海外療養費申請時の注意事項海外療養費の申請は基本的に国内で自費診療をした際に申請する療養費支給申請に準じておりますしかし国内と海外との医療制度の相違などにより国内で診療を受けた場合と申請書類が少々異なりますのでご注意下さい海外療養費申請書類下記の書類すべてをご提出下さい 1 療養費支

Size: px

Start display at page:

Download "海外療養費申請時の注意事項海外療養費の申請は基本的に国内で自費診療をした際に申請する療養費支給申請に準じておりますしかし国内と海外との医療制度の相違などにより国内で診療を受けた場合と申請書類が少々異なりますのでご注意下さい海外療養費申請書類下記の書類すべてをご提出下さい 1 療養費支"

ためひとひきぎ
4 years ago
Views:

1 海外療養費申請時の注意事項海外療養費の申請は基本的に国内で自費診療をした際に申請する療養費支給申請に準じておりますしかし国内と海外との医療制度の相違などにより国内で診療を受けた場合と申請書類が少々異なりますのでご注意下さい海外療養費申請書類下記の書類すべてをご提出下さい 1 療養費支給申請書被保険者本人が記入 2 診療内容明細書 ( 様式 A 歯科は様式 C) 治療担当医が記入 3 領収明細書 ( 様式 B) 治療担当医または病院記入 2の2,6,7( 歯科の場合は (1)~(2)) 及び3の (15) の記述が日本語以外の場合は裏面に和訳と翻訳者の住所氏名を記入して下さい被保険者が和訳しても構いません 23ともに治療を受けた毎各月毎入院外来毎につき1 枚ずつ証明してもらって下さい 123とも代筆代理印は不可ですその他被保険者や被扶養者が海外において受けた診療の費用については国内の保険診療の範囲内で償還されます療養を目的として渡航したものについては支給対象外となります健康保険組合から直接海外送金は行われません国内の金融機関に振込となります以上

2 様式 A A This form is used for claiming the social insurance benefit. この様式は社会保険の給付の申請に使用されます This form should be completed and signed by the attending physician. この様式は担当医が記入しかつ署名して下さい One form for each month, one form for hospitalization/outpatient and home visit. 各月毎入院入院外毎にこの様式 1 枚が必要です 1. Name of patient(last,first) Age(Date of birth) Sex(Male/Female) 患者名年齢 ( 生年月日 ) 性別 2.Name of Illness or Injury preferably with Number of Internatinonal Classification of Diseases for the use of Social Insurance(See the attached paper) 傷病名及び社会保険用国際疾病分類番号 ( 別紙参照 ) 3.Date of First Diagnosis 初診日,20 4.Days of Diagnosis and Treatment 診療日数 days 5.Type of Treatment 治療分類 Hospitalization : From,20 to,20 ( days) 入院自至 Out patient or Home Visit:,20,20 入院外,20,20 6.Nature and Condition of Illness or Injury (in brief) 症状の概要 Attending Physician's Statement 診療明細内容書 7.Prescription,operation and any other treatments (in brief) 処方手術その他の処置の概要 8.Was the treatment required as result of an accidential injury? Yes No 治療は事故の傷害によるものですか 10.Itemized amounts paid to Hospital and / or Attending Physician : B 治療実費様式 B 11.Name and Address of Attneding Physician 担当医の名前及び住所 Name 名前 :Last 姓 First 名 Address 住所 :Home 自宅 :Office 病院又は診療所 Date 日付 Signature 署名 Attending Physician 担当医 Reference Number of your Medical Record ( if applicable) 診療録の番号

3 A 様式 A 2. 傷病名及び社会保険用国際疾病分類番号 6. 症状の概要 7. 処方手術その他の処置の概要翻訳者氏名印翻訳者住所

4 様式 B B This form is used for claiming the social insurance benefit. この様式は社会保険の給付の申請に使用されます This form should be completed and signed by the attending physician. この様式は担当医が記入しかつ署名して下さい One form for each month, one form for hospitalization/outpatient and home visit. 各月毎入院入院外毎にこの様式 1 枚が必要です Itemized Receipt 領収明細書 (1) Fee for Initial Office Visit 初診料 (2) Fee for Follow-up Office Visit 再診料 (3) Fee for Home Visit 往診料 (4) Fee for Hospital Visit 入院管理料 (5) Hospitalization 入院費 (6) Consultation 診療費 (7) Operation 手術費 (8) Professional Nursing 職業看護婦費 (9) X-Ray Examinations X 線検査費 (10) Laboratory Tests 諸検査費 (11) Medicines 医薬費 (12) Surgical Dressing 包帯費 (13) Anaethetics 麻酔費 (14) Operating Room Charge 手術室費用 (15) The Others (Specify) その他 ( 特記せよ ) (16) Total 合計 Important : Exclude the amount irrelevant to the treatment, i. e, payment for luxurious room charge. 注意 : 高級室料等治療に直接関係ないものは除いて下さい Name and Address of Attending physician / Superintendent of Hospital or Clinic 担当医又は病院事務長の名前及び住所 Name 名前 :Last 姓 First 名 Address 住所 :Home 自宅 :Office 病院又は診療所 Date 日付 Signature 署名

