三菱健康保険組合 巡回健診 2018 年度巡回健診のご案内 ついつい 面倒になっちゃって でも 今年は受診するね! 昨年 健康診断受けてないでしょ? 今年は受けようよ! 目 健診概要 次 1 ページ 申込から受診までの流れ 2~4 ページ 個人情報のお取り扱いについて 5 ページ 受診当日に資格喪失

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1 三菱健康保険組合 巡回健診 2018 年度巡回健診のご案内 ついつい 面倒になっちゃって でも 今年は受診するね! 昨年 健康診断受けてないでしょ? 今年は受けようよ! 目 健診概要 次 1 ページ 申込から受診までの流れ 2~4 ページ 個人情報のお取り扱いについて 5 ページ 受診当日に資格喪失していた場合は 全額自己負担となりますのでご注意ください 施設健診との重複受診は出来ません 最終申込締切日は 10 月 31 日です 以降のお申し込みは一切受け付けておりません 健康診断事務委託先 /( 株 ) イーウェル お問合せ先 ( 株 ) イーウェル健康サポートセンター 申込期間 2018 年 4 月 25 日 ~ 受診期間 受付時間 9:30~17:30 休業日 日曜 祝日 12/29~1/4 ご注意ください 会場情報は 実施場所 日程など変更になる場合があります 最新情報はこちらからご確認いただけます 会場によって締切日が異なります 2018 年 6 月 18 日 ~2019 年 1 月 31 日 TEL 上記番号がご利用いただけない場合は [ ] をご利用ください 本冊子記載のナビダイヤルは一般回線に着信し 着信地までの通話料はお客様のご負担となります また通話料金につきましてはマイラインの登録にかかわらず NTT コミュニケーションズからの請求となります 健診会場の変更 中止についてよくあるお問合せ 6 ページ 健診会場一覧健診機関お問合せ先一覧 7 ページ ~ 北海道 東北 関 中 8 ページ ~ 東 9 ページ ~ 部 19 ページ ~ 近 畿 20 ページ ~ 中国 四国 23 ページ ~ 九州 沖縄 24 ページ ~ 巡回健診予約申込書 巻末 MBSJ

2 巡回健診のご紹介 17,678名が巡回健診を受診 2017年度実績 2018年2月13日現在 巡回健診とは 身近な市民会館やホテル等を貸し切って行う健康診断です 一部の検査はレントゲンバスを準備して実施します 男性と女性で時間帯を分けて実施していますので 短時間で安心して受診いただけます 身近な市民会館やホテル等に機材を持ち込み 健康診断の受付から実施まで行います レントゲン検査は 専用バスを準備して車中で実施 申込方法について パソコンやスマートフォンからの 申込が手軽で便利です パソコンやスマートフォン ならこんなに簡単 健診会場の空き状況が すぐわかる 健診会場の最新状況がわかる 会場変更/日程変更など 受診内容の変更や キャンセルができる 画像はイメージです

