大腸癌の前癌病変　第55巻06号1787頁

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しほこえんの
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adenoma 絨毛腺腫 villous Jass ら2) の分類が提唱されてきたが 2010 年の tumor 鋸歯状腺腫 serrated adenoma の 4 つ WHO 分類では大きく 1 hyperplastic polyp に分類されている鋸歯状腺腫については次の項 HP 2 traditional serrated adenoma TSA で述べる

2 1788 日本消化器内視鏡学会雑誌 Figure 1 Vol. 55 6, Jun 主な大腸癌発生経路 ma sequence を提唱して以来大腸腺腫は大腸癌 Figure 2 17) の前病変であることは良く知られている我が国の大腸癌取扱い規約14) では大腸腺腫は病理組織 2 鋸歯状病変学的に管状腺腫 tubular adenoma 管状絨毛腺大腸鋸歯状病変は国際的には Torlakovic18) や腫 tubullo-villous adenoma 絨毛腺腫 villous Jass ら2) の分類が提唱されてきたが 2010 年の tumor 鋸歯状腺腫 serrated adenoma の 4 つ WHO 分類では大きく 1 hyperplastic polyp に分類されている鋸歯状腺腫については次の項 HP 2 traditional serrated adenoma TSA で述べる大腸腺腫の大部分は管状腺腫であり 3 sessile serrated adenoma/polyp SSA/P の管状腺腫の約 10 に癌を合併することが報告さ 3 つに分類されている19) れている典型的な管状腺腫の内視鏡所見として a Hyperplastic polyp HP は色素散布によりⅢL 型 pit しばしばⅠ型 pit HP は病理組織学的に① goblet-cell type HP を混在を呈するものが多い NBI では meshed GCHP ② microvesicular type HP MVHP brown capillary vessel MC vessel を認める ③ mucin poor type HP MPHP に分類されてい 15) Figure 2 一方絨毛腺腫は大腸腺腫全体るがほとんどは MVHP である18) HP のほとんの欧米ではを占め好発どは左側結腸や直腸に認められ大きさは 10mm 部位は直腸 S 状結腸であり担癌率は以下特に 5 mm 以下の病変が多い発癌ポテン 16) と高い絨毛腺腫は内視鏡的には大きな無茎シャルは低く少なくとも 5 mm 以下の病変では性隆起を呈することが多く発赤調で絨毛状の表癌化の危険性は極めて低い HP は病理組織学面模様をとり粘液が付着する場合が多い粘液的には非腫瘍であるが K-RAS 変異を洗浄してインジゴカルミンを散布するとほと B-RAF 変異 p53 変異 0 15 と癌遺んどがⅣ型 pit を呈する NBI では絨毛状に発伝子の変異を認める内視鏡的には無茎性隆起育した房状腺管の内部に直線状の血管が認めら型 Ⅰs または表面隆起型 Ⅱa 色調は褪色まれその辺縁には白色の明瞭な white zone があるたは同色調を呈する色素内視鏡ではⅡ型 pit を

絨毛腺腫の通常観察 e インジゴカルミン染色 f NBI 呈するものが多い NBI では腺腫で認められる MC vessel は認められず病変自体が brownish area として

serrated adenoma/polyp SSA/P SSA/P は右側結腸や盲腸に多く認められ病理 b Traditional serrated adenoma TSA 組織学的に

左側結腸や直腸に多く認めら 18) としてらにより SSA sessile serrated adenoma れる大きさは 5 mm 未満から 10mm 以上までさ提唱され最近の

ジェクト研究において八尾を中心に SSA/P の病と同等の発癌ポテンシャルを有する内視鏡的に理組織学的診断基準明らかな腫瘍とは判定できは Ⅰsp 型やⅠp

ばしば松毬様または枝サンゴ様の所見を呈し二変形逆 T 字/L 字型のうち 2 因子以上を病段隆起を伴うものも少なくない表面は絨毛状を変の 10 以上の領域に認めるものを

