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くにもとたけすえ
4 years ago
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1 CareNet Continuing Medical Education 心房細動診療 2 監修藤田保健衛生大学循環器内科教授渡邉英一先生非専門医のための

2 目次第 1 章これからの心房細動患者の治療の中心は Generalist 第 2 章脳梗塞発症予防の基本第 3 章抗凝固療法のスタンダード第 4 章塞栓症と出血のリスクスコアに基づく実践的抗凝固療法 1

心房細動は脳梗塞の大きな危険因子 (/1000 人 2 年 ) 50 有脳卒中発症率 40 30 20 無 10 0

3 心房細動は脳梗塞の大きな危険因子 (/1000 人 2 年 ) 50 有脳卒中発症率無 10 0 高血圧冠動脈疾患心不全心房細動リスク比 Wolf PA, et al. Stroke. 1991; 22:

4 脳梗塞の発症予防法は? 洞調律? 抗血栓治療? 3

1 洞調律の検討 ~ 抗不整脈薬 ~ 30 25 洞調律維持心拍数調節 20 死亡 15 率 (%) 10 5 0 追跡期間 ( 年 ) n=4,060 p=0.

5 1 洞調律の検討 ~ 抗不整脈薬 ~ 洞調律維持心拍数調節 20 死亡 15 率 (%) 追跡期間 ( 年 ) n=4,060 p= 抗不整脈薬による洞調律を目指した AFFIRM study においてレートコントロールとリズムコントロールの間にイベント発症率の差が認められずむしろリズムコントロールは死亡率が高い傾向が認められた Wyse DG, et al. N Engl J Med. 2002; 347:

6 ① 洞調律の検討心房細動カテーテルアブレーション心房細動カテーテルアブレーションの開始から10年大きな進歩を遂げた有効性1) 発作性心房細動根治率 90%以上慢性心房細動成功率心房細動の再発による再アブレーションにより根治されるケースも多い 1) 山根禎一 Mebio. 2012; 29: ただし上記は実績豊富な施設に限られた成績である 5

7 カテーテルアブレーションの安全性重大な合併症の出現頻度 Worldwide survey I 年 n 8,745 心タンポナーデ Worldwide survey II 年 n 16,309 Japanese survey 年 n 5,275 total % 食道関連合併症左房食道瘻食道迷走神経傷害脳梗塞 % 肺静脈狭窄 % 横隔神経傷害 % 血管傷害 % % 周術期死亡日本循環器学会. カテーテルアブレーションの適応と手技に関するガイドライン

8 心房細動カテーテルアブレーションの治療適応 ( 日本循環器学会 ) Class I Class IIa Class IIb Class III 1. 高度の左房拡大や高度の左室機能低下を認めずかつ重症肺疾患のない薬物治療抵抗性の有症候性の発作性心房細動で年間 50 例以上の心房細動アブレーションを実施している施設で行われる場合 1. 薬物治療抵抗性の有症候性の発作性および持続性心房細動 2. パイロットや公共交通機関の運転手等職業上制限となる場合 3. 薬物治療が有効であるが心房細動アブレーション治療を希望する場合 1. 高度の左房拡大や高度の左室機能低下を認める薬物治療抵抗性の有症候の発作性および持続性心房細動 2. 無症状あるいは QOL の著しい低下を伴わない発作性および持続性心房細動 1. 左房内血栓が疑われる場合 2. 抗凝固療法が禁忌の場合日本循環器学会. カテーテルアブレーションの適応と手技に関するガイドライン

心房細動カテーテルアブレーションの治療適応日本循環器学会 Class I 1. 高度の左房拡大や高度の左室機能低下を認めずかつ重症肺疾患のない薬物治療抵抗性の有症候性の発作性心房細動で年間 50例以上の心房細動アブレーションを実施している施設で行われる場合 Class IIa 1. 薬物治療抵抗性の有症候性の発作性および持続性心房細動 2.

