剤 ( メトトレキサート ) の過剰投与に伴う骨髄抑制 ( 第 2 報 ) 2007 年 1 月 2010 年 8 月 No.4 No.68 薬剤の取り違え薬剤の取り違え ( 第 2 報 ) 2007 年 3 月 2012 年 7 月 No.6 インスリン単位の誤解 2007 年 5 月 No.7 小児の輸液の血管外漏出 2007 年 6 月 No.9 製剤の総量と有効成分の量の間違い 2007 年 8 月 No.15 注射器に準備された薬剤の取り違え 2008 年 2 月 No.18 No.41 処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い ( 第 2 報 ) 2008 年 5 月 2010 年 4 月 No.22 化学療法の治療計画の処方間違い 2008 年 9 月 No.23 処方入力の際の単位間違い 2008 年 10 月 No.27 口頭指示による薬剤量間違い 2009 年 2 月 No.29 小児への薬剤 10 倍量間違い 2009 年 4 月 No.30 アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与 2009 年 5 月 No.33 No.77 ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎 ( 第 2 報 ) 2009 年 8 月 2013 年 4 月薬剤 No.35 静脈ライン内に残存していたレミフェンタニル ( アルチバ ) による呼吸抑制 2009 年 10 月 No.38 清潔野における注射器に準備された薬剤の取り違え 2010 年 1 月 No.39 持参薬の不十分な確認 2010 年 2 月 No.57 No.82 PTP シートの誤飲 PTP シートの誤飲 ( 第 2 報 ) 2011 年 8 月 2013 年 9 月 No.60 有効期間が過ぎた予防接種ワクチンの接種 2011 年 11 月 No.61 併用禁忌の薬剤の投与 2011 年 12 月 No.65 救急カートに配置された薬剤の取り違え 2012 年 4 月 No.72 硬膜外腔に持続注入する薬剤の誤った接続 2012 年 11 月 No.78 持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い 2013 年 5 月 No.84 誤った処方の不十分な確認 2013 年 11 月 No.86 禁忌薬剤の投与 2014 年 1 月 No.93 腫瘍用薬のレジメンの登録間違い 2014 年 8 月 No.96 インスリン注入器の取り違え 2014 年 11 月 No.97 肺炎球菌ワクチンの製剤の選択間違い 2014 年 12 月 No.98 カリウム製剤の投与方法間違い 2015 年 1 月 No.101 薬剤の投与経路間違い 2015 年 4 月 No.104 腫瘍用薬処方時の体重間違い 2015 年 7 月 No.106 小児の薬剤の調製間違い 2015 年 9 月

7 事例の概要 No. タイトル提供年月報告件数 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年合計 No.108 アドレナリンの濃度間違い 2015 年 11 月 No.114 抗凝固剤抗血小板剤の再開忘れ 2016 年 5 月 1 1 薬剤 No.116 与薬時の患者取り違え 2016 年 7 月 2 2 No.118 外観の類似した薬剤の取り違え 2016 年 9 月 1 1 No.120 薬剤名の表示がない注射器に入った薬剤の誤投与 2016 年 11 月 0 0 輸血 No.11 No.110 誤った患者への輸血誤った患者への輸血 ( 第 2 報 ) 2007 年 10 月 2016 年 1 月 No.3 グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔 2007 年 2 月 No.8 No.50 手術部位の左右の取り違え手術部位の左右の取り違え ( 第 2 報 ) 2007 年 7 月 2011 年 1 月 No.20 伝達されなかった指示変更 2008 年 7 月 No.25 診察時の患者取り違え 2008 年 12 月 No.34 No.107 電気メスによる薬剤の引火電気メスによる薬剤の引火 ( 第 2 報 ) 2009 年 9 月 2015 年 10 月 No.36 抜歯時の不十分な情報確認 2009 年 11 月治療処置 No.47 抜歯部位の取り違え 2010 年 10 月 No.49 B 型肝炎母子感染防止対策の実施忘れ 2010 年 12 月 No.51 ワルファリンカリウムの内服状況や凝固機能の把握不足 2011 年 2 月 No.59 電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷 2011 年 10 月 No.70 手術中の光源コードの先端による熱傷 2012 年 9 月 No.90 はさみによるカテーテルチューブの誤った切断 2014 年 5 月 No.99 胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え 2015 年 2 月 No.113 中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症 2016 年 4 月 1 1 No.121 経鼻栄養チューブの誤挿入 2016 年 12 月 0 0 No.13 輸液ポンプ等の流量の確認忘れ 2007 年 12 月 No.21 血糖測定器の使用上の注意 2008 年 8 月 No.24 人工呼吸器の回路接続間違い 2008 年 11 月 No.26 血糖測定器への指定外の試薬の取り付け 2009 年 1 月 No.32 ウォータートラップの不完全な接続 2009 年 7 月 No.37 スタンバイにした人工呼吸器の開始忘れ 2009 年 12 月 No.42 セントラルモニタ受信患者間違い 2010 年 5 月医療機器等 No.48 酸素残量の未確認 2010 年 11 月 No.74 手動式肺人工蘇生器の組み立て間違い 2013 年 1 月 No.75 輸液ポンプ等の流量と予定量の入力間違い 2013 年 2 月 No.89 シリンジポンプの取り違え 2014 年 4 月 No.92 人工呼吸器の配管の接続忘れ 2014 年 7 月 No.95 セントラルモニタの送信機の電池切れ 2014 年 10 月 No.105 三方活栓の開閉忘れ 2015 年 8 月 No.119 シリンジポンプの薬剤量や溶液量の設定間違い 2016 年 10 月 0 0 No.14 間違ったカテーテルドレーンへの接続 2008 年 1 月ドレーンチューブ No.58 皮下用ポート及びカテーテルの断裂 2011 年 9 月 No.80 膀胱留置カテーテルによる尿道損傷 2013 年 7 月 No.83 脳脊髄液ドレナージ回路を開放する際の誤り 2013 年 10 月 No.85 移動時のドレーンチューブ類の偶発的な抜去 2013 年 12 月