3 Vol. 55 6, Jun 総説大腸癌の前癌病変 1789 a b c d e f Figure 2 管状腺腫及び絨毛腺腫の内視鏡所見 a 管状腺腫の通常観察 b クリスタルバイオレット染色 c NBI d 絨毛腺腫の通常観察 e インジゴカルミン染色 f NBI 呈するものが多い NBI では腺腫で認められる MC vessel は認められず病変自体が brownish area として認識できないことが多い Figure 20) 3 一な brownish area として認識されることが多い Figure 3 20) 21) c Sessile serrated adenoma/polyp SSA/P SSA/P は右側結腸や盲腸に多く認められ病理 b Traditional serrated adenoma TSA 組織学的に HP と類似することから従来は HP TSA は従来より serrated adenoma と呼ばれと診断されてきた病変である 2003 年に Torlakovic て来た病変であり左側結腸や直腸に多く認めら 18) としてらにより SSA sessile serrated adenoma れる大きさは 5 mm 未満から 10mm 以上までさ提唱され最近の WHO 分類では SSA/P と記載まざまであるが 10mm 以下のものが多い TSA されている19) 我が国では大腸癌研究会のプロの担癌率は約 10 と報告されており通常の腺腫ジェクト研究において八尾を中心に SSA/P の病と同等の発癌ポテンシャルを有する内視鏡的に理組織学的診断基準明らかな腫瘍とは判定できは Ⅰsp 型やⅠp 型などの隆起型または有茎性のない鋸歯状陰窩からなる病変で ①陰窩の拡張形態をとり色調は発赤調であるものが多いし ②陰窩の不規則分岐 ③陰窩底部の水平方向へのばしば松毬様または枝サンゴ様の所見を呈し二変形逆 T 字/L 字型のうち 2 因子以上を病段隆起を伴うものも少なくない表面は絨毛状を変の 10 以上の領域に認めるものを SSA/P とす呈し絨毛腺腫と鑑別を要するものもある色素るを提案した22) 最近の報告では SSA/P の担内視鏡ではⅣ型 pit を呈するものが多くシダの癌率も TSA と同様に約 10 と報告されており葉様の特徴的な所見を呈するものもある NBI で重要な前癌病変の一つと考えられる21) SSA/P では HP や SSA/P とは異なり間質内が全体的に均は B-RAF 変異が高率に認められ p16 などのメ

過形成性ポリープ HP d f 古典的鋸歯状腺腫 TSA g i Sessile serrated

c f i NBI チル化も高率に認められることから右側の MSI られる大腸ポリープは

非腫瘍に分類されるしかし LKB1 の視鏡的には文字通り平坦型が多く褪色調を呈す

孤発性の Peutz-Jeghers 型ポリープも少なからず液を付着している色素内視鏡では

を呈するものが多いると考えられている内視鏡的には一般的に白 NBI では brownish

Figure 3 21) となる5) 拡大観察ではⅣ型またはⅡ型の混在 pit を呈することが多い

4 1790 日本消化器内視鏡学会雑誌 Vol. 55 6, Jun a b c d e f g h i Figure 3 大腸鋸歯状病変の内視鏡所見 a c 過形成性ポリープ HP d f 古典的鋸歯状腺腫 TSA g i Sessile serrated adenoma/polyp SSA/P a d g 通常観察 b e h クリスタルバイオレット染色 c f i NBI チル化も高率に認められることから右側の MSI られる大腸ポリープは病理組織学的には過誤腫陽性癌の前病変と考えられている SSA/P は内であり非腫瘍に分類されるしかし LKB1 の視鏡的には文字通り平坦型が多く褪色調を呈す遺伝子異常を有し発癌ポテンシャルを有するるものが多いまたほとんどの SSA/P では粘孤発性の Peutz-Jeghers 型ポリープも少なからず液を付着している色素内視鏡では開大したⅡ 報告されており同様に発癌ポテンシャルを有す型 pit またはⅢH 型 pit を呈するものが多いると考えられている内視鏡的には一般的に白 NBI では brownish area を呈さず小樹枝状血管色調を呈し大きくなると有茎性となり分葉状を伴うものが多い Figure 3 21) となる5) 拡大観察ではⅣ型またはⅡ型の混在 pit を呈することが多い Figure 4 19) 3 Peutz-Jeghers 型ポリープ Peutz-Jeghers 症候群では全消化管にポリポージスを呈する先天性疾患でありに 4) 大腸癌を合併する Peutz-Jeghers 症候群に認め 4 若年性ポリープ若年性ポリポージス症候群 juvenile polyposis syndrome JPS は若年期に直腸や S 状結腸を

型ポリープの通常内視鏡所見 b インジゴカルミン染色 c NBI d 若年性ポリープの通常内視鏡所見 e f インジゴカルミン染色中心にポリポージスを呈する遺伝性の症候群であ

による遺伝性疾患であり病理組織学的には過誤を提唱して以来 dysplasia-carcinoma sequence 腫性ポリープを形成する JPS では 17.3 37.

dys- 性の若年性ポリープは 2 4 歳をピークに発症す plasia HGD に分類される HGD 症例の 42 にるが成人にも発症しうる孤発性の若年性ポリ大腸癌を合併する LGD

Dysplasia には隆起を形成するリープは内視鏡的には大型球状の形態をとりものと平坦なものがあり前者は DALM dyspla- 有茎性または亜有茎性である表面は発赤調浮

Ⅰ型 pit を呈するものが多い Fig- どさまざまな形態をとるが内視鏡的には比較的 ure 4 診断しやすい境界明瞭な平隆起型の DALM は周囲粘膜に比べて褪色調を呈することが多