5 様式 B B (15) その他 ( 特記 ) 翻訳者氏名印翻訳者住所

6 様式 C C This form is used for claiming the social insurance benefit. この様式は社会保険の給付の申請に使用されます This form should be completed and signed by the attending physician. この様式は担当医が記入しかつ署名して下さい One form for each month, one form for hospitalization/outpatient and home visit. 各月毎入院入院外毎にこの様式 1 枚が必要です Name of patient(last,first) Age(Date of birth) Sex(Male/Female) 患者名年齢 ( 生年月日 ) 性別 Date of First Diagnosis 初診日,20 Days of Diagnosis and Treatment 診療日数 Days Attending Dentist's Statement 歯科診療明細書 (1)Tooth No. of Letter (2) Description of Service (Including X-Rays, Prophylaxis, Materials used.etc.) (3) Date MO. DA. YR. (4) Amount Name and Address of Attneding Dentist 担当医の名前及び住所 Name 名前 :Last 姓 First 名 Address 住所 :Home 自宅 Office 病院又は診療所 Total Amount Date 日付 : Signature 署名 Attending Dentist 担当医 Reference Number of your Medical Record ( if applicable) 診療録の番号

7 様式 C C (1) 歯の (2) 診療内容 (4) 結果 (3) 診療日番号 ( X 線予防等具体的に ) ( 治癒等 ) 翻訳者氏名印翻訳者住所

8 Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance 社会保険用国際疾病分類表 1 Infectious and Parasitic Diseases 25 Affective psychoses 感染症及び寄生虫症 1 Intestinal infectious deseases 躁うつ病 26 Other psychoses 腸管感染症その他の精神病 2 Tuberculosis 27 Neurotic disorders 結核神経症 3 Viral diseases accompanied by exanthem 28 Alcohol dependence syndrome 発疹を伴うウイルス症患 4 Viral hepatitis アルコール依存 29 Other nonpsychotic mental disorders ウイルス肝炎 5 Other Viral diseases その他の非精神病性精神障害 30 Mental retardation その他のウイルス症患精神薄弱 6 Syphilis and other venereal diseases 6 Diseases of the Nervous System and Sense Organs 性病神経系及び感覚器の疾患 7 Mycoses 31 Disorders of autonomic nervous system 真菌症自律神経障害 8 Others 32 Infantile cerebral palsy and other paralytic syndromes その他の感染症及び寄生虫症 2 Neoplasms 脳性小児麻痺及びその他の麻痺性症候群 33 Epilepsy 新生物 9 Malignant neoplasm of stomach てんかん 34 Other diseases of central nervous system 胃の悪性新生物その他の中枢神経系の疾患 10 Malignant neoplasm of small intestine,colon and rectum 35 Disorders of peripheral nervous system 小腸結腸及び直腸の悪性新生物末梢神経系の障害 11 Malignant neoplasm of trachea,bronchus and lung 36 Cataract 気管気管支及び肺の悪性新生物白内障 12 Malignant neoplasm of female breast 37 Conjunctivitis 女性乳房の悪性新生物結膜炎 13 Malignant neoplasm of uterus 38 Other disorders of eye 子宮の悪性新生物その他の眼の疾患 14 Leukaemia 39 Otitis media 白血病中耳炎 15 Malignant neoplasm of other and unspecified sites 40 Other disorders of ear その他及び部位不明の悪性新生物その他の耳の疾患 16 Other neoplasm 7 Diseases of the Circulatory system その他の新生物循環系の疾患 3 Endocrine,Nutritional and Metabolic Diseases and Immunity Disorders 41 Rheumatic fever and rheumatic heart disease 内分泌栄養及び代謝疾患並びに免疫障害リウマチ熱及びリウマチ性心疾患 17 Disorders of thyroid gland 42 Hypertensive disease 甲状腺の疾患 18 Diabetes mellitus 高血圧性疾患 43 Ischemic heart disease 糖尿病虚血性心疾患 19 Gout 44 Other forms of heart disease 痛風その他の心疾患 20 Others 45 Subarachnoid and intracerebral haemorrhage その他の内分泌栄養及び代謝疾患並びに免疫障害脳出血 4 Diseases of Blood and Blood-ing Organs 46 Occulusion of precerebral and Cerebral arteries 血液及び造血器の疾患脳梗塞 21 Anaemias 47 Other cerebrovascular disease 貧血その他の脳血管疾患 22 Others 48 Atherosclerosis その他の血液及び造血器の疾患 5 Mental Disorders じゅく状硬化症 49 Other disorders of circulatory system 精神障害その他の循環系の疾患 23 Senile and presenile organic psychotic conditions 8 Diseases of the Respiratory system 老年期及び初老期の器質性精神病呼吸系の疾患 24 Schizophrenic psychoses 50 Acute respiratory infections 精神分裂病急性上気道感染