8 事例の概要 No. タイトル提供年月 No.10 No.94 MRI 検査室への磁性体 ( 金属製品など ) の持ち込み MRI 検査室への磁性体 ( 金属製品など ) の持ち込み ( 第 2 報 ) 2007 年 9 月 2014 年 9 月報告件数 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年合計 No.53 病理診断時の検体取り違え 2011 年 4 月 No.56 MRI 検査時の高周波電流のループによる熱傷 2011 年 7 月検査 No.62 患者の体内に植込まれた医療機器の不十分な確認 2012 年 1 月 No.63 画像診断報告書の確認不足 2012 年 2 月 No.71 病理診断報告書の確認忘れ 2012 年 10 月 No.73 放射線検査での患者取り違え 2012 年 12 月 No.109 採血時の検体容器間違い 2015 年 12 月 No.111 パニック値の緊急連絡の遅れ 2016 年 2 月 0 0 No.5 入浴介助時の熱傷 2007 年 4 月 No.17 湯たんぽ使用時の熱傷 2008 年 4 月療養上の世話 No.46 清拭用タオルによる熱傷 2010 年 9 月 No.81 ベッド操作時のサイドレール等のすき間への挟み込み 2013 年 8 月 No.87 足浴やシャワー浴時の熱傷 2014 年 2 月 No.117 他施設からの食種情報の確認不足 2016 年 8 月 1 1 No.12 患者搬送中の接触 2007 年 11 月 No.19 未滅菌の医療材料の使用 2008 年 6 月その他 No.44 コンセントの容量 ( 定格電流 ) を超えた医療機器や電気機器等の接続 2010 年 7 月 No.54 体位変換時の気管気管切開チューブの偶発的な抜去 2011 年 5 月 No.69 アレルギーのある食物の提供 2012 年 8 月 No.102 口頭指示の解釈間違い 2015 年 5 月 No 年に提供した医療安全情報 2008 年 3 月 No 年に提供した医療安全情報 2009 年 3 月 No 年から2007 年に提供した医療安全情報 2009 年 6 月 No 年に提供した医療安全情報 2010 年 3 月 No 年から2008 年に提供した医療安全情報 2010 年 6 月 No 年に提供した医療安全情報 2011 年 3 月 No 年から2009 年に提供した医療安全情報 2011 年 6 月 No 年に提供した医療安全情報 2012 年 3 月まとめ No 年から 2010 年に提供した医療安全情報 2012 年 6 月 No 年に提供した医療安全情報 2013 年 3 月 No 年から2011 年に提供した医療安全情報 2013 年 6 月 No 年に提供した医療安全情報 2014 年 3 月 No 年から2012 年に提供した医療安全情報 2014 年 6 月 No 年に提供した医療安全情報 2015 年 3 月 No 年から2013 年に提供した医療安全情報 2015 年 6 月 No 年に提供した医療安全情報 2016 年 3 月 No 年から2014 年に提供した医療安全情報 2016 年 6 月 6

9 Ⅱ 再発類似事例の報告件数が多い医療安全情報これまでに提供した医療安全情報 No.1~121 について 2009 年以降に報告された再発類似事例の件数を集計し事例の概要ごとに件数の多い医療安全情報を紹介しますそれぞれのページには医療安全情報と2016 年に報告された事例を掲載しています事例の概要 No. タイトル提供年月件数薬剤 No.57 No.82 PTP シートの誤飲 PTP シートの誤飲 ( 第 2 報 ) 2011 年 8 月 2013 年 9 月 No.7 小児の輸液の血管外漏出 2007 年 6 月輸血 No.11 No.110 誤った患者への輸血誤った患者への輸血 ( 第 2 報 ) 2007 年 10 月 2016 年 1 月 18 No.47 抜歯部位の取り違え 2010 年 10 月 45 治療処置 No.8 No.50 手術部位の左右の取り違え手術部位の左右の取り違え ( 第 2 報 ) 2007 年 7 月 2011 年 1 月 38 医療機器等 No.48 酸素残量の未確認 2010 年 11 月 7 ドレーンチューブ No.58 皮下用ポート及びカテーテルの断裂 2011 年 9 月 36 No.80 膀胱留置カテーテルによる尿道損傷 2013 年 7 月 35 検査 No.10 No.94 MRI 検査室への磁性体 ( 金属製品など ) の持ち込み MRI 検査室への磁性体 ( 金属製品など ) の持ち込み ( 第 2 報 ) 2007 年 9 月 2014 年 9 月 No.63 画像診断報告書の確認不足 2012 年 2 月療養上の世話 No.46 清拭用タオルによる熱傷 2010 年 9 月 17 その他 No.54 体位変換時の気管気管切開チューブの偶発的な抜去 2011 年 5 月 38 7

再発類似事例の報告件数が多い医療安全情報 ❶ 薬剤 PTP シートの誤飲医療安全情報 No.57 2011 年 8 月公益財団法人日本医療機能評価機構医療安全情報 No.