5 Vol. 55 6, Jun 総説大腸癌の前癌病変 1791 a b c d e f Figure 4 Peutz-Jeghers 型ポリープ及び若年性ポリープの内視鏡所見 a Peutz-Jeghers 型ポリープの通常内視鏡所見 b インジゴカルミン染色 c NBI d 若年性ポリープの通常内視鏡所見 e f インジゴカルミン染色中心にポリポージスを呈する遺伝性の症候群であ Warren23) が UC 患者においては dysplasia と呼ばる6) JPS は SMAD4 や BMPR1A 遺伝子の異常れる異型腺管が発生して癌に進展するという仮説による遺伝性疾患であり病理組織学的には過誤を提唱して以来 dysplasia-carcinoma sequence 腫性ポリープを形成する JPS ではにが広く受け入れられている Dysplasia は異型度に大腸癌を合併し発癌リスクが高い一方孤発より low-grade dysplasia LGD high-grade dys- 性の若年性ポリープは 2 4 歳をピークに発症す plasia HGD に分類される HGD 症例の 42 にるが成人にも発症しうる孤発性の若年性ポリ大腸癌を合併する LGD 症例ではわずか 16 にープの癌化ポテンシャルは低いとされているが癌を合併するのみであるが 5 年間で半数以上に成人例では癌化例も報告されている7) 若年性ポ発癌する24) また Dysplasia には隆起を形成するリープは内視鏡的には大型球状の形態をとりものと平坦なものがあり前者は DALM dyspla- 有茎性または亜有茎性である表面は発赤調浮 sia-associated lesion or mass とも呼ばれてい 19) 腫状であり白苔やびらんを伴うことが多いる25) DALM はポリープ状平型絨毛状な拡大観察では Ⅰ型 pit を呈するものが多い Fig- どさまざまな形態をとるが内視鏡的には比較的 ure 4 診断しやすい境界明瞭な平隆起型の DALM は周囲粘膜に比べて褪色調を呈することが多 5 潰瘍性大腸炎における dysplasia い一方 dysplasia 全体の約半数は平坦型であ潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis UC の患者り内視鏡的に診断することが困難な病変もあでは慢性炎症を有する大腸粘膜を発生母地としる平坦型 dysplasia を検出するためには周囲て高率に癌 colitic cancer を発生する 1949 年粘膜と色調の異なる発赤または褪色領域の領域を

6 Aberrant crypt foci (ACF)

ACF TSA 類似の ACF b d non-dysplastic ACF 2 ACF に関する議論 1 前癌病変としての ACF 最近の WHO 分類では ACF は大腸切除標本に

ACF 数が増加していることが報告されてい 19) 管の集簇と記載されている ACF は細胞増殖る10) しかし癌患者においても健常人に比べて活性が亢進しており高率に K-RAS

イクロサテライト不安定性なども一定の頻度で認床試験の標的エンドポイントとして有用であめられクロナリティーが示されている28) ACF ることが報告されている30) しかし ACF

7 総説大腸癌の前癌病変 Vol. 55 6, Jun a b c d Figure 6 ACF の拡大内視鏡所見と病理組織所見 a b メチレンブルー染色による拡大内視鏡所見 c d H&E 染色 a c dysplastic ACF TSA 類似の ACF b d non-dysplastic ACF 2 ACF に関する議論 1 前癌病変としての ACF 最近の WHO 分類では ACF は大腸切除標本に大腸癌や腺腫患者における ACF を拡大内視鏡観察されるメチレンブルーに濃染する異常腺管のを用いて観察しこれらの患者では健常人に比べ集簇または拡大色素内視鏡で観察される異常腺て ACF 数が増加していることが報告されてい 19) 管の集簇と記載されている ACF は細胞増殖る10) しかし癌患者においても健常人に比べて活性が亢進しており高率に K-RAS 変異が認め ACF 数が増加していないとする報告もある29) られるまた APC 変異 β-catenin の蓄積マまた ACF 数の評価することが大腸発癌予防の臨イクロサテライト不安定性なども一定の頻度で認床試験の標的エンドポイントとして有用であめられクロナリティーが示されている28) ACF ることが報告されている30) しかし ACF 数を評の大部分は hyperplastic ACF であるが一部は腺価しても必ずしもポリープ腺腫の発生率と合腫に類似の dysplatic ACF である11) また TSA 致しなかったとする報告もある但し ACF を評に類似の ACF も存在する Figure 6 価した検査者間の一致率 κ値が低く必ずしも ACF を正確に観察できていない報告も含まれている

9 PRECURSOR LESIONS OF COLORECTAL CANCERS

H27_大和証券_研究業績_C本文_p indd

H27_大和証券_研究業績_C本文_p indd 分子病理疫学を用いた大腸発癌早期における微生物群ゲノムの解析札幌医科大学医学部消化器免疫リウマチ内科学講座研究員五十嵐央祥 ( 共同研究者 ) 札幌医科大学医学部消化器免疫リウマチ内科学講座教授篠村恭久はじめに近年分子生物学の進歩により人体に存在する微生物群ゲノム (microbiome) 解析が可能になった微生物細胞数は人体の細胞数の約 10 倍といわれ個々の臓器 ( 消化管

大腸癌の前癌病変 第55巻06号1787頁

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