9 51 Acute bronchitis and bronchiolitis and bronchitis,not specified 78 Hypertension complicating pregnancy and excessive as acute or chronic 急性及び詳細不明の気管支炎 vomiting in pregnancy 妊娠中毒症 52 Chronic sinusitis 79 Delivery in a completely normal case 慢性副鼻腔炎正常分娩 53 Allergic rhinitis 80 Others アレルギー性鼻炎その他の妊娠分娩及び産褥の合併症 54 Pneumonia 12 Diseases of the skin and Subcutaneous Tissue 肺炎皮膚及び皮下組織の疾患 55 Influenza 81 Infections of skin and subcutaneous tissue インフルエンザ皮膚及び皮下組織の感染 56 Chronic bronchitis 82 Others 慢性気管支炎その他の皮膚及び皮下組織の疾患 57 Asthma 13 Diseases of the Musculoskeletal System and 喘息 Connective Tissue 筋骨格系及び結合組織の疾患 58 Other diseases of respiratory system 83 Rheumatoid arthritis and other inflammatory polyarthropathies その他の呼吸系の疾患慢性関節リウマチ ( 脊髄を除く ) 9 Diseases of the Digestive System 84 Osteoarthrosis and allied disorders 消化系の疾患変形性関節症及び類似症 59 Diseases of teeth and supporting structures 85 Disorder of back 歯及び歯の支持組織の疾患腰痛症 60 Gastric and duodenal ulcer 86 Other dorsopathies 胃及び十二指腸潰瘍その他の脊柱疾患 61 Gastritis and duodenitis 87 Peripheral enthesopathies and allied syndromes 胃炎及び十二指腸炎肩の障害 62 Appendicitis 88 Others 虫垂炎その他の筋骨格系及び結合組織の疾患 63 Hernia and intestinal obstruction 14 Congenital Anomalies 腸閉塞及びヘルニア先天異常 64 Liver cirrhosis 89 Congenital anomalies of heart 肝硬変心臓の先天異常 65 Chronic liver disease 90 Congenital musculoskeletal deformities 慢性肝炎先天性股関節脱臼 66 Other disorders of liver 91 Others その他の肝の疾患その他の先天異常 67 Cholelithiasis and gallbladder 15 Certain Conditions Originating in the perinatal period 胆石症及び胆のう炎周産期に発生した主要病態 68 Other diseases of digestive system その他の消化系の疾患 92 Slow fetal growth and fetal malnutrition and disorders relating to short gestation and unspecified low birth-weight 胎児発育遅延胎児栄養失調症及び未熟児 10 Diseases of the Genitourinary System 泌尿生殖系の疾患 93 Others その他の周産期に発生した主要病態 69 Nephritis and nephrosis 胃炎及びネフローゼ 70 Renal failure 16 Symptoms,Signs and Ill-defined Conditions 腎不全症状徴候及び診断名不明確の状態 71 Calculus of urinary system 94 Symptoms,signs and Ill-defined conditions 泌尿系の結石症状徴候及び診断名不明確の状態 72 Other diseases of urinary system 17 Injury and Poisoning その他の泌尿系の疾患損傷及び中毒 73 Hyperplasia of prostate 95 Fracture 前立腺肥大症骨折 74 Other disorders of male genital organs 96 Intracranial injury,internal injury and injury to nerves and その他の男性生殖器の疾患 spinal cord 脊髄を含む頭蓋内及び内部損傷 75 Menopausal and postmenopausal disorders 97 Burns 月経障害及び閉経期の障害熱傷 76 Other disorders of breast and female genital organs 98 Poisoning by drugs,medicaments and biological substances 乳房及びその他の女性生殖器の疾患化学物質の有害作用 11 Complications of Pregnancy,Childbirth and the Puerperium 99 Others 妊娠分娩及び産褥の合併症その他の損傷及び中毒 77 Pregnancy with abortive outcome Important : No.79 with asterisk is not covored by social insurance 流産 79(* 印 ) は社会保険は適用されません

海外療養費支給申請書・診療内容明細書

海外療養費支給申請書・診療内容明細書科目金額資格記録法定給付療養費第二家族療養費円支給決定決議書給付実績等常務理事事務長係付加給付合計円円給付資格取得日資格喪失日年年月月日日記録決定年月日認定日年月日備考 ( 初過去の支給履歴年月日購入耐用年数年 ) 削除日年月日健康保険被保険者家族療養費支給申請書申請書は診療月医療機関調剤薬局外来入院の診療報酬明細書毎にご記入願います