10 再発類似事例の報告件数が多い医療安全情報 ❶ 薬剤 PTP シートの誤飲医療安全情報 No 年 8 月公益財団法人日本医療機能評価機構医療安全情報 No 年 8 月 PTP シートの誤飲患者が薬剤を内服する際に誤って PTP シートから出さずに薬剤を服用した事例が 14 件報告されています ( 集計期間 :2007 年 1 月 1 日 ~2011 年 6 月 30 日第 23 回報告書個別のテーマの検討状況 (P100) に一部を掲載 ) 薬剤を内服する際に PTP シートから出すことなく服用した事例が報告されています事例 1 のイメージ事例 2 のイメージ PTP(Press Through Package) シートとは薬剤をプラスチックやアルミ等で貼り合わせて包装したものです報告されている事例 14 件のうち 6 件は直前の患者の状態について精神障害意識障害または認知症健忘を選択しています医療安全情報 No 年 9 月公益財団法人日本医療機能評価機構医療安全情報 No 年 9 月 PTP シートの誤飲 ( 第 2 報 ) 医療安全情報 No.57(2011 年 8 月 ) PTP シートの誤飲で 4 年半の間に14 件の事例が報告されていることを情報提供いたしましたその後 2 年間で類似の事例が 26 件報告されていますので再度情報提供いたします ( 集計期間 :2011 年 7 月 1 日 ~2013 年 6 月 30 日第 23 回報告書個別のテーマの検討状況 (P100) に一部を掲載 ) 薬剤を内服する際に PTP シートから出すことなく服用した事例が報告されていますその多くは医療者側が PTP シートを 1 錠に切り離して患者に渡した事例です切り離した者状況件数 1 回分渡した 12 医療者 1 錠ごとに切り離した PTP シートを薬杯などに入れて 1 回分渡した自己管理薬として全て渡した自己管理薬の患者 1 錠ごとに切り離した 5 PTPシートを PTP( Press Through Package) シートとは薬剤をプラスチックやアルミ等で貼り合わせて包装したものです医療安全情報 No.57 PTP シートの誤飲に事例イメージのイラストを掲載していますのであわせてご参照ください

11 薬剤No.57 No.82 PTP シートの誤飲 PTP シートの誤飲 ( 第 2 報 ) 提供年月 2011 年 8 月 2013 年 9 月再発類似事例の報告件数 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年合計医療安全情報 No 年 9 月 PTP シートの誤飲 ( 第 2 報 ) 事例 1 病棟では看護師が与薬する際 PTP シートから薬剤を取り出して患者に渡すことになっていた夕食後看護師は患者にワーファリンの PTP シートを 1 錠に切り離し 1 回分をそのまま渡した 30 分後にナースコールがあり患者から PTP シートごと飲み込んだかもしれないと言われた内視鏡にて胃内に PTP シートを確認し摘出した事例 2 患者は内服薬を自己管理しており PTP シートを 1 錠ごとに切り離していた朝食後の薬を服用する際散剤の袋の中に 3 種類の薬剤を PTP シートのまま入れて内服した 2 種類は自力で吐き出したが 1 種類は吐き出せずに喉に引っかかっているような症状があったその後内視鏡を行ったが胃内の食物残渣で視界が悪く除去できず消化器症状に注意し排出を待つことにした翌日排便の際に PTP シートを排泄した公益財団法人日本看護協会は PTP シートの誤飲防止対策について (2013 年 2 月 20 日 ) を公表しています事例が発生した医療機関の取り組み患者に 1 回分の薬剤を渡す際は PTP シートから薬剤を取り出して渡す患者に内服の際は PTP シートを切り離さずシートから薬剤を取り出して内服することを説明する総合評価部会の意見一錠ずつ切り離した PTP シートは誤飲の危険があることを患者さんに伝えてください 2016 年に報告された再発類似事例準夜勤看護師は PTP シートを 1 錠ごとに切り離したブロチゾラム錠を一包化の薬包から出した薬剤と一緒に薬杯に入れ患者に渡した深夜勤看護師はブロチゾラム錠の PTP シートの確認ができていないと申し送られた翌朝患者にPTP シートがあるか確認した際患者は喉のあたりがちくちくすると話したその後エックス線 CT 撮影で食道に異物らしきものが残存していることがわかり内視鏡でPTPシートを除去した 9

12 再発類似事例の報告件数が多い医療安全情報 ❷ 薬剤小児の輸液の血管外漏出 10

13 2007 年 6 月薬剤No.7 小児の輸液の血管外漏出提供年月再発類似事例の報告件数 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年合計 2016 年に報告された再発類似事例 MRI 検査のため午前 3 時から右手背に末梢ルートを確保し輸液を開始した児は入眠できず啼泣を繰り返しており夜間帯は母の抱っこで過ごした 8 時頃末梢ルートの刺入部を確認すると腫脹硬結水疱を形成していたため輸液を中止し抜針した止血時水疱は破れびらん化したその後皮膚科を受診し生理食塩液で洗浄プロペトを厚く塗りクーリングを行った 11

再発類似事例の報告件数が多い医療安全情報 ❸ 輸血誤った患者への輸血医療安全情報 No.110 2016 年 1 月医療安全情報 No.110 2016 年 1 月公益財団法人日本医療機能評価機構誤った患者への輸血 ( 第 2 報 ) 誤った患者への輸血を医療安全情報 No.

14 再発類似事例の報告件数が多い医療安全情報 ❸ 輸血誤った患者への輸血医療安全情報 No 年 1 月医療安全情報 No 年 1 月公益財団法人日本医療機能評価機構誤った患者への輸血 ( 第 2 報 ) 誤った患者への輸血を医療安全情報 No.11(2007 年 10 月 ) で情報提供致しましたその後 8 年 5ヶ月の間に17 件の類似事例が報告されています ( 集計期間 :2007 年 7 月 1 日 ~2015 年 11 月 30 日 ) この情報は第 34 回報告書再発類似事例の発生状況 (P191) で取り上げた内容を基に作成しました輸血用血液製剤を接続する直前に患者と使用すべき製剤の照合を行わなかった事例が再び報告されていますそのうち 13 件は照合に用いる認証システムがあったにもかかわらず使用しなかったまたは使用したが適切でなかった事例です認証システムの使用状況件数使用が適切でなかった内容件数患者から離れた場所で認証システムを使用使用しなかった 5 3 し別の患者のところに製剤を持っていった使用した 8 認証システム使用後に製剤を保冷庫に保管し投与する際に別の患者の製剤を取り出した認証システムに血液型が異なるというエラー表示が出たが機械の故障と判断した認証システムの画面が進まない理由を医師の指示に問題があると判断した投与開始後に認証システムを使用した