3 健診概要 会場によって 締切日が異なります 2018年4月25日 申込期間 最終申込締切日は10月31日です 以降のお申し込みは一切受け付けておりません 2018年6月18日 2019年1月31日 受診期間 健診 概要 注意事項 上記期間以外での 申込 受診 は出来ません 健診会場により 申込締切日が異なりますので ご注意ください 受診日に当健保組合の資格を喪失している場合は受診出来ません 万一受診された場合 健保負担分を含めた健診に関わる全ての費用を負担していただきます 健 診 ス 自己負担金 イーウェル一般健診A1コース 1,000 査 項 目 便潜血検査 グリコヘモグロビンA1c 心電図検査 血糖 その他 空腹時血糖 血 清クレアチニン 尿素窒素 GTP 尿酸 腎機能 総蛋白 γ GPT 肝機能 GOT L D L c ho H D L c ho 脂質 中性脂肪 総コレステロール 白血球 赤血球容積 赤血球色素濃度 赤血球色素量 血小板数 PLT/PL 血色素 血液一般 ヘマトクリット 赤血球 ウロビリノーゲン 尿潜血 尿蛋白 尿検査 尿糖 聴力 胸部X線検査 視力 血圧 腹囲 診察 測定 BMI 身長 体重 問 診 理 学所 見 検査 項目 ー 健診コース名称 検 項 目 コ 一般A1 健診コース内での実施項目 必 須 選 択 項 目 どちらか一方を必ず選択してください オプション検 査 検査項目名称 胃部X線検査 バリウム検査 ペプシノゲン 血液検査 任 備考 自己負担額 どちらか一方のみ選択 全額健保補助 意 選 択 項 目 下記検査項目より 2項目のみ選択可能 健保負担 です 3項目以上の希望については 自己負担で受診可能です 検査項目名称 HPV検査 自己採取 マンモグラフィ 乳房エコー検査 腹部エコー検査 前立腺がん検査 PSA) 備考 女性のみ選択可 子宮頸がんのリスクを測る検査 スクリーニング検査 女性のみ選択可 女性のみ選択可 自己負担額 いずれか2項目まで 全額健保補助 3項目以上は自己負担 男性のみ選択可 注意事項 上記以外のオプション検査を受診することは出来ません 自己負担金の精算は事後振込となり 受診後に健診機関から振込用紙が届きます なお 振込用紙は健診結果とは別に届く場合がございます 01

4 申込から受診までの流れ 申込方法は以下の 4 つです 申込から受診までの流れ パソコン スマートフォン 詳細は P.03 へ ケータイからのお申込は廃止となりました 受診までの流れ健診概要から受診するコースとオプション検査をチェック FAX 郵送 詳細は P.04 へ 本冊子の健診会場一覧から希望する健診会場を選択 WEB(KENPOS) でも健診会場を選ぶことができます パソコンまたはスマートフォンで ご自身で直接 健診予約申込 FAX または郵送で 1 週間以内 2 週間以内 パソコンまたはスマートフォンに 手続き完了メール が到着 FAX または郵送で 申込結果通知書 が到着 健診機関から 受診票 を受領 選択した健診会場で健康診断を受診 02

5 申込から受診までの流れパソコン スマートフォンの場合 スマートフォン用 QR コード STEP1 KENPOS にアクセスし 初回登録 を行う KENPOS( にアクセス または 上記の QR コードを読み込み 初回登録を行ってください 昨年度までに初回登録がお済みの方は初回登録不要です お手元に健康保険証をご用意ください 申込開始日当日は午前 10 時から初回登録が可能です 画像はイメージです STEP2 KENPOS で健診予約申込を行う KENPOS にログインし 申込ページへ遷移した後 健診会場を選んで申込手続きを行ってください 案内の記載内容から会場 日程の変更がある場合は最新の情報が表示されます 手続き後 1 週間以内に ( 株 ) イーウェルから 手続き完了メール が届きます 手続き完了後に日程 会場が変更になった場合は 登録のメールアドレスへ変更情報が通知されます 申込から受診までの流れ 申込の際の注意事項 申込締切日 各健診会場により 申込締切日が異なりますので ご注意ください 締切日が過ぎている会場に申込することは出来ません 定員超過 各健診会場には受入可能な定員があり お申込順に受付しております 定員が超過している会場で受診することは出来ません STEP3 健診機関から 受診票 を受け取る 健診機関から 受診票 等のご案内が届きます 届いたら 受付時間等の内容を確認し 受診の準備をしてください STEP4 健診を受ける 受診当日 以下のものを持参し 受診してください 受診票 ( 健診機関から案内されたもの ) 検体容器等 ( 健診機関から届いた場合 ) 健康保険証 受診後 約 1 ヶ月で健診機関から健診結果と振込用紙 ( 自己負担金のある場合 ) が届きます 変更 キャンセルについて ( パソコン スマートフォンで健診予約申込を行った場合 ) 受診項目の追加会場ごとの申込締切日前 KENPOS へログインし 手続きを行ってください 会場ごとの申込締切日後 追加を承ることは出来ません キャンセル ( 受診日 受診項目 ) 会場ごとの申込締切日前 KENPOS へログインし 手続きを行ってください 会場ごとの申込締切日後 予約会場の健診機関へ直接連絡してください ( 健診機関お問合せ先一覧 P.07) 会場の変更会場ごとの申込締切日前 申込内容をキャンセルの上 再度 申込 の手続きを行ってください 会場ごとの申込締切日後 ( 株 ) イーウェルへ電話連絡して 変更 の手続きを行ってください 03