9 心房細動カテーテルアブレーションの治療適応日本循環器学会 Class I 1. 高度の左房拡大や高度の左室機能低下を認めずかつ重症肺疾患のない薬物治療抵抗性の有症候性の発作性心房細動で年間 50例以上の心房細動アブレーションを実施している施設で行われる場合 Class IIa 1. 薬物治療抵抗性の有症候性の発作性および持続性心房細動 2. パイロットや公共交通機関の運転手等職業上制限となる場合 3. 薬物治療が有効であるが心房細動アブレーション治療を希望する場合 1. 高度の左房拡大や高度の左室機能低下を認める薬物治療抵抗性の有症候の発作性および持続性心房細動 Class IIb 2. 無症状あるいはQOLの著しい低下を伴わない発作性および持続性心房細動 Class III 1. 左房内血栓が疑われる場合 2. 抗凝固療法が禁忌の場合心房細動による症状が強く QOLが低下する症例ではアブレーションによる洞調律の維持を検討する日本循環器学会. カテーテルアブレーションの適応と手技に関するガイドライン 8

10 2 抗凝固療法の検討試験名 ( 報告年 ) 相対リスク減少率 (95%CI) AFASAK I( ) SPAF I(1991) BAATAF(1990) CAFA(1991) SPINAF(1992) EAFT(1993) 全試験 100% 50% 0-50% -100% ワルファリンがよいプラセボ / 対照群がよいメタ解析の結果ワルファリンによる抗凝固療法は脳卒中発症を 66% 低下させると報告された Hart RG, et al. Ann Intern Med. 2007; 146:

11 心房細動例の脳卒中発症予防において抗凝固療法はきわめて有用 Copyright Copyright CareNet,Inc. All All rights rights reserved. 10

12 ところが抗凝固薬の服用率は低い心房細動症例の脳梗塞発症時の抗血栓薬内服状況 55.5% 22.1% 17.4% 抗血小板薬抗凝固薬併用未投与 4.9% 心房細動例の脳梗塞発症時の服薬率抗血栓薬 39.5% 抗凝固薬 17.4% 11

13 なぜ抗凝固療法が行われないのか? 発作性? 他疾患? 出血リスク? 12

14 医師が抗凝固療法を行わない最大の理由は 13

15 医師が抗凝固療法を行わない最大の理由は発作性心房細動であるから医師が脳梗塞予防 ( ワルファリン投与 ) を行わない理由全例 (n=246) 塞栓症のリスクを有する症例 (n=159) 発作性心房細動 52.0% 47.2% 明白な理由なし 29.7% 30.2% 禁忌症例コンプライアンス不良 12.2% 14.5% 肝機能障害 6.5% 4.4% 悪性腫瘍 5.7% 5.7% 活動性潰瘍 5.3% 6.9% 出血性素因 3.3% 4.4% 認知症 2.4% 3.1% 再発性転倒 2.4% 2.5% 動静脈奇形 0.8% 1.3% 上記の理由のうちいずれか 18.3% 22.6% Inoue H, et al. Circ J. 2004; 68: より改変. 14

16 では発作性心房細動は脳梗塞発症リスクが低いのか? 発作性心房細動は低リスク? 15

17 ペースメーカーの記録で発作性心房細動の持続時間と塞栓イベントを比較すると 16

18 ペースメーカーの記録で発作性心房細動の持続時間と塞栓イベントを比較すると発作性心房細動は塞栓イベント発症率が低い発作性心房細動の持続時間と塞栓イベント ( ペースメーカー記録ベース ) 脳梗塞回避率 (%) n=725 心房細動なしまたは持続時間が 1 日未満 1 日以上持続する心房細動 Log-Rank test p= 追跡期間 ( 月 ) Capucci A, et al. J Am Coll Cardiol. 2005; 46:

19 しかし通常の診療では 2日以上持続する心房細動があっても発見しきれない問診心電図で判定された発作性持続性性心房細動患者数ペースメーカー記録による再発患者数通常の診療で見逃された 2日以上持続する心房細動患者数 p< 患者数ペースメーカー記録で発見された 48時間以上持続する無症候性心房細動患者申告ルーチン心電図による再発 20 0 ベース 1 ライン追跡期間概算月数ベース 1 ライン追跡期間概算月数 Israel CW, et al. J Am Coll Cardiol. 2004; 43:

20 そこで医師の診断による発作性心房細動患者と持続性心房細動患者の脳梗塞発症率を比較してみると 19

21 そこで医師の診断による発作性心房細動患者と持続性心房細動患者の脳梗塞発症率を比較してみると両者で差が認められなかった発作性心房細動患者と持続性心房細動患者の脳梗塞発症率 ACTIVE W trial 4 累積発症率 % 3 持続性心房細動 2 発作性心房細動有リスク患者数発作性 1,119 5,499 持続性 ,121 5, , 年 304 1,560 Hohnloser SH, et al. J Am Coll Cardiol. 2007; 50:

22 発作性の心房細動患者も持続性の心房細動患者と同様の予防策が必要 Copyright Copyright CareNet,Inc. All All rights rights reserved. 21

23 抗凝固療法を抗血小板薬で代替できるか? アスピリンで代替可能か? 22

24 ワルファリンと抗血小板薬による脳卒中予防効果を比較したメタ解析結果では 23

25 ワルファリンと抗血小板薬による脳卒中予防効果を比較したメタ解析結果では 37% ワルファリンが勝っていた脳卒中予防効果 : ワルファリン vs. 抗血小板薬試験名 ( 報告年 ) AFASAK I( ) AFASAK II(1998) Chinese ATAFS(2006) EAFT(1993) PATAF(1999) SPAF II(1994) 年齢 75 歳年齢 >75 歳 Aspirin trials SIFA(1997) ACTIVE-W(2006) NASPEAF(2004) 全試験相対リスク減少率 (95%CI) 100% 50% 0-50% -100% ワルファリンがよい抗血小板薬がよい Hart RG, et al. Ann Intern Med. 2007; 146:

26 そしてわが国の研究でアスピリンには心房細動患者の脳梗塞発症を減少させる作用が認められず逆に出血性事故を増やす可能性があることも示された (JAST 研究 ) 100 イベント回避率 (%) 90 アスピリン群無投与群 p= ,200 1,600 追跡期間 ( 日 ) Sato H, et al. Stroke. 2006; 37:

27 さらに新規抗凝固薬アピキサバンはアスピリンとの直接比較試験において大出血リスクに差がなく脳卒中発症抑制効果が高いことが示された (AVERROES 試験 ) 脳卒中または全身性塞栓症大出血累積ハザードアスピリンアピキサンバン累積ハザードアピキサンバンアスピリン ( 月 ) ( 月 ) アスピリンアピキサバンアスピリン 2791 アピキサバン Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2011; 364:

28 心房細動患者における脳梗塞発症予防は抗血小板薬ではなく抗凝固薬で実施しなければならない Copyright Copyright CareNet,Inc. All All rights rights reserved. 27

29 第 2 章まとめ発作性持続性を問わず心房細動があれば脳梗塞発症予防を考慮しなければならない脳梗塞発症予防には抗凝固療法を行う Copyright Copyright CareNet,Inc. All All rights rights reserved. 28

30 次回は抗凝固療法のスタンダードガイドラインリスク評価抗凝固薬 29

PowerPoint プレゼンテーション

PowerPoint プレゼンテーション Clinical Question 2014.8.25 JHOSPITALIST Network 冠動脈ステント留置後の患者に心房細動が起きたら抗血小板薬に抗凝固薬を併用した方がよいのか? 亀田総合病院総合内科小菅理紗監修佐田竜一佐藤暁幸分野 : 循環器テーマ : 治療引き継ぎ初診外来 ~78 歳男性 ~ いやぁ新しい先生だからドキドキしちゃうねぇ血圧 117/68mmHg 脈拍 78