15 輸血No.11 No.110 誤った患者への輸血誤った患者への輸血 ( 第 2 報 ) 提供年月 2007 年 10 月 2016 年 1 月再発類似事例の報告件数 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年合計医療安全情報 No 年 1 月誤った患者への輸血 ( 第 2 報 ) 事例 1 医師は輸血部から患者 A の RCC-LR(A 型 ) が届いた際伝票と製剤の照合に続いて開始入力 ( 患者と製剤の照合 ) を行ったしかし FFP を輸血中であったため看護師 X に RCC-LR を保冷庫に保管するよう伝えた看護師 X はベッド番号を記入したトレイに RCC-LR を入れて保冷庫に保管し開始入力済であると看護師 Y に申し送った看護師 Y は患者 A の RCC-LR を準備する際トレイの番号を見誤り患者 B の RCC-LR(AB 型 ) を取り出し点滴棒にかけたその後看護師 Y は看護ケア中に FFP が終了することに気づき点滴棒にかけていた患者 B の RCC-LR を照合しないまま接続した患者 B の輸血がないと報告があったため確認したところ患者 A に患者 B の RCC-LR を投与したことがわかった事例 2 患者 (A 型 ) に FFP が投与されていた看護師は次に投与する FFP を準備をする際冷凍庫から患者 A (A 型 ) の FFP を取り出すつもりで引き出しが上下に隣接しており残数も同じ O 型の FFP を取り出し確認しないまま解凍器にセットしたその後バーコードによる輸血認証をしたところ血液型が異なるというエラーが認証システムの画面上に表示されたが看護師はエラーは機械の故障によるものと思い込みそのまま接続した輸血伝票の処理を行っていた際輸血バッグに付いているシールの色が違うことに気づき誤った FFP を投与したことが分かった事例が発生した医療機関の取り組み院内の輸血マニュアルを遵守し輸血用血液製剤を接続する直前に患者と投与する製剤の照合を行う総合評価部会の意見患者と製剤の照合は投与直前に患者のそばで行いましょう認証システムにエラーやアラートが出た際は手を止めて原因を確認しましょう 2016 年に報告された再発類似事例医師から患者 1にRBC-LR4 単位投与の指示が出た看護師 Xは患者 1のB 型のRBC-LR2 バッグを医師と認証確認し実施入力した 1バッグ目を患者 1に投与し残りの 1バッグは患者 1の氏名が書かれたトレイに入れ保冷庫に保管したその後看護師 Yは残りの1 バッグを投与しようとして RBC-LR に貼られている適合票の氏名を確認しないまま患者 2のO 型のRBC-LR を取り出した看護師 Yは看護師 Xより確認済みと申し送られたため医師との認証確認や看護師間での確認をしないまま投与を開始した輸血が終了したため看護師 Yは電子カルテで終了の認証をしようとしたが認証できなかったこの時 B 型の患者 1にO 型のRBC-LR を投与したことに気付いた 13

16 再発類似事例の報告件数が多い医療安全情報 ➍ 治療処置抜歯部位の取り違え医療安全情報 No 年 10 月財団法人日本医療機能評価機構医療安全情報 No 年 10 月抜歯部位の取り違え歯科において抜歯部位を取り違えた事例が 11 件報告されています ( 集計期間 : 2007 年 1 月 1 日 ~2010 年 7 月 31 日第 15 回報告書共有すべき医療事故情報に一部を掲載 ) 抜歯する部位を取り違えた事例が報告されています事例 1 のイメージ図頬側から見たイメージ取り違えた歯 : 左上顎第二大臼歯抜歯すべき歯 : 左上顎第三大臼歯 ( 親不知歯 ) 報告されている 11 件のうち 9 件は隣の歯との誤認によるものです 14

17 療処置No.47 抜歯部位の取り違え提供年月再発類似事例の報告件数 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年合計医療安全情報 2010 年 10 月 No 年 10 月治抜歯部位の取り違え事例 1 歯科医師は埋伏している左上顎第三大臼歯 ( 親不知歯 ) を抜去予定であったが左上顎第二大臼歯が萌出遅延により埋伏していたため誤解し抜いている最中に間違いに気付き復位固定した事例 2 歯科医師は左上顎第一小臼歯および左上顎第二大臼歯の抜歯手術の予定であったが左上顎第一大臼歯が欠損していた事から視覚的に左上顎第二小臼歯を左上顎第一小臼歯と思い込み左上顎第二小臼歯と左上顎第二大臼歯を抜歯した事例が発生した医療機関の取り組み事前に抜歯する部位の位置や形態を局所的に十分観察しさらに各種画像所見と十分に照らし合わせて確認する事前に抜歯する部位を患者と共に確認する 2016 年に報告された再発類似事例歯科医師はエックス線で左上 8は萌出していると思い込み ( 実際も萌出 ) 最後方臼歯を抜歯し止血を確認して終了した翌日かかりつけ歯科より電話があり誤抜歯が分かった実際に抜歯した歯は8ではなく左側上顎 7であった 15

18 再発類似事例の報告件数が多い医療安全情報 ❺ 治療処置手術部位の左右の取り違え医療安全情報 No 年 1 月財団法人日本医療機能評価機構医療安全情報 No 年 1 月手術部位の左右の取り違え ( 第 2 報 ) 手術部位の左右の取り違えを医療安全情報 No.8(2007 年 7 月 ) で情報提供いたしましたその後再び類似の事例が 21 件報告されていますので再度情報提供いたします ( 集計期間 :2007 年 1 月 1 日 ~2010 年 11 月 30 日 ) 手術部位の左右を取り違えた事例が再び報告されていますそれらは次の事例です 1 マーキングを適切にしなかった 2 マーキングはしたが執刀直前に手術部位の確認をしなかったマーキングありなし不明件数 5 件 8 件 8 件執刀直前の手術部位の確認あり 0 件なし 5 件マーキングありの事例 5 件のうち 2 件はマーキングそのものの左右間違いの事例 1 件はマーキングが消えた事例 2 件は覆布などでマーキングが見えなかった事例です 16