6 上記のFAX 番号がご利用いただけない場合は までお送りください 数字は右詰めでご記入ください 記入日月 1 ご希望の健診会場をご記入ください会場コード健診実施日月日 (5 桁 ) 正しく記入されていない場合 当日受診ができない場合がございますのでご注意ください 2 ご希望の健診内容をご記入ください健診コース 健診内容ご希望のオプションに を入れてください 3 受診者様情報をご記入ください所属団体コード所属団体名三菱健康保険組合 ( セイ ) ( メイ ) カナ氏名 住 所 生年月日 ( 西暦 ) 年齢 性別 保険証記号 保険証番号 都道府県 日 オプション検査 1 どちらか1 つを必須選択 2 太枠内検査項目より2 項目のみ選択可 ( 健保負担 ) 3 項目以上の希望は自己負担にて受診可能 年歳 月男性 午前電話番号連絡可能 (9:30~12:00) 時間帯午後 FAX 番号 (12:00~15:00) FAXの到着確認は 送信後 2~3 日要しますので予めご了承ください 4 服薬 喫煙についてご記入ください 今回の健診は 特定健康診査を兼ねる場合がありますので 必ずお答えください 1 血圧を下げる薬を飲んでいますか はいいいえ 4 現在 たばこを習慣的に吸っていますか ( 現在 習慣的に喫煙している者 とは 合計 100 本以上 又は 6ヵ月以上吸っている者 であり 最近 1ヵ月も吸っている者 ) はいいいえ お申込の際には案内の 個人情報のお取り扱いについて にご同意の上 お申込ください 注意事項 郵送でお申込の場合 申込結果通知書発行までにお時間がかかる場合がございます 欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます 郵送申込先 2 1 日女性 夕方 (15:00~17:30) いつでも可 申込から受診までの流れ FAX 郵送の場合 STEP1 ( 株 ) イーウェルへ 巡回健診予約申込書 を送る 案内の 健診会場一覧 から受診を希望する健診会場を選んでください 最終ページの 巡回健診予約申込書 に記入し FAXまたは郵送にて ( 株 ) イーウェルへ送付してください 送付後 2 週間以内に ( 株 ) イーウェルから FAXまたは郵送で 申込結果通知書 が届きます FAX 番号を記入された場合 FAXでの送付となります 送るのは巡回健診予約申込書のみ 画像はイメージです 巡回健診専用 2018 年度巡回健診予約申込書 FAX: 全ての項目に漏れなくご記入の上 ( 株 ) イーウェルまで FAX または郵送してください 014. イーウェル一般健診 A1 コース 胃部 X 線検査 059. ペプシノゲン 052. HPV 032. マンモグラフィ 033. 乳房エコー検査 腹部エコー検査 048. 前立腺がん検査 (PSA) 男性のみ 申込から受診までの流れ FAX: 上記の FAX 番号がご利用いただけない場合は [ ] までお送りください 申込の際の注意事項申込締切日 ( 必着 ) 各健診会場により 申込締切日が異なりますので ご注意ください 締切日が過ぎている会場に申込することは出来ません 定員超過 ~~~~ 2インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか はいいいえ 3コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか はいいいえ 5 生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか はいいいえ 日本郵便株式会社品川郵便局郵便私書箱 38 号 ( 株 ) イーウェル健康サポートセンター 健診予約申込 係 各健診会場には受入可能な定員があり お申込順に受付しております 定員が超過している会場で受診することは出来ません STEP2 健診機関から 受診票 を受け取る 健診機関から 受診票 等のご案内が届きます 届いたら 受付時間等の内容を確認し 受診の準備をしてください STEP3 健診を受ける 受診当日 以下のものを持参し 受診してください 受診票 ( 健診機関から案内されたもの ) 検体容器等 ( 健診機関から届いた場合 ) 健康保険証 受診後 約 1ヶ月で健診機関から健診結果と振込用紙 ( 自己負担金のある場合 ) が届きます 変更 キャンセルについて (FAX 郵送で健診予約申込を行った場合 ) 受診項目の追加会場ごとの申込締切日前 ( 株 ) イーウェルへ電話連絡して 追加 の手続きを行ってください 会場ごとの申込締切日後 追加を承ることは出来ません キャンセル ( 受診日 受診項目 ) 会場ごとの申込締切日前 ( 株 ) イーウェルへ電話連絡して キャンセル の手続きを行ってください 会場ごとの申込締切日後 予約会場の健診機関へ直接連絡してください ( 健診機関お問合せ先一覧 P.07) 会場の変更申込内容を確認の上 ( 株 ) イーウェルへ電話連絡して 変更 の手続きを行ってください ( 株 ) イーウェルへ電話連絡する際は 健診会場一覧に記載されている 5 桁の会場コードもあわせてお伝えください 04 ご連絡先 ( 株 ) イーウェル健康サポートセンター TEL: :30~17:30 日曜 祝日 12/29~1/4 受付時間休業日 上記番号がご利用いただけない場合は [ ] をご利用ください

7 個人情報のお取り扱いについて 利用する個人情報の内容および利用する者の範囲 当健康保険組合 : 健診項目に関する健診結果など株式会社イーウェル : 下記 株式会社イーウェルにおける個人情報の取得について に記載のとおり健診機関 : 下記 健診機関における個人情報の取得について に記載のとおり 利用範囲 ❶ 健康の保持 増進 保健指導 ❸ 集計結果の報告 健康相談 ❷ 健診データの分析 解析 個人データの管理において責任を有する者 当健康保険組合 個人情報のお取り扱いについて 株式会社イーウェルにおける個人情報の取得について 手続きに際しご記入いただきました個人情報は お申込の健康支援サービス提供の目的 ( 健康の保持 増進活動 健診受診勧奨 保健指導等を含む ) に利用し その利用目的の範囲内で提携の健診機関等の第三者へ提供させていただきます ここで取得した個人情報は 株式会社イーウェルホームページの 個人情報保護に関する基本方針 個人情報のお取り扱いについて ( のほか 下記のとおり取り扱いますので ご同意のうえ ご送付ください < お申込の健康支援サービスご利用における個人情報の取り扱い > 1 株式会社イーウェルは 健診の予約内容確認のため お申込者の氏名 住所 電話番号 生年月日 所属団体等を含む個人情報を健診機関に提供致します 2 株式会社イーウェルは 前記 1 の個人情報及び健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報 ( 以下総称して 当該個人情報 とします ) を健診機関から取得致します 3 株式会社イーウェルは 当該個人情報を保持管理致します 4 株式会社イーウェルは 当該個人情報を所属団体に提供致します 5 株式会社イーウェルは 所属団体による健診データの分析 解析 管理のため当該個人情報を業務委託先に提供する場合があります 6 株式会社イーウェルまたは所属団体は 特定保健指導のため当該個人情報を保健指導会社に提供する場合があります なお 手続きに際しご記入いただく項目はお客様の任意ですが ご記入がない場合 ご記入事項に誤りがあった場合は お申込の健康支援サービスをご利用になれない場合がありますので 予めご了承ください また 株式会社イーウェルは 当該個人情報を統計的なデータなど本人が識別できない状態で各所属団体等に提供する場合があります 個人情報に関する開示等及び苦情 ご相談は 株式会社イーウェル個人情報お問合せ窓口 ( privacy@ewel.co.jp) までお願い致します 健診機関における個人情報の取得について 1 健診機関は 健診お申込者から住所 電話番号 生年月日 所属団体等を含む個人情報を取得致します 2 健診機関は 前記 1の予約内容確認のための情報を株式会社イーウェルから取得致します 3 健診機関は 個人情報及び健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報を株式会社イーウェルに提供致します 05

8 健診会場の変更 中止について 止むを得ない事由により 健診会場によっては以下のことが発生する場合がございます 健診会場の中止 健診実施日の変更 実施場所の変更など お申込後に変更 中止が発生した場合 改めて ( 株 ) イーウェルより変更内容をお知らせします よくあるお問合せ 受診内容 申込について Q 巡回健診予約申込書 に記載されていない健診コース オプション検査の選択は可能でしょうか? Q 受診当日は 何時に受付を行えばいいでしょうか? 健診会場の変更 中止についてよくあるお問合せ A 選択することは出来ません 巡回健診予約申込書 に記載されている健診コース オプション検査のみ受診することが可能です A 健診機関から届く受診票をご確認ください 尚 受付時間に関してご不明な点がある場合は 健診機関へお問合せください 連絡先は 健診機関お問合せ先一覧 (P.07) をご参照ください Q 健診機関から受診票が届かない場合 どこに問合せすればいいでしょうか? Q 申込結果通知書に 予約不成立 と記載されていました どうしたらいいですか? A 受診する健診会場を担当している健診機関へお問合せください 連絡先は 健診機関お問合せ先一覧 (P.07) をご参照ください A 改めてお申込をお願いします 巡回健診予約申込書がお手元にない場合は ( 株 ) イーウェルまでお問合せください ケータイについて Q ケータイでの健診予約申込はどのようにすればいいですか? A ケータイでの受診券発行依頼は廃止となりました パソコン スマートフォン または FAX 郵送のいずれかで行ってください 06

9 健診会場一覧の見方 健診会場一覧 スマートフォン用 QRコード マンモ 実施可能 東京都 1 1 健診機関 受付時間 イーウェル医療センター日健会 千代田区 住所 紀尾井町 3 番 6 号紀尾井町パークビル アクセス 地下鉄有楽町線 麹町駅 より徒歩 3 分 09:30~11: さっぽろ日健会 マンモ実施可否 マンモ マンモ 健診予約申込の際に最終ページの 巡回健診予約申込書 へご記入いただくコードです 2 会場コード 健診を実施する健診機関名と 受診当日に健診受付を行う時間帯です 最終的な受付時間につきましては健診機関から届くご案内をご確認ください 3 健診機関 受診当日受付時間 マンモグラフィが実施出来る会場には マンモ が記載されています 4 マンモ実施可否 2 申込締切日健診実施日 7 月 29 日 ( 日 ) 8 月 26 日 ( 日 ) 月 00 日 00 月 00 日 ご希望の健診会場の申込締切日をご確認の上 必ず締切日前に健診予約申込を行ってください 5 申込締切日 ( 必着 ) 健診実施日 同じ健診会場でも複数の日程で実施する場合もありますので 必ず健診実施日をご確認ください 健診機関お問合せ先一覧 検査内容や受診に関するお問合せにつきましては 健診会場を担当している健診機関へご連絡ください 公益財団法人パブリックヘルスリサーチセンター (PHRF) TEL: 受付時間月 ~ 金 9:00~17:00 休業日土 日 祝日 8/11~8/15 12/29~1/4 医療法人社団日健会 TEL: 受付時間月 ~ 金 9:00~17:30 休業日土 日 祝日 8/13~8/15 12/29~1/5 健診会場一覧健診機関お問合せ先一覧 医療法人厚生会 TEL: 受付時間月 ~ 金 9:00~16:00 土 9:00~12:00 休業日日 祝日 12/27~1/4 医療法人財団 三友会 TEL: 受付時間月 ~ 金 9:30~17:00 休業日土 日 祝日 12/27~1/4 医療法人社団あさひ会 TEL: 受付時間月 ~ 金 8:30~17:00 休業日土 日 祝日 8/13~8/16 12/27~1/3 07

10 巡回健診予約申込書の記入例 (FAX 郵送の場合 ) FAX: 巡回健診予約申込書 の全ての項目を漏れなくご記入ください 巡回健診予約申込書の記入例 巡回健診専用 2018 年度巡回健診予約申込書 FAX: 全ての項目に漏れなくご記入の上 ( 株 ) イーウェルまで FAXまたは郵送してください 上記のFAX 番号がご利用いただけない場合は までお送りください 数字は右詰めでご記入ください 記入日 月日 1 ご希望の健診会場をご記入ください 1 2 会場コード (5 桁 ) 正しく記入されていない場合 当日受診ができない場合がございますのでご注意ください 2 ご希望の健診内容をご記入ください 住所電話番号 FAX 番号 都道府県 健診コースオプション検査 014. イーウェル一般健診 A1コース 034. 胃部 X 線検査 1 健診内容 059. ペプシノゲン 2 ご希望のオプションに を入れてください 052. HPV 040. 腹部エコー検査 032. マンモグラフィ 048. 前立腺がん検査 (PSA) 男性のみ 033. 乳房エコー検査 1 どちらか1 つを必須選択 2 太枠内検査項目より2 項目のみ選択可 ( 健保負担 ) 3 項目以上の希望は自己負担にて受診可能 3 受診者様情報をご記入ください所属団体コード 7154 保険証記号 所属団体名三菱健康保険組合保険証番号 ( セイ ) ( メイ ) 生年月日年月日 ( 西暦 ) カナ氏名イーウェルハナコ年齢 性別歳男性女性 4 5 FAX の到着確認は 送信後 2~3 日要しますので予めご了承ください ~~~~ 健診実施日月日 東京 町 123 XXX マンション 101 区 午前夕方連絡可能 (9:30~12:00) (15:00~17:30) 時間帯午後いつでも可 (12:00~15:00) 4 服薬 喫煙についてご記入ください 今回の健診は 特定健康診査を兼ねる場合がありますので 必ずお答えください 1 血圧を下げる薬を飲んでいますか はいいいえ 2インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか はい いいえ 3コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか はい いいえ 4 現在 たばこを習慣的に吸っていますか ( 現在 習慣的に喫煙している者 とは 合計 100 本以上 又は 6ヵ月以上吸っている者 であり 最近 1ヵ月も吸っている者 ) はい いいえ 5 生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか はい いいえ 記入例 3 1 希望会場ご希望の会場コード 健診実施日をご記入ください 2 健診コース オプション検査ご希望のオプション検査にチェックしてください 3 保険証記号 番号お手持ちの健康保険証をご確認の上ご記入ください 4 受診者カナ氏名 生年月日 年齢 性別実際にご受診される方の情報をご記入ください 5 住所 電話番号 FAX 番号ご記入いただいた電話番号へ ( 株 ) イーウェルや健診機関からご連絡を差し上げる場合がございますので 日中連絡が可能な電話番号をご記入ください FAX 番号の記入あり ご記入いただいたFAX 番号へFAXで 申込結果通知書 を送付いたします FAX 番号の記入なし ご記入いただいたご住所へ 申込結果通知書 を郵送いたします お申込の際には案内の 個人情報のお取り扱いについて にご同意の上 お申込ください 注意事項 郵送でお申込の場合 申込結果通知書発行までにお時間がかかる場合がございます 欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます 郵送申込先 日本郵便株式会社品川郵便局郵便私書箱 38 号 ( 株 ) イーウェル健康サポートセンター 健診予約申込 係 ご記入時の注意事項 本帳票は機械により処理するため 黒ボールペンで枠内に収まるように丁寧にご記入ください 尚 記入ミスに伴う誤送付などにつきまして ( 株 ) イーウェルは責任を負いかねます 数字等の書き方 閉じる すきまをつくる まっすぐ一本 角をつくる すきまをつくる つきぬける つきぬけない 角をつくる 枠に触れない 閉じる 記入誤りの際は訂正する文字を二重線で消し その下に修正内容をご記入ください欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねますのでご注意ください 巡回健診予約申込書 よくあるお申込間違い 注意 FAX 郵送での健診予約申込の際 以下のケースが多く発生しております 巡回健診予約申込書にご記入の際 くれぐれもご注意ください 健診会場の会場コードが異なっている 健診会場一覧 に記載されている会場コードをよくご確認いただき ご記入ください 申込締切日が過ぎている健診会場が記載されている申込締切日が過ぎている健診会場に申込することは出来ません 健診会場一覧 に記載されている申込締切日( 必着 ) をご確認いただいた上でご記入ください 案内の 個人情報のお取り扱いについて にご同意の上 FAX または郵送にてお申込ください 28

11 キキリトリ線 巡回健診専用 2018 年度巡回健診予約申込書 FAX: 上記のFAX 番号がご利用いただけない場合は までお送りください 数字は右詰めでご記入ください 1 ご希望の健診会場をご記入ください 記入日月日 会場コード (5 桁 ) 健診実施日 月 日 正しく記入されていない場合 当日受診ができない場合がございますのでご注意ください 2 ご希望の健診内容をご記入ください 健診コース オプション検査 014. イーウェル一般健診 A1コース 034. 胃部 X 線検査 1 健診内容 059. ペプシノゲン ご希望の 2 オプションに を入れてください 052. HPV 040. 腹部エコー検査 032. マンモグラフィ 033. 乳房エコー検査 1 どちらか1 つを必須選択 2 太枠内検査項目より2 項目のみ選択可 ( 健保負担 ) 3 項目以上の希望は自己負担にて受診可能 3 受診者様情報をご記入ください 所属団体コード 7154 保険証記号 所属団体名 三菱健康保険組合 保険証番号 ( セイ ) ( メイ ) 生年月日 ( 西暦 ) 年 月 カナ氏名 年齢 性別 歳 男性 女性 都道 府県 住 所 リトリ線 本用紙を複数名でご利用の際はコピーしてご利用ください 全ての項目に漏れなくご記入の上 ( 株 ) イーウェルまで FAX または郵送してください 048. 前立腺がん検査 (PSA) 男性のみ 日 電話番号 FAX 番号 連絡可能時間帯 午前 (9:30~12:00) 午後 (12:00~15:00) 夕方 (15:00~17:30) いつでも可 FAX の到着確認は 送信後 2~3 日要しますので予めご了承ください ~~~~ 4 服薬 喫煙についてご記入ください 今回の健診は 特定健康診査を兼ねる場合がありますので 必ずお答えください 1 血圧を下げる薬を飲んでいますか はいいいえ 2 インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか はいいいえ 3コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか はい いいえ 4 現在 たばこを習慣的に吸っていますか ( 現在 習慣的に喫煙している者 とは 合計 100 本以上 又は 6ヵ月以上吸っている者 であり 最近 1ヵ月も吸っている者 ) はい いいえ 5 生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか はいいいえ 注意事項 お申込の際には案内の 個人情報のお取り扱いについて にご同意の上 お申込ください 郵送でお申込の場合 申込結果通知書発行までにお時間がかかる場合がございます 欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます 郵送申込先 日本郵便株式会社品川郵便局郵便私書箱 38 号 ( 株 ) イーウェル健康サポートセンター 健診予約申込 係

12 ヘルスケアから始まる 安心で笑顔の毎日 健診予約申込書はこの裏にございます

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