19 治療処置No.8 No.50 手術部位の左右の取り違え手術部位の左右の取り違え ( 第 2 報 ) 提供年月 2007 年 7 月 2011 年 1 月再発類似事例の報告件数 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年合計医療安全情報 No 年 1 月手術部位の左右の取り違え ( 第 2 報 ) 事例左鼠径部ヘルニアの手術の前日に手術部位を医師と患者家族が確認し足背に油性マジックでマーキングをした手術当日担当医師は手術室で患者の手術部位等を確認しチェックリストにサインをしたまた麻酔科医師と手術室看護師は手術室入室時に一緒に患者の手術部位等を確認しチェックリストにサインをした麻酔導入後担当医師は手術側の左足背のマーキングを確認したしかし鼠径部を診察した際に右鼠径部膨隆の所見に気付き手術部位左と言いながら消毒し右鼠径部を術野として確保した執刀直前マーキングを確認しなかった事例が発生した医療機関の取り組み術前マーキングおよびタイムアウトのマニュアルを整備する手術に関わる医師看護師でタイムアウトを実施する総合評価部会の意見手術の際のタイムアウトは 1 執刀直前に 2 チーム全員で 3 いったん手を止めて 4 チェックリストに従って 5 患者部位手技等を確認することを意味しますこの医療安全情報は ( 厚生労働省補助事業 ) において収集された事例をもとに当事業の 2016 年に報告された再発類似事例右慢性硬膜下血腫の手術の際執刀医は患者の入室後助手の医師と外回り看護師で画像を見て手術部位が右側であることを確認した器械出し看護師は術側を把握していなかった患者の顔は右を向き術野が下になっていることに誰も気づかず執刀医は術野とは反対の左側の頭部を剃毛し局所麻酔を行った執刀医は消毒ドレーピングを行い執刀直前に患者名疾患名術式術側 ( 右側 ) を伝えたが術野が右であることは確認しなかった頭部の左側を皮膚切開後骨を削り硬膜を切開する際に助手の医師が血腫がないことに気付き左右を取り違えたことが分かった 17

20 再発類似事例の報告件数が多い医療安全情報 ➏ 医療機器等酸素残量の未確認医療安全情報 No 年 11 月財団法人日本医療機能評価機構医療安全情報 No 年 11 月酸素残量の未確認酸素ボンベ等の残量の確認に関連した事例が 6 件報告されています ( 集計期間 : 2007 年 1 月 1 日 ~2010 年 9 月 30 日第 17 回報告書共有すべき医療事故情報 (P183) 一部を掲載 ) 移動の際に使用した酸素ボンベの残量がゼロになったため患者の呼吸状態に影響があった事例が報告されています事例のイメージ医療用酸素 MPa 18

21 療機器等No.48 酸素残量の未確認提供年月再発類似事例の報告件数 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年合計医療安全情報 No 年 11 月酸素残量の未確認事例 2010 年 11 月医人工呼吸器装着中の患者を検査室へ移送する際ジャクソンリース回路による人工呼吸を行っていた検査室に到着後バッグのふくらみが悪くなったので酸素ボンベを確認したところ酸素の残量が無いことに気付いたボンベを交換している最中に心肺停止状態となり救急蘇生を実施した使用前に酸素ボンベの酸素残量の確認を怠っていた事例が発生した医療機関の取り組み酸素ボンベ使用開始時には圧力計で酸素の残量を必ず確認する使用中にも随時圧力計で酸素の残量を確認する参考 ) 酸素ボンベ使用可能時間 ( 分 ) の一例圧力計の表示 (MPa) 酸素流量 (L/ 分 ) 酸素ボンベの使用可能な時間の目安をお示ししています換算式は酸素使用可能時間 [ 分 ]= ボンベ容積 [L] 圧力計の表示 [MPa] 10/ 酸素流量 [L/ 分 ] を使用しておりますが他の換算式もあります酸素ボンベの容積を 3.5L として計算していますボンベ内に残る酸素の量が含まれています 2016 年に報告された再発類似事例医師は緊急造影 CTを指示した看護師は医師から移動時は酸素投与量を6L/ 分から8L/ 分に増量するように指示を受け酸素ボンベ 500L 入りが満タンであることを確認して車椅子で患者を移送したしかし使用中の酸素投与量でどの程度の時間の使用が可能か確認しなかった CT 室に到着後約 20 分の待ち時間があった CT 室に入室し検査準備を行っていた際患者は呼吸苦の増強を訴え下顎呼吸になり SpO2 は90% に低下した酸素ボンベの残量を確認すると空になっていた 19

22 再発類似事例の報告件数が多い医療安全情報 ➐ ドレーンチューブ皮下用ポート及びカテーテルの断裂医療安全情報 No 年 9 月公益財団法人日本医療機能評価機構医療安全情報 No 年 9 月皮下用ポート及びカテーテルの断裂皮下用ポートが埋め込まれている患者においてカテーテルの断裂が起きた事例が 24 件報告されています ( 集計期間 :2007 年 1 月 1 日 ~2011 年 7 月 31 日第 21 回報告書個別のテーマの検討状況 (P101) に一部を掲載 ) 皮下用ポート及びカテーテルの断裂の兆候として注入開始時のポートの閉塞や疼痛注入中の滴下不良点滴漏れ腫脹等が報告されています時期注入開始時注入中その他カテーテルが断裂した事例の兆候ポートの閉塞 ( 血液の逆流が確認できない等 ) 疼痛 ( ポート部刺入部等 ) 点滴漏れ ( 刺入部 ) その他 ( 違和感等 ) 滴下不良点滴漏れ ( 皮下ポート部鎖骨周囲等 ) 腫脹 ( ポート部等 ) 疼痛 ( 右鎖骨下右肩 ) その他 ( 発赤等 ) 疼痛 ( 右鎖骨下胸部フラッシュ時の右胸部痛等 ) 件数報告された事例には一つの事例に複数の兆候が報告された事例や兆候が不明であった事例があります 20

23 レーンチューブNo.58 皮下用ポート及びカテーテルの断裂提供年月再発類似事例の報告件数 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年合計医療安全情報 No 年 9 月ド2011 年 9 月皮下用ポート及びカテーテルの断裂事例化学療法のため埋め込み型中心静脈カテーテル (CV ポート ) から輸液ポンプを使用して薬剤を投与した約 2 時間経過後 CV ポートの周囲が腫脹して薬液が皮下に漏出していることに気付いた胸部 X 線を撮ったところ CV ポートのカテーテルの断裂を確認し放射線科にて心房内の断裂したカテーテルを血管造影下で除去した皮下用ポート及びカテーテルに係る添付文書の改訂指示等について厚生労働省より通知が出されています薬食安発 0525 第 1 号薬食機発 0525 第 1 号平成 23 年 5 月 25 日付事例が発生した医療機関の取り組み皮下用ポートを埋め込む際の説明時に患者にカテーテルの断裂の可能性およびその兆候を説明する滴下不良点滴漏れ閉塞疼痛等の兆候がある場合はカテーテルの断裂の可能性を考慮する 2016 年に報告された再発類似事例ポート挿入から 4 年後の受診時ヘパリンフラッシュを行ったところ患者が痛みを訴えたため胸部エックス線写真を撮影した翌週受診した際もヘパリンフラッシュをすると痛みを訴えた放射線科に胸部エックス線写真の読影を依頼したところポートが断裂し右房内に落ち込んでいることが分かった 21

24 再発類似事例の報告件数が多い医療安全情報 ➑ ドレーンチューブ膀胱留置カテーテルによる尿道損傷医療安全情報 No 年 7 月公益財団法人日本医療機能評価機構医療安全情報 No 年 7 月膀胱留置カテーテルによる尿道損傷膀胱留置カテーテルを留置した際尿道を損傷した事例が 15 件報告されています ( 集計期間 :2010 年 1 月 1 日 ~2013 年 5 月 31 日第 31 回報告書個別のテーマの検討状況 (P126) に一部を掲載 ) 膀胱留置カテーテルを留置する際尿の流出を確認せずバルーンを拡張したことにより尿道を損傷した事例が報告されています膀胱留置カテーテル留置時の手順事例のイメージ 1 尿の流出を確認 1 尿の流出を確認せず尿流出あり尿流出なし 2 蒸留水を注入 2 蒸留水を注入膀胱膀胱 3 膀胱内でバルーンを拡張 3 尿道内でバルーンを拡張 22

25 レーンチューブNo.80 膀胱留置カテーテルによる尿道損傷提供年月再発類似事例の報告件数 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年合計医療安全情報 No 年 7 月膀胱留置カテーテルによる尿道損傷 2013 年 7 月ド事例看護師は全身麻酔中の患者に12Fr の膀胱留置カテーテルを挿入した膀胱留置カテーテルの留置手順は尿の流出を確認した後にバルーンに蒸留水を注入することになっていたが麻酔科医師は尿の流出を確認しないまま注入したテープ固定をする際尿道口から出血を認めたため泌尿器科医師に診察を依頼し前立腺部尿道の損傷と診断された止血のため 18Fr の膀胱留置カテーテルを挿入し予定していた手術を施行した事例が発生した医療機関の取り組み膀胱留置カテーテルの留置は十分な長さの挿入を行い尿の流出を確認した後にバルーンに蒸留水を注入する尿の流出がない場合は時間を置き尿の流出を確認した後バルーンを拡張する 2016 年に報告された再発類似事例看護師は膀胱留置カテーテルを挿入した際カテーテル内に尿の流出はなかったが禁食のため膀胱に尿が溜まっていないと考えバルーンに蒸留水を注入したところカテーテル内に血液が流出したため抜去したその後泌尿器科医師が尿道損傷と診断し膀胱瘻を造設した 23

26 再発類似事例の報告件数が多い医療安全情報 ❾ 検査 MRI 検査室への磁性体 ( 金属製品など ) の持ち込み療用酸素年 9 公益財団法人日本医療機能評価機構 MRI 検査室への磁性体医療 ( 金属製品など ) の持ち込み安全情報 ( 第 2 報 ) 月医No 年 9 月医療安全情報 No.10(2007 年 9 月 ) MRI 検査室への磁性体 ( 金属製品など ) の持ち込みで 2 年半の間に2 件の事例が報告されていることを情報提供いたしましたその後 7 年間で類似の事例が20 件報告されていますので再度情報提供いたします ( 集計期間 :2007 年 4 月 1 日 ~2014 年 7 月 3 1 日 ) この情報は第 33 回報告書再発類似事例の発生状況 (P157) で取り上げた内容を元に作成しました MRI 検査室に磁性体 ( 金属製品など ) を持ち込んだ事例が再び報告されていますその多くは医療関係者が持ち込んだ事例です持ち込んだ人件数 < 医療関係者が持ち込んだ磁性体 > 医療関係者 16 件酸素ボンベ 5 件患者 4 件輸液ポンプまたはシリンジポンプ 2 件アンクルウェイト 2 件ストレッチャーと酸素ボンベ架台 1 件新生児用ベッド 1 件点滴スタンド 1 件医療安全情報 No モニタ 1 件体内留置排液用のドレナージバッグ 1 件髪留め 1 件清掃器材 1 件いずれもガントリに吸着しています患者が持ち込んだ 4 件の事例で持ち込まれた磁性体は磁性アタッチメント構造の義歯耳孔内に入れたボタン型電池携帯電話補聴器です 24

27 検査No.10 No.94 MRI 検査室への磁性体 ( 金属製品など ) の持ち込み MRI 検査室への磁性体 ( 金属製品など ) の持ち込み ( 第 2 報 ) 提供年月 2007 年 9 月 2014 年 9 月再発類似事例の報告件数 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年合計医療安全情報 No 年 9 月 MRI 検査室への磁性体 ( 金属製品など ) の持ち込み ( 第 2 報 ) 事例 1 医師は日常的にトレーニング用のアンクルウェイト (1.3kg 鉄粉 ) を装着し業務を行っていた MRI 検査のため患者に付き添い MRI 検査室に入室する際アンクルウェイトを外さなかった検査終了時医師は患者対応のため MRI 装置のガントリの近くに立ったところ右足のアンクルウェイトがガントリ本体に吸着した事例 2 シリンジポンプで患者に投与していたヘパリンを MRI 検査中も継続投与するよう医師より指示があった看護師は MRI 検査室へ医療機器の持ち込みが禁忌であることは知っていたがガントリに近づけなければ大丈夫だと思った看護師は延長チューブで点滴ルートを長くしたうえでシリンジポンプを点滴台から外し患者を車椅子で MRI 検査室に移送した MRI 検査室内に入室したところシリンジポンプが一気にガントリに吸着し破損した事例が発生した医療機関の取り組み診療放射線技師が磁性体の持ち込みがないことを確認したのち患者または医療関係者は MRI 検査室へ入室する MRI 検査室に磁性体を持ち込まない工夫をする磁性体の確認や移乗のための前室 ( スペース ) の確保金属探知機 ( 柵型携帯型 ) の導入 MRI 対応型の備品 ( 酸素ボンベストレッチャー等 ) の使用総合評価部会の意見 MRI 検査室の入室直前に磁性体の持ち込みがないことを確認する仕組みを作りましょう 2016 年に報告された再発類似事例大動脈解離の手術適応評価のために MRI 検査を実施した患者は 10L リザーバーマスクで酸素投与中であり MRI 専用ストレッチャーの架台の下に酸素ボンベを載せ医師と看護師 2 名で患者を搬送した入室前のMRI チェックリストを実施せず診療放射線技師のチェックが終了する前に MRI 専用ストレッチャーのままMRI 室へ入った患者をストレッチャーから検査台へ移動している最中に音がして酸素ボンベがMRI 装置に吸着した 25

28 再発類似事例の報告件数が多い医療安全情報 ➓ 検査画像診断報告書の確認不足医療安全情報 No 年 2 月公益財団法人日本医療機能評価機構医療安全情報 No 年 2 月画像診断報告書の確認不足画像検査を行った際画像診断報告書が報告されているにもかかわらず内容を確認しなかったため想定していなかった診断に気付かず治療の遅れを生じた可能性のある事例が 3 件報告されています ( 集計期間 :2008 年 1 月 1 日 ~2011 年 1 2 月 31 日第 26 回報告書個別のテーマの検討状況 (P131) に一部を掲載 ) 画像検査を行った際画像診断報告書を確認しなかったため想定していなかった診断に気付かず治療の遅れを生じた可能性のある事例が報告されています画像検査の目的カテーテルアブレーション目的の精査確認されなかった内容肺腺癌の疑い人工血管置換術後のフォローアップ原発性肺腫瘍の疑い内腸骨動脈瘤のフォローアップ肺癌の疑い報告されている 3 件の事例は CT 検査の画像診断報告書を確認しなかった事例です 26

29 査No.63 画像診断報告書の確認不足提供年月再発類似事例の報告件数 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年合計医療安全情報 No 年 2 月画像診断報告書の確認不足事例弓部大動脈瘤人工血管置換術後の患者外来担当医は CT 検査を行いその当日に画像を見て大血管に吻合部大動脈瘤がないことを確認し異常なしと判断したその後画像診断報告書に原発性肺腫瘍が疑われるとコメントされていたが外来担当医は所見に気付かなかった約 1 年後咳と胸水貯留を認めたため精査したところ原発性肺癌と診断された 2012 年 2 月検事例が発生した医療機関の取り組み主治医は放射線科専門医の画像診断報告書を確認後患者に画像検査の結果を説明する放射線科専門医は読影で検査の主目的以外の重大な所見を発見した場合依頼した医師に注意喚起する総合評価部会の意見入院 ( 特に退院直前 ) 外来を問わず画像診断報告書が確認できる仕組みを医療機関内で構築する 2016 年に報告された再発類似事例進行胆嚢癌の術後で炎症反応が高値で推移していたため CT 検査を実施した担当医は画像診断医から報告される前に CT 画像で炎症の状況を確認した画像診断医の報告書には胃十二指腸動脈の微小な仮性動脈瘤が存在していることが記載されていたが担当医は報告書の記載内容を確認しなかった患者はその後腹腔内出血をきたした 27

30 再発類似事例の報告件数が多い医療安全情報 ⓫ 療養上の世話清拭用タオルによる熱傷医療安全情報 No 年 9 月財団法人日本医療機能評価機構医療安全情報 No 年 9 月清拭用タオルによる熱傷清拭の際ビニール袋に準備した熱いタオルが患者の身体にあたり熱傷をきたした事例が 4 件報告されています ( 集計期間 :2007 年 1 月 1 日 ~2010 年 7 月 31 日第 10 回報告書共有すべき医療事故情報に一部を掲載 ) 清拭の際ビニール袋に準備した熱いタオルにより熱傷をきたした事例が報告されています事例 1 のイメージ図背中拭きますねー熱い! 熱い! 熱傷患者名療養上の世話における熱傷については医療安全情報 No.5 入浴介助時の熱傷および医療安全情報 No.17 湯たんぽ使用時の熱傷を提供しております 28

31 養上の世話No.46 清拭用タオルによる熱傷提供年月再発類似事例の報告件数 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年合計医療安全情報 No 年 9 月清拭用タオルによる熱傷事例 1 看護師は患者の右大腿部付近にビニール袋に入れた清拭用タオルを置き背部清拭のため患者を右側臥位にした清拭中熱い熱いと患者が声を出したため確認すると右大腿部に発赤を形成していた 2010 年 9 月療事例 2 意識障害で右半身不全麻痺の患者に対して全身清拭を行った清拭を行っていた看護師は他の患者のナースコールに対応するためその場を離れ別の看護師が清拭を引き継いだ患者を左側臥位にした際左大腿部の下に2 本の熱い清拭用タオルが約 5 分間あり発赤を形成していた看護師はすぐに患者の体が拭けるよう清拭用タオルを2 3 本を手元 ( ベッド上 ) に置いていた事例が発生した医療機関の取り組み熱い清拭用タオルはベッド上におかない 2016 年に報告された再発類似事例看護師は清拭タオルを保温バッグに入れずビニール袋に入れて準備したビニール袋に入れた清拭タオルはすぐに使用するためベッド上に置いた背部を拭くため右側臥位へ体位変換を行った際清拭タオルが見当たらず探すと患者の右膝外側に清拭タオルが当たっていた右膝外側の皮膚を観察すると表皮が剥離していた 29

32 再発類似事例の報告件数が多い医療安全情報 ⓬ その他体位変換時の気管気管切開チューブの偶発的な抜去医療安全情報 No 年 5 月公益財団法人日本医療機能評価機構医療安全情報 No 年 5 月体位変換時の気管気管切開チューブの偶発的な抜去人工呼吸器を装着した患者の体位変換を行った際に気管チューブまたは気管切開チューブが抜けた事例が 23 件報告されています ( 集計期間 :2007 年 1 月 1 日 ~ 2011 年 3 月 31 日第 15 回第 17 回および第 19 回報告書個別のテーマの検討状況に一部を掲載 ) 人工呼吸器を装着した患者の体位変換を行った際に気管チューブまたは気管切開チューブが抜けた事例が報告されています事例 1 のイメージ図報告されている 23 件の事例のうち 10 件は気管チューブが抜けた事例であり 13 件は気管切開チューブが抜けた事例です 30

33 の他No.54 体位変換時の気管気管切開チューブの偶発的な抜去提供年月再発類似事例の報告件数 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年合計医療安全情報 No 年 5 月体位変換時の気管気管切開チューブの偶発的な抜去事例 1 人工呼吸器は患者の左側にあった右側に看護師 A 左側に看護師 Bが立ち体位変換を行うため蛇管をアームから外した看護師 Aは左側臥位にするために患者の背部を押しており蛇管を保持していなかった左側臥位にした時顔に貼っていた固定用のテープが蛇管の重さにより外れ気管チューブが 5cm 抜けた医師が抜管し再度挿管した事例 2 患者には気管切開チューブが挿入されていた看護師 2 人で清拭後体重測定のため体位変換を行ったところ人工呼吸器の低換気アラームが鳴った気管切開チューブを確認するとエア漏れの音がしたためすぐに医師に報告した気管切開チューブの固定を外すと気管切開チューブが抜けており新しい気管切開チューブを医師が再挿入した 2011 年 5 月そ事例が発生した医療機関の取り組み体位変換の前に気管気管切開チューブの固定の状態を確認する体位変換は 2 名以上で行い役割を決め声かけをしながら行う人工呼吸器回路を保持し過度の張力がかからないようにする総合評価部会の意見体位変換の後にも患者の呼吸気管気管切開チューブの固定の状態や人工呼吸器の動作状況を確認しましょう 2016 年に報告された再発類似事例気管切開術施行の翌日オムツ交換とシーツ交換のために看護師 2 人で患者を左側臥位にしようとした看護師 Aが気切部を把持し看護師 Bが体を支えて声を掛け合ったが人工呼吸器回路の保持が不十分であり患者の身体を約 45 度まで傾けた時に気管切開チューブが抜けた 31

34 2017 年 9 月発行編集発行 : 公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故防止事業部東京都千代田区三崎町東洋ビル

III 医療事故情報等分析作業の現況 (2) ガベキサートメシル酸塩の製品平成 21 年 12 月現在薬価収載品目は以下の通りであるアガリット静注用 100mg アロデート注射用 100mg アロデート注射用 500mg 注射用エフオーワイ100 注射用エフオーワイ500 ソクシドン注注射用パナ

III 医療事故情報等分析作業の現況 (2) ガベキサートメシル酸塩の製品平成 21 年 12 月現在薬価収載品目は以下の通りであるアガリット静注用 100mg アロデート注射用 100mg アロデート注射用 500mg 注射用エフオーワイ100 注射用エフオーワイ500 ソクシドン注注射用パナ３再発類似事例の発生状況４ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出医療安全情報 33 について発生状況医療安全情報３３平成２年８月提供ではガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出を取り上げた医療安全情報掲載件数６件集計期間平成８年月平成２年６月患者にガベキサートメシル酸塩を投与する際添付文書の用法用量に関する使用上の注意に記載されている濃度を超えて使用した事例は

医療事故情報収集等事業 第 50 回報告書別冊 50 医療安全情報の再発 類似事例 th 公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部

医療事故情報収集等事業第 50 回報告書別冊 50 医療安全情報の再発類似事例 th 公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故防